7月四起事故學(xué)習(xí)材料人力資源部分發(fā)各單位

7月四起事故學(xué)習(xí)材料

人力資源部

2016年08月

前言根據(jù)石化公司2016年7月份QHSE專業(yè)例會要求，結(jié)合近期4起事件及公司化工三廠竄油事件，針對性加強員工的安全教育和培訓(xùn)，使員工牢固樹立安全紅線意識，消除一切麻痹僥幸心理，堅決杜絕盲目、蠻干、冒險等不安全行為，做到操作和作業(yè)要受控。

人力資源部特將近期發(fā)生的事故事件收集并制作成課件，現(xiàn)分發(fā)至各單位供員工學(xué)習(xí)。要求各單位認真組織學(xué)習(xí)，形成學(xué)習(xí)簽字記錄存檔。

目錄一、乙烯廠聚烯烴一聯(lián)合車間聚丙烯裝置“7.4”著火事故二、中油一建在60萬加氫裂化配電室“7·11”承包商灼傷事故三、乙烯廠儲運聯(lián)合車間液體儲運裝置MTBE儲罐95-T-1003B脫水包下水口著火事件四、乙烯廠聚烯烴一聯(lián)合車間“7.21”氮氣窒息事故五、化工三廠7.17環(huán)戊烷罐竄油事件

一、乙烯廠聚烯烴一聯(lián)合車間聚丙烯裝置“7.4”著火事故

聚丙烯裝置“7.4”著火事故1.事故經(jīng)過2016年7月4日4時50分左右，乙烯廠聚烯烴一聯(lián)合車間聚丙烯裝置工藝三班外操張緒虎在聚丙烯裝置現(xiàn)場庫房外，發(fā)現(xiàn)包裝廠房頂部平臺有白煙冒出，趕到包裝廠房頂部，看到35-K-5005風(fēng)機入口消音器處著火冒煙，張緒虎匯報班長潘曉光。潘曉光通知擠壓班長張少偉對35-K-5003A/B、34-K-5005/6、35-K-5005/6等六臺風(fēng)機進行停機處理。并啟動車間應(yīng)急響應(yīng)，開展現(xiàn)場應(yīng)急處置。關(guān)閉35-K-5005風(fēng)機出口手閥，使用現(xiàn)場干粉滅火器進行滅火處理。5時13分，消防隊到達現(xiàn)場處置，5時43分明火撲滅。聚丙烯裝置“7.4”著火事故

2.事故原因（1）直接原因

淘析風(fēng)機35-K-5005長期停運，出口消音器內(nèi)積聚的碎屑氧化降解，產(chǎn)生烴類氣體。風(fēng)機啟動后出口手閥開度較小，碎屑堵塞風(fēng)機出口，溫度上升，烴類積聚，發(fā)生閃燃后引燃風(fēng)機入口消音器內(nèi)殘留聚丙烯物料，是事故發(fā)生的直接原因。（2）間接原因2015年6月大檢修開工后，35線產(chǎn)品質(zhì)量正常，淘析風(fēng)機停運。風(fēng)機出口控制蝶閥35-XV-50340關(guān)閉不嚴，出口手閥留有1-2扣開度，送料期間聚丙烯碎屑從淘析器反竄到風(fēng)機進出口消音器及管道內(nèi)，造成碎屑積聚。聚丙烯裝置“7.4”著火事故

3.管理原因（1）車間對淘析系統(tǒng)管理要求粗放，僅要求日常巡檢和轉(zhuǎn)動設(shè)備定期潤滑、更換皮帶，風(fēng)機啟停依據(jù)通用設(shè)備操作卡。沒有編制詳細的操作規(guī)程和操作卡。（2）車間對淘析系統(tǒng)長期備用存在的風(fēng)險認識不足，沒有辨識出碎屑積聚可能帶來的危害。車間安排該系統(tǒng)投用前檢查清理，發(fā)現(xiàn)入口消音器和風(fēng)機蝸殼內(nèi)積存碎屑，僅對該部位進行清理，未重新組織評估，未對淘析風(fēng)機出口管線、閥門和出口消音器檢查清理。（3）車間設(shè)備技術(shù)員梁江濤專業(yè)管理能力不足。在組織淘析風(fēng)機系統(tǒng)檢查過程中，發(fā)現(xiàn)入口消音器竄入粉末，未匯報車間主管領(lǐng)導(dǎo)，重新制定檢查計劃，就安排班組啟動風(fēng)機。二、中油一建在60萬加氫裂化配電室“7·11”承包商灼傷事故

