傷寒論七講瀉下劑十棗湯

十、十棗湯【方藥】

芫花（熬）甘遂大戟【煎服】

上三味等分，分別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之。平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢。得快下利后，糜粥自養(yǎng)?！驹摹?/p>

太陽中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。(152)

【方解】

甘遂—善行經(jīng)隧之水濕大戟—味苦，善泄臟腑之水濕芫花—善消胸脅之伏飲痰癖、消胸中痰水【功效】攻逐水飲【主治】飲停胸脅，上下攻竄，充斥內(nèi)外之證。心下痞硬脹滿，牽引胸脅作痛?；蛞娍人?，呼吸短氣，頭痛，微汗出，發(fā)作有時、不惡寒或干嘔、下利，舌白滑，脈沉弦?！九R床應(yīng)用】現(xiàn)代臨證，本方常用于滲出性胸膜炎引起之胸腔積液，肝硬化或慢性肝炎、腹膜炎引起過量體液積潴而成胸腹腔積液或腹水;亦有屬于晚期血吸蟲病腹水者，但往往只能取快一時,若不能抓緊綜合治療，腹水很快再起。（一）懸飲案(滲出性胸膜炎)

徐某，女。因咳嗽少痰，左側(cè)胸痛，呼吸困難，發(fā)冷發(fā)熱6天入院。入院前3天上述癥狀加劇。體檢:營養(yǎng)、精神差。舌苔厚膩，脈弦滑。呼吸較急促，在左胸前第二肋間隙以下語顫消失，叩呈濁音，呼吸音消失。X線透視積液上緣達(dá)前第二肋間，心臟稍向右移位。穿刺抽液50毫升，黃色半透明，李凡他氏試驗(++)，蛋白5.5克%，白細(xì)胞255,淋巴88%，中性12%，未找到結(jié)核菌;血沉40毫米/小時。

根據(jù)上述情況合乎中醫(yī)所說的懸飲，其病屬實證，因此，以祛逐飲邪法，用十棗湯:大戟、蕪花、甘遂各0.9克。研成極細(xì)粉末，肥大紅棗10個破后煎汁，在上午10時空腹吞服。藥后1小時腹中雷鳴，約2小時左右即大便稀水5次。依法隔日1劑，投3劑后，體溫正常，胸暢，胸痛減半，左前三肋以下仍呈濁音，呼吸音減低，X線胸透復(fù)查：積液降至第三肋間以下。繼服原方4劑，體征消失，血沉5毫米/小時，X線胸透:積液完全吸收，住院26天病愈出院。

按語:滲出性胸膜炎從其臨床表現(xiàn)看，與十棗湯證極為貼近，屬中醫(yī)“懸飲”范疇。十棗湯治療滲出性胸膜炎報道甚多，效果良好，只要是體質(zhì)壯實者，可將本方作為首選方劑。（二）腹水水腫案彭某某，男，68歲。1954年3月患腹水癥，遍體浮腫，腫處光亮，腹大如箕，便閉溺少。自服大黃，大便依然不通，而腹脹益甚，乃延余診。至其家診其脈象沉弦，舌苔薄白而甚潤，腹脹欲裂，痛苦不堪言狀，病人求余為之設(shè)法攻下，…此乃脾濕腫滿，水溢皮膚。濕為陰邪，宜于通陽泄水，而反以苦寒之大黃攻其無過，無怪愈服而便愈不通。因其腫勢太甚，乃為先處十棗湯與之，并囑其禁食咸鹽。

處方:大戟4.5克，芫花4.5克，甘遂4.5克，紅棗10枚。服后一日夜大便連瀉稀水八次，腹部頓消，腿足仍腫，尿量不多。翌日復(fù)診，因從腰以下水腫，當(dāng)利小便，與五苓散合控涎丹，進(jìn)2劑，小便增多，大便仍瀉，腫乃全消，于是改仿實脾飲法，調(diào)理脾腎而愈。后竟不發(fā)。

