醫(yī)務人員如何提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全

第一章醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全醫(yī)療活動是以醫(yī)學科學技術為患者提供醫(yī)療服務的一項技術性活動，醫(yī)療活動的對象主要是具有生命、具有情感、具有思維的患者。醫(yī)療活動的結果，直接關系到患者的健康和生命安全。由于醫(yī)學的高技術性、疾病的復雜性、人體的個體差異性、醫(yī)療活動的多環(huán)節(jié)性和風險性，醫(yī)療活動稍有疏忽，就有可能給患者帶來健康甚至生命安全方面的損害。醫(yī)療安全就是指醫(yī)院及其醫(yī)務人員，不會因主觀方面的過失，直接給患者帶來健康甚至生命方面的損害，使患者得到合理、安全的治療。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全是息息相關的，醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的基本要求。同時，醫(yī)療質(zhì)量是保障醫(yī)療安全的前提，沒有優(yōu)良的醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全就不可能有保障。所以，要保障醫(yī)療安全，必須從提高醫(yī)療質(zhì)量人手。因此，提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全是醫(yī)療活動最墓本的要求。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，應該把醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全放在第一位，努力避免醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生，為患行提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，充分發(fā)揮醫(yī)療的救死扶傷、增進人民健康的神圣作用。第一節(jié)正視患者安全問題一、患者安全是全球關注的問題醫(yī)療安全，實際上就是保障患者的就醫(yī)安全。近年來，患者安全問題成為全球關注的問題。世界衛(wèi)生組織自20世紀90年代開始，搜集了英國、澳大利亞、美國、新西蘭、加拿大等發(fā)達國家大量有關患者的信息，并對數(shù)據(jù)資料進行了統(tǒng)計分析。分析結果顯示：在澳大利亞，有16．6％的住院患者受到傷害，其中約一半原本可以避免；在英國，有10％的住院患者受到傷害，其中約一半原本可以避免；在新西蘭，有12．9％的住院患者受到傷害，其中約35％原本可以避免；在加拿大，有7．5％的住院患者受到傷害，其中約36．9％原本可以避免。根據(jù)《美國醫(yī)學會雜志》周刊公布的一項調(diào)查結果表明，美國平均每年死于醫(yī)療事故的人有4．4萬至9．8萬人。應該說，美國的醫(yī)療條件是很不錯的，醫(yī)務人員的準人要求高，醫(yī)療設備和醫(yī)療設施也是很先進的，在這樣的條件下，每年竟有4．4萬至9．8萬人死于醫(yī)療事故，足以看出醫(yī)療活動的風險性。世界衛(wèi)生組織認為，患者安全問題在世界各國不同程度地存在，但在發(fā)展，戶國家尤為嚴重。成千卜萬的患者由于接受錯誤治療、輸入不安全的血液以及服用偽劣藥品而留廠廠后遺癥，造成傷殘甚至死亡。為了確?；颊咴诮邮茚t(yī)療活動中的安全，世界衛(wèi)生組織在全球范圍內(nèi)開展了促進患者安全的活動。2004年9月18日，全球第一次患者安全日大會在我國上海召開，來自四十多個國家的衛(wèi)生行政官員、醫(yī)學專家共100多人出席了大會，會上通過了六個方面的行動綱領。2004年10月27日，世界衛(wèi)生組織宣布正式成立“世界患者安全聯(lián)盟”，并將實施——系列的措施，減少醫(yī)療活動中的醫(yī)療事故，確?；颊叩木歪t(yī)安全。二、我國患者安全面臨的問題在我國，醫(yī)療安全問題也一定程度存在。衛(wèi)生部醫(yī)政司領導指出，我國當前患者安全存在六個方面的問題。一是醫(yī)務人員畢業(yè)后的繼續(xù)教育和培訓滯后，個別醫(yī)務人員責任心不強，忽視患者安全，導致醫(yī)療事故或差錯的發(fā)生；二是在醫(yī)療服務過程中，有些醫(yī)院不規(guī)范執(zhí)業(yè)，過度服務，片面追求經(jīng)濟效益，給患者生命安全帶來了危害；三是對高新技術的廣泛應用缺乏規(guī)范化管理，加之醫(yī)療技術本身的高風險性，給患者造成了不必要的傷害；四是患者的知情同意權、選擇權、隱私權和參與權等權利沒有得到充分的尊重和保證；五是對醫(yī)療質(zhì)量和患者安全缺乏有效的信息管理和監(jiān)管評價體系；六是不合理用藥的狀況特別嚴重，尤其是濫用抗菌藥物的現(xiàn)象十分普遍。另外在注射安全、血液安全等方面，也存在許多的隱患問題。在實際工作中，醫(yī)療安全問題也不容樂觀。有些醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，存在著安全意識淡薄、法律意識不強、醫(yī)療行為不規(guī)范、違反醫(yī)療工作制度的現(xiàn)象，結果給患者造成了傷害。如某醫(yī)院某5歲患兒劉某某和某4歲患兒徐某在手術室外等候做手術，劉某某做扁桃體摘除術，徐某做先天性心臟病的開胸術。由：廠值班護寸：的疏忽，把兩個患兒領錯了手術室，兩臺手術的醫(yī)師也沒有查對患兒姓名就開始手術，結果錯把需要動心臟手術的徐某當做劉某某做·廠扁桃體摘除手術。又錯將需做扁桃體摘除平術的劉某某打開了胸腔，并將為徐某備用的：B”型血輸入了“A”型血的劉某某體內(nèi)，引起了嚴重的輸血反應。從這個案例可以看出，發(fā)生這起嚴重的醫(yī)療事故的原因，僅僅是護士把受術者帶錯了手術室。但這個小小的疏忽，給患兒帶來的傷害卻是巨大的。第二節(jié)保障醫(yī)療安全的意義醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，醫(yī)療安全影響到患者、醫(yī)院及其醫(yī)務人員、社會多方面的關系。因此，醫(yī)務人員做好醫(yī)療安全工作，對：于提高醫(yī)療質(zhì)量和創(chuàng)建和諧社會，具有重要的意義。一、醫(yī)療安全是醫(yī)療活動的本質(zhì)要求患者來醫(yī)院就診，是希望通過接受醫(yī)療服務，消除疾病、恢復健康，這是患者就診的目的?；颊叩结t(yī)院就診，首選的條件就是醫(yī)療安全。那么，醫(yī)院的功能和醫(yī)務人員的職責是什么呢?醫(yī)院的功能，就是救死扶傷，防病治病。醫(yī)務人員的職責，就是利用醫(yī)療技術為患者解除病痛，驅除疾病，恢復患者的健康，挽救患者的生命。在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員不僅要提高醫(yī)療技術，而且還要不斷地提高醫(yī)療質(zhì)量，和相關部門通力合作，避免醫(yī)療差錯，保證患者的就醫(yī)安全。醫(yī)務人員如果出現(xiàn)醫(yī)療事故，不僅沒有滿足患者的基本要求，而且與醫(yī)學的功能和醫(yī)務人員的職責要求也是背道而馳的。二、醫(yī)療安全影響醫(yī)院的社會信譽醫(yī)院的社會信譽是醫(yī)院的無形資產(chǎn)，在社會主義市場經(jīng)濟條件下，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進程中，社會信譽的作用十分重要，它直接影響到醫(yī)院的建設和發(fā)展。醫(yī)院一旦發(fā)生醫(yī)療事故，特別是重大醫(yī)療事故，傳播到社會上以后，就會給醫(yī)院帶來極為惡劣的影響，損害醫(yī)院的形象，大大削弱醫(yī)院在醫(yī)療市場上的競爭實力。有的醫(yī)院，花了很多的人力、物力和資金，為提高醫(yī)院的形象，提高醫(yī)院的知名度做了許多的工作。但是，一次醫(yī)療事故，在社會上造成了不良影響，會使此前的努力功虧一簣。醫(yī)院不得不花更多的人力、物力和資金，消除不良影響對醫(yī)院形象造成的損害，重新塑造醫(yī)院的形象。三、醫(yī)療安全關系到社會的安定醫(yī)療安全不僅僅與醫(yī)院和醫(yī)務人員有關，而且與全社會密切相關。隨著普法工作的深入，人民群眾的法律水平不斷提高，特別是醫(yī)療事故處理及消費者權益保護等法律、法規(guī)的普及，激發(fā)了患者及其親屬維護自己權利的要求?！┗颊呋蚱溆H屬認為醫(yī)院及其醫(yī)務人員的醫(yī)療行為對其權利有所損害，就會提出異議，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛，輕者導致醫(yī)院不安寧，重者激化矛盾造成治安案件。在醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境欠佳的情況下，如果發(fā)生了醫(yī)療差錯或者醫(yī)療事故，就有可能成為社會不安定因素。四、醫(yī)療安全影響醫(yī)務人員的身心健康由于醫(yī)患關系日趨緊張，醫(yī)療糾紛導致的醫(yī)院和醫(yī)務人員的合法權益得不到保障的事件增多。醫(yī)療事故發(fā)生以后，醫(yī)務人員的精神壓力極大，思想負擔很重，從而影響正常的工作和學習。有的醫(yī)療事故發(fā)生以后，患者一方激化矛盾，辱罵甚至毆打傷害醫(yī)務人員，嚴重影響了醫(yī)務人員的身心健康。中國醫(yī)師協(xié)會曾經(jīng)對114家醫(yī)院做了調(diào)查，調(diào)查結果顯示：3年時間里，平均每所醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起：發(fā)生打砸醫(yī)院事件5．