加氫裂化配電室“7·11”承包商灼傷事故1.事故經(jīng)過2016年7月7日17時30分，在汽油產(chǎn)品質(zhì)量升級改造項目協(xié)調(diào)會上，確定中油一建開始60萬加氫裂化配電室改造工作，煉油廠電修車間配合施工。7月8日，高迪浩對中油一建電氣班8名作業(yè)人員進行施工方案技術(shù)交底，技術(shù)交底按照審批的《獨山子石化公司汽油產(chǎn)品質(zhì)量升級改造項目配電室改造施工方案》進行交底，方案為全停電。7月8日下午，電修車間班組項目負責(zé)人宋國威構(gòu)建第二種工作票，班長何軍簽發(fā)。參與電纜拆除8名施工人員在第二種工作票上確認簽字。加氫裂化配電室“7·11”承包商灼傷事故

從7月8日下午開始進行拆除工作，至7月10日拆除14個盤柜的電纜，7月11日10時30分，繼續(xù)進行拆除作業(yè)，作業(yè)過程中，中油一建施工人員彭超發(fā)現(xiàn)B15-A1（P1101A）低壓配電柜的電纜接地線未拆除，11時15分，其使用梅花扳手卸接地線固定螺帽時，扳手觸碰到盤柜隔離屏內(nèi)的分支母線，引起單相接地短路，配電室0.4kVI段進線跳閘，彭超左前臂灼傷。

加氫裂化配電室“7·11”承包商灼傷事故2.事故原因（1）直接原因

配電柜B15盤柜分支母線帶電，作業(yè)人員彭超在使用梅花扳手拆除盤柜底部B15-A1（P1101A）電纜接地線固定螺帽時，扳手從屏護底部空隙（梅花扳手長27cm，電纜接地線固定螺帽距離屏護15cm，屏護底端距離地面有15cm空隙）觸碰到分支母線，發(fā)生單相接地短路，引起電弧，是事故發(fā)生的直接原因。加氫裂化配電室“7·11”承包商灼傷事故（2）間接原因

中油一建沒有按照已經(jīng)制定、審批的施工方案內(nèi)容申請“一段變壓器及一段母線停電”；煉油廠電修車間在接到中油一建“進配電室拆除電纜”工作時，沒有審查中油一建的施工方案；60萬加氫裂化裝置是停工裝置，其配電室是可以做到分段對母線全部停電的，但是煉油廠電修車間沒有認真吸取“4.14”事故教訓(xùn)，沒有采取一段母線全部停電的方式，而是簡單的以正常運行裝置的管理要求，按照第二種工作票采取措施，致使作業(yè)的盤柜B15分支母線始終帶電,致使交出了能量隔離不徹底工作界面。加氫裂化配電室“7·11”承包商灼傷事故3.管理原因（1）變更管理不嚴格，致使出現(xiàn)低壓配電柜帶電作業(yè)。

中油一建制定并經(jīng)過監(jiān)理審批的《配電室改造施工方案》中停電措施是“一段變壓器及一段母線停電”，即盤柜全部停電；中油一建高迪浩對作業(yè)人員施工技術(shù)交底也是按照盤柜全部停電進行交底。該方案沒有告知煉油廠電修車間。7月8日，中油一建高迪浩聯(lián)系煉油廠電修車間副主任張思俊要進行機泵電纜拆除作業(yè)，由于該低壓配電柜內(nèi)還帶有裝置照明、空調(diào)、儀表等辦公生產(chǎn)用電，張思俊按照正常的低壓配電柜檢修程序，要求中油一建辦理第二種工作票，進行低壓配電柜內(nèi)局部帶電工況下的電纜拆除作業(yè)。加氫裂化配電室“7·11”承包商灼傷事故

作業(yè)工況從方案中的“盤柜全部停電”變更為“局部斷電，母線帶電”后，中油一建電氣技術(shù)員高迪浩，建立監(jiān)理李力未提出異議，未履行任何變更程序，也未重新開展風(fēng)險評估，未制定局部帶電工況下的針對性措施，變更管理形同虛設(shè)。（2）施工組織管理混亂，變更風(fēng)險沒有受控。

