COPD合并心衰與慢性心衰的診治(修改版)

COPD合并心衰的處理

重慶市中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科秦磊住院醫(yī)師內(nèi)容介紹一、COPD的診治現(xiàn)狀二、COPD合并心衰的臨床特點三、COPD合并心衰的治療四、結(jié)論一、COPD的診治現(xiàn)狀

1、COPD的定義：慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕是一種可以預(yù)防和治療的疾病，特征為持續(xù)存在氣流受限；氣流受限通常呈進行性開展，伴氣道與肺對有害顆粒/氣體所致的慢性炎癥反響增強。病情加重及合并癥影響患者整體疾病的嚴重性?！睠OPD全球策略2013版〕2、COPD的診斷：任何伴呼吸困難、慢性咳嗽或多痰病癥的患者，并有暴露于風(fēng)險因素的病史，在臨床上都應(yīng)考慮到COPD的診斷；做診斷前需行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.70證實氣流受限的持續(xù)存在，即可做出診斷。3、COPDstaging4、穩(wěn)定期COPD的治療特別注意：支氣管擴張劑是COPD治療的一線、根底用藥5、COPD的合并癥合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能紊亂、代謝綜合癥、骨質(zhì)疏松、抑郁癥合肺癌等；心血管疾病是COPD的主要合并癥，是與COPD共存的最常見且最重要的疾病二、COPD合并心衰的臨床特點1、COPD合并癥的發(fā)病機制(兩者擁有共同的危險因素，如吸煙；兩者都存在低水平的慢性炎癥反響，炎癥反響與COPD和動脈粥樣硬化的進展有關(guān))2、心血管疾病是COPD最常見、最重要的合并癥COPD患者動脈粥樣硬化程度

較對照組明顯增減COPD患者心血管疾病發(fā)病率高與非COPD患者相比，COPD患者各項心血管疾病的發(fā)病率高COPD患者因心血管疾病而導(dǎo)致

住院死亡風(fēng)險增高與非COPD患者相比，COPD患者因心血管急性住院死亡風(fēng)險增高3、COPD合并心血管疾病常見四種類型：缺血性心臟病心力衰竭〔重點講解〕心房顫抖高血壓4、COPD合并心衰的診斷:病史發(fā)病機制：COPD發(fā)病機制有全身炎癥反響參與,而這種全身炎癥亦可促進動脈粥樣硬化進展,成為心血管疾病的危險因素；另外,吸煙作為COPD的一個主要病因,同樣也是冠心病危險因素之一，故COPD與HF的共患病率較高。病癥和體征的鑒別價值有限:正確診斷COPD合并心力衰竭對醫(yī)生專業(yè)水平要求很高。首先，兩者常存在相同的病癥、體征，常用的勞累性呼吸困難、乏力、夜間咳嗽、周圍水腫、肺部音和頸靜脈怒張等缺乏鑒別價值；其次，上述征象常常被合并的疾病或臨床情況所掩蓋，這種情況尤其多見于老年人；最后，COPD本身也影響擴大心臟的觸診叩診，音和第三心音的聽診，干擾臨床信息的準確性。實驗室檢查：B型腦鈉肽水平的變化

B型腦鈉肽

定義：B型腦鈉肽由心室肌分泌，具有排鈉、利尿、擴血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用，廣泛參與心衰的發(fā)生、開展，在心衰的診斷、治療及預(yù)后判斷中發(fā)揮重要作用。鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難：慢性心力衰竭時20%～25%的患者BNP水平低于100pg/ml，鑒別意義不大，推薦應(yīng)用超聲心動圖。BNP對急性心力衰竭的鑒別更有意義。當BNP超過500pg/ml時，我們雖然不能斷定心力衰竭就是導(dǎo)致呼吸困難的原因，但至少提示醫(yī)生應(yīng)加強心力衰竭的治療力度；如果BNP低于100pg/ml，根本可以排除急性心力衰竭的診斷；BNP介于100～500pg/ml，可能是右心衰，也可能是中度左心衰，或兩者并存，提示我們需要適度應(yīng)用利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。鈉尿肽鑒別COPD和舒張性心力衰竭的價值尚不清楚，兩者鈉尿肽均可中等程度升高，很難做出準確的判斷。此外，與BNP相比NT-proBNP受年齡的干擾更多，鑒別超過65歲的呼吸困難時BNP優(yōu)于NT-proBNP。