42件，打傷醫(yī)師5人。所以，抓好醫(yī)療安全，不僅關系到患者的安全，而且與醫(yī)務人員的自身安全有關。五、醫(yī)療安全影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益醫(yī)院有過失的醫(yī)療事故，患者及其家屬往往會提出經(jīng)濟賠償，從而給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失。在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，患者大多有經(jīng)濟賠償?shù)囊蟆Ｖ腥A醫(yī)院管理學會曾經(jīng)調(diào)查了326所醫(yī)院醫(yī)療糾紛的索賠情況。在一年中，患者要求的醫(yī)療糾紛賠償金額約6000萬元，平均每所醫(yī)院是21萬元。按照全國近兩萬所醫(yī)院計算，全國一年醫(yī)院醫(yī)療糾紛的索賠金額高達42億，這個數(shù)字占全國縣以上醫(yī)院醫(yī)療收入的5．9％。在人民法院審理的醫(yī)療糾紛案件中，有一起醫(yī)療糾紛案件患方索賠的最高金額達到1100萬元，人民法院判決醫(yī)院承擔的一起醫(yī)療糾紛案件的賠償金額高達290萬元?？梢?，醫(yī)療安全對醫(yī)院經(jīng)濟方面的影響。在有的醫(yī)院，醫(yī)療經(jīng)費本身投入不足，醫(yī)院經(jīng)營困難，高額的醫(yī)療賠償，無異于雪上加霜。第三節(jié)醫(yī)務人員確保醫(yī)療安全的途徑醫(yī)療安全是醫(yī)療服務質(zhì)量的重要特性，是醫(yī)療活動最基本的要求。因此，提高醫(yī)療質(zhì)量，抓好醫(yī)療安全管理，是醫(yī)院及其醫(yī)務人員應該共同努力抓好的一件大事。同時，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好醫(yī)療安全，也是減少和防范醫(yī)療糾紛，密切醫(yī)患關系的重要內(nèi)容。醫(yī)務人員應如何提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全呢?提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識意識是什么?意識是人腦對客觀世界的反映，是客觀事物反映在人們頭腦中的觀念、觀點和概念。意識指導人們的行為，引導人們進行某種活動。有什么樣的意識，就有什么樣的行動。醫(yī)務人員的質(zhì)量意識，是醫(yī)務人員對醫(yī)療質(zhì)量的認識和觀點，具體而言，也就是醫(yī)務人員如何看待醫(yī)療質(zhì)量，把醫(yī)療質(zhì)量放在什么樣的地位。具體到醫(yī)療活動中，表現(xiàn)為醫(yī)務人員是不是繃緊了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全這根弦，處處謹慎行事，確?；颊叩陌踩?。實際上，我們有的醫(yī)務人員也認為自己有醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識，但是在具體的醫(yī)療活動中，是不是以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為重，卻又是另外一回事。我們從前述某醫(yī)院兩個患兒做錯手術的案例中就可以看出，其錯誤的原因是沒有執(zhí)行查對制度。查對患兒的姓名是一個太簡單的事情，但是為什么偏偏沒有執(zhí)行呢?并且還是多個醫(yī)務人員犯了同樣的錯誤，這實際上是有的醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識淡薄，在頭腦中沒有繃緊醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全這根弦，所以才發(fā)生了小小失誤，釀成大的事故。因此，在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員只有提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識，才能在醫(yī)療活動中增強醫(yī)療安全的自覺性，消除醫(yī)療過程中的不安全因素。這樣，才能提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者的就醫(yī)安全。提高醫(yī)療技術水平醫(yī)療活動是一項復雜的技術性活動。在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員不僅要有良好的服務態(tài)度，而且要具備堅實的理論基礎和基本技能，才能保證高質(zhì)量的醫(yī)療服務。患者來醫(yī)院就診，其目的是想盡快治好疾病，恢復健康。醫(yī)務人員的技術水平高，群眾就歡迎。醫(yī)務人員的技術水平高，醫(yī)療質(zhì)量就高，患者的醫(yī)療安全就有保障，患者就會放心治病。反之，醫(yī)務人員技術水平低下，醫(yī)療缺陷不斷，就容易發(fā)生醫(yī)療事故。所以，在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員應該努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平，這是醫(yī)務人員進行醫(yī)療活動的—個基本條件。當今科學技術發(fā)展很快，醫(yī)學專業(yè)技術在不斷更新、醫(yī)務人員只有努力鉆研業(yè)務，不斷更新知識，提高門己的專業(yè)技術水平，才能提供有效的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務患者的醫(yī)療安全才會有保障。遵守醫(yī)院工作制度和規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療工作制度和技術規(guī)范，是保證醫(yī)療活動正常運行和醫(yī)療安全的重要手段。不遵守這些醫(yī)療工作制度和醫(yī)療技術規(guī)范，就有可能發(fā)生醫(yī)療事故。只有嚴格遵守，才能避免和消除安全隱患，確保醫(yī)療安全。但是，在醫(yī)療活動中，有的醫(yī)務人員忽視醫(yī)療工作制度和技術規(guī)范的作用，認為保證醫(yī)療安全，只要技術水平高就可以了，不習慣按醫(yī)療工作制度和醫(yī)療技術規(guī)范辦事，使醫(yī)療規(guī)范失去作用，醫(yī)療行為無約束，這樣就容易導致醫(yī)療事故的發(fā)生。遵守醫(yī)療活動有關的法律、法規(guī)和規(guī)章，是預防醫(yī)療事故發(fā)生的最基本的要求。隨著我國法制建設的不斷發(fā)展，醫(yī)療活動相關法律、法規(guī)和規(guī)章也不斷增多。這些醫(yī)療活動相關法律、法規(guī)和規(guī)章，有效地規(guī)范了醫(yī)院和醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，對提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全起到了積極的作用。醫(yī)務人員應該遵守哪些法律、法規(guī)、規(guī)章以及技術管理規(guī)范呢?一是由全國人大常務委員會制定和頒布的相關法律，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《母嬰保健法》等。二是由國務院制定和頒布的行政法規(guī)，如《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《血液制品管理條例》、《母嬰保健法實施辦法》等；三是由有關部、委、辦、局制定和頒布的規(guī)章，如衛(wèi)生部制定和頒布的規(guī)范性文件《醫(yī)院工作制度》、；《醫(yī)院工作人員職責》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《護士管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等。四是衛(wèi)生行政部門以及全國性行業(yè)協(xié)(學)會制定的診療護理規(guī)范，如衛(wèi)生部制定的〈臨床輸血技術規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》等，中國醫(yī)師協(xié)會制定的《臨床技術操作規(guī)范》、〈臨床診療指南》，中華醫(yī)學會、中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會、中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會共同制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則》等。四、加強醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療活動是一項多環(huán)節(jié)、多層次的技術性活動，任何一個環(huán)節(jié)、一個層次的疏忽，都有可能導致醫(yī)療事故的發(fā)生。加強醫(yī)療質(zhì)量控制，就是以預防為主，使每一個醫(yī)療過程都處在受控狀態(tài)下：通過采取有效的措施來消除醫(yī)療過程中的不安全因素，對發(fā)現(xiàn)的問題進行及時處理。同時，采取有效的糾正措施，保證醫(yī)療活動符合醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的要求，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。(一)醫(yī)務人員可控差錯醫(yī)務人員可控差錯一般分為無意差錯、技術差錯和有意差錯三種類型。