慢性腎衰竭病人的護(hù)理查房99

iMacThinkDifferent慢性腎衰竭病人的護(hù)理查房腎內(nèi)科o

慢性腎衰竭chronic

renal

failure

CRF

簡稱腎

衰

，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢

地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)

物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征

的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。

定

義o

慢性腎衰竭分期腎功能不全代償期：又稱腎儲(chǔ)備功能減退期。Ccr<80ml/min;Scr<178umol/L;BUN<9mmol/L;

無癥狀。分

期腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。國石代表：腎損

飯，暫功能正常代慢期失代償期腎功能表竭期腎功能衰竭尿毒癥期慢性腎衰竭分期腎功能不全失代償期：又稱氮質(zhì)血癥期。Ccr25-50ml/min;Scr>178umol/L;BUN>9mmol/L;

出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能進(jìn)一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貪血。分

期oo

慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。Ccr<25ml/min;Scr>445umol/L;BUN>20mmol/L;

癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr<10ml/min→

尿毒癥終末期。分

期o病因原發(fā)性腎臟疾病：慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼

發(fā)

性

腎

臟

疾

病

：糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE

性腎病。梗

阻

性

腎

臟

疾

病

：尿路結(jié)石、前列腺肥大等。病因與發(fā)病機(jī)制我國常見病因順序：腎小球腎炎、

糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗

阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。病因與發(fā)病機(jī)制特別提示o

發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說--發(fā)生腎小球內(nèi)“三高”;矯枉失衡學(xué)說；腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說；腎小管高代謝學(xué)說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說。病因與發(fā)病機(jī)制系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期

口中有氨臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指最早出現(xiàn)和最突出的癥狀腸炎、消化道出血。消化系統(tǒng)o

血液系統(tǒng)EPO

減少、鐵攝入不足、1.貧血(必有癥狀)

失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。2.出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。3.白細(xì)胞異常：

WBC

趨化、吞噬和殺菌能力減弱---易感染。o

心血管系統(tǒng)高血壓：鈉水潴留(容量依賴性);腎素活性增加(腎素依賴性);腎分泌降壓物質(zhì)減

少；外周阻力增高。可致左心擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。心血管系統(tǒng)心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。CRF

常見死亡原因之一。o心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，

Cap

破裂所致。o心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。CRF

主

要死亡原因之一。o“尿毒癥不安腿”

(周圍神經(jīng)異常)下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢。尿毒癥腦病(

中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常)淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。o神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。o

呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。o

皮膚頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。腎病面容o腎性骨營養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D?

不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。o

水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水與水腫；低Na+

與高Na+

血癥；低K+與高K+血癥；低Ca++和高Ca++血

癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。CRF

的主要死亡原因之一。o其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr

升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿病：外周組織對脂質(zhì)應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。oo

血液Hb<80g/L,紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。o

尿液少尿<1000ml/d

或無尿(晚期);尿比重

低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型(有助于診斷)。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查o

腎功能Ccr降

低

，Scr和BUN升高。血Ca++<2mmol/L;血磷>17mmol/L。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查o

B超雙腎縮小原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水

電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢性腎衰的發(fā)展：在慢性腎衰的早期進(jìn)

行治療要點(diǎn)1、

飲食治療：個(gè)體化原則，避免營養(yǎng)不良

的發(fā)生(1)

限制蛋白飲食：根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整

①量

：GFR10～20:0.6g/kg.d

;5～10:0.4

;<5:0.3②高質(zhì)量：以動(dòng)物蛋白為主(60%)③必須加用必需氨基酸，以長期維持較好營養(yǎng)。

(注意速度)低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化治療要點(diǎn)(2)高熱量：30kcal/kg.d,

消瘦或肥胖者宜酌情

加減，饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等(3)注意補(bǔ)充維生素

(vitB

、VitC)和葉酸(4)其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，

一

般不宜嚴(yán)格限制②鉀：只要尿量>1000ml/d,

一般無需限鉀

③給低磷飲食，<600mg/d。④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水，尿

量

>

1L/d

而無水腫則不限水治療要點(diǎn)2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力：首

選ACE-I3、其他：積極治療高脂血癥、高尿酸血癥治療要點(diǎn)o

并發(fā)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：1.維持鈣磷平衡：口服活性維生素D?