三、COPD合并心衰的治療1、COPD合并癥處理的總體原那么：合并癥的存在嚴重影響COPD疾病進展，需要積極治療；COPD按常規(guī)治療進行，其合并癥按各自的治療方案進行治療；各種合并癥均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進行治療，目前無依據(jù)說明合并COPD時需要改變各種合并癥的治療方案。2、COPD合并心衰的治療本卷須知〔1〕COPD患者合并HF的治療應(yīng)遵循各自指南治療，目前無證據(jù)說明在伴COPD時，HF的治療有所不同；〔2〕選擇性β1受體阻滯劑:可顯著改善HF生存率，在COPD合并HF時，應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑治療也是平安的?！惭芯空f明，在應(yīng)用比索洛爾治療COPD患者合并HF時，F(xiàn)EV1降低，但未出現(xiàn)病癥和生活質(zhì)量的惡化。事實上，選擇性β1受體阻滯劑優(yōu)于非選擇性β受體阻滯劑，前者治療HF的優(yōu)勢明顯高于其帶來的潛在風(fēng)險，即使在重癥COPD患者中也如此〕呼吸科應(yīng)用的β受體沖動劑多為吸入劑型，通常不會與口服β受體阻滯劑發(fā)生沖突。〔3〕支氣管擴張劑的選擇:抗膽堿藥、β2受體沖動劑等。目前尚無關(guān)于抗膽堿藥引發(fā)心臟事件的報道，如噻托溴銨吸入劑不僅可以改善肺功能，而且不會惡化心力衰竭的病癥。局部研究發(fā)現(xiàn)短效的β2受體沖動劑會誘發(fā)心動過速，增加心肌耗氧量，惡化心力衰竭，進而增加死亡風(fēng)險。尚無長效β2受體沖動劑導(dǎo)致心臟不良事件的報道?，F(xiàn)階段當患者病癥惡化，需要使用支氣管擴張劑時，盡量選用噻托溴銨等抗膽堿藥?！?〕利尿劑的使用：利尿劑是緩解心力衰竭病癥的最主要藥物。過度利尿?qū)е麓x性堿中毒會影響COPD的呼吸肌功能，導(dǎo)致低通氣，惡化高碳酸血癥。建議用藥過程中監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析。

〔5〕無創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用:無創(chuàng)正壓通氣NPPV是指無創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣BiPAP和持續(xù)氣道內(nèi)正壓CPAP等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。NPPV有可能在改善氧合和呼吸困難的同時，通過以下機制改善心功能：胸內(nèi)正壓作用于心室壁，降低心室壁跨壓，抵消了左室收縮時需要對抗的胸內(nèi)負壓，并能反射性的抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷；胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少，減輕了左心的前負荷?！?〕運動訓(xùn)練：逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，改善有氧代謝和內(nèi)皮功能.〔7〕ACEI/ARB:有潛在抑制肺部炎癥反響，擴張肺血管的作用。需注意ACEI引起的干咳。四、結(jié)論

1、心血管疾病是COPD的主要合并癥，是與COPD共存的最常見且最重要的疾病，影響整個疾病的病程及預(yù)后；2、由于COPD和心衰的病癥非常相似，給鑒別診斷帶來困難，腦鈉肽對于鑒別COPD和急性心力衰竭具有更大的價值；3、COPD患者合并HF的治療應(yīng)遵循各自指南治療，目前無證據(jù)說明在伴COPD時，HF的治