1.無意差錯。無意差錯是醫(yī)務人員由于心理上和生理上的原因而造成的差錯。心理上的原因主要是疏忽大意，這就是我們平常說的大意失荊州。生理上的原因主要是生病、疲勞、缺少睡眠或者其他的身體原因導致認知能力下降，而出現(xiàn)的差錯。要避免無意差錯，醫(yī)務人員應該克服疏忽大意的毛病應從細節(jié)人手，在出現(xiàn)身體欠佳，疲勞、健忘的情況時，應該高度注意，避免不安全因素對醫(yī)療質(zhì)量的影響，防止醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生。2．技術差錯。技術差錯是因醫(yī)務人員技術水平低下導致的差錯。有些低年資的醫(yī)務人員，由于技術水平不高，臨床經(jīng)驗缺乏，不能正確的認識疾病的發(fā)生與發(fā)展的規(guī)律，出現(xiàn)誤診誤治，發(fā)生技術差錯。要避免技術差錯，醫(yī)務人員要不斷地提高技術水平，虛心向高年資醫(yī)師學習和請教。在：臨床中，堅決執(zhí)行三級醫(yī)師查房制，及時請上級醫(yī)務人員查房；需要會診的，及時請求會診，從而彌補自己技術上的不足，提高醫(yī)療質(zhì)量。3．有意差錯。有意差錯是醫(yī)務人員有意識造成的差錯，它表現(xiàn)出來的特點是“明知故犯”。有些醫(yī)務人員，是十足的經(jīng)驗主義者，十分自信。他們對某些醫(yī)療規(guī)范不屑一顧，有意違反醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程，導致醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故的發(fā)生。要避免有意差錯，醫(yī)務人員要牢固樹立“質(zhì)量第一”的思想，強化規(guī)范意識，自覺地執(zhí)行各種規(guī)章制度和技術規(guī)范。只有這樣，才能避免有意差錯的發(fā)生。(二)醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是全方位的控制，包括醫(yī)務人員自我控制、壓務人員相互控制和醫(yī)療質(zhì)量管理專職人員的專門控制等。1．醫(yī)務人員自我控制。醫(yī)務人員自我控制，—是醫(yī)務人員參與質(zhì)量管理的重要形式。醫(yī)務人員自我控制就是醫(yī)務人員對自己的醫(yī)療行為及其活動的結果，按照醫(yī)療技術規(guī)范和有關技術標準自行進行檢查，并作出是否合格的判斷。通過自我檢查，使醫(yī)務人員充分了解自己的醫(yī)療活動的質(zhì)量狀況，并開動腦筋，尋找出現(xiàn)問題的原因，進而采取改進的措施。醫(yī)務人員處于自我控制狀態(tài)必須伺時具備以下三個件：一是明白啟己應該做什么；二是明白自己正在做的工作效果怎么樣；三是當出現(xiàn)偏離工作要求的情況時，知道如何去糾正。2．醫(yī)務人員相互控制．o醫(yī)務人員相互控制就是醫(yī)務人員相互之間對醫(yī)療質(zhì)量進行檢查。醫(yī)務人員相互控制的方式主要有：下一醫(yī)療活動對上一醫(yī)療活動進行檢查。如護士執(zhí)行醫(yī)囑時，對醫(yī)務人員的醫(yī)囑是否正確進行檢查；藥劑人員對醫(yī)務人員的處方進行檢查，檢查醫(yī)務人員處方的藥物是否使用正確；同一科室交接班時進行的相互檢查；科室質(zhì)量管理小組成員對本小組醫(yī)務人員醫(yī)療活動進行檢查等。這種檢查不僅有利于保證醫(yī)療質(zhì)量，防止疏忽大意而造成的醫(yī)療質(zhì)量問題，而且還有利于搞好團隊建設，加強醫(yī)務人員之間良好的群體關系。3．醫(yī)療質(zhì)量專門控制。醫(yī)療質(zhì)量專門控制就是由醫(yī)院的質(zhì)量管理專門人員對醫(yī)療質(zhì)量進行的專門控制。醫(yī)院的業(yè)務管理和質(zhì)量管理部門，應定期或不定期的對醫(yī)療質(zhì)量進行檢查。醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量專門檢查，是醫(yī)療質(zhì)量管理的客觀要求，它是醫(yī)務人員自我控制和醫(yī)務人員相互控制不能取代的。醫(yī)療質(zhì)量的專職檢查人員對醫(yī)療質(zhì)量的技術要求和管理要求都比較高，是醫(yī)療質(zhì)量控制的重要執(zhí)行者。有的醫(yī)務人員對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量專門檢查有抵觸情緒，認為是來挑漏子內(nèi)，不予配合，這是不應該的。第四節(jié)第一章醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全醫(yī)務人員專業(yè)精神與醫(yī)療質(zhì)量“醫(yī)乃仁術”，醫(yī)學救死扶傷的功能，使醫(yī)療職業(yè)具有光榮而神圣的地位。但是，由于多種因素的影響，醫(yī)學面臨的環(huán)境也發(fā)生了變化，如知識爆炸、市場因素大量滲入醫(yī)療體系，加之醫(yī)療衛(wèi)生服務中存在的問題、生物恐怖主義以及全球化所帶來的壓力等，使醫(yī)務人員承擔的對患者和社會的責任越來越大。因而，醫(yī)務人員需要有一種專業(yè)精神來化解壓力。為此，美國內(nèi)科醫(yī)學委員會、ACP基金會和歐洲內(nèi)科醫(yī)學聯(lián)盟共，同發(fā)起和倡議，制定了《醫(yī)師宣言》，作為醫(yī)務人員從業(yè)的專業(yè)精神。迄今為止，已有包括美、英、法、德等36個國家和地區(qū)的120個國際醫(yī)學組織認可和簽署了該宣言，中國醫(yī)師協(xié)會也于2005年正式加入推行《醫(yī)師宣言》的活動。一、醫(yī)務人員專業(yè)精神的基本原則醫(yī)務人員專業(yè)精神的基本原則，是貫穿在醫(yī)務人員醫(yī)療活動中的總原則，是醫(yī)務人員專業(yè)精神的核心思想。醫(yī)務人員專業(yè)精神的基本原則包括以下內(nèi)容。(一)將患者利益放在首位的原則將患者利益放在首位，就是指在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員要，“以患者為中心”，想患者之所想，急患者之所急。而其他的如市場因素、社會壓力、局部利益等，都不能影響這一原則。因為，這一原則是為患者服務的最基本的原則。醫(yī)院及其醫(yī)務人員，只有“以患者為中心”，才能真正發(fā)揮醫(yī)學救死扶傷的作用。(二)患者自主的原則醫(yī)務人員在為患者進行診療活動時，具有一定的決定權。但是，這并不意味著患者喪失了自主權。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，應該尊重患者的自主權o，在行使某些醫(yī)療行為時，醫(yī)務人員應該讓患者在了解自己的病情和有關情況的基礎上，對將要施行的治療做出決定。只要患者的這些決定符合倫理規(guī)范，并且不會影響正確恰當?shù)闹委?，那么，醫(yī)務人員就要尊重患者的決定。(三)社會公平原則由于醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的不合理和社會分配的不公平等，必然會影響到醫(yī)療的公平性。但是，醫(yī)務人員在可能的條件下，應該在醫(yī)療衛(wèi)生體系中促進公平，包括醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平分配。醫(yī)務人員應該努力去消除醫(yī)療衛(wèi)生工作中的歧視，無論這種歧視是以民族、性別、社會經(jīng)濟條件、種族、宗教為基礎的，還是以其他的社會分類為基礎的，醫(yī)務人員都應該努力地避免，做到公平地為患者提供醫(yī)療服務。二、醫(yī)務人員的職業(yè)責任(一)提高業(yè)務能力的責任醫(yī)療服務是以醫(yī)學科學技術為患者提供醫(yī)療服務的一項技術性活動，這是一項特殊的服務活動。由于醫(yī)療活動的結果與人的健康和生命安全有關，這就要求醫(yī)務人員有較高的技術水平，才能為患者提供相應的醫(yī)療服務。所以，醫(yī)務人員必須終身學習，不斷更新知識，以保證具備必需的醫(yī)學知識、臨床技巧和團隊精神。在一個醫(yī)療機構中，醫(yī)療團隊作為一個集體，必須努力保證每一位成員都具備相應的能力。醫(yī)療機構應該建立適宜的機制，使全體醫(yī)務人員都能夠不斷提高自己的專業(yè)能力，更好地為患者服務。(二)對患者誠實的責任誠實是人的基本道德要求，醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應該具有誠實的美德。醫(yī)務人員如果不誠實，將嚴重影響患者和社會對醫(yī)務人員的信任。所以，在患者同意治療之前以及治療之后，醫(yī)務人員應該將患者的病情、將要或已經(jīng)采取的醫(yī)療措施、可能發(fā)生的醫(yī)療風險等如實告訴患者，如果認為將以上情況告訴患者本人可能會產(chǎn)生不良后果的，也應該將之告訴患者的親屬或者關系人，以便患者一方對治療做出決定。同時，當患者受到醫(yī)療傷害時，醫(yī)務人員也應該采取恰當?shù)姆绞綄⑶闆r告訴患者。醫(yī)務人員正確對待出現(xiàn)的醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，為制訂恰當?shù)念A防措施和改進措施提供了基礎，并且也能夠為受到傷害的患者提供恰當?shù)难a救措施。(三)為患者保密的責任在醫(yī)療活動中，由于醫(yī)務人員有對疾病調(diào)查和對患者治療的權利，由此會了解到患者一些個人信息。醫(yī)師通過身體檢查，還可以了解患者的生理特點、生理缺陷等。醫(yī)務人員對患者的個人信息、生理特點、生理缺陷，具有保密的義務。當然，醫(yī)務人員也應該認識到為患者保密的責任首先必須服從于公眾的利益。