CRRT管路管理與護(hù)理課件

CRRT的管理與護(hù)理

CRRT管路管理與護(hù)理目標(biāo)CRRT的介紹和定義PRISMA的介紹CRRT的護(hù)理及報警處理CRRT管路管理與護(hù)理CRRT=Continuous連續(xù)性,Renal腎功能,

Replacement替代,Therapy治療CRRT介紹-定義CRRT管路管理與護(hù)理CRRT介紹

-定義SCU/SCUF緩慢連續(xù)超濾

SlowContinuousUltraFiltrationCVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemodialysisCVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationCRRT管路管理與護(hù)理血液濾過器的結(jié)構(gòu)血流透析液流透析液流血流CRRT管路管理與護(hù)理血液濾過器血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜6CRRT管路管理與護(hù)理CRRT連續(xù)性治療為何選擇連續(xù)性治療?連續(xù)性治療模仿人體腎臟功能治療急性腎功能衰竭(ARF)和體液過多

(fluidoverload)緩慢、溫和對低血壓病人有良好的耐受性。隨著時間能清除大量的液體和廢物。血液動力學(xué)不穩(wěn)定的病人仍可很好的耐受連續(xù)性治療。CRRT管路管理與護(hù)理腎臟的排泄功能清除廢物清除多余的水分調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡腎臟的分泌功能

調(diào)節(jié)血壓(腎素,高血壓蛋白原酶)控制紅細(xì)胞的生產(chǎn)(速紅素)調(diào)節(jié)鈣質(zhì)的攝取(激活維生素D)記住:腎功能是清除和調(diào)節(jié)CRRT管路管理與護(hù)理份子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用Diffusion對流作用Convection吸附作用Adsorption液體轉(zhuǎn)運機(jī)理超濾作用UltrafiltrationCRRT管路管理與護(hù)理?

白蛋白Albumin(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Inulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?UricAcid(168)?Creatinine(113)?Phosphate(80)?Urea(60)?Phosphorus(31)?Sodium(23)?Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”份子量MolecularWeightCRRT管路管理與護(hù)理超濾作用Ultrafiltration因壓力梯度差引起的液體移動

(MovementofFluidsthroughamembranecausedbypressuregradient)作用的壓力可以是正壓或負(fù)壓，看作用點是膜的那一面。不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓

Osmoticpressurefromnon-permeablesolutes。CRRT管路管理與護(hù)理因壓力梯度差做成的液體移動超濾作用不能通過膜的溶質(zhì)產(chǎn)生膠體滲透壓正壓負(fù)壓CRRT管路管理與護(hù)理血液進(jìn)入血液出口濾除廢液動脈端靜脈端高壓低壓液體容量減少緩慢連續(xù)超濾

SCUFCRRT管路管理與護(hù)理SCUFSlowContinuousUltrafiltrationTherapyOptionsPRISMA治療選項緩慢連續(xù)超濾血液流入血液回輸

廢液CRRT管路管理與護(hù)理擴(kuò)散/彌散作用

Diffusion溶質(zhì)移動－從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散／移動到較低濃度區(qū)域

(MovementofSolutesfromanareaofhigherconcentrationtoanareaoflowerconcentration)透析－利用半透膜去選擇性地擴(kuò)散

(Dialysisusesasemipermeablemembraneforselecteddiffusion)CRRT管路管理與護(hù)理溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域擴(kuò)散/彌散作用CRRT管路管理與護(hù)理血液透析Hemodialysis(HD)透過濾器液腔中流動的透析液，利用彌散作用清除小分子物質(zhì)(Removalofsmallmoleculesbydiffusionthroughtheadditionofdialysatetothefluidsideofthefilter)透過濾器液腔中流動的透析液，利用彌散作用清除小份子CRRT管路管理與護(hù)理

UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介質(zhì)BLOOD血Dialysate透析液血液透析彌散清除Haemodialysis-diffusiveclearance晶體滲透壓改變CRRT管路管理與護(hù)理血液透析透析液出口透析液進(jìn)入血液進(jìn)入血液出口廢液從病人來回病人高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度CRRT管路管理與護(hù)理對流作用

Convection溶質(zhì)隨水流移動,

“溶劑拖移”

