NICU解讀教學(xué)課件

神經(jīng)外科重癥管理

專家共識解讀時(shí)間：2013年8月22日地點(diǎn)：小學(xué)培訓(xùn)NICU解讀神經(jīng)外科重癥管理專家共識解讀2012年6月29日在北京正式啟動(dòng)經(jīng)歷1年反復(fù)修改和探討參與專家/醫(yī)院針對性問題NICU解讀神經(jīng)外科重癥管理專家共識解讀

章節(jié)回顧概述神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象神經(jīng)外科重癥單元的配置條件神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程神經(jīng)外科重癥管理患者的全身及?？乒δ茉u估神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題神經(jīng)外科重癥管理的模式及人員培訓(xùn)結(jié)束語NICU解讀概述神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象神經(jīng)外科重癥單元的配置條件神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程神經(jīng)外科重癥管理患者的全身及專科功能評估神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題神經(jīng)外科重癥管理的模式及人員培訓(xùn)結(jié)束語神經(jīng)外科重癥管理專家共識解讀

顱內(nèi)壓相關(guān)章節(jié)NICU解讀概述神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象神經(jīng)外科重癥單元的配置條件神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程神經(jīng)外科重癥管理患者的全身及?？乒δ茉u估神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題神經(jīng)外科重癥管理的模式及人員培訓(xùn)結(jié)束語神經(jīng)外科重癥管理專家共識解讀

顱內(nèi)壓相關(guān)章節(jié)NICU解讀神經(jīng)外科重癥單元的配置條件P1765建議單元規(guī)模以10-20張/100張床位為宜單元配置根據(jù)各級醫(yī)院的具體條件及必要性，建議參考如下配置方案：一般配置/神經(jīng)?？婆渲?可選配置神經(jīng)?？婆渲茫?/p>

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，經(jīng)顱多普勒，腦電監(jiān)測儀神經(jīng)外科重癥單元區(qū)別于其他重癥單元的重要標(biāo)志就是神經(jīng)專科尤其是神經(jīng)外科監(jiān)測。NICU解讀概述神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象神經(jīng)外科重癥單元的配置條件神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程神經(jīng)外科重癥管理患者的全身及?？乒δ茉u估神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題神經(jīng)外科重癥管理的模式及人員培訓(xùn)結(jié)束語神經(jīng)外科重癥管理專家共識解讀

顱內(nèi)壓相關(guān)章節(jié)NICU解讀神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程P1766圖急診渠道：接診神經(jīng)外科重癥患者[2]監(jiān)測生命體征，迅速了解病情并進(jìn)行神經(jīng)功能評分急診評估有無氣道梗阻和誤吸危險(xiǎn)清理口腔異物，通暢呼吸道，必要時(shí)急診建立人工氣道保持有效通氣和氧合床頭抬高30°，躁動(dòng)者予約束及必要鎮(zhèn)靜建立靜脈通路，完善化驗(yàn)檢查及可能的術(shù)前準(zhǔn)備如有顱內(nèi)壓增高征象，根據(jù)情況予脫水降顱壓治療評價(jià)其他重要器官損傷迅速完善頭顱CT及相關(guān)的其他輔助檢查相關(guān)學(xué)科會診手術(shù)治療非手術(shù)治療神經(jīng)外科重癥單元治療有無確定進(jìn)一步的診斷及治療方案病房：神經(jīng)外科術(shù)前高風(fēng)險(xiǎn)患者NICU參與的術(shù)前相應(yīng)學(xué)科會診手術(shù)治療神外常規(guī)手術(shù)患者術(shù)后突發(fā)病情變化呼吸、循環(huán)及腎臟等出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)請相關(guān)科室會診NICU解讀概述神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象神經(jīng)外科重癥單元的配置條件神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程神經(jīng)外科重癥管理患者的全身及?？乒δ茉u估神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題神經(jīng)外科重癥管理的模式及人員培訓(xùn)結(jié)束語神經(jīng)外科重癥管理專家共識解讀

