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文檔簡介

一例呼吸衰竭病人的護(hù)理查房主講人:李孟可ICU__護(hù)理查房學(xué)習(xí)目標(biāo)一、呼吸衰竭的相關(guān)知識1、呼吸衰竭的概念2、呼吸衰竭的分類3、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)4、呼吸衰竭的治療要點(diǎn)二、病例1、現(xiàn)病史、既往史2、目前的狀況及治療三、主要的護(hù)理內(nèi)容1、護(hù)理診斷2、護(hù)理措施3、護(hù)理目標(biāo)★ICU__護(hù)理查房一、呼吸衰竭的相關(guān)知識(需簡化)1、呼吸衰竭的概念

各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥,進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征,稱為呼吸衰竭(respiratoryfailure)。臨床表現(xiàn)缺乏特異性,明確診斷需依據(jù)動脈血?dú)夥治?。在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下,動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴PaCO2>50mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧的因素。ICU__護(hù)理查房2、呼吸衰竭的分類(1)按動脈血?dú)夥治龇诸悽佗裥廷冖蛐停?)按發(fā)病急緩分類①急性呼吸衰竭②慢性呼吸衰竭(3)按發(fā)病機(jī)制分類①泵衰竭:呼吸泵(驅(qū)動或制約呼吸運(yùn)動的神經(jīng)、肌肉和胸廓)功能障礙②肺衰竭:肺組織、肺血管病變或氣道阻塞引起?ICU__護(hù)理查房3、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)

(1)呼吸困難:呼衰患者最早、最突出的表現(xiàn)。三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸(2)發(fā)紺:缺氧的典型表現(xiàn)(SPO2<90%或PaO2<50mmHg)。(3)神經(jīng)-精神癥狀(4)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

心動過速;缺氧和酸中毒致周圍循環(huán)衰竭、心律失常甚至心跳驟停

慢性呼衰并發(fā)肺心病:體循環(huán)淤血的右心衰表現(xiàn)。(5)消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)嚴(yán)重呼衰損害肝腎功能,并發(fā)肺心病出現(xiàn)少尿;應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血。ICU__護(hù)理查房4、呼吸衰竭的治療要點(diǎn)

原則:保持呼吸道通暢迅速糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡。(1)保持呼吸道通暢:糾正缺氧和CO2潴留最重要措施。(2)氧療:Ⅰ型;Ⅱ型(3)增加通氣量、減少CO2潴留呼吸興奮劑:尼可剎米(用于中樞抑制);機(jī)械通氣(4)抗感染:感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。(5)糾正酸堿失衡(6)病因治療(7)支持治療ICU__護(hù)理查房二、病例1、現(xiàn)病史、既往史(2012-08-17)

謝某,男,84歲

主訴:咳嗽、咳痰、氣促3月余。

入院情況:T:37.5℃,P:86次/分,R:32次/分Bp:135/75mmHg?;颊呔癫?,呈嗜睡狀,呼吸氣促,伴咳嗽加重、痰難以咳出,左側(cè)肢體乏力,予抗感染治療。體位半自動,胸廓稍呈桶狀,雙肺呼吸音減弱,可聞及支氣管痰鳴音,雙下肺可聞及少量濕性啰音。顏面浮腫,雙下肢輕度浮腫。左上肢肌力4級,左下肢肌力3級,左側(cè)巴氏征可疑。目前患者病情嚴(yán)重。ICU__護(hù)理查房

既往史:有高血壓病史10余年,血壓控制平穩(wěn),有慢性咳嗽病史20余年,但平素未就診,無藥物過敏史。

ICU__護(hù)理查房診斷1、社區(qū)獲得性肺炎(雙肺)

II型呼吸衰竭2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期?3、高血壓病

ICU__護(hù)理查房8-18:患者嗜睡狀,間中亂語,稍氣促,無創(chuàng)機(jī)械通氣8-19:床邊B超定位下做右側(cè)胸腔穿刺置管引流8-20~8-25:患者神志清,時(shí)有亂語,鼻導(dǎo)管吸氧8-26:(搶救一次)患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀,呼吸機(jī)輔助呼吸8-27:患者持續(xù)鎮(zhèn)靜治療,持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣,SIMV模式FiO250%,持續(xù)經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持8-28~9-6:患者神志煩躁不安(鎮(zhèn)靜狀態(tài)),患者無發(fā)熱持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣治療ICU__護(hù)理查房2、目前狀況(1)患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài),持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣治療,

SIMV模式FiO250%,分鐘通氣量百分比100%,PEEP5cmH2O。痰液較多。T:36.5℃,P:96次/分,R:16次/分,Bp:94/65mmHg,SPO299%。雙側(cè)瞳孔等圓等大直徑約2.5mm,對光反射遲鈍。雙肺呼吸音較弱,雙下肺聞及少許濕羅音痰鳴音。ICU__護(hù)理查房