如患者的疾病會影響他人健康，或可能造成傳染病流行時，應該以公眾利益和社會利益為重。(四)和患者保持適當關系的責任在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員應當和患者建立正當?shù)尼t(yī)患關系。由于患者固有的弱勢和依賴性，醫(yī)務人員具有主動和支配的地位。但是，醫(yī)務人員絕不能利用這種主動和支配地位向患者獲取不正當?shù)睦妫坏美脼榛颊呓獬⊥粗?，收受或索要患者的錢物等，或達到其他個人目的。(五)提高醫(yī)療質(zhì)量的責任醫(yī)療活動是具有風險性的活動，醫(yī)務人員必須為不斷提高醫(yī)療質(zhì)量而努力。這一責任不僅要求醫(yī)務人員要不斷提高臨床技能，而且要求醫(yī)務人員和其他專業(yè)人員通過合作，減少醫(yī)療差錯，提高患者的就醫(yī)安全性。同時，醫(yī)務人員還應該參與減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度使用和優(yōu)化醫(yī)療行為的活動。積極參與醫(yī)療質(zhì)量管理，并為建立常規(guī)的質(zhì)量管理體系做出努力。醫(yī)務人員應找出更好的醫(yī)療質(zhì)量衡量辦法，并應用這些辦法去客觀評價所有參與醫(yī)療服務的個人、機構和體系的工作，促進醫(yī)療機構建立醫(yī)療質(zhì)量管理的機制，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量。(六)促進享有醫(yī)療的責任醫(yī)務人員有責任為促進醫(yī)療衛(wèi)生體系的完善提供統(tǒng)一的、充分的醫(yī)療服務，增強醫(yī)療服務的公平性。醫(yī)務人員還必須努力地減少阻礙公平醫(yī)療服務的障礙，消除那些基于教育、法律、收入、地域以及其他社會歧視所形成的障礙，對公平負有責任而不應考慮行業(yè)或個人的私利，從而使患者得到有效的醫(yī)療服務，提高人民的健康水平。(七)對有限的資源進行公平分配的責任在醫(yī)療服務中，醫(yī)務人員在滿足患者個人的醫(yī)療保健服務需要時，還必須明智而有效地利用有限的資源為患者提供醫(yī)療服務，提高醫(yī)療資源的利用率。醫(yī)務人員有責任和其他相關人員、醫(yī)院以及醫(yī)療保健的付費方共同制訂高效低耗的醫(yī)療保健指南。醫(yī)務人員對合琿分配資源負有職業(yè)責任，在醫(yī)療服務中要為患者著想，避免多余的檢查和操作等過度醫(yī)療行為。如果提供不必要的醫(yī)療服務，不僅會使患者可能受到本可避免的傷害，而且增加了患者不必要的費用。同時，還減少了其他患者可以獲得醫(yī)療資源的機會。(八)對科學知識負有責任醫(yī)學的發(fā)展，應該合理地應用科學知識與技術。醫(yī)務人員有義務參與醫(yī)學科學的發(fā)展，促進研究、創(chuàng)新知識并保證知識的合理應用。醫(yī)學界對知識的完整性負有責任，而這種完整性則是以科學證據(jù)和醫(yī)務人員的經(jīng)驗為基礎的。所以，醫(yī)務人員的參與，是醫(yī)學科學進步不可缺少的力量。(九)通過解決利益沖突而維護信任的責任在實際工作中，有的醫(yī)學工作者和單位有可能因追求私利或個人的好處，出現(xiàn)影響其他醫(yī)學工作者和單位利益的現(xiàn)象。有的醫(yī)療設備生產(chǎn)廠商、保險公司和醫(yī)藥公司，會因為追求利益而違背醫(yī)學原則，傷害患者的利益。醫(yī)務人員應認清這些現(xiàn)象的弊端，并向大眾揭發(fā)，正確處理責任范圍內(nèi)或工作中產(chǎn)生的利益沖突，維護醫(yī)學的基本原則和患者的利益。(十)對職責負有責任在醫(yī)療機構中，醫(yī)務人員為患者服務是團隊服務。作為醫(yī)療職業(yè)的成員，醫(yī)務人員應該為最大限度地提高團隊的醫(yī)療水平而通力合作，醫(yī)務人員應互相尊重并嚴格自律。對沒有達到職業(yè)標準的其他成員給予幫助，出現(xiàn)錯誤時予以糾正。醫(yī)務人員應當積極參與制定有關的準則和標準，并參與內(nèi)部評審等職業(yè)管理的活動，以促進醫(yī)療管理的完善。第二章影響醫(yī)療安全的因素醫(yī)療活動是一項復雜的技術性活動，具有較高的風險性。醫(yī)療活動的風險性，直接影響到患者的安全。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，要充分認識醫(yī)療活動的風險性，弄清醫(yī)療風險發(fā)生的相關因素，特別是與醫(yī)院及其醫(yī)務人員有關的因素。努力做好影響患者安全可控因素的控制，降低醫(yī)療風險對患者安全的影響。第一節(jié)醫(yī)療風險與醫(yī)療安全風險是一種客觀存在的、無法把握和具有不確定性損失后果的狀況。醫(yī)療風險是指在醫(yī)療活動中，不確定因素直接或間接造成患者人身損害的可能性。造成患者人身損害可能性的因素，包括醫(yī)院過失因素和非醫(yī)院過失因素兩種類型。一、醫(yī)院有過失的醫(yī)療風險(一)醫(yī)務人員過失導致醫(yī)療風險事件發(fā)生的醫(yī)務人員過失因素，包括技術方面的過失和非技術方面的過失。醫(yī)務人員的技術過失是因為醫(yī)務人員技術水平低下或者技術失誤，不能認識到疾病的發(fā)生與發(fā)展規(guī)律，導致誤診。或者醫(yī)務人員雖然能夠認識疾病的發(fā)生與發(fā)展規(guī)律，但是在治療和處理方面出現(xiàn)失誤。醫(yī)務人員非技術方面的過失，是醫(yī)務人員忽視醫(yī)療活動的職業(yè)特性，沒有履行相應的職業(yè)責任，從而出現(xiàn)的醫(yī)療過失事件。主要反映在違反工作制度、技術規(guī)范和執(zhí)業(yè)注意義務不夠兩個方面。如工作不嚴謹、馬馬虎虎、責任心不強，或者掉以輕心、疏忽大意、過于自信等。(二)醫(yī)院管理缺陷醫(yī)療活動需要醫(yī)院內(nèi)部多個部門的配合，相互協(xié)調(diào)和相互溝通，共同努力才能完成。如果醫(yī)院內(nèi)部管理松散，科室之間各自為政，推諉扯皮，相互配合不好，患者不能得到及時有效的診治，就有可能發(fā)生醫(yī)療事故。醫(yī)院管理方面的另一個因素是設施設備方面的問題，設施不完善，設備質(zhì)量有問題或故障等，都有可能導致對患者造成傷害。二、醫(yī)院無過失的醫(yī)療風險(一)難以避免的并發(fā)癥并發(fā)癥是疾病在治療過程中，發(fā)生了與這種疾病有關的另一種或者幾種疾病。并發(fā)癥分為疾病并發(fā)癥和治療并發(fā)癥。疾病并發(fā)癥，是指疾病在發(fā)展過程中并發(fā)另一種疾病。治療并發(fā)癥是指在治療過程中發(fā)生的并發(fā)癥，大多見于手術并發(fā)癥。手術并發(fā)癥分為可以避免的并發(fā)癥和難以避免的并發(fā)癥兩類?？梢员苊獾牟l(fā)癥和難以避免的并發(fā)癥在臨床工作中較難區(qū)別，但以下幾種情況應該屬于難以避免的并發(fā)癥：一是由于創(chuàng)傷和炎癥的原因導致術后臟器粘連或者膿腫；二是由于疾病的原因，導致手術部位嚴重粘連，解剖關系不清，手術操作困難，發(fā)生輕微臟器或者組織損傷；三是由于患者體質(zhì)低下或者患有其他疾病，造成切口裂開；手術部位出血等；四是由于患者免疫功能低下導致傷口感染等。疾病并發(fā)癥和難以避免并發(fā)癥的產(chǎn)生，不是由于醫(yī)務人員診療護理過失所致，不屬于醫(yī)療事故。第三章影響醫(yī)療安全的因素如某8歲患兒，因不慎從二樓摔下，導致頭痛、頭暈、嘔吐，45分鐘后，于當日下午2時15分收人外科治療；經(jīng)Cr檢查后報告：患者頭部右側硬膜外小血腫；右冠頭縫分離、右額頭皮血腫。查體神志清楚、檢查合作、回答切題、雙側瞳孔等大等圓。醫(yī)院給予止血、抗感染等措施治療。下午5時30分；患兒突然出現(xiàn)抽搐，壓眶反射敏感，對光反射遲鈍?？紤]為外傷性癲癇發(fā)作、腦水腫所致，給速尿靜注、甘露醇液靜滴。下午6時10分，患兒突然口鼻冒出大量粉紅色泡沫樣痰，呼吸急促，雙肺濕性羅音，心音不清，隨即呼吸心跳停止，搶救無效而死亡。經(jīng)尸檢病理報告，患兒右側硬腦膜外血腫，大小腦淤血水腫，點狀肺出血。死因結論為“神經(jīng)源性肺水腫”。患兒親屬多次向醫(yī)院提出異議，經(jīng)地區(qū)醫(yī)療事故技術鑒定委員會鑒定，患兒死因是顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫所致，不屬于醫(yī)療事故。(二)醫(yī)療意外意外是指人們事先沒有預料到的事情發(fā)生。醫(yī)療意外，是指在診療護理過程中，由于無法抗拒的原因，導致患者出現(xiàn)難以預料和防范的不良后果。醫(yī)療意外的發(fā)生．醫(yī)院及其醫(yī)務人員主觀上不存在過錯，而主要是患者的體質(zhì)特殊或者其他無法抗拒的特殊原因，在診療過程中致使患者出現(xiàn)難以預見和不可避免的不良后果。如患者因甲狀腺機能亢進住院治理，經(jīng)術前充分準備，施行雙側甲狀腺全切除術。術中患者情況平穩(wěn)，術后患者情況良好，返病房與人交談自如，發(fā)音清晰，血壓正常。手術當日下午，護士遵醫(yī)囑給患者做青霉素皮試，約1分鐘后，患者突然尖叫一聲，兩手抽搐，面色青紫，心跳、呼吸停止。壓護人員立即搶救，施行人工呼吸，心內(nèi)注射三聯(lián)針及胸外按壓，并請五官科施行氣管插管。30分鐘后患者心跳恢復，血壓45/30mmHg，呼吸時有時無。經(jīng)過5小時搶救后，患者自主呼吸完全停止，一直靠人工呼吸維持生命，經(jīng)3晝夜全力搶救無效死亡?；颊咚劳龊螅H屬認為患者死亡是手術失敗所造成的，應定為醫(yī)療事故，要求賠償經(jīng)濟損失。醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定認為患者是心臟原因引起的猝死，屬醫(yī)療意外，不屬于醫(yī)療事故?