顱內(nèi)壓相關(guān)章節(jié)NICU解讀神經(jīng)外科重癥管理患者的

全身及專科功能評估P1766-1767（一）全身查體及基本生命體征的維護(hù)（二）神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w及神經(jīng)功能監(jiān)測[3-5]

1．神經(jīng)系統(tǒng)查體及評分2．顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測3．腦血流（CBF）監(jiān)測4．神經(jīng)電生理監(jiān)測5．神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測6．其他腦監(jiān)測技術(shù)NICU解讀神經(jīng)外科重癥管理患者的

全身及專科功能評估P1766-1767（二）神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w及神經(jīng)功能監(jiān)測[3-5]

2．顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測

P1766

建議顱內(nèi)壓監(jiān)測的適應(yīng)癥如下：1）顱腦損傷GCS評分3～8分且頭顱CT掃描異常

（有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓）（B-2）；評分3～8分但CT無明顯異常者，

如果患者年齡大于40歲，收縮壓低于90mmHg（1mmHg=0.133kPa）且高度懷疑有顱內(nèi)病情進(jìn)展性變化時(shí)，根據(jù)具體情況也可以考慮進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(C-3)［2］GCS評分9～12分，

應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及合并傷情況綜合評估，如患者有顱內(nèi)壓增高之可能，必要時(shí)也行顱內(nèi)壓監(jiān)測(C-3)［6-7］NICU解讀神經(jīng)外科重癥管理患者的

全身及?？乒δ茉u估P1766-1767（二）神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w及神經(jīng)功能監(jiān)測[3-5]

2．顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測

P1766建議顱內(nèi)壓監(jiān)測的適應(yīng)癥如下：2）

有明顯意識障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血

以及出血破入腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者，

根據(jù)患者具體情況決定實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(C-3)[8、9]；3）腦瘤患者的圍手術(shù)期可根據(jù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的病情需要及監(jiān)測需要進(jìn)行ICP監(jiān)測(C-3)；4）隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦炎如合并頑固高顱壓者，可以進(jìn)行顱壓監(jiān)測并腦室外引流幅助控制顱壓者(C-3)NICU解讀神經(jīng)外科重癥管理患者的

全身及?？乒δ茉u估P1766-1767（二）神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w及神經(jīng)功能監(jiān)測[3-5]

2．顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測

P1767目前顱內(nèi)壓增高的治療閾值建議為>20mmHg監(jiān)測的時(shí)程一般不超過14d進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測同時(shí)應(yīng)該關(guān)注腦灌注壓(CPP)，為避免灌注壓過高造成ARDS，重型顱腦外傷治療指南建議CPP不宜超過70mmHg（B-2）[2]，腦灌注壓應(yīng)該盡量避免低于50mmHg（B-3）[2,10]顱內(nèi)壓監(jiān)測可指導(dǎo)臨床治療，有研究顯示：動(dòng)態(tài)進(jìn)行ICP監(jiān)測的患者，其在治療期間高滲液體和過度換氣的使用強(qiáng)度明顯降低(P<0.01)（B-1）[12]。NICU解讀神經(jīng)外科重癥管理患者的

全身及專科功能評估P1766-1767（二）神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w及神經(jīng)功能監(jiān)測[3-5]

2．顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測

P1767顱內(nèi)壓可隨

體位改變、咳嗽、躁動(dòng)或

壓迫頸靜脈、扣背、吸痰、鼻飼等護(hù)理操作而暫時(shí)性上下波動(dòng)，其中以壓迫骨窗對ICP影響最明顯。因此，護(hù)理過程中將患者床頭抬高30°各項(xiàng)治療、護(hù)理操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，集中進(jìn)行，有效減少各項(xiàng)護(hù)理操作對顱內(nèi)壓的影響。避免外部因素影響下讀取記錄顱內(nèi)壓數(shù)值。NICU解讀概述神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象神經(jīng)外科重癥單元的配置條件神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程神經(jīng)外科重癥管理患者的全身及?？乒δ茉u估神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題神經(jīng)外科重癥管理的模式及人員培訓(xùn)結(jié)束語神經(jīng)外科重癥管理專家共識解讀