、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。2.維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補(bǔ)液(前一日尿量加500ml)

。治療要點(diǎn)o

對癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：3.維持鉀平衡：低鉀：口服K+鹽或含K+食物。高鉀：限制K+鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO?100ml

靜推、RI

靜點(diǎn)、透析。4.糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO?。治療要點(diǎn)o

對癥治療心血管系統(tǒng)：1.高

脂

血

癥

→低脂飲食，藥物治療。2.高血壓限鹽限水、利尿劑、ACEI

、CCB

、B受體阻滯劑、透析。治療要點(diǎn)限鹽限水

利尿劑、血管擴(kuò)張劑

洋地黃透析透析心包穿刺切開引流o對癥治療心血管系統(tǒng)：3.心力衰竭

治療要點(diǎn)4.尿毒癥性心包

炎對癥治療血液系統(tǒng)：貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。對癥治療腎性骨?。夯钚詖itD?

、甲狀旁腺次全切除。對癥治療消化系統(tǒng)：

嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。治療要點(diǎn)oooo

感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。o

透析血液或腹膜透析(排出代謝產(chǎn)物)。o

腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。治療要點(diǎn)o

時(shí)間：2014

年6月o地點(diǎn)：內(nèi)五科學(xué)習(xí)室o

參加人員：內(nèi)五科全體人員o查房者：李應(yīng)好o主查人：46床劉惠珍護(hù)理查房o

劉惠珍，女，

84歲，因“患者反復(fù)

頭暈20

余年，夜尿頻多7年，咳嗽氣

促3天”入院。病

例

介

紹患者家屬訴20余年來無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，無明顯畏寒、

發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無四肢麻木，無眩暈、視物模糊等不適

癥

狀曾于2009年2月至2013年9月共13次住入我科，診斷為“高血壓病3級(極高危組)、缺血性腎病、慢性腎功能不全、腎性貧血，腦動(dòng)脈硬化，冠心病，”,予以擴(kuò)血管、改善循環(huán)、控制血壓腸道排毒等對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院12天前患者因受涼后出現(xiàn)乏力，飲食差，咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，以夜間咳嗽明顯，痰少難咯，氣促喘息，以活動(dòng)時(shí)明顯，9

天前出現(xiàn)意識(shí)模糊，并有右側(cè)肢體乏力，無嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無頭暈乏力，門診以高血壓病3級(極高危組)、缺血性腎病、

慢性腎功能不全(CKD5期)、腎性貧血”收入我ICU,于2天

前轉(zhuǎn)入我科，查：神志模糊狀態(tài)，呼之能睜眼，懶言少動(dòng)，間有咳嗽咳痰少，無發(fā)熱，

胃管內(nèi)注入流質(zhì)后無返流?，F(xiàn)

病

史oooo

既往有“慢性支氣管炎、肺氣腫”

“腦動(dòng)脈供血不足”,

“高脂血癥”,“雙腎多發(fā)囊腫”

“雙眼白內(nèi)障”“左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”等病史，否認(rèn)“糖尿病”

史，否認(rèn)“肝炎”,

“結(jié)核”病史，否認(rèn)輸血史、手術(shù)史及嚴(yán)重創(chuàng)傷史，有“紅霉素”、“青霉素”、

“鏈霉素”、“氯霉素”、“慶大霉素”過敏史.既

往

史o

查體：體溫：

36.8℃

,呼吸：

20

次/分，脈搏：78次/分，血壓：150/90mmhg,右側(cè)瞳孔對光反射靈敏，直徑約

2.5mm,

左側(cè)無法觀察。體

查見散在條索狀致密影，余肺未見異常實(shí)變

影?？v隔無偏移，心影增大，縱隔內(nèi)未見

腫塊及腫大淋巴結(jié)。未見胸腔積液征象。

影像學(xué)診斷：1、考慮腦萎縮，腦白質(zhì)病變；

2、

考慮左側(cè)額題部硬膜下積液；3、考慮支氣管疾患，雙肺內(nèi)少量纖維化病灶；

4、

心影增大。o

頭胸部CT

示雙側(cè)腦室旁見斑片狀密度減

低，邊緣模糊。腦室系統(tǒng)對稱性稍擴(kuò)大，腦溝腦裂增寬；左側(cè)額顳部少量硬膜下積

液。中線結(jié)構(gòu)居中。

雙肺紋理紋理增多，輔

助

檢

查體溫37.2℃、脈搏108次/分、呼吸24次/分、血壓

132/92mmHg

。神志模糊，體查

不合作，雙下肢輕度水腫。血?dú)夥治鯷2014-6-2310:19:03]:酸堿度：7.11;二氧化碳分壓：10;氧分壓：155;堿剩余(ecf):-26.3mmol/L;堿剩余(B):-23.9mmol/L;氧飽和度：99%;腦鈉肽測定[2014-6-2311:45:46]:N-末端腦鈉肽：922.36;血?dú)夥治鎏崾久黠@代酸，考慮未腎衰后改變血常規(guī)五分類[2014-6-2310:29:18]:白細(xì)胞數(shù)目：16.38×10^9/L1;中個(gè)；血紅蛋白：56g/L」o腎功能常規(guī)檢查[2014-6-2311:26:38]