；颊哂H屬不服醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定，把醫(yī)院起訴到人民法院，要求賠償經(jīng)濟損失，經(jīng)兩級人民法院審理，確認患者的死亡是醫(yī)療意外，醫(yī)院沒有過錯責任，不承擔賠償責任。(三)醫(yī)學的局限性現(xiàn)代醫(yī)學科學的發(fā)展，給人類戰(zhàn)勝各種疾病提供了手段。但是，由于人體的特殊性和復雜性，人們對于許多疾病的發(fā)生原理和發(fā)展規(guī)律尚未完全認識。因此，現(xiàn)代醫(yī)療技術并不能解決所有的醫(yī)療問題?；颊叩哪承┘膊?，盡管醫(yī)護人員做出了很大的努力，但有時仍然不能解決患者的治療問題或者挽救患者的生命，這凸顯了醫(yī)學的局限性。同時，有的醫(yī)學手段本身也是不完善的。這些醫(yī)學手段在發(fā)揮治療作用時，也不可避免地產(chǎn)生一些不利影響。例如，醫(yī)務人員在給患者提供血源時，按照供血的有關規(guī)定進行查驗，輸血操作無誤，而輸血后患者仍感染了相關疾病。這種不良后果，醫(yī)院及其醫(yī)務人員沒有過錯，其原因是因為無法克服的檢驗技術局限所致。第二節(jié)醫(yī)務人員與醫(yī)療安全醫(yī)務人員是直接為患者服務的工作人員，醫(yī)院救死扶傷的功能主要是由醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中去實現(xiàn)的。所以，醫(yī)務人員的安全意識、技術水平和工作態(tài)度等醫(yī)療行為與患者的安全息息相關。一、醫(yī)務人員技術水平與醫(yī)療安全醫(yī)療活動是以醫(yī)療技術為手段為患者服務的，醫(yī)務人員技術水平的高低，直接影響到患者的治療效果。有的醫(yī)務人員技術水平低下，不能正確認識到疾病的本質(zhì)和發(fā)生；發(fā)展的規(guī)律，導致誤診誤治；嚴重的還會造成不良后果；從而導致醫(yī)療事故的發(fā)生。有的醫(yī)務人員雖然技術水平不錯，但在醫(yī)療活動中也可能出現(xiàn)偶然失誤，在具體某次醫(yī)療活動中對疾病的認識出現(xiàn)錯誤，或者對疾病的發(fā)生和發(fā)展枯計不足，出現(xiàn)技術失誤，導致誤診誤治，從而導致醫(yī)療事故的發(fā)生。(一)誤診誤治診斷是治療的基礎，只有正確的診斷，才有可能帶來正確的治療。誤診是指醫(yī)師由于受主客觀因素的影響，造成的不符合實際病情的錯誤診斷。它包括錯誤診斷、延遲診斷和遺漏診斷等。誤診的后果，可能導致誤治。如某老年男性患者因冠心病、心絞痛、陳舊性前壁心肌梗塞、糖尿病人住某醫(yī)院。人院后患者胸痛劇烈，經(jīng)治醫(yī)師給予消心痛、氨酰心安、杜冷丁等對癥治療。兩天后該患者出現(xiàn)煩躁、腹脹等癥狀，值班醫(yī)師給予了肛腸排氣等處理。三天后的早晨患者；出現(xiàn)意識障礙，查體發(fā)現(xiàn)左側鼻唇溝變淺，口角輕度向右歪斜，醫(yī)師考慮不能排除腦梗死，擬行頭顱CT檢查。因患者仍有腹脹，故于上午9時前后予以灌腸，患者解出柏油樣便及灌腸混合物約500ml，查大便隱血(十十)，血紅蛋白65g／k,，立即予以止血、輸血等治療，患者病情穩(wěn)定，心率126次／53，血壓90／70mmHg；當日下午4時45分，患者突然心跳、呼吸停止，經(jīng)搶救無效而死亡?；颊咚劳龊螅溆H屬認為醫(yī)院在搶救治療中存在失誤，故向上級醫(yī)療事故技術鑒定委員會申請醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)療事故技術鑒定委員會鑒定認為：該患者最終死于上消化道出血。醫(yī)療中存在誤診誤治，出現(xiàn)腦梗死漏診。雖然曾經(jīng)考慮到，但未及時檢查確診，并作出相應處理。診治醫(yī)師技術水平低，未能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，對病情演變觀察記錄不詳細。故定為一級醫(yī)療技術事故。從本案例的診治經(jīng)過來看，出現(xiàn)漏診的原因是經(jīng)治醫(yī)師臨床經(jīng)驗不足，在出現(xiàn)鼻唇溝變淺、口角偏斜等腦梗死癥狀時，未能正確處理好與腹脹等癥狀的關系，沒有抓住主要矛盾，致使漏診并延誤了診治時機又如，某醫(yī)院婦科收治了一位停經(jīng)后腹痛的青年患者醫(yī)師檢查后發(fā)現(xiàn)輸卵管附件有腫塊，在簡單檢查后就進行手術。術中發(fā)現(xiàn)該患者兩側卵巢都各有一棕黃色腫塊，手術醫(yī)師在沒有作冰凍切片快速病理檢查的情況下，就將患者兩側卵巢切除。后來病理檢查報告為黃體囊腫，這是能夠自行消失的。醫(yī)師輕率的手術使這位已妊娠的青年婦女終生失去了生育的能力，而且還要靠終生服藥才能維持其體內(nèi)雌激素水平，給患者造成了嚴重的身體和心理的傷害。(二)手術操作失誤手術是臨床治療疾病的重要手段，同時手術也是高風險的醫(yī)療活動。由于手術的高風險性，所以要求醫(yī)務人員在施行手術時應該盡職盡責，在技術上要精益求精。如果醫(yī)務人員在手術過程中，判斷失誤、操作粗疏．不遵守操作規(guī)程等，就有可能產(chǎn)生不良后果。如某6歲的幼女腹痛并伴有發(fā)熱到醫(yī)院治療，經(jīng)查體及實驗室檢查，診斷為急性化膿性闌尾炎，于下午4時多送進手術室，幼女父母在手術室外焦急地等候了6個多小時。小小闌尾手術，怎么耗時這么久?原來在手術過程中，主刀的醫(yī)師誤將患兒的子宮當做闌尾分離，并在提拉時撕斷。當要繼續(xù)分離斷端時，懷疑取下的組織不像闌尾，當即請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師上手術臺后，立即找到炎癥闌尾，并探查子宮已被摘除。上級醫(yī)師一邊進行闌尾切除術，一邊請婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師會診。婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師會診后，確認已被摘除的組織是子宮。醫(yī)院領導非常重視，又請省醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師會診，該主任醫(yī)師認為無法再接子宮。后來，醫(yī)療事故技術鑒定委員會對這一事件進行了鑒定，鑒定結論為：手術醫(yī)師對女性小孩的解剖部位認識不清，術中違反操作規(guī)程，未從盲腸結腸帶尋找闌尾。遇到疑難問題時，不按規(guī)定及時請示上級醫(yī)師，結果導致幼女子宮被誤切。此事件被定為二級醫(yī)療責任事故。又如，某年僅兩歲多的小女孩因腹部脹痛住進醫(yī)院治療，醫(yī)院初步診斷為“腹腔內(nèi)囊腫，性質(zhì)待查”。兩天后，經(jīng)治醫(yī)師對患者施行剖腹探查手術。手術結束后，小女孩出現(xiàn)無尿癥狀。術后次日出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象，多次導尿無效。術后二日出現(xiàn)高鉀血癥，尿素氮增高，經(jīng)醫(yī)院會診，結論是“急性腎功能衰竭”。術后五日，小女孩出現(xiàn)低鈣抽搐，當晚被轉到某醫(yī)科大學附屬醫(yī)院治療。該院立即施以盆腔探查手術，發(fā)現(xiàn)兩歲小女孩的膀胱已莫名其妙地被切除。小女孩從此只能依靠兩根外露的導尿管排尿，生活起居不能自理，并因殘疾而喪失勞動能力。后經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療事故技術鑒定委員會鑒定認為：該事件的發(fā)生，主要是由于當事醫(yī)師過于自信，違反醫(yī)療規(guī)章制度和診療規(guī)范，盲目決定并施行手術而造成的，屬二級甲等醫(yī)療責任事故。經(jīng)人民法院審理，判決醫(yī)院承擔全部責任，賠償小女孩醫(yī)療費、護理費、殘疾生活補助費、精神損害賠償金等共計2L萬余元。二、醫(yī)務人員規(guī)范意識與醫(yī)療安全醫(yī)院的醫(yī)療工作制度和醫(yī)療技術規(guī)范，是為保證醫(yī)療活動正常開展而制定的，醫(yī)務人員違反這些制度和規(guī)范，就有可能發(fā)生醫(yī)療事故；我們常常說的沒有規(guī)矩，不成方圓，就是這個道理。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，只有遵守這些制度和規(guī)范，開展符合醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療活動，才能保證達到醫(yī)療質(zhì)量的要求，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。但是，在實際的醫(yī)療活動中，有的醫(yī)務人員忽視醫(yī)療工作制度和技術規(guī)范，認為保證醫(yī)療安全，只要技術水平高就可以了，不習慣按醫(yī)療工作制度和醫(yī)療技術規(guī)范辦事，使這些制度和規(guī)范失去作用，醫(yī)療行為無從約束，從而導致壓療事故的發(fā)生。例如，護理工作中的查對制度，是避免發(fā)錯藥、打錯針的有效措施，但有的護士偏偏忽視查對制度的作用，違反護理工作的這一重要制度。如某男性老年患者，因患慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫，被收入內(nèi)科6號病室9床。經(jīng)抗感染和對癥治療后，病情明顯好轉。某日下午值班護士做治療時，沒有進行查對，誤將同房間6床的青霉素80萬單位、鏈霉素0.5g給9床的患者進行肌肉注射。推藥大約0.1ml時，發(fā)現(xiàn)自己打錯了針，立即停止注射。但未向值班醫(yī)師匯報，也沒有采取補救措施，接著又給別的患者做治療。2～3分鐘后，護士發(fā)現(xiàn)9床患者心前區(qū)不適、紫紺、呼吸困難，出現(xiàn)過敏反應時，護士才請來醫(yī)師搶救。