JCI標準解讀課件

JCI標準解讀JCI標準解讀提要JCI背景介紹JCI標準

“藥物管理和使用”標準認證準備策略JCI標準解讀JCI背景介紹JCI標準解讀JCI認證宗旨提供教育、圖書、咨詢服務，通過認證，促進國際社會醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進和醫(yī)療機構(gòu)績效的提高，確保病人安全。JCI標準解讀組織結(jié)構(gòu)JCAHO（JointCommissionAccreditationofHealthcareOrganization，醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會）是美國本土的一家認證機構(gòu)，也是JCI的上級組織兩個組織都位于美國芝加哥附近JCI標準解讀JCAHO的歷史1910-1913年關(guān)注美國醫(yī)院服務質(zhì)量1910年ErnestA.CodmanMD提出對病人結(jié)果進行監(jiān)控1918年美國外科醫(yī)師學會開始醫(yī)院標準化認證項目1951年成立JCAHO，繼續(xù)開展工作JCI標準解讀JCI標準的制定JCI標準:

JointCommissionInternationalAccreditationStandardsforHospitals1998年2月成立JCI標準工作小組1999年出版第一版標準2003年第二版2008年第三版2011年第四版JCI標準解讀JCI認證哲理經(jīng)過努力可以達到的標準以病人為中心適應當?shù)匚幕鞒檀龠M持續(xù)改進JCI標準解讀JCI標準

——“藥物管理和使用”標準JCI標準解讀JCI標準按照醫(yī)院重要功能進行編寫以病人為關(guān)注的焦點可在一個國家的文化和法律框架下檢查設(shè)置經(jīng)過努力能達到的更高標準兩個部分以病人為中心的標準醫(yī)院管理標準JCI標準解讀以病人為中心的標準國際病人安全目標（IPSG）

可及和連貫的病人服務（ACC）

病人和家屬的權(quán)利（PFR）病人評估（AOP）

病人服務（COP）

麻醉和手術(shù)服務（ASC）

藥物管理和使用（MMU）

病人及其家屬的教育（PFE）

JCI標準解讀醫(yī)院管理標準質(zhì)量改進與病人安全(QPS）

感染的預防和控制(PCI）

主管、領(lǐng)導和指導（GLD）

設(shè)施管理與安全(FMS)

員工資格和教育（SQE）

交流和信息的管理（MCI）

JCI標準解讀藥物管理和使用（MMU）概述藥物管理是醫(yī)院為病人提供藥物治療的系統(tǒng)和程序。通過醫(yī)院內(nèi)多個學科之間的員工共同努力與協(xié)調(diào)制定原則、設(shè)計和實施有效的流程，從而改進藥物的選擇和采購、儲藏、處方/醫(yī)囑開具和轉(zhuǎn)錄、調(diào)配、發(fā)送、給藥、記錄和監(jiān)測藥物治療。JCI標準解讀藥物管理和使用（MMU）組織和管理MMU.1－MMU.1.1

選擇和采購MMU.2－MMU.2.2

儲藏MMU.3－MMU.3.3

處方/醫(yī)囑的開具和轉(zhuǎn)錄MMU.4－MMU4.2

準備和調(diào)配MMU.5－MMU.5.2

給藥MMU.6－MMU.6.2

監(jiān)測MMU.7－MMU.7.1

JCI標準解讀組織和管理誰負責醫(yī)院藥事管理？怎么負責？制度是否在12個月內(nèi)回顧？JCI標準解讀組織和管理MMU1醫(yī)院的藥物使用必須遵守相關(guān)的法律法規(guī)，并有效地管理醫(yī)院用藥，以滿足病人的需要。JCI標準解讀組織和管理MMU1測量要素1.有計劃或制度或其它文件規(guī)定醫(yī)院用藥的組織和管理。2.醫(yī)院的用藥管理組織結(jié)構(gòu)要包括所有科室、臨床服務和管理藥物流程的人員。3.應有制度指導醫(yī)院內(nèi)藥物管理及使用的各階段。JCI標準解讀組織和管理MMU1測量要素4.在前12月內(nèi)至少有一次藥物管理系統(tǒng)的文件回顧。5.藥房或藥學服務和藥物使用必須遵守相關(guān)的法律、法規(guī)。6.隨時可及藥物使用中涉及的藥物信息。JCI標準解讀組織和管理MMU1.1

有執(zhí)照的藥師、技師或其他經(jīng)過培訓的專業(yè)人員監(jiān)管藥房和藥學服務。

JCI標準解讀組織和管理MMU1.1測量要素1有執(zhí)照、專業(yè)證書并受過專業(yè)培訓的專業(yè)人員監(jiān)管所有工作。2專業(yè)人員監(jiān)管在MMU2（選擇和采購）到MMU5（準備和調(diào)配）中要求的實際操作流程。

JCI標準解讀選擇和采購

有沒有藥品目錄（處方手冊）？如何定？藥品臨時短缺怎么處理？誰監(jiān)控和維護藥品目錄？目錄外藥品怎么獲得？員工是否知道藥品短缺和獲取目錄外藥品的流程？如何防止藥品失竊？JCI標準解讀選擇和采購MMU2藥劑科應備有醫(yī)院基本用藥目錄單上的處方藥，供臨床使用。

JCI標準解讀選擇和采購MMU2測量要素1.