(2)管道:右側(cè)胸腔引流管;尿管;鼻胃管。(3)皮膚狀況:患者肛周、陰囊底部潮紅糜爛,雙側(cè)臀部有散在潮紅及瘀斑,陰囊潮紅瘀紫、水腫。雙下肢皮膚色素沉著干燥脫皮。腰骶部、四肢輕度浮腫。ICU__護(hù)理查房輔助檢查(需有動脈血?dú)夥治?,多個(gè)可比)2012年09月06日凝血指標(biāo):活化部分凝血活酶時(shí)間56.6sec;血漿凝血酶原時(shí)間測定16.8sec;凝血酶原活動度61%;國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.41;2012年09月06日全血常規(guī):中性粒細(xì)胞比值0.58;血小板計(jì)數(shù)74*10^9/L;血紅蛋白濃度85g/L;白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.26*10^9/L;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.55*10^12/L;2012年09月06日生化急診八項(xiàng):葡萄糖3.88mmol/L;二氧化碳結(jié)合力30mmol/L;鈣2.02mmol/L;鈉134mmol/L;鉀3.29mmol/L;生化提示:低鉀、低鈉血癥,予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉處理。ICU__護(hù)理查房三、主要的護(hù)理內(nèi)容(需簡化)1、護(hù)理診斷(1)清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關(guān)。(2)氣體交換受損與肺部炎癥,痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。(3)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食,機(jī)體的消耗增加有關(guān)。(4)皮膚完整性受損與皮膚水腫,長期臥床有關(guān)。ICU__護(hù)理查房2、護(hù)理措施

(1)清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關(guān)。①保持呼吸道通暢,適時(shí)機(jī)械吸痰。②觀察痰液的性質(zhì)與量,并準(zhǔn)確記錄。③遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,觀察藥物的療效與不良反應(yīng)。

ICU__護(hù)理查房(2)氣體交換受損與肺部炎癥,痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。①機(jī)械通氣氣管插管,持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣,保持呼吸道通暢。②密切觀察病情評估患者的呼吸頻率,節(jié)律和深度,判斷呼吸困難類型。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動脈血?dú)庾兓^察有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常狀況。ICU__護(hù)理查房(3)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食,機(jī)體的消耗增加有關(guān)。①評估患者營養(yǎng)狀態(tài),密切觀察水腫、皮膚顏色和彈性等情況。②補(bǔ)充足夠的液體和能量,維持水電解質(zhì)平衡,給予百普力鼻飼飲食,保持鼻飼管通暢。③觀察患者有無出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等情況。ICU__護(hù)理查房(4)皮膚完整性受損與皮膚水腫,長期臥床有關(guān)。①勤觀察患者皮膚:做好皮膚護(hù)理,每2小時(shí)翻身一次,防止局部長期受壓,受壓部位可用賽膚潤外噴。②保持床單位的整潔、干凈,給予氣墊床。③患者骶尾部予透明貼外貼。保持肛周、會陰清潔,肛周、陰囊底部潮紅糜爛予達(dá)克寧粉外噴;陰囊潮紅瘀紫、水腫予墊高。四肢浮腫予墊高。④每天予床上擦浴并更換干潔衣物。⑤腳跟用保護(hù)墊保護(hù)。ICU__護(hù)理查房3、護(hù)理評價(jià)(可添加健康教育)(1)病人缺氧狀況改善,呼吸困難有所緩解,SP02能夠維持正常。(2)保證了足夠的營養(yǎng)攝入,病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。

(3)病人皮膚受損得到控制,較之前有所好轉(zhuǎn)。(4)患者并發(fā)癥得到有效預(yù)防。ICU__護(hù)理查房機(jī)械吸痰1、吸痰頻率根據(jù)分泌物的量決定。2、每次吸痰前后給予純氧吸入3min,每次吸痰時(shí)間少于15s,如痰液較多,需要再次吸引,應(yīng)間隔3-5分鐘,患者耐受后再進(jìn)行。3、插管時(shí)不可有負(fù)壓,以免引起呼吸道粘膜的損傷。4、采取左右旋轉(zhuǎn)并向上提管的手法,以利于呼吸道分泌物的充分吸引。5、吸痰時(shí)注意觀察患者的反應(yīng),如面色、呼吸、心律、血壓等。ICU__護(hù)理查房6、吸痰管退出后再抽吸無菌注射用水,以免分泌物堵塞吸痰導(dǎo)管。7、吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作,手法正確,動作輕柔快速,避免產(chǎn)生肺部感染、支氣管粘膜損傷及支氣管痙攣等不良后果。8、貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒,不得超過2/3。ICU__護(hù)理查房氣管插管的護(hù)理1、保持呼吸管道固定及通暢,防止移位、脫出和管道打折每班測量和記錄氣管插管外露的長度。2、定時(shí)檢查氣囊壓力,氣囊壓力應(yīng)低于氣管粘膜毛細(xì)血管經(jīng)脈端壓力(18mmHg),一般不宜超過15mmHg。3、及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道中的積水,防止誤吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和肺部感染。4、注意濕化瓶內(nèi)只能加無菌蒸餾水,禁用生理鹽水或加入藥物,水量要適當(dāng),注意防止水蒸干。5、加強(qiáng)口腔護(hù)理。ICU__護(hù)理查房鼻胃管的護(hù)理1、保持胃管通暢,鼻飼前后用溫開水沖管。2、鼻飼前回抽,檢查胃管是否在胃內(nèi)及有無胃潴留。3、鼻飼開始時(shí),速度宜30ml/h,觀察患者無出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不適,可適當(dāng)加快鼻飼

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