此時患者已經(jīng)嚴重缺氧、抽搐、意識不清、血壓測不到，醫(yī)師立即給予0.1％副腎素1ml肌肉注射，吸氧，靜脈給強心劑、地塞米松、異丙腎上腺素等，并進行人工呼吸、施行心臟按摩術。經(jīng)多方搶救無效，患者于晚6時死亡。這位護土沒有認真執(zhí)行查對制度，結果打錯針。當已發(fā)現(xiàn)用錯藥時廣又不向醫(yī)師匯報，因而拖延了對患者采取搶救的時機，致使患者死亡。三、醫(yī)務人員工作態(tài)度與醫(yī)療安全患者是受疾病困擾的人，需要壓務人員的關心和愛護?；颊邅磲t(yī)院就診，除了希望得到有效的治療以外，他們還需要在人格方面受到尊重，他們對于醫(yī)務人員的服務態(tài)度，工作熱情都有較高的要求。有的醫(yī)務人員認為自己是為患者解除病痛的，自己有恩于患者，應該處在一個尊貴的地位，由此產(chǎn)生了高高在上的感覺。在為患者服務時，服務質(zhì)量低下，態(tài)度惡劣，給患者帶來了精神上的負擔，甚至造成了嚴重的不利后果。如某患者的39歲男性陪伴，于某日晚9時陪其父到某醫(yī)院門診部看急診。由于值班護士態(tài)度蠻橫、語言生硬’，引起陪伴不滿。后來又因患者摔壞體溫表，值班護士與其陪伴發(fā)生爭吵；此時，該陪伴突然倒地，劇烈頭痛，意識模糊，很快進入昏迷狀態(tài)。值班醫(yī)師詢問其父后得知該男性陪伴有高血壓病史，但該醫(yī)師未做任何檢查即主觀認為該陪伴情緒激動，可能是神經(jīng)官能癥，囑護士給予肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g。晚10時，該男性陪伴呈深度昏迷，口唇發(fā)紺，值班醫(yī)師立即給其肌注可拉明一支并給氧，測血壓220/130mmHg，考慮有腦出血的可能。其父多次懇求就地搶救，但值班醫(yī)師末做其他治療，只顧聯(lián)系救護車，等待轉院。晚10時、50分才請來上級醫(yī)院的醫(yī)師緊急會診。此時患者瞳孔散大，對光反射消失，血壓測不到，呼吸、心跳已停止。醫(yī)療事故技術鑒定委員會鑒定認為：死者有高血壓病史，急劇發(fā)病，劇烈頭痛，短時間進入昏迷狀態(tài)，死亡原因為腦出血的可能性大，但不能排除；心肌梗塞等疾病。造成猝死的主要原因是死者有高血壓病史。由于醫(yī)務人員服務態(tài)度不好，引起其情緒激動，血壓突然升高，病情急劇惡化。該陪伴發(fā)病后，其父已代訴有高血壓病史，但值班醫(yī)師未做檢查，甚至連血壓也未側，反而毫無根據(jù)地認為是神經(jīng)官能癥。發(fā)現(xiàn)病情變化后，測血壓為220／130mmHg未采取控制血壓等措施。該陪伴病情惡化，值班醫(yī)師已考慮有腦出血可能，為避免加劇出血，本應減少搬運，就地搶救，但值班醫(yī)師只忙于聯(lián)系轉院。在等待急救車的過程中，也未認真觀察和給予降低顱內(nèi)壓等必要的治療，搶救措施很不力，以致病情急驟惡化，從而喪失了搶救時機，屬失職行為，應對四、醫(yī)務人員責任心與醫(yī)療安全醫(yī)療活動既是一項高風險的活動，又是一項復雜的技術性活動。由于醫(yī)療活動的這些特性，故要求從事醫(yī)療活動的醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應該具有高度的注意義務，即高度的責任感。但是由于種種原因，少數(shù)醫(yī)務人員也存在責任心不強的現(xiàn)象，具體表現(xiàn)為工作馬馬虎虎；值班時擅離職守、延誤搶救時機等。如某青年女性患者，患結核性縮窄性心包炎，經(jīng)抗癆治療數(shù)月病情穩(wěn)定后轉外科進行心包剝脫手術，手術順利。術后患者住進搶救室，給予特護，應用洋地黃類藥物控制心力衰竭等治療措施。術后第3天交接班時，夜班值班醫(yī)師打電話給白班醫(yī)師，說有事要晚到醫(yī)院，叫白班醫(yī)師可以按時下班，如果有事請骨科值班醫(yī)師照顧一下。晚上6時20分，患者大便后自覺心慌，脈搏100次／分，護士按醫(yī)囑給西地蘭0.2mg靜脈注射。晚上9時30分患者病情加重，出現(xiàn)呼吸淺表、減慢；面紫紺，血壓測不到，瞳孔散大。護士發(fā)現(xiàn)情況不好，只得叫臨近的骨科值班醫(yī)師過來搶救。這時夜班和白班值班醫(yī)。師也相繼趕到，但患者最終因搶救無效而死亡?；颊咚篮螅H屬指出當天晚間患者自覺身體不好，到出現(xiàn)心臟停跳，沒有醫(yī)師來觀察和治療，使患者失去了搶救時機，要求追究醫(yī)務人員的責任。經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定委員會鑒定認為：這是一起一級責任事故。夜班值班醫(yī)師明知有手術后危重患者，卻不按時到崗接班；白班醫(yī)師沒有執(zhí)行交班就自行離去，導致患者在病情加重時，沒有得到有效的搶救而死亡，值班醫(yī)師應當承擔醫(yī)療事故責任。第三節(jié)一、醫(yī)療協(xié)作與醫(yī)療安全醫(yī)療機構的醫(yī)療活動是一項多環(huán)節(jié)、多層次的活動。一項醫(yī)療活動，需要多個部十刁的配合，相互協(xié)調(diào)和相互溝通，共同努力才能完成。如果科室之間、醫(yī)務人員之間各自為政，推諉扯皮，相互配合不好，就可能造成醫(yī)療事故。如某產(chǎn)婦正常分娩，產(chǎn)后第8天下午6時許吃白糖雞蛋后，突然腹痛、惡心、嘔吐，吐瀉水樣物。于當晚10時被送到醫(yī)院急診科就診，急診科醫(yī)師接診后，只憑親屬介紹，未做任何檢查，便給予土毒素、胰酶、顛茄合劑等對癥治療。經(jīng)服藥、打針后患者病情未見好轉，腹痛、吐瀉頻繁，親屬先后4次找急診科醫(yī)師反映病情。急診科醫(yī)師不但不做檢查處理，反而訓斥親屬。次日凌晨2時，在親屬的要求下，急診科醫(yī)師未做任何檢查，便開出了一張“腹痛待查”的人院證。親屬背著患者，拿著入院證，第一次找到內(nèi)科辦公室。內(nèi)一病區(qū)護士看后送給內(nèi)二病區(qū)護士，該值班護士看人院證后得知患者剛生孩子8天，以無床為理由，又把患者推到婦產(chǎn)科。親屬只好到婦產(chǎn)科，婦產(chǎn)科值班護土見開的是內(nèi)科人院證，就叫患者仍回內(nèi)科，內(nèi)二病區(qū)仍以無床為理由而拒收。親屬無奈，又第二次到婦產(chǎn)科。婦產(chǎn)科護士長出面解釋不收的理由，親屬又只好第三次將患者送到內(nèi)科，但內(nèi)二病區(qū)護士仍不予收治。此時患者已經(jīng)坐在地上不能動了，護士見地上有血跡，褲襠滲血，于是向值班的進修醫(yī)師報告，值班的進修醫(yī)師未做觀察和檢查，便叫患者去婦產(chǎn)科檢查后再說。親屬又第三次把患者背到婦產(chǎn)科，剛到門前，患者情況突然不好，親屬大聲呼叫，醫(yī)師才趕來檢查。查患者眼球固定，瞳孔散大，面色青灰，心音聽不到；胸背皮膚青紫，經(jīng)搶救無效，患者于凌晨3時5分死亡。經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定委員會簽定后認為：患者從病情加重送到醫(yī)院至死亡時共5個多小時，其中急診室耽誤4小肘，病房互相推諉1小時，未做任何檢查和治療，以致延誤了搶救時機，所以，該事件為一級醫(yī)療責任事故。在醫(yī)療活動中，醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，是防止醫(yī)療事故的有效方法。醫(yī)療活動的下一環(huán)節(jié)，應該對醫(yī)療活動的上一環(huán)節(jié)的質(zhì)量進行控制，否則，就有可能發(fā)生醫(yī)療事故。如某醫(yī)院急診科夜間接診了，一位患皮膚病的患者，醫(yī)師診斷后擬以氯化鈣注射液靜脈推注治療，但處方時，把氯化鈣注射液錯寫成了氯化鉀注射液，藥房藥技師也沒有檢查用法就把氯化鉀注射液發(fā)出去了，護士在準備注射時發(fā)現(xiàn)了錯誤，及時進行了糾正，從而有，效地防止了一次醫(yī)療事故的發(fā)生。可見，醫(yī)療活動的協(xié)調(diào)與配合，對保障醫(yī)療安全具有極大的作用。二、醫(yī)療設施與患者安全醫(yī)療設施是確保醫(yī)院工作正常進行的前提，醫(yī)務人員要正確認識保證醫(yī)療設施安全的重要性。特別是臨床醫(yī)務人員，不要只埋頭進行技術服務，不管設施是否安全，應有意識地在日常工作中維護醫(yī)院的各類醫(yī)療設施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療設施故障時，應該盡快通知有關部門維修。同時，醫(yī)院的后勤和設備管理部門，要定期對醫(yī)療設施進行檢修與維護，對于出現(xiàn)故障的醫(yī)療設施，維修人員應該盡快排除故障，保證醫(yī)療設施能安全地為患者服務。如果因醫(yī)院的醫(yī)療設施不安全導致患者的傷害，醫(yī)院應當承擔賠償責任。如某患者因婦科疾病在醫(yī)院住院治療，數(shù)日后施行“全子宮切除”手術，術后第三天的晚上11時許，患者的丈夫陪同患者到住院部女廁解便，患者的丈夫在門外等候。當時廁所內(nèi)燈泡已壞，無電燈照明；患者在廁所里摔倒。經(jīng)檢查，患者的頭顱左側顳骨骨折、右側顳部硬膜下出血，經(jīng)搶救無效死亡?；颊叩挠H屬認為醫(yī)院未盡到應盡的醫(yī)療服務，遂起訴到人民法院，要求醫(yī)院予以賠償。縣人民法院審理后認為：患者與醫(yī)院是一種醫(yī)療服務關系，死者是該院二級護理的患者，醫(yī)院應提供相應的醫(yī)療服務。住院部廁所是醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務所必需的附屬設施，女廁內(nèi)晚上無電燈照明充分證明其應提供的附屬設施存在缺陷，遂以醫(yī)院侵權為由，判決醫(yī)院賠償原告經(jīng)濟損失46660元。一審判決后，醫(yī)院不服，向市中級人民法院提起上訴，稱患者之夫陪同患者上廁所致其倒地死亡負有責任，醫(yī)院不應承擔賠償責任。