當(dāng)施工工況發(fā)生重大變更后，中油一建電氣技術(shù)員高迪浩沒有按照程序向工程項目管理部匯報，監(jiān)理李力沒有向總監(jiān)理工程師和工程項目管理部匯報，也沒有在每天的協(xié)調(diào)會上匯報，兩個人就安排了重大變更。在工況發(fā)生變更后，中油一建電氣技術(shù)員高迪浩仍然按照原來施工方案進行技術(shù)交底，技術(shù)交底形式化。加氫裂化配電室“7·11”承包商灼傷事故

技術(shù)交底記錄只有8人簽名，與第二種工作票上作業(yè)人員簽名不一致，參與作業(yè)的王瑞波、彭超未在交底記錄簽名。工程項目管理部對工作重安排，輕落實，對現(xiàn)場施工管理主觀認為屬地的安全管理嚴格，就放松了管理，存在依靠思想；對該作業(yè)的重大方案變更，沒有引起足夠的重視，沒有堅持原方案全部斷電原則，現(xiàn)場管理粗放；對中油一建和新疆寰球工程公司出現(xiàn)的典型違章行為監(jiān)管失察，對違反工作程序的行為監(jiān)管不力，對危險作業(yè)的執(zhí)行監(jiān)管不到位，致使現(xiàn)場出現(xiàn)諸多違章行為，存在管理失職現(xiàn)象。加氫裂化配電室“7·11”承包商灼傷事故（3）逾越程序作業(yè)，未批準(zhǔn)先作業(yè)。

中油一建編制的《配電室改造施工方案》編制日期為7月10日，中油一建項目經(jīng)理聶紅偉7月8日就在“施工方案報審表”上簽字蓋章；寰球監(jiān)理李力實際上是7月11日在“施工方案報審表”上簽字，但是簽字日期卻寫在7月8日；7月11日上午總監(jiān)理工程師姚向群“施工方案報審表”上審核簽字同意，至此才完成施工方案的審批程序。而7月8日，中油一建就已經(jīng)完成技術(shù)交底，并已開展拆除電纜的施工作業(yè)，交底和作業(yè)都提前于施工方案的審核，屬于沒有有效方案就開始作業(yè)的典型違章，中油一建、寰球監(jiān)理在方案審批上弄虛作假，不認真履行責(zé)任，明知方案沒有審批完，就同意進行作業(yè)，逾越程序，帶頭違章。加氫裂化配電室“7·11”承包商灼傷事故（4）作業(yè)危害識別不全。

開具第二種工作票中，提出與相鄰帶電體做好隔離措施，中油一建、煉油廠電修車間僅做了B15-A3的防護隔離措施，沒有識別到接地線固定螺栓與分支母線屏護距離僅15cm，且屏護底部有15cm空隙，使用梅花扳手（長27cm）拆卸時，可能發(fā)生的觸碰風(fēng)險，沒有制定有針對性的防護措施，危害識別有漏洞,防護措施不全面。（5）作業(yè)監(jiān)管不嚴。

中油一建電氣人員蘇小飛實際參與拆除電纜作業(yè)，但沒有在第二種工作票作業(yè)人員中簽字，煉油廠電修車間監(jiān)護人沒有認真檢查核對作業(yè)票人員信息，致使出現(xiàn)非作業(yè)許可人員參與作業(yè)，監(jiān)管不到位。加氫裂化配電室“7·11”承包商灼傷事故（6）現(xiàn)場作業(yè)工具使用不當(dāng)

中油一建員工明知是在臨近帶電體工況下進行拆線作業(yè)，使用的是普通扳手，未根據(jù)作業(yè)危害特點選擇使用絕緣工具，作業(yè)安全措施存在欠缺。煉油廠電修車間對中油一建工器具的使用沒有提出要求，監(jiān)管有遺漏。三、乙烯廠儲運聯(lián)合車間液體儲運裝置MTBE儲罐95-T-1003B脫水包下水口著火事件