有醫(yī)院基本用藥目錄或可及時從院外獲得的藥品清單。2.多部門共同協(xié)作，參與討論建立醫(yī)院基本用藥目錄（除非有法規(guī)或院外某個權(quán)威機構(gòu)規(guī)定）。3.制定藥物短缺時的應急措施，包括告知開具處方者并建議替代藥物。JCI標準解讀選擇和采購MMU2.1醫(yī)院對基本用藥目錄和藥物使用有監(jiān)督機制。JCI標準解讀選擇和采購MMU2.1測量要素1.

醫(yī)院有監(jiān)督用藥的機制。2.醫(yī)院有防止藥品失竊的機制。3.涉及藥物醫(yī)囑、分發(fā)、給藥及監(jiān)測過程的臨床醫(yī)務人員應參與監(jiān)控和維護藥物目錄。JCI標準解讀選擇和采購MMU2.1測量要素4.應有標準指導增加或刪除目錄中的藥品。5.有程序或機制監(jiān)測病人對目錄中新增加藥物的治療反應。6.根據(jù)用藥的安全性和有效性的信息，藥物目錄至少每年回顧一次。

JCI標準解讀選擇和采購MMU2.2醫(yī)院能及時獲得某些需要但是藥房沒有儲備或非正常方式獲得的藥物，或在藥房正常工作時間之外，有取藥途徑。

JCI標準解讀選擇和采購MMU2.2測量要素1.醫(yī)院有程序批準和獲得某些需要但是藥房沒有儲備或以正常方式獲得的藥物。2.醫(yī)院在藥房正常工作時間之外或藥庫被鎖時，有取藥流程。3.員工知道該流程。JCI標準解讀儲藏

醫(yī)院內(nèi)哪些區(qū)域儲藏藥品？誰負責？如何確定儲藏環(huán)境適合藥品穩(wěn)定性？分裝或打開后的藥品標示內(nèi)容包括哪些？病人自備藥品誰保管？高濃度電解質(zhì)允許在哪些區(qū)域儲藏？營養(yǎng)藥品、科研用藥、放射性藥品、樣品、急救藥品如何儲藏？遇到召回，醫(yī)院怎么處理？JCI標準解讀儲藏MMU3正確和安全地儲藏藥物。JCI標準解讀儲藏MMU3測量要素1.藥物應在適合藥品穩(wěn)定性的環(huán)境下貯存。2.控制性物品的儲藏應根據(jù)現(xiàn)行法律、法規(guī)。3.藥品和化學品要精確標識其內(nèi)容物、失效日期和提醒注意事項。4.根據(jù)醫(yī)院制度定期檢查所有儲藏藥物的區(qū)域，確保得到合適、正確儲藏。5.醫(yī)院制度規(guī)定如何鑒別和貯存病人自帶藥品。

JCI標準解讀儲藏MMU3解釋a)適合藥品穩(wěn)定性的環(huán)境b)控制性物品符合現(xiàn)行法律、法規(guī)c)藥品和化學品要精確標識其內(nèi)容物、失效日期和提醒注意事項d)高濃度電解質(zhì)藥品不能貯存在病房e)定期檢查所有儲藏藥物的區(qū)域f)制度規(guī)定如何鑒別和貯存病人自帶藥品JCI標準解讀儲藏MMU3.1醫(yī)院有制度支持藥物和營養(yǎng)藥物的正確儲藏。

JCI標準解讀儲藏MMU3.1測量要素1.醫(yī)院制度規(guī)定營養(yǎng)藥品如何貯存。2.醫(yī)院制度規(guī)定放射性藥物、科研用藥及相象的藥物如何貯存。3.醫(yī)院制度規(guī)定樣品藥物如何貯存及控制。4.所有藥物儲藏都要根據(jù)醫(yī)院制度。JCI標準解讀儲藏MMU3.2能及時獲得急救藥品，并對貯存在藥房外的急救藥品進行監(jiān)督，確保安全。JCI標準解讀儲藏MMU3.2測量要素1.