市中級人民法院經(jīng)過審理后認為，患者住院期間已與醫(yī)院形成醫(yī)療服務合同關系。作為治療方，醫(yī)院不僅應提供治療服務，而且還要提供完好的服務設施，但醫(yī)院卻放任廁所內(nèi)無燈這一現(xiàn)象存在，使患者在上廁所時不慎摔倒致死，醫(yī)院存在違約行為，應承擔對患者的賠償責任，故維持一審判決。第三章醫(yī)療質(zhì)量特性和構成要素第一節(jié)質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量的概念質(zhì)量是對產(chǎn)品或工作的優(yōu)劣程度的一種描述，通常用質(zhì)量好或質(zhì)量差來表述產(chǎn)品的質(zhì)量，用工作完成的好壞來表述工作的質(zhì)量。根據(jù)質(zhì)量描述的對象不同，質(zhì)量可分為產(chǎn)品質(zhì)量、過程質(zhì)量和服務質(zhì)量三類。(一)產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)品質(zhì)量指產(chǎn)品能夠滿足用途的程度，也就是產(chǎn)品的適用性。產(chǎn)品的適用性主要反映在以下方面：一是產(chǎn)品的內(nèi)在特性，如產(chǎn)品的結構、物理性能、化學成分、可靠性、精度、純度等；二是產(chǎn)品的外在特性，如形狀、外觀、色澤、音響、氣味、包裝等；三是產(chǎn)品的經(jīng)濟特性，如成本、價格、維修費等。產(chǎn)品這些特性的適用程度，反映出產(chǎn)品質(zhì)量的優(yōu)劣。(二)過程質(zhì)量過程質(zhì)量指與產(chǎn)品質(zhì)量有關的過程對于產(chǎn)品質(zhì)量的保證程度。過程質(zhì)量涉及組織內(nèi)所有部門和人員，也就是說組織中的每個科室、每個過程都直接或間接地影響著產(chǎn)品質(zhì)量，管理層對質(zhì)量的重視程度、員工的素質(zhì)高低都是影響過程質(zhì)量的因素。過程質(zhì)量是提高產(chǎn)品質(zhì)量的基礎和保證。為保證產(chǎn)品質(zhì)量，必須首先抓好：與產(chǎn)品質(zhì)量有關的各項過程的質(zhì)量。(三)服務質(zhì)量服務質(zhì)量指服務滿足服務對象需要的程度。服務質(zhì)量的內(nèi)容，包括服務設施、服務人員的數(shù)量；服務等待的時間、服務提供的時間和服務過程的時間；服務是否衛(wèi)生和安全，服務的可靠性和保密性；服務的反應速度、服務是否方便、服務人員的禮貌水平、服務的舒適程度、服務的準確性和完整性以及服務的可信性和服務溝通等方面。二、醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量是指醫(yī)療服務滿足患者和相關法律、法規(guī)和規(guī)章要求達到的程度，它包括醫(yī)療技術質(zhì)量和服務質(zhì)量。醫(yī)療技術質(zhì)量是指醫(yī)療技術滿足患者和法律、法規(guī)和規(guī)章要求的程度。具體而言，是指診斷是否及時、準確、全面，治療是否及時、正確、有效，治療時間的長短，有無不必要的損害等。醫(yī)療服務質(zhì)量是指醫(yī)療服務是否熱情周到，就醫(yī)環(huán)境是否良好，服務價格是否合理，有無服務缺陷，患者滿意程度如何等方面的質(zhì)量。從醫(yī)療質(zhì)量的定義可以看出，醫(yī)療質(zhì)量包含了兩個方面的內(nèi)容。從醫(yī)院及醫(yī)務人員的角度來看，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務人員的壓療活動符合醫(yī)學科學的技術要求和現(xiàn)行法律、法規(guī)和規(guī)章要求的程度，這是醫(yī)療活動的內(nèi)在的本質(zhì)要求。同時，醫(yī)療質(zhì)量又是患者能夠感受出來的，是患者的感知。所以，醫(yī)療質(zhì)量又是患者對醫(yī)院及其醫(yī)務人員提供的醫(yī)療服務所感知的優(yōu)良程度。在有的醫(yī)療糾紛中，醫(yī)務人員并沒有技術方面的過失，而是因服務方面的不足，讓患者感受到醫(yī)院或者醫(yī)務人員有質(zhì)量問題，從而引發(fā)了醫(yī)療糾紛。第二節(jié)醫(yī)療質(zhì)量特性和內(nèi)容一、醫(yī)療質(zhì)量特性醫(yī)療質(zhì)量特性，是醫(yī)療活動本質(zhì)的內(nèi)容。它既是醫(yī)院及其醫(yī)務人員提供醫(yī)療服務要實現(xiàn)的目的，也是患者接受醫(yī)療服務的要求。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，就是盡可能的體現(xiàn)醫(yī)療服務的本質(zhì)特性，滿足患者的就醫(yī)需要。二、醫(yī)療質(zhì)量特性的內(nèi)容(一)功能性醫(yī)療服務的功能性是指醫(yī)療活動所發(fā)揮的效能和作用，也就是醫(yī)療活：動所要達到的目的。。醫(yī)療活動的目的是什么呢？那就是為患者提供醫(yī)療服務，解除患者的病痛，恢復患者的健康。如果醫(yī)院及其醫(yī)務人員不能對患者進行治療，或者說不能盡最大努力運用現(xiàn)代醫(yī)療技術為患者治病，那么醫(yī)院還有什么存在的價值呢?所以，醫(yī)療服務的功能性是醫(yī)療服務最基本的特性。(二)經(jīng)濟性醫(yī)療服務的經(jīng)濟性是指患者為了得到醫(yī)療服務所支出費用的合理程度。在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構為患者提供醫(yī)療服務要消耗一定的人力和物力，因此，醫(yī)療服務有一定的經(jīng)濟特性。由于很多因素的影響，許多年以來，我國醫(yī)院的醫(yī)療費用上漲得很快，這在一定程度上影響了醫(yī)療服務的提供。因此，在醫(yī)療活動中，用較少的錢，或者說合理的費用，為患者解除病痛之憂，也是醫(yī)療質(zhì)量的要求。(三)安全性醫(yī)療服務的安全性是指在醫(yī)療服務過程中，患者的身體和生命不受到醫(yī)療過失的傷害的特性。醫(yī)療活動是一項高風險的活動，由于醫(yī)療活動的對象是患有疾病或者受到傷害的患者，患者及其親屬對醫(yī)療活動的安全性十分看重。他們普遍認為，患者進了醫(yī)院，就一定會有安全保障。如果出現(xiàn)不安全的狀況，患者及其親屬便不能理解，這實際上是他們對醫(yī)療質(zhì)量這一特性特別看重所致。(四)時間性醫(yī)療服務的時間性是指患者是否能夠及時得到必要的醫(yī)療服務，以及療程的長短等曠在醫(yī)療活動中，醫(yī)療質(zhì)量的時間性特別重要?；颊呒捌溆H屬對醫(yī)療活動的時間性也很敏感，特別是急危重癥患者，他們對時間性的要求很高。從醫(yī)療的角度來看。時間對于醫(yī)療質(zhì)量的確有很大的關系。在很多時候，時間就是生命，這也充分反映出醫(yī)療活動時間性的這一特殊要求。(五)舒適性醫(yī)療服務的舒適性是指在滿足了醫(yī)療服務的功能性、安全性和時間性等方面特性的情況下，患者在醫(yī)療服務過程中感到的舒適程度。隨著人民生活水平的提高，人們居住條件也不斷得到改善。患者來醫(yī)院就診或者住院，對就診和住院的環(huán)境也有較高的要求，過去那種一張床一個凳就住院的狀況已經(jīng)遠遠不能滿足患者的需要了。(六)文明性醫(yī)療服務的文明性是指患者在接受醫(yī)療服務過程中，精神層面需要得到滿足的程度。醫(yī)療服務是一種特殊的月艮務，醫(yī)療服務的對象主要是具有生命、具有情感、具有思維的患者，患者需要醫(yī)務人員給予醫(yī)療幫助。患者在接受醫(yī)療服務的過程中，不僅要求醫(yī)務人員具有良好的醫(yī)療技術，而且期望有一個親切、尊重、友好、自然和諒解的氛圍，有一個和諧的人際關系環(huán)境。因此，患者在接受醫(yī)療服務中，期望醫(yī)務人員給予特別的關心和愛護是很自然的要求。所以，在醫(yī)療服務中，醫(yī)務人員在為患者提供醫(yī)療服務時，應做到文明禮貌，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，提高患者的滿意度；第三節(jié)醫(yī)療質(zhì)量的構成要素醫(yī)療活動是一項復雜的技術性活動。由于醫(yī)療活動的環(huán)節(jié)很多，所以影響醫(yī)療質(zhì)量的因素也很多；醫(yī)務人員應當弄清醫(yī)療質(zhì)量的構成要素，這樣才能在醫(yī)療活動中，對影響醫(yī)療活動的相關要素進行控制，從而有效地提高醫(yī)療質(zhì)量。一、運用醫(yī)療技術的先進性醫(yī)療活動是運用先進的醫(yī)學科學為患者提供醫(yī)療服務的一項技術性活動，醫(yī)學科學的先進性，必然會影響到醫(yī)療活動的質(zhì)量。當今社會科學發(fā)展很快，可以說是日新月異。先進的科學技術運用在醫(yī)學領域，使醫(yī)學技術的先進性大大提高。醫(yī)學技術的先進性，也必然會影響醫(yī)療質(zhì)量。一些新的醫(yī)療技術，應用在醫(yī)療活動中，大大提高了醫(yī)療質(zhì)量。比如，腔鏡技術的運用，大大減輕了常規(guī)手術對于人體的損傷，減輕了患者的痛苦，縮短了治療時間，從而提高了醫(yī)療質(zhì)量。所以，醫(yī)療技術的先進性與醫(yī)療質(zhì)量是密切相關的。二、提供醫(yī)療服務的工作人員的素質(zhì)先進的醫(yī)療技術是通過醫(yī)務人員來實施的，醫(yī)院對患者的診治活動，就是醫(yī)務人員根據(jù)患者的病情，選擇和運用醫(yī)療技術為患者服務的過程。所以，醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)，必然會影響到醫(yī)療技術的運用及其效果。醫(yī)學是一門復雜的科學，需要醫(yī)務人員全面掌握醫(yī)學的理論、知識和技能，才能為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務。