乙烯廠液體儲罐脫水包下水口著火事件1.事件經(jīng)過2016年7月12日15:00分左右，儲運聯(lián)合車間儲運裝置工藝三班班長張永剛行至95-T-1004A罐西側(cè)時，聞到一股塑料燒焦的味道。檢查發(fā)現(xiàn)95-T-1004A罐斜對面的MTBE罐（位號95-T-1003B）脫水包下水口池壁內(nèi)側(cè)有明火，伴隨黑煙。張永剛立即通過對講機告知內(nèi)操古麗斯亞95-T-1003B罐脫水包下水口池壁內(nèi)著火，指令立即啟動應(yīng)急預(yù)案，同時開啟罐區(qū)南側(cè)消防水炮進行滅火處理。15:11分明火撲滅。2.事件原因（1）直接原因

車間自2015年7月輕質(zhì)油罐隱患治理項目實施前，對該罐組所有地漏、下水井系統(tǒng)用毛氈、黃土進行封堵處理，施工結(jié)束后也未解除。脫水包下水口池內(nèi)積存有少量的油泥，加之冬季熱媒水排放，封堵使用的毛氈、黃土吸附油品，遇高溫天氣發(fā)生自燃是著火的直接原因。（2）管理原因

對長期封堵可能帶來的危害認識不足。項目實施完成后，未及時解除封堵，未對下水系統(tǒng)進行沖洗、清理。6月份，95-T-1004A罐進行改造施工，車間也未重新對下水系統(tǒng)進行封堵，造成封堵用毛氈長期吸附油氣。乙烯廠液體儲罐脫水包下水口著火事件四、乙烯廠聚烯烴一聯(lián)合車間“7.21”氮氣窒息事故

乙烯廠聚烯烴車間“7.21”氮氣窒息事故1.事故經(jīng)過

乙烯廠聚烯烴一聯(lián)合車間聚丙烯裝置35線檢修，根據(jù)檢修施工進度，7月21日15時，35-R-2001反應(yīng)器粉料裝填完畢，可以進行封人孔作業(yè)。15時50分，麻賡在RAP系統(tǒng)中將7月19日開具的“聚烯烴一聯(lián)合車間聚丙烯裝置35線聚合區(qū)反應(yīng)器35R2001人孔拆裝”作業(yè)票再版打印，交給曾少敏去現(xiàn)場監(jiān)護封人孔作業(yè)。16時30分，中油六建施工人員錢新軍、車懷成到達現(xiàn)場，看見曾少敏一人在現(xiàn)場，曾少敏確認了現(xiàn)場環(huán)境，在作業(yè)許可證現(xiàn)場確認檢查表中的監(jiān)護人一欄簽字。乙烯廠聚烯烴車間“7.21”氮氣窒息事故

錢新軍、車懷成移開35R2001人孔上的格柵過濾板，取下受限空間封堵牌，準(zhǔn)備封人孔。此時，曾少敏看到35R2001反應(yīng)器內(nèi)有塊料，就對錢新軍說“你幫我看一下，我進去撿一下”，隨后曾少敏在沒有佩戴任何防護用具的情況下進入35-R-2001反應(yīng)器內(nèi)（反應(yīng)器內(nèi)為臨氮環(huán)境），撿到塊料扔出容器外，人剛站直，就癱倒在35R2001反應(yīng)器內(nèi)的粉料上（距離人孔約1.4米）。錢新軍、車懷成立即呼喊曾少敏，曾少敏沒有應(yīng)答，隨立即呼喊在下層平臺的車間人員。在下層平臺的車間外操劉寧清，立即用對講機呼叫代理值班長張緒虎。乙烯廠聚烯烴車間“7.21”氮氣窒息事故

張緒虎聽到呼叫后，立即跑到現(xiàn)場，系掛好安全帶，翻到35-R-2001反應(yīng)器臨時平臺上，拿起臨時平臺上的拉料鏟（長1.1米，一頭為方鏟，一頭是T型手柄），站在人孔外，用T型手柄勾住曾少敏工作褲的褲腰處將其提拉至人孔處，此時外操艾來提拿著安全繩趕到現(xiàn)場，用安全繩繞過曾少敏腰部，和車懷成提拉繩子，將曾少敏拉出人孔放在臨時平臺上，張緒虎給曾少敏做胸外按壓，趕到現(xiàn)場的麻賡給曾少敏做人工呼吸。16時43分，急救車到達現(xiàn)場，將曾少敏送醫(yī)院搶救。乙烯廠聚烯烴車間“7.21”氮氣窒息事故2.事故原因