(MovementofSoluteswithawaterflow,“solventdrag”.)CRRT管路管理與護(hù)理溶質(zhì)隨水流移動,

“溶劑拖移”對流作用清除溶質(zhì)CRRT管路管理與護(hù)理血液濾過

Hemofiltration(HF)利用超濾清除大量的液體，利用對流作用清除溶質(zhì)（以中大分子為主）(Removalofrelativelylargevolumesoffluidbymeansofultrafiltrationand,asaresult,removalofsolutesthroughconvection.)CRRT管路管理與護(hù)理血液進(jìn)入血液出口廢液從病人來回病人高壓低壓置換液血液濾過CRRT管路管理與護(hù)理UreaKCrH2O

PO4MEDIATORS介質(zhì)UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超濾液BLOOD血Replace-ment補(bǔ)充液Replace-ment補(bǔ)充液血液濾過對流清除Haemofiltration-convectiveclearance晶體滲透壓不受影響CRRT管路管理與護(hù)理CVVH

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

TherapyOptions治療選項連續(xù)靜脈－靜脈血液濾過血液流入靜脈回路

置換液

廢液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMACRRT管路管理與護(hù)理ReplacementAccessReturnEffluentPRISMAPre-Dilution前稀釋減低血液濃度，減少濾器內(nèi)凝血可用較高的超濾率(增加置換量)濾出液化學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)能真正代表血漿離子成分置換液輸注位置CRRT管路管理與護(hù)理置換液輸注位置Post-Dilution后稀釋只可用較低的超濾率(置換量較小)可能需要抗凝血(需使用抗凝劑)濾出液化學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)能真正代表血漿離子成分ReplacementAccessReturnEffluentPRISMACRRT管路管理與護(hù)理血液透析濾過Hemodiafiltration結(jié)合了彌散清除(血液透析)和對流清除

(血液濾過

)濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注

CRRT管路管理與護(hù)理置換液透析液血液進(jìn)入血液出口廢液從病人來回病人高壓低壓高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液透析濾過CRRT管路管理與護(hù)理CVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMAS連續(xù)靜脈－靜脈血液透析濾過

血液回輸

透析液廢液血液流入置換液

TherapyOptions治療選項CRRT管路管理與護(hù)理PRISMA——流速管理CRRT管路管理與護(hù)理PRISMA——流速管理蠕動泵廢液泵透析液泵置換液泵血泵CRRT管路管理與護(hù)理PRISMA——流速管理肝素泵CRRT管路管理與護(hù)理PRISMA——流速管理壓力監(jiān)測濾器壓力傳感器廢液壓力傳感器動脈壓力傳感器靜脈壓力傳感器CRRT管路管理與護(hù)理TMP跨膜壓反應(yīng)治療過程中作用在血濾器膜上的壓力計算公式

TMP=（濾器壓+靜脈壓）/2–

廢液壓△P血濾器壓力下降反映血液通過血濾器時的阻力計算公式△P=濾器壓–

靜脈壓壓力監(jiān)測——通過系統(tǒng)計算的壓力CRRT管路管理與護(hù)理PRISMA——流速管理安全保護(hù)空氣探測器靜脈夾漏血探測器CRRT管路管理與護(hù)理探測器類型：超聲波氣泡探測器探測器位置：位于靜脈管路上警報激活標(biāo)準(zhǔn):>3mm氣泡=血里有空氣>0.58mm氣泡=少量空氣空氣探測器CRRT管路管理與護(hù)理漏血探測器（BLD）

探測器類型：紅外線探測器探測器位置：廢液管路上廢液管CRRT管路管理與護(hù)理PRISMA——流速管理面板免除任何開關(guān)及旋鈕電源開關(guān)是系統(tǒng)內(nèi)唯一的鍵CRRT管路管理與護(hù)理PRISMA——液體管理CRRT管路管理與護(hù)理PRISMA——液體管理透析液廢液秤置換液秤CRRT管路管理與護(hù)理Prisma加溫器