:尿素氮

(BU

N):52.19mmol/L1;肌酐(CREA):707.6umol/L1;鉀(K):4.9mmol/L;o血常規(guī)五分類[2014-7-02]:白細(xì)胞數(shù)目：8.68×10^9/L;血紅蛋白：75g/L血?dú)夥治?/p>

[2014-6-30]:酸堿度：7.50;二氧化碳分壓：29;氧分壓：131;標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：25.1mmol/L示呼吸性堿中毒，考慮過度換氣；腎功能、電解質(zhì)常規(guī)檢查[2014-7-2

]:尿素氮：16.56mmol/L;肌酐：454.3umol/L,K4.2mmol/L輔

助

檢

查2.慢性支氣管炎并感染3.神志不清查因1.高血壓病3級(極高危組院

診

斷在

關(guān)

經(jīng)

節(jié)5.腦動(dòng)脈供血不足4.雙腎多發(fā)囊腫院

診

斷一、潛在并發(fā)癥：心臟驟停，尿毒癥腦病護(hù)

理

措

施

：1、

嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄24h出入液量，每日

定時(shí)測量體重；觀察有無液體量過多的表現(xiàn)；有無各系統(tǒng)癥狀；有無電

解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn)；有無感染的征象。2、囑患者絕對臥床休息，避免過度勞累。①癥狀不明顯、病情穩(wěn)定者，可在護(hù)理人員或親屬陪伴下活動(dòng)，以不出現(xiàn)疲乏、心慌、氣

喘及頭暈為度。②癥狀明顯，病情加重者，應(yīng)絕對臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項(xiàng)

生活護(hù)理。③對長期臥床者，應(yīng)指導(dǎo)或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，定時(shí)為病人翻身和做被動(dòng)肢體活動(dòng)，防止壓瘡或肌肉萎縮。針對以上問題提出相應(yīng)的護(hù)理問題、相

關(guān)依據(jù)及護(hù)理措施二、有受傷的危險(xiǎn)：與抽搐有關(guān)護(hù)

理

措

施：1、

上床欄，備搶救包于床旁，遵醫(yī)囑使

用鎮(zhèn)靜藥。2、

囑24

h留陪護(hù)，患者抽搐時(shí)勿搬動(dòng)患者以防肢體損傷。3、

必要時(shí)使用約束帶。三、

感染：與機(jī)體免疫功能低下，白

細(xì)胞功能異常，透析等有關(guān)。護(hù)

理

措

施

：1、監(jiān)測感染征象：注意病人有無體溫升高寒戰(zhàn)疲乏無力食欲下降咳嗽咳濃痰，尿路刺激征白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。準(zhǔn)

確留取各種標(biāo)本如痰液，血液等送檢。2、

預(yù)防感染：1)有條件時(shí)將病人安置在單人房間，病室定期通風(fēng)并作空氣消毒各種檢查治療嚴(yán)格無菌操作，2)避

免不必要的檢查，特別注意有無留置靜脈導(dǎo)管和留置尿管

等部位的感染.3)加強(qiáng)生活護(hù)理尤其是口腔及會(huì)陰部皮膚

的衛(wèi)生，臥床病人應(yīng)定期翻身拍背。3、

用藥護(hù)理遵醫(yī)囑合理使用對腎無毒性或毒性低的抗菌藥

物，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。四、清理呼吸道無效：與咳嗽

、咳痰有關(guān)護(hù)理措施：1、

促進(jìn)患者有效的排痰：1)深呼吸和有效的咳嗽；2)吸入

療法：氣道濕化；3)胸部叩擊；4)體位引流；5)機(jī)械

排痰。2、

遵醫(yī)囑使用化痰藥，按時(shí)翻身拍背，備吸痰器于床旁，必

要時(shí)予以吸痰。1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如

魚、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)

食。預(yù)防性使用止吐藥，觀察藥物療效。2、

指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動(dòng)物瘦肉、魚肉、蛋

類、奶類，進(jìn)食各種鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充維生素類。3、

加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔，以增進(jìn)食欲。病

人進(jìn)餐時(shí)，給病人充分的咀嚼、吞咽時(shí)間，喂飯速度不要

快。4、

遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。

5、

定期監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況。五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功

能紊亂等因素有關(guān)護(hù)