監(jiān)護人曾少敏在沒有作業(yè)許可，沒有進行氣體監(jiān)測，沒有采取任何防護措施的情況下，違反六大禁令，盲目作業(yè)，擅自進入35R2001反應(yīng)器內(nèi)，在臨氮環(huán)境的受限空間吸入氮氣窒息，是事故發(fā)生的直接原因。

該起事故同時也暴露出在施工作業(yè)現(xiàn)場交底、現(xiàn)場警示標(biāo)識等方面存在不足，事故還在進一步調(diào)查之中。五、化工三廠“7.17”環(huán)戊烷罐竄油事件

化工三廠7.17環(huán)戊烷罐竄油事件1.事件經(jīng)過7月17日13:20化工三廠工藝一班內(nèi)操翟亞飛接到分析檢測中心電話通知，環(huán)戊烷餾出口溴指數(shù)不合格。內(nèi)操翟亞飛隨即給技術(shù)員羅林打電話，羅林安排關(guān)閉環(huán)戊烷采出調(diào)節(jié)閥FV-63011并加樣，如果加樣還是不合格，將采出切至V-1202，同時讓內(nèi)操將該情況告知班長和值班干部丁前川。14:00左右，內(nèi)操翟亞飛接到分析檢測中心電話通知，加樣的分析仍不合格。內(nèi)操翟亞飛用對講機通知外操馬超切換流程操作，隨后又打電話將技術(shù)員羅林安排的操作告知當(dāng)班班長張勇。馬超接到指令后，到界區(qū)導(dǎo)通了環(huán)戊烷去V-1202的流程，但未關(guān)閉去T-42006B的流程雙道閥門?；と龔S7.17環(huán)戊烷罐竄油事件內(nèi)操翟亞飛隨即打開調(diào)節(jié)閥FV-63011（閥位20%）開始采出，觀察采出流量、V-6304液位、V-1202液位、T-41003B液位正常。班長張勇隨后告知值班干部丁前川流程切換操作已完成，并同值班干部丁前川在DCS上確認了采出流量和V-1202液位正常，但未去現(xiàn)場確認流程。此時環(huán)戊烷采出仍繼續(xù)進T-42006B，T-41003B進V-1202的物料也竄入了環(huán)戊烷罐T-42006B。小夜班工藝二班上班后，外操胡冰翻看了白班的操作記錄，發(fā)現(xiàn)白班有切換流程操作，于是到界區(qū)對白班切換的流程進行檢查，18:50左右發(fā)現(xiàn)流程錯誤，隨即通知內(nèi)操和班長，然后關(guān)閉環(huán)戊烷去T-42006B的雙道閥門。

化工三廠7.17環(huán)戊烷罐竄油事件內(nèi)操將該情況告知了值班干部丁前川和樹脂裝置內(nèi)操余杰。值班干部丁前川隨后將竄油情況告知了技術(shù)員羅林、副廠長馬猛和調(diào)度。經(jīng)核算14:00T-42006B液位1233mm合計35.17噸，至18:50T-42006B液位上漲至1580mm合計45.07噸，上漲了9.9噸，在此期間由V-6304采出的環(huán)戊烷為2.174噸，由T-41003B竄入的樹脂返回循環(huán)溶劑7.726噸。

化工三廠7.17環(huán)戊烷罐竄油事件2.原因分析（一）直接原因

當(dāng)班外操馬超在切換環(huán)戊烷流程時，只是將環(huán)戊烷改至V-1202退料的四道閥門打開，而未關(guān)閉環(huán)戊烷正常采出的雙道閥門，導(dǎo)致循環(huán)溶劑倒竄至T-42006B罐內(nèi)。（二）間接原因1、當(dāng)班內(nèi)操翟亞飛監(jiān)屏不夠認真，流程變動后V-1202液位應(yīng)明顯上升，但實際液位無明顯變化；同時也未發(fā)現(xiàn)T-41003B液位異常下降和T-42006B液位異常上升。2、在兩個環(huán)戊烷采出流程上均設(shè)有單向閥，從竄料的結(jié)果來看，單向閥密封不嚴并未起到保護作用。

化工三廠7.17環(huán)戊烷罐竄油事件（三）管理原因1、班長和值班干部在流程變動時，均未去現(xiàn)場確認流程是否正確，只在DCS上檢查流量是否正常，經(jīng)過一段時間后未再次確認各儲罐液位是否正常。2、技術(shù)員羅林在向內(nèi)操下達切換流程時，未通知值