實際值設(shè)定值箭頭鍵確認(rèn)/消音鍵開關(guān)電源顯示燈報警顯示燈CRRT管路管理與護(hù)理常規(guī)清潔：使用溫和的去污劑清除表面污物表面消毒：1-4%的次氯酸鈉（或漂白水）清潔漏血探測器和空氣探測器：用醫(yī)用酒精和紗布清潔后待干使用機(jī)器在不使用時要遮蓋防塵。PRISMA——日常維護(hù)保養(yǎng)CRRT管路管理與護(hù)理CRRT前準(zhǔn)備了解患者：患者需要CRRT治療時常有多個系統(tǒng)的功能不全，需綜合評估，個體化護(hù)理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神志、意識，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認(rèn)絕望）CRRT管路管理與護(hù)理需要明確的事項稀釋法—配套選擇時置換液CRRT模式抗凝劑名稱負(fù)荷量維持劑量監(jiān)測項目及留取標(biāo)本時間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求CRRT管路管理與護(hù)理設(shè)置流速時應(yīng)注意的問題血流速起始100~120ml/min置換液流速前稀釋不限制后稀釋超濾率〔（置換液+超濾）/血流速〕﹤30%避免血液過于濃縮抗凝劑配制 遵醫(yī)囑肝素鈉100mg+NS23ML=100mg/25ml=4mg/ml或1ml鹽水配1mg肝素）平衡應(yīng)考慮所有出入量CRRT管路管理與護(hù)理物品準(zhǔn)備濾器、管路置換液、透析液治療盤、一次性無菌治療巾、安爾碘紗布2塊。5ml注射器1付、20ml注射器2付、（其中一付抽取20mlNS）、三通、輸液器、生理鹽水、抗凝劑（根據(jù)醫(yī)囑選擇）

CRRT管路管理與護(hù)理病人準(zhǔn)備安慰病人，告知治療時間，以取得病人的配合神志不清躁動的病人約束上下肢擺好體位，監(jiān)測生命體征。

CRRT管路管理與護(hù)理預(yù)沖管路預(yù)沖至少兩個循環(huán)：NS1000ＭＬ＋肝素100ｍｇ

NS1000ＭＬ氣泡排盡預(yù)沖完畢，確認(rèn)管路及濾器無氣泡，再次檢查各個連接處是否牢固，設(shè)置治療參數(shù)，準(zhǔn)備連接病人。

CRRT管路管理與護(hù)理管道連接可靠、安全再循環(huán)率CRRT管路管理與護(hù)理病人血管通路準(zhǔn)備按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管用5ml注射器抽出A管腔內(nèi)殘留的肝素水2ml用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒鐘之內(nèi)抽20ml血沒阻力說明A管通暢）再將血液注回體內(nèi)用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈用同樣的方法將V端管腔準(zhǔn)備好CRRT管路管理與護(hù)理連接病人將血濾管路的A端與病人深靜脈置管的Ａ端連接開泵，泵速＜100ml/min當(dāng)血液引至濾器的A端時可在采樣口抽血測凝血時（肝素前凝血時）血液引至管路Ｖ端壓力傳感器時關(guān)血泵連接病人深靜脈置管的V端開血泵，逐漸增加血泵速度，密切觀察心律、BP變化當(dāng)血泵升至所需速度時，再調(diào)試補(bǔ)液量、透析液量、除水量（逐漸增加，密切觀察心律、BP變化）CRRT管路管理與護(hù)理結(jié)束治療

選擇回血程序回血時血泵速度：80-100ml/min斷開A.V脈病人端使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘留血液,再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml鹽水(鹽水量根據(jù)管腔粗細(xì)而定)分別注入留置管A.V端內(nèi)(按管腔側(cè)壁提示操作）最后以無菌肝素帽旋緊A.V端口,以無菌紗布包裹備用囑病人置管處肢體避免劇烈活動.

CRRT管路管理與護(hù)理PRISMA——使用過程中的自檢開機(jī)自檢預(yù)充測試治療中的定期自檢CRRT管路管理與護(hù)理WARNING警告性警報-病人危險程度最高需要操作者迅速采取措施治療處于暫停狀態(tài)MALFUNCTION故障性警報-安全系統(tǒng)故障需要操作者迅速采取措施治療處于暫停狀態(tài)CAUTION警示性警報-需要采取措施使治療繼續(xù)需要操作者采取相應(yīng)措施血泵和抗凝劑泵仍然正常工作ADVISORY建議性警報-安全系統(tǒng)的信息提示