需要急救藥品的科室可以及時獲得急救藥物或在醫(yī)院內(nèi)能及時獲得，以滿足急救需要。2.妥善保管急救藥品以防丟失或失竊。3.監(jiān)管急救藥品，并在使用后或在過期/損壞時，及時更換。

JCI標準解讀儲藏MMU3.3醫(yī)院有藥物召回系統(tǒng)。MMU3.3測量要素1.

醫(yī)院有藥物召回系統(tǒng)。2.

醫(yī)院制度和操作規(guī)程規(guī)定已失效或已過期藥物的使用。3.

醫(yī)院制度和操作規(guī)程規(guī)定已失效或已過期藥物的銷毀。4.制度和操作規(guī)程得到實施。

JCI標準解讀醫(yī)囑/處方的開具和轉(zhuǎn)錄如何確保安全開具和轉(zhuǎn)錄處方/醫(yī)囑？入院前已開始使用的藥品是否記錄在病例的用藥單上？處方包括哪些要素？誰有處方權(quán)？出院或轉(zhuǎn)院時，病歷中用藥信息包括哪些？JCI標準解讀醫(yī)囑/處方的開具和轉(zhuǎn)錄

MMU4醫(yī)院制度和程序指導處方/醫(yī)囑的開具和轉(zhuǎn)錄。MMU4測量要素1.醫(yī)院有制度和程序指導安全藥物處方/醫(yī)囑開具及其轉(zhuǎn)錄。JCI標準解讀醫(yī)囑/處方的開具和轉(zhuǎn)錄

MMU4測量要素2.制度和程序規(guī)定有關(guān)模糊、難辨認處方和醫(yī)囑的處理方法。3.多部門共同協(xié)作參與制定制度和操作規(guī)程。4.相關(guān)人員接受正確開具處方/醫(yī)囑及其轉(zhuǎn)錄的培訓。5.病歷中用藥明細單包括病人入院前開始使用的藥物，藥房和醫(yī)護人員都可以得到這些用藥明細單的信息。JCI標準解讀醫(yī)囑/處方的開具和轉(zhuǎn)錄

MMU4測量要素6.

根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的程序，比較患者入院后的初次醫(yī)囑和患者入院前使用藥物清單。JCI標準解讀醫(yī)囑/處方的開具和轉(zhuǎn)錄MMU4.1醫(yī)院規(guī)定完整的醫(yī)囑或處方要素，及使用符合要求的各種醫(yī)囑類型。MMU4.1測量要素1.標準解釋a)到i)會被一起計分，因其代表完整處方的組成內(nèi)容。2.醫(yī)院制度規(guī)定符合要求的藥物醫(yī)囑或處方，并至少要包括要素a)到i)。3.藥物醫(yī)囑、處方根據(jù)醫(yī)院制度實施。

JCI標準解讀a)正確識別病人身份；b)醫(yī)囑或處方要素；c)在什么情況下，通用名或商品名可被接受；d)PRN醫(yī)囑（必要時，需要時）或其他的藥物醫(yī)囑中要有藥物能否使用的適應癥及藥物使用的時間；e)對看起來或聽起來名字相似的藥物醫(yī)囑要有特殊的防范措施或程序；JCI標準解讀f)對不完整、難辨認或不清楚的藥物醫(yī)囑應有相應的處理方法；g)醫(yī)院批準的其他醫(yī)囑類型，如緊急情況下的備用醫(yī)囑、標準醫(yī)囑、自動停止醫(yī)囑等，應包括完整醫(yī)囑及其所要求的任何要素；h)醫(yī)院有核對使用口頭和電話醫(yī)囑的程序；i)以體重為基礎(chǔ)的醫(yī)囑類型，如兒科病人。JCI標準解讀醫(yī)囑/處方的開具和轉(zhuǎn)錄MMU4.2醫(yī)院規(guī)定開具處方/醫(yī)囑人員的資格。

MMU4.2測量要素1.只有具備相應執(zhí)照、符合法律法規(guī)要求并得到醫(yī)院準許的人員才有處方權(quán)。2.醫(yī)院有程序規(guī)定處方權(quán)限。3.調(diào)劑人員知道有處方權(quán)的人員。

JCI標準解讀醫(yī)囑/處方的開具和轉(zhuǎn)錄MMU4.3藥物處方及用藥情況要記錄在病歷中。

MMU4.3測量要素1.每位病人的藥物處方或醫(yī)囑記錄在病歷中。2.記錄每次給藥。3.用藥信息保存在病歷中或在出院或轉(zhuǎn)院時放入病人病歷中。

JCI標準解讀準備和調(diào)配

調(diào)配環(huán)境、設(shè)施是否安全、清潔？配置無菌藥品的員工是否經(jīng)過培訓？審方藥師能獲得哪些病人信息、用藥信息？審方藥師核對哪些內(nèi)容？那些人有審方資格？發(fā)藥是否實現(xiàn)單劑量包裝、24小時用量？