按語:攻逐一法，為厲來治水腫大證之常用之法，用之得當(dāng)，確有立竿見影之效，但需視具體病情而定。一般而言，病起不久，腫勢較甚，正氣尚旺者，宜抓緊時機，以祛水為先務(wù)。本案形證俱實，設(shè)用攻逐，使水邪速從大小便而去，確屬得當(dāng)。但攻逐之藥，多易傷正，難盡其水，若待水邪復(fù)來，勢必更為兇猛，病情反而加重，故侯水退后，尚議調(diào)補，以善其后。正如《丹溪心法》所戒曰:“不可過用芫花、大戟、甘遂猛烈之劑，一發(fā)不收，吾恐峻快者易，固閉者難，水氣復(fù)來而無以治之也?！保ㄈ┳哟竻悄衬?，女，20歲。懷孕7個月患熱病，曾經(jīng)中西醫(yī)治療未見好轉(zhuǎn)，遷延20余日，癥狀愈趨嚴(yán)重，旋由某君介紹余診治。是時，病者高熱(體溫39.5℃)咳喘，痰涎壅盛，大便秘結(jié)。余初以香蘇飲合涼隔散2劑，未見效。繼即改用十棗湯，服一劑后大便始通，但他癥未減。次日余邀請張榮光同志會診，共認(rèn)為前藥用量太輕，遂將甘遂、大戟、芫花各加0.6克(即各用3克)，服后瀉下甚多，喘平，痰減，熱退，胎亦無殞。

按語:《內(nèi)經(jīng)》雖有“有故無殞，亦無殞也，，之垂訓(xùn)，但將本方用于孕婦，亦當(dāng)慎重行事，的確形證俱實者方可使用。但其量亦小，不應(yīng)者漸加，且中病即止，切勿過投。（四）肝硬化腹水案韓某，男，58歲。以肝硬化腹水收入院。用利尿藥品(如速尿等）方可排出小便，但量不多，一日排出量大藥300毫升，如停止一日不用“速尿”，小便幾乎點滴不通?；颊吒勾笕绺?，只能坐立，不能睡臥，日夜憋脹難忍。痛苦萬狀。診其脈弦大而數(shù)，為邪實之象，舌質(zhì)紫紅，兩側(cè)呈絳藍(lán)色，為瘀滯之象;舌苔厚膩。結(jié)合脈證，雖是正虛邪實，但未到陰陽過于虛衰階段，尚可一攻。

投以十棗湯二劑，每日一劑，服后有惡心，腹痛，并有少許嘔吐之反應(yīng)，瀉下水液多次，腹部自覺松軟。雖多次瀉下，但看來精神尚好，間服培補脾腎之品二劑后，又給予十棗湯二劑，服后瀉下如前，但未嘔吐，只有少許惡心，而腹脹頓消，松軟平坦。于是繼進(jìn)以補脾腎為主，消導(dǎo)之品為輔，短時間未發(fā)生腹水，一般良好，出院調(diào)養(yǎng)。（五）慢性腎炎案趙某，女，46歲。1969年8月11日初診。起病三月，全身浮腫，腰痛，尿少，食欲不振，精神疲倦，逐漸腹脹臍突，不能起床。近三日伴發(fā)熱咳嗽，大便不解，小便短少，腫勢劇增。尿檢:蛋白(+++)，白細(xì)胞(十)，顆粒管型(+)，診為慢性腎炎。邪實水盛，治宜攻逐。大戟、甘遂、芫花各4.5克（共研細(xì)末，分沖)黑丑12克，生大黃9克(后下)，青皮6克，桔紅，廣木香各3克，赤小豆30克，黑棗10個

藥后有惡心感，逾時快瀉2次，腹脹轉(zhuǎn)軟，臍突頓平。糜粥自養(yǎng)數(shù)