理

措

施

：護(hù)

理

措

施

：1、維持患者輸液管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24

h出入水量。合理

使用利尿劑。2、密切觀察病情，注意有無電解質(zhì)平衡的表現(xiàn)，有導(dǎo)常時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。3、定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)。4、補(bǔ)充足夠的水分的同時(shí)注意預(yù)防肺水腫的發(fā)生。六、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)護(hù)

理

措

施

：1、指導(dǎo)病人避免劇烈活動(dòng)或突然改變體位O2、指導(dǎo)病人控制水鈉的攝入，準(zhǔn)確記錄24

小時(shí)出入水量。七、體液過多：與胸腔積液有關(guān)護(hù)

理

措

施

：1、

評估活動(dòng)無耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素。2、

遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min。3、

活動(dòng)后臥床休息，必要時(shí)吸氧，緩慢增加活動(dòng)量o4、

耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療。5、

保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力

活動(dòng)。6、

做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿足病人基本需要。八、活動(dòng)無耐力九、舒適的改變：與長期臥

床有關(guān)護(hù)

理

措

施

：1、

同情安慰病人，認(rèn)真聽取病人的不適，并給予及時(shí)的處理。2、

指導(dǎo)病人在床上翻身活動(dòng)。3、

保持床單位的清潔干燥，增加舒適度。4、

胃管及導(dǎo)尿管妥善固定，避免脫出、彎曲、打折。護(hù)理措施：1、

按時(shí)涂藥，比，避免局部再次受壓，防止摩擦力

和剪切力。2、

保持床鋪的平整、松軟、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑。3、

每1~2小時(shí)輔助翻身一次，具體受壓部位墊軟枕。4、便后及時(shí)予溫水擦洗，避免使用過硬的指擦拭。

5、

指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器。十、皮膚完整性受損護(hù)

理

措

施：1、

詳細(xì)向病人及家屬解釋疾病的病因、治療方案

、效果及預(yù)后。2、

提供安靜舒適、無不良刺激的住院環(huán)境，如適

當(dāng)?shù)臏?、濕度，清新的空氣?、

護(hù)理人員與病人及家屬建立有效的溝通使其接

受該病的發(fā)生與發(fā)展，使他們能正確的對待疾病

,保持樂觀的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高

生活質(zhì)量，積極配合治療與護(hù)理。十一、焦慮護(hù)

理

措

施

：1、

及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。2、

協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。3、

提供合適的就餐體位與床上餐桌板。4、

及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分或

全部自理。十二、生活自理能力的缺陷護(hù)

理

措

施

：1、

要循序漸進(jìn)宣教有關(guān)保健知識(shí)及疾病相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)同病室病人進(jìn)行有效的溝通。2、

使用通俗易懂的語言對患者及家屬進(jìn)行反復(fù)的健康宣教。3、

對于老年人及聽力不好的患者可以使用形象性語言進(jìn)行溝通。十三、知識(shí)缺乏遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。①應(yīng)用紅細(xì)胞生成素時(shí)，注意有無頭痛、高血壓及癲癇

發(fā)作等，定期查血常規(guī)。禁輸庫存血。②使用骨化三醇治療腎性骨病時(shí)，要隨時(shí)監(jiān)測血鈣、血

磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功

能惡化。③必需氨基酸療法。宜口服給藥，若需靜脈輸入，應(yīng)注

意控制輸液速度。輸液過程中若有惡心、嘔吐應(yīng)給予

止吐劑，同時(shí)減慢輸液速度。切勿在氨基酸液內(nèi)加人

其他藥物，以免引起不良反應(yīng)。

用

藥

的

護(hù)

理o

護(hù)理人員應(yīng)以熱情、關(guān)切的態(tài)度去接近病人，

使其感受到真誠和溫暖。與病人及家屬建立有

效的溝通，鼓勵(lì)家屬理解并接受病人的改變，

介紹本病的治療進(jìn)展，,使他們能正確對待疾

病，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提

高生活質(zhì)量，積極配合治療和護(hù)理。心

理

護(hù)

理1.

疾病知識(shí)指導(dǎo)

注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、皮

膚的清潔。皮膚搔癢時(shí)切勿用力搔抓，以免破損

引起感染；注意會(huì)陰部的清潔，觀察有無尿路刺

激征的出現(xiàn)；注意保暖，避免受涼，

以免引起上

呼吸道感染；積極治療原發(fā)病，去除加重腎衰竭

的誘因。2.