JCI標準解讀準備和調(diào)配MMU5藥物應在安全和清潔的環(huán)境配置和分發(fā)。

MMU5測量要素1.藥物在安全、清潔的環(huán)境中用適當?shù)脑O(shè)備和配備進行配置和分發(fā)。2.藥物準備和分發(fā)符合相關(guān)的法律法規(guī)和專業(yè)標準。3.配置混合性無菌藥物的員工要受過無菌技術(shù)的培訓。JCI標準解讀準備和調(diào)配MMU5.1核對處方/醫(yī)囑的正確性

MMU5.1測量要素1.醫(yī)院規(guī)定必要的病人信息便于進行有效的處方/醫(yī)囑審核。2.審核所有處方/醫(yī)囑的正確性并包括在解釋中a)到g)的要素。因此，所有處方/醫(yī)囑都要經(jīng)過正確的審核和評價。

JCI標準解讀準備和調(diào)配MMU5.1測量要素3.如有問題時，有措施聯(lián)系開處方/醫(yī)囑人員。4.被認為有能力的員工才能核對醫(yī)囑/處方。5.將所有用藥病人歸檔，有助于對醫(yī)院用藥進行回顧。6.使用電腦軟件交叉檢查藥物/藥物相互作用和過敏時，要定期更新。JCI標準解讀準備和調(diào)配MMU5.1解釋核對醫(yī)囑或處方的流程包括：

a)藥物名稱、劑量、頻度及給藥途徑的正確性；

b)重復用藥治療；

c)已有或潛在的過敏或過敏體質(zhì)；

d)藥物與藥物或食物之間已有或潛在的相互作用；

e)醫(yī)院現(xiàn)行用藥標準的變更；

f)病人的體重和其它生理信息，以及

g)其它禁忌癥。JCI標準解讀準備和調(diào)配MMU5.2醫(yī)院給藥系統(tǒng)確保在正確的時間把正確的劑量發(fā)放給正確的病人。

MMU5.2測量要素1.醫(yī)院有統(tǒng)一的藥物分發(fā)系統(tǒng)。2.藥品配置后要有正確的標簽。3.發(fā)藥程序盡量簡便。4.該系統(tǒng)支持準確發(fā)藥。5.該系統(tǒng)支持及時發(fā)藥。JCI標準解讀給藥

誰有給藥資格？給藥前核對哪些內(nèi)容？病人自備藥使用是否記錄在病歷中？JCI標準解讀給藥MMU6醫(yī)院規(guī)定給藥人員的資格。MMU6測量要素1.醫(yī)院通過給藥人員崗位職責描述或權(quán)限規(guī)定，來授權(quán)相應的給藥人員。2.只有經(jīng)醫(yī)院批準，有相應執(zhí)照、符合法律法規(guī)要求的員工才允許給藥。3.醫(yī)院對員工的給藥權(quán)限應有相關(guān)規(guī)定。JCI標準解讀給藥MMU6.1給藥包括以醫(yī)囑為基礎(chǔ)的正確給藥核對過程。MMU6.1測量要素1.根據(jù)處方/醫(yī)囑核對藥品名；2.根據(jù)處方/醫(yī)囑核對給藥劑量；3.根據(jù)處方/醫(yī)囑核對給藥途徑；4.在規(guī)定時間內(nèi)給藥；5.根據(jù)處方/醫(yī)囑要求給藥并記錄在病歷中。

JCI標準解讀給藥MMU6.2醫(yī)院有制度和操作規(guī)程來管理病人自備藥物或藥物樣品。

MMU6.2測量要素1實施醫(yī)院制度和操作規(guī)程，以管理病人自我給藥。2實施醫(yī)院制度和操作規(guī)程，以做好病人自備藥物的記錄和管理。3醫(yī)院制度和操作規(guī)程規(guī)定藥物樣品的獲得和使用。

JCI標準解讀監(jiān)測

是否將所有藥品不良反應都記錄在病歷中？是否上報了藥品不良反應？醫(yī)院是否規(guī)定了用藥差錯的報告流程？發(fā)生用藥差錯后怎么辦？是否根據(jù)用藥差錯進行流程改進？是否對相關(guān)員工培訓？JCI標準解讀監(jiān)測MMU7監(jiān)測病人藥物療效。MMU7測量要素1.監(jiān)測患者藥物療效包括不良反應。2.監(jiān)測過程是多部門共同協(xié)作的