中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識課件

中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識張家港市第一人民醫(yī)院急診科賈振宇中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識概念重癥肺炎(SeVerepneumonia，SP)是由肺組織(細支氣管、肺泡、間質)炎癥發(fā)展到一定疾病階段，惡化加重形成，引起器官功能障礙甚至危及生命。社區(qū)獲得性肺炎(community—acquiredpneumonia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital—acquiredpneumonia，HAP)、健康護理(醫(yī)療)相關性肺炎(HeAP)和呼吸機相關性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)均可引起重癥肺炎，重癥肺炎病死率高達30％一50％，可導致嚴重的并發(fā)癥，加重醫(yī)療經濟負擔。重癥肺炎救治的首站多為急診科，并需要呼吸、監(jiān)護病房、感染、檢驗等臨床多科室協(xié)作才能完成。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識肺炎①新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實變體征和(或)濕性噦音；④外周血白細胞計數(shù)(WBC)>10×109／L或<4×109／L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。具備下述前4項中任何1項加上第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺問質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎，其重癥者稱為重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）。SCAP目前在國內外無統(tǒng)一的界定標準。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內，而于人院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎，其重癥者稱為重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)。國內2002版《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》指出SHAP標準同SCAP標準，但是HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院>5d、機械通氣>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎診斷標準，亦視為重癥。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識重癥肺炎（SeVerepneumonia）主要標準：①氣管插管需要機械通氣；②感染性休克積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物。次要標準：①呼吸頻率≥30次／min；②Pa02／Fi02≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥20mg／dL；⑥白細胞減少癥(WBC<4×109／L)；⑦血小板減少癥(PLT<100×109／L)；⑧體溫降低(中心體溫<36℃)；⑨低血壓需要液體復蘇。美國IDSA／ATS制訂的重癥肺炎判定標準，包括2項主要標準和9項次要標準。符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者即可診斷。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識重癥肺炎（SeVerepneumonia）主要標準：①氣管插管需要機械通氣；②感染性休克積極體液復蘇后仍需要血管活性藥物。次要標準：①呼吸頻率I>30次／min；②Pa02／Fi02。<250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥7mmol／L；⑥低血壓需要積極的液體復蘇。中國2015年成人CAP指南采用新的簡化診斷標準：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識常用評分系統(tǒng)中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識常用評分系統(tǒng)中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識肺炎評分系統(tǒng)最常使用的是CURB評分、臨床肺部感染評分(CPIS)和PSI評分。英國胸科協(xié)會BTS指南采用的是CURB評分系統(tǒng)，分值≥3分視為高危，需要入住監(jiān)護病房治療且患者死亡率明顯增加。對于不方便進行生化檢測的醫(yī)療機構，以及急診的首診醫(yī)生(包括急救人員)在實驗室檢查報告之前，可使用CRB一65評分對患者病情做出初步判斷和處理。CRB一65評分中不包含BUN項目，余標準同CURB一65評分一致，分值≥2分視為高危。PSI評分和CPIS評分較為細致復雜，均包含血氣等實驗室檢查及x片等影像學檢查，對收入ICU患者評估的敏感度更高。CURB一65評分更適用于CAP的評估，適用于門急診患者；PSI評分和CPIS評分系統(tǒng)更適于指導急診留觀／病房醫(yī)生和ICU醫(yī)生對重癥患者進行更為精細的診治。此外，CPIS評分≤6分可考慮停用抗菌藥物。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識MODS評分中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識MODS評分中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識全身性感染相關性功能衰竭評分中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識實驗室檢查血常規(guī)：重點關注WBC及其分類，紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)及紅細胞壓積(HCT)、血小板(PLT)。意義：①了解感染嚴重程度；②指導液體復蘇。