生活指導(dǎo)

強(qiáng)調(diào)合理飲食對本病的重要性，嚴(yán)

格遵從飲食治療的原則，尤其是蛋白質(zhì)的合理攝入和水鈉限制；根據(jù)病情和活動(dòng)耐力，進(jìn)行適當(dāng)

的活動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。健

康

指

導(dǎo)o

3.透析指導(dǎo)：

注意保護(hù)和計(jì)劃使用血管，以備

用于血透治療o

4.

心理指導(dǎo)：注意心理調(diào)節(jié)，保持良好心態(tài)，

培養(yǎng)積極的應(yīng)對能力。健

康

指

導(dǎo)護(hù)理教學(xué)查房需要注

意什么護(hù)理教

學(xué)查房如何

開展什么是是

以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)(casebased

study

CBS)

、

、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相

結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。護(hù)理教學(xué)查房的概念的

意提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房事先告知查房的內(nèi)容，

積極準(zhǔn)備(看病例、查體、查閱資料、提

問題)是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。預(yù)告式方法

隨機(jī)式方法

教學(xué)查房的方法1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：

疑難、

危重、大手術(shù)病人

、新技術(shù)開展項(xiàng)目

等2、由帶教老師組

織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：

以典型

病例為主三、

護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：1以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。2以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)

病

人

，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)

士解決疑難問題.(護(hù)理部查房形式)3以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)O4以護(hù)理管理為中心的管理性查房由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。(護(hù)理部查房形式)根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：(1)病人得到了什么樣的護(hù)理；(2)護(hù)士為病人解決什么問題，(3)病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?以問題為基

線展開討論，

帶教老師對

討論的問題

進(jìn)行點(diǎn)評與

小結(jié).從評估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論

與評價(jià)缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)

B只見疾病不見人

C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式

現(xiàn)已少用傳統(tǒng)的護(hù)理查房

整體護(hù)理查房①以問題為②以護(hù)理程序

基礎(chǔ)查房

為框架查房從疾病的病因病理、臨

床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：①+②兩種

方式的結(jié)合以護(hù)理程序

以問題為基為框架

礎(chǔ)

(PBL)

三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想整體護(hù)理查房2診斷3計(jì)劃病人4實(shí)施5評價(jià)

護(hù)理程序?yàn)榭蚣?評估

以問題為基礎(chǔ)

(PBL)1

23以問題

學(xué)生為中教師為導(dǎo)為基礎(chǔ)

向

整體護(hù)理查房護(hù)理程序

護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1

2

3普通病例

疑難危重

新業(yè)務(wù)、病例

新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右查房對象：現(xiàn)住院病人查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長教學(xué)查房要求：(1)學(xué)生(主查護(hù)士)按護(hù)理程序匯報(bào)病史

(2)老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論(3)老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施

(4)老師評價(jià)1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、

評價(jià)、總結(jié)五、護(hù)理教學(xué)查房的程

序查房老師的準(zhǔn)備學(xué)生的準(zhǔn)備病人的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備查房人的站位1、查房前的準(zhǔn)備………………

·…●■o

(一)、查房準(zhǔn)備與要求：1、

查房前準(zhǔn)備：

提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)(根據(jù)教學(xué)大綱要求，并

告知相關(guān)人員)、查閱相關(guān)資料2、

物品準(zhǔn)備：

車或治療盤、病歷、聽診

器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專

科物品等3、

查房人員：要求參加的人員四、

教學(xué)查房的實(shí)施

(以帶教老師教學(xué)查房為例)教學(xué)查房程序●查

房準(zhǔn)備與要求4、

查房人員的站位：(可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整)強(qiáng)在科生或輔查護(hù)

護(hù)士長通

率

人

員

)護(hù)點(diǎn)，護(hù)士主查護(hù)生(士)及指導(dǎo)老師

(帶教老師)其他護(hù)生、護(hù)士病人右側(cè)病人左側(cè)床尾教學(xué)查房的程序(查房準(zhǔn)備與要求)5、

查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、

查房內(nèi)容：

要求以病人為中心，以護(hù)

理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的

,突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決

方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、

注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)

積極性2、

床旁查房老師說明目的責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)主查人護(hù)理評估主查人評價(jià)…《●

教學(xué)查房的程序(土)、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：

在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，

然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。2

3病人的護(hù)理

目前存在的問問題、采取

題與依據(jù)的治療護(hù)理措施及效果1病人基本情泥o2、

床邊查房：o入病房：(1)、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位(2)、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病

人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序(查房實(shí)施程序)o

護(hù)理評估：1、

護(hù)理體檢：

生命體征、

皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等(結(jié)合目

標(biāo)，有重點(diǎn))2、

帶教老師指導(dǎo)：

指導(dǎo)老

師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序