顱內(nèi)壓相關(guān)章節(jié)NICU解讀神經(jīng)外科重癥患者

顱內(nèi)壓增高的控制策略P1767-1768總體原則：正常顱內(nèi)壓是5～15mmHg水平，病理情況下目前認(rèn)為5～20mmHg是顱內(nèi)壓合理范圍，個(gè)體顱內(nèi)壓的最佳水平因人而異合理控制顱內(nèi)壓

對減少高顱壓和低顱壓導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害十分關(guān)鍵控制策略細(xì)則：共9項(xiàng)，其中1,2,3,4,7,8,9

與顱內(nèi)壓/灌注壓為導(dǎo)向的治療密切相關(guān)NICU解讀神經(jīng)外科重癥患者

顱內(nèi)壓增高的控制策略P1767-1768控制策略細(xì)則：（1）體位：頭位抬高30℃，保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流來降低顱內(nèi)壓（A-1）［2］；（2）避免低血壓和低有效血容量，通過CVP或Picco監(jiān)測儀等監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高(C-3)［17］；（3）控制高血壓，對于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理的控制血壓，避免過度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)(C-3)［17］；NICU解讀神經(jīng)外科重癥患者

顱內(nèi)壓增高的控制策略P1767-1768控制策略細(xì)則：（4）管理好重癥患者氣道，嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治?，避免低氧血癥，維持PCO2在30～35mmHg為佳，避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴(kuò)展腦血流過度灌注而增加顱內(nèi)壓；保障PO2>80mmHg，SPO2>95%；（5）控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時(shí)進(jìn)行亞低溫治療；（6）必要的鎮(zhèn)靜措施，保持患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評分處于3～4分或Riker躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評分3～4分為佳(C-3)；（7）腦室內(nèi)行腦室型ICP探頭監(jiān)測者，可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當(dāng)通過腦室外引流來輔助控制顱內(nèi)壓，需注意腦脊液外引流量和速度的合理控制(C-3)；NICU解讀神經(jīng)外科重癥患者

顱內(nèi)壓增高的控制策略P1767-1768控制策略細(xì)則：（8）滲透性治療，對于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議滲透性治療的目標(biāo)值為300～320mOsm/L；對于老年患者及腎功能容易傷害的患者，治療目標(biāo)可為290～300mOsm/L。滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水、甚至輔助以利尿劑，滲透性治療需綜合顱內(nèi)壓水平、腦水腫嚴(yán)重程度、心功能貯備、腎功能、液體管理要求以及顱內(nèi)壓程度等來具體選擇最佳方案。監(jiān)測血漿滲透壓可使其更合理化。（9）采取上述措施后，如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT以排除需手術(shù)治療的顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。NICU解讀概述神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象神經(jīng)外科重癥單元的配置條件神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程神經(jīng)外科重癥管理患者的全身及專科功能評估神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題神經(jīng)外科重癥管理的模式及人員培訓(xùn)結(jié)束語神經(jīng)外科重癥管理專家共識解讀

顱內(nèi)壓相關(guān)章節(jié)NICU解讀神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理

P1770-1776（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（二）圍手術(shù)期癲癇（三）靜脈血栓栓塞性疾?。ㄋ模w液管理（五）呼吸系統(tǒng)管理（六）循環(huán)系統(tǒng)管理（七）消化系統(tǒng)管理神經(jīng)外科重癥單元區(qū)別于其他重癥單元的治療因素是共識重點(diǎn)。NICU解讀神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理

P1770-1776（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（二）圍手術(shù)期癲癇（三）靜脈血栓栓塞性疾?。ㄋ模w液管理-個(gè)體化充分補(bǔ)液/甘露醇/高滲鹽水（五）呼吸系統(tǒng)管理–過度通氣（六）循環(huán)系統(tǒng)管理–低血壓/高血壓-原因未能去除前不要盲目降血壓（七）消化系統(tǒng)管理神經(jīng)外科重癥單元區(qū)別于其他重癥單元的治療因素是共識重點(diǎn)。NICU解讀概述神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象神經(jīng)外科重癥單元的配置條件神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程神經(jīng)外科重癥管理患者的全身及?？乒δ茉u估神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題神經(jīng)外科重癥管理