–

一種安全系統(tǒng)認(rèn)為操作者應(yīng)當(dāng)了解的狀況治療正常進(jìn)行Prisma警報類型CRRT管路管理與護(hù)理常見報警及處理壓力報警ACCESSPRESSURE 動脈壓RETURNPRESSURE 靜脈壓其他報警 TMP△PAIRINBLOOD 血液中有氣泡MICROAIRINBLOOD 血液中有微量氣泡REPLACEMENTBAGEMPTY置換液袋已空CRRT管路管理與護(hù)理治療中的典型壓力AccessPressureNegative-50to-150mmHgFilterPressurePositive+100to+250mmHgReturnPressurePositive+50to+150mmHgEffluentPressureNegativeorPositive>+50to-150mmHgCRRT管路管理與護(hù)理病人的個體差異血壓體形一般狀況血球比容取血位置、血管條件和雙腔插管的型號治療模式的選擇和流速的設(shè)定壓力監(jiān)測——影響壓力的因素CRRT管路管理與護(hù)理

動脈壓≤-350mmHg

原因動脈管道夾住或扭結(jié) 動脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動動脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)CRRT管路管理與護(hù)理動脈壓≤-350mmHg

處理檢查管路,有無打折轉(zhuǎn)動插管，觀察血流量是否改變沖洗鹽水,檢查插管是否通暢重新擺好體位。動脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)CRRT管路管理與護(hù)理靜脈壓≥350mmHg

確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié)靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移,針頭貼靠血管壁Ｖ插管阻塞，有血栓形成體外循環(huán)Ｖ端凝血血壓升高，血流速度加快，改變體位靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)CRRT管路管理與護(hù)理靜脈壓Ｖ壓下降

原因血壓下降血流速度減慢Ａ端插管位置不良，血流量不足Ａ管路扭曲或受壓透析器凝血插管與體外循環(huán)管路脫節(jié)輸入過量的NS，血液稀釋，血流阻力下降。CRRT管路管理與護(hù)理靜脈壓Ｖ壓下降

處理血壓下降，可以先停除水，減慢血泵，通知醫(yī)生。治療前將插管A、V端與管路的A、V端連接無誤后開泵治療期間每小時檢查連接處。CRRT管路管理與護(hù)理TMP、△P△P（濾器下降壓）△P=濾器壓-靜脈壓正常范圍0~150mmHgTMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）TMP=（濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍0~300mmHgCRRT管路管理與護(hù)理TMP報警TMP=0濾器正在阻塞中TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHg△P的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP過度：+450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器凝血1.當(dāng)TMP達(dá)到或超過450mmHg2.或△P達(dá)到或超過+250mmHgCRRT管路管理與護(hù)理TMP過高處理判斷真?zhèn)?/p>

TMP=（濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓偽：壓力壺膜復(fù)位真：TMP300~400mmHg偏高TMP400mmHg以上增加血流速減低病人每小時脫水量增加抗凝劑用量處理后無法使TMP下降時應(yīng)考慮在半小時內(nèi)更換配套或停止治療CRRT管路管理與護(hù)理△P過高處理0~150mmHg 正常范圍150~200mmHg 偏高250mmHg 最高限值200mmHg以上 考慮更換配套原因：管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈等降低血流速（但仍>100ml/min）無有效降低△P時應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療當(dāng)△P已達(dá)到250mmHg 并不能有效降低時，請勿回血，以免引起血栓CRRT管路管理與護(hù)理凝血原因高凝狀態(tài)肝素量不足靜脈回流不暢、血流量不足、血流緩慢。

CRRT管路管理與護(hù)理無肝素治療使用無肝素透析時，預(yù)沖管路時先用肝素鹽水預(yù)沖，后用普通鹽水沖洗無肝素透析時，每30’-60’沖洗體外循環(huán)管路一次血濾開始后逐漸增加血流量，直到達(dá)到所需速度，在未達(dá)到所需泵速之前，不要開啟超濾泵各個連接部位是否牢固，每小時檢查一次插管有無滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等情況定時監(jiān)測凝血時間CRRT管路管理與護(hù)理漏血報警原因

透析器破膜漏血檢測裝置失靈，用白紙比較觀察。處理一般小量漏血可以先回血后更換濾器如大量漏血應(yīng)直接更換濾器;或重置漏血探測器報警CRRT管路管理與護(hù)理血液中有氣泡清除氣泡在蘭色樣品部位以