其中血小板進行性下降多提示預后不良。尿常規(guī)：重點關注尿pH、尿比重(SG)、WBC、RBC、亞硝酸鹽和酮體。意義：①除外有無泌尿系感染；②了解酸堿度及尿液濃縮情況以輔助液體治療。糞常規(guī)：重點關注潛血試驗。意義：警惕并發(fā)消化道出血和胃腸功能衰竭等情況。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識實驗室檢查生化檢查：乳酸、肝功能(轉氨酶、膽紅素、白球比)、腎功能(肌酐、尿素氮)、血糖、電解質、白蛋白等監(jiān)測指標。動脈血氣分析：重癥肺炎患者應第一時間檢查并連續(xù)多次監(jiān)測動脈血氣分析，同時記錄標本采集時的吸氧濃度。重點關注pH、PaO、PaC02、BE。意義：①維持機體酸堿平衡；②改善缺氧、糾正CO：潴留；③協(xié)助機械通氣患者呼吸機參數(shù)調整。乳酸≥4mmol／L多提示預后不良，乳酸持續(xù)增高較單次測定值更能反映預后，建議連續(xù)監(jiān)測。凝血功能：重癥感染及其炎癥反應可導致凝血功能障礙、血栓形成及出血風險，嚴重者可引起彌漫性血管內凝血(DIC)的發(fā)生。故凝血四項及D一二聚體等檢查應作為重癥肺炎患者的常規(guī)檢測和監(jiān)測指標。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識實驗室檢查C一反應蛋白(CRP)：可以較好地反映機體的急性炎癥狀態(tài)，敏感性高。但對感染或非感染性疾病的鑒別缺乏足夠的特異性，也不能用于細菌性感染和病毒性感染之間的鑒別。CRP>10mg／L提示急性炎癥反應，可以用于病情評估和預后判斷。降鈣素原(PCT)：是細菌感染早期的一個診斷指標，并與感染的嚴重程度和預后密切相關。顯著升高的PCT(正常參考值<0．05ug／L)對全身重度感染性疾病具有較好的特異性，可作為重度感染的早期預測指標。PCT對臨床抗菌藥物治療指導意義如下：①PCT<0．25ug／L時，可不使用抗菌藥物進行治療；②0.25ug/l≤PCT<0．5ug／L時，考慮可能存在局部感染，建議查找感染源并復查，可以使用抗菌藥物治療；③PCT>0．5ug/L時，強烈考慮存在細菌感染和全身炎癥反應，必須嚴格遵循抗菌藥物的使用方法及原則進行治療；④PCT在2一10ug/L時提示膿毒癥發(fā)生可能，需每日復查并評估目前膿毒癥治療方案；⑤PCT≥10ug/L提示嚴重膿毒癥發(fā)生可能，死亡風險高。建議將PCT及CRP作為重癥患者的常規(guī)檢測項目并動態(tài)監(jiān)測以評估病情。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識實驗室檢查痰涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、肺泡灌洗、非典型病原體篩查、呼吸道病毒篩查、嗜肺軍團菌1型尿抗原及肺炎鏈球菌尿抗原等。在抗菌藥物使用前，同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學檢查(痰涂片及痰培養(yǎng))。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應進行胸水病原檢測，插管患者可進行抽吸物培養(yǎng)。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識實驗室檢查痰標本：采集：盡量在抗菌藥物治療前采集標本。囑患者先行漱口，并指導或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導痰。真菌和分枝桿菌檢查應收集3次清晨痰標本。送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應置于4℃保存，保存的標本應在24h內處理。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識實驗室檢查血標本采集：盡量在抗菌藥物治療前采集，避免靜滴抗菌藥物的靜脈處采血，不應從留置靜脈或動脈導管取血。以正在畏寒、寒顫前0．5h為佳或停用抗菌藥物24h后。每例患者采血2次／d，間隔0．5～1．0h；必要時次日再做血培養(yǎng)2次。采血量要足夠，培養(yǎng)基與血液之比10：l為宜。送檢：采血后應立即送檢(最好2h之內)，室溫下保存標本。血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結果即考慮有臨床意義(除外污染)。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識實驗室檢查真菌的微生物標本及檢測：標本應為新鮮、合格標本。其檢測手段包括真菌涂片、培養(yǎng)技術。氣道分泌物(包括經口、氣管插管、支氣管肺泡灌洗、保護性標本刷等手段獲取的標本)直接鏡檢，細胞學檢查有無菌絲、孢子并進行真菌培養(yǎng)。G試驗對除隱球菌和接合菌以外的侵襲性真菌感染的診斷有參考價值，血液標本G試驗連續(xù)2次陽性具有參照意義。血液或支氣管BALF隱球菌抗原陽性對于隱球菌感染具有診斷學意義。半乳甘露聚糖抗原對侵襲性曲霉感染的診斷有重要參考價值。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識影像學檢查入院時常規(guī)進行正側位x片檢查，對于體位受限及不方便移動的患者可行床旁胸片檢查。如條件許可應行胸部cT進一步了解肺部情況。對于復查時機，目前國內外并無權威的統(tǒng)一推薦，但對于重癥患者，尤其初始治療無反應甚至加重時，需注意復查影像學并與之前結果進行比較。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識治療藥物治療：抗菌藥物、糖皮質激素、丙種球蛋白及白蛋白、營養(yǎng)支持。非藥物治療：監(jiān)護、氧療、輔助呼吸、引流。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識抗菌藥物重癥肺炎患者應立即給予恰當?shù)慕涷炐猿跏伎咕幬镏委?，給予抗菌藥物治療前留取病原學檢測標本。根據臨床和流行病學基礎，抗菌藥物方案應盡量覆蓋可能的致病菌。在重癥肺炎致病菌未能明確時，推薦廣譜抗菌藥物治療。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識抗菌藥物SCAP：如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、G一桿菌。對于免疫缺陷患者及特殊流行病學史／旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。HCAP、HAP、遲發(fā)型VAP：多為多重耐藥菌株，如銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌屬(肺炎克雷伯、大腸桿菌)及金黃色葡萄球菌。我國流行病學的特征：2015年國內CAP指南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎鏈球菌仍是最常見的病原體。青壯年、無基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團菌。老年人(年齡>65歲)或有基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒有結構性肺病患者：銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識抗菌藥物的選擇推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌。具體：初始性可給予β-內酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類治療；對有銅綠假單胞菌危險因素的患者可予抗假單胞的β-內酰胺+阿奇霉素或β-內酰胺+氟喹諾酮治療。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識抗菌藥物的選擇疑有吸人因素時應優(yōu)先選擇氨芐西彬舒巴坦鈉、阿莫西彬克拉維酸等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應用甲硝唑、克林霉素等。老年有基礎疾病患者要考慮到腸桿菌科菌感染可能，由于我國腸桿菌科菌對氟喹諾酮耐藥率高、產ESBL比例高，經驗性治療可選擇哌拉西彬他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯類。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識霧化抗菌藥物霧化抗菌藥物對重癥肺炎的治療價值尚未達成共識，有待進一步研究。能夠霧化的抗菌藥物有多黏菌素類、氨基糖苷類、萬古霉素類等。當靜脈給予抗菌藥物無效或需要嚴格控制液體攝人的危重患者及多重耐藥菌(MDR)感染的VAP患者，可以考慮聯(lián)合霧化吸入抗菌藥物的治療。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識治療療程于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可。對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程>2周。對于非典型病原體治療反應較慢者療程可延長至10～14d。軍團菌屬感染的療程建議為10—21d。雖有研究表明7d及以上的療程似乎并沒有增加臨床療效及改善臨床結局，但這些研究多為門診患者，或者住院患者中對初始治療快速反應的患者。對于重癥肺炎，尤其初始反應不佳甚至失敗的患者，其治療療程會顯著延長。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識糖皮質激素合并感染性休克的SCAP患者薈萃分析表明，糖皮質激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。因此，建議合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的處理原則，適量短程使用小劑量糖皮質激素。不合并感染性休克的SCAP患者雖然目前臨床實踐中激素對重癥肺炎的抗炎作用已被部分研究所證實，但臨床最終受益并不確定。對于不合并感染性休克的重癥肺炎患者，不常規(guī)建議推薦糖皮質激素的使用。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識丙種球蛋白白蛋白有研究表明，靜脈注射IVIG可以輔助治療重癥肺炎患者，并且有研究表明，其對肺炎或肺損傷動物模型改善預后的效果，以及體外實驗中發(fā)現(xiàn)抗病毒活性的作用。雖然國內外并無權威指南推薦，但其臨床使用廣泛并有一定臨床效果，應肯定其對免疫缺陷患者及病毒感染的作用。細菌感染尚有爭論，對于細菌感染的重癥肺炎患者的臨床療效有待進一步的循證證據。在合并膿毒癥尤其需要液體復蘇時，可考慮應用白蛋白作為液體復蘇的治療手段。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識營養(yǎng)支持早期腸內營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細菌移位和器官功能障礙，但同時亦需注意高分解代謝狀態(tài)。有證據表明，血流動力學穩(wěn)定者早期腸內營養(yǎng)(24-48h)可縮短機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間。同時需避免過度喂養(yǎng)，中國嚴重膿毒癥和感染性休克治療指南建議低熱卡，漸進性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng)(以20—25卡／kg為目標，蛋白攝人量建議為1．2一1．5g／(kg·d)，3—5d不低于50％目標量，5—7d不低于80％目標量)可能是比較合適的營養(yǎng)支持策略。接受腸內營養(yǎng)后3～5d仍不能達到50％目標量時建議開始補充腸外營養(yǎng)，減少院內感染，且可以改善腸內營養(yǎng)不足的ICU患者的臨床預后。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識氧療和輔助呼吸應入院時常規(guī)檢測血氣分析、評估呼吸功能并積極氧療，給予鼻導管或面罩維持血氧飽和度94％一98％，但對于有CO：潴留風險的患者，血氧飽和度在90％上下即可。根據血氣分析和氧合監(jiān)測情況，及時判斷患者有無呼吸衰竭，掌握無創(chuàng)呼吸機和有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的時機。SCAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合(ECMO)。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識治療后評估臨床表現(xiàn)：包括全身癥狀、體征和呼吸道癥狀。生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸、心率和血壓等。血液生化指標：血氣及電解質必須保持動態(tài)監(jiān)測以評估呼吸功能及酸堿平衡。反映感染嚴重程度的生物標志物：WBC、CRP、PCT等指標。建議住院患者72h后復查，ICU患者必要時每日復查。微生物學評價：可對能采集到的各種樣本進行重復常規(guī)微生物學檢查，必要時采用分子生物學和血清學方法，積極獲取病原學證據。胸部影像學胸部影像學改變通常滯后，臨床表現(xiàn)恢復好的患者不推薦行胸部影