由于人體的差異性和治療手段的局限性，醫(yī)療質(zhì)量的高低還與醫(yī)務人員的臨床經(jīng)驗有關。為什么醫(yī)科學生的學制比一般學科的學制要長，就是這個道理。在美國。培養(yǎng)一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，一般要用10至15年的時間。所以，醫(yī)務人員技術素質(zhì)的高低，必然會影響到醫(yī)療質(zhì)量的好壞。同時，醫(yī)療服務是十項特殊的服務性工作。在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員不僅要有精湛的醫(yī)療技術，而且還要求有良好的職業(yè)道德。由于醫(yī)療活動是直接服務于人的工作，醫(yī)務人員還應該具備與人打交道的能力，要學會處理好人際關系，特別是醫(yī)患關系，學會和患者溝通，掌握一定的溝通技巧等。三、醫(yī)療設備的先進性和可供程度隨著科學技術的發(fā)展，先進的醫(yī)療設備不斷出現(xiàn)，現(xiàn)在的醫(yī)師已告別了過去靠一個脈枕、一個聽診器診治疾病的時代。在現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展中，先進的醫(yī)療設備不斷出現(xiàn)，給醫(yī)療技術的提高提供了有力的物質(zhì)設備條件；先進的科學技術出來以后，大都首先用在軍事方面，接著就用在醫(yī)學方面。例如CT的出現(xiàn)，大大提高了人體占位性病變的診斷率，可以說具有劃時代的意義。醫(yī)療設備的先進與否，直接影響到醫(yī)療質(zhì)量的高低。先進的醫(yī)療設備固然很好，但是有些價格昂貴的設備不是每個醫(yī)療機構都能擁有的。在一些基層醫(yī)療機構，缺乏設備；已有的設備也簡陋落后了，醫(yī)療設備可供程度較低，這些都會影響到醫(yī)療質(zhì)量的提高。四、醫(yī)療服務使用韻藥品和器械的質(zhì)量藥品和醫(yī)療器械，是醫(yī)療技術發(fā)揮作用不：可缺少的物品。藥品和醫(yī)療器械的技術含量的高低和質(zhì)量好壞，與醫(yī)療質(zhì)量的高低密切相關。所以，盡管有好的醫(yī)療技術，但如果沒有好的藥品和醫(yī)療器械，再好的醫(yī)療技術也不能充分發(fā)揮作用。由于我國市場經(jīng)濟發(fā)展的時間不長，市場規(guī)范還沒有完全建立，在醫(yī)藥市場上，藥品和醫(yī)療器械還存在不少的質(zhì)量問題，還有假藥劣藥充斥市場。一些醫(yī)療器械的質(zhì)量低下，也可能造成質(zhì)量問題；特別是有些植入性的醫(yī)療器械，如人工關節(jié)、心臟起搏器的質(zhì)量問題，嚴重影響到醫(yī)療質(zhì)量，甚至引發(fā)了醫(yī)療糾紛。由于醫(yī)學的高技術性、醫(yī)療活動的多環(huán)節(jié)性和風險性，我們必須對醫(yī)療活動加強管理，才能保證醫(yī)療活動有效、安全的進行。由于醫(yī)學的高技術性，需要醫(yī)務人員不斷地提高醫(yī)療技術。醫(yī)務人員提高醫(yī)療技術，是通過不斷學習來實現(xiàn)的。所以要加強對醫(yī)務人員的繼續(xù)教育，不斷進行培訓。由于醫(yī)療活動的風險性，其結果關系到人的健康和生命安全，所以需要一整套醫(yī)療制度和醫(yī)療操作規(guī)范來維系正常的醫(yī)療活動。如果不加強管理，我們的醫(yī)療制度和操作規(guī)范就不可能很好地執(zhí)行。醫(yī)療活動涉及面廣，一項醫(yī)療活動可能會涉及多個科室和多個醫(yī)務人員，這就需要進行協(xié)調(diào)，步調(diào)一致才能有效完成醫(yī)療活動；如果不加強管理，科室各自為政，推諉扯皮，我們要提高醫(yī)療質(zhì)量可能就是一句空話。所以，加強對醫(yī)療活動的管理，是提高醫(yī)療質(zhì)量不可缺少的方面。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理和基礎工作第一節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展和內(nèi)容一、醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展醫(yī)療質(zhì)量管理的理論和方法首先來自工業(yè)和其他服務業(yè)質(zhì)量管理的理論和方法，并隨著后者的發(fā)展而發(fā)展。(一)質(zhì)量管理的發(fā)展階段質(zhì)量管理的產(chǎn)生和發(fā)展過程走過了漫長的道路，人類歷史上自有商品生產(chǎn)以來，就采用了以商品的成品檢驗為主的質(zhì)量管理方法。隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展，科學技術和社會文明的進步，質(zhì)量的含義也不斷豐富和擴展，從開始的實物產(chǎn)品質(zhì)量發(fā)展為產(chǎn)品或服務滿足規(guī)定和潛在需要的特征的要求。按照質(zhì)量管理所依據(jù)的手段和方式，我們可以將質(zhì)量管理發(fā)展歷史大致劃分為以下四個階段。1．傳統(tǒng)質(zhì)量管理階段。這個階段從開始出現(xiàn)質(zhì)量管理一直到18世紀資本主義大生產(chǎn)逐步取代分散經(jīng)營的家庭手工業(yè)作坊為止。這段時期受小生產(chǎn)經(jīng)營方式或手工業(yè)作坊式生產(chǎn)經(jīng)營方式的影響，產(chǎn)品質(zhì)量主要依靠工人的實際操作經(jīng)驗來保證，產(chǎn)品質(zhì)量是靠手摸、靠眼看等感官來估計。工人既是操作者又是質(zhì)量檢驗者和質(zhì)量管理者，經(jīng)驗就是“標準?。因此，這個階段又稱為“操作者質(zhì)量管理”階段。2．質(zhì)量檢驗管理階段；工業(yè)革命以后，機器工業(yè)生產(chǎn)取代了手工作坊式生產(chǎn)，勞動者集中到一個工廠內(nèi)共同進行批量生產(chǎn)，于是產(chǎn)生了企業(yè)管理和質(zhì)量檢驗管理，也就是說，要通過嚴格檢驗來控制和保證出廠或轉入下道工序的產(chǎn)品質(zhì)量。3.統(tǒng)計質(zhì)量管理階段。1924年，來自貝爾實驗室的美國統(tǒng)計專家休哈特制訂了可用于監(jiān)控生產(chǎn)的統(tǒng)計控制表。第二次世界大戰(zhàn)以后，統(tǒng)計質(zhì)量控制方法得到廣泛的應用。我國在工業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗管理中，直到80年代初才逐步跨人質(zhì)量管理的第三個階段——統(tǒng)計質(zhì)量管理階段。4．現(xiàn)代質(zhì)量管理階段。20世紀60年代，社會生產(chǎn)力迅速發(fā)展，科學技術日新月異，質(zhì)量管理方面也出現(xiàn)了很多新情況。人們對產(chǎn)品質(zhì)量的要求不僅僅注重于產(chǎn)品的使用性能，還增加了耐用性、美觀性、可靠性、安全性、可信性；經(jīng)濟性等要求。因為，人們已注意到僅僅依賴質(zhì)量檢驗和運用統(tǒng)計方法是很難保證產(chǎn)品質(zhì)量的。同時，把質(zhì)量職能完全交給專門的質(zhì)量控制工程師，顯然也是不妥的。因此，許多企業(yè)開始了全面質(zhì)量管理的實踐。(二)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展從世界范圍看，醫(yī)療質(zhì)量管理大大滯后于工業(yè)和其他服務業(yè)的質(zhì)量管理。較早進行醫(yī)療質(zhì)量管理的是美國。美國的醫(yī)療質(zhì)量管理第一階段是18世紀工業(yè)革命后到20世紀40年代，這一時期為美國醫(yī)療質(zhì)量管理的萌芽期。這時期的醫(yī)療質(zhì)量管理，除了民間自發(fā)性的舉辦醫(yī)院評鑒活動外；政府也配合做一些醫(yī)院的質(zhì)量管理工作。美國的醫(yī)療質(zhì)量管理第二階段是20世紀50年代到70年代，這時期：的醫(yī)療質(zhì)量管理由質(zhì)量評估轉移到質(zhì)量保證方面，進入更主動、更積極地提升醫(yī)療質(zhì)量管理的階段。美國的醫(yī)療質(zhì)量管理第三階段是20世紀80年代至今；這時期的醫(yī)療質(zhì)量管理將成本與質(zhì)量等量齊觀，醫(yī)療管理開始由質(zhì)量保證轉移到質(zhì)量改善，并開始將全面質(zhì)量管理等新方法運用于醫(yī)院質(zhì)量管理中，特別是實施臨床路徑管理方法后，明顯地降低了醫(yī)療成本；提高了醫(yī)療質(zhì)量。我國開展系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理起步更晚。衛(wèi)生部1982年頒發(fā)的《醫(yī)院工作制度》中還投有專門的質(zhì)量管理制度，醫(yī)療質(zhì)量管理的有關規(guī)定散見于其他制度之中。1992年啟動的醫(yī)院評審工作，把醫(yī)療質(zhì)量納入了評審內(nèi)容。1992年3月衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院工作制度的補充規(guī)定(試行)》，專門制定了質(zhì)量管理制度。要求醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作之中。同時，規(guī)定醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員；負?責質(zhì)量管理工作。醫(yī)院院、科二級質(zhì)量管理組織須根據(jù)上級有關規(guī)定和自身工作的實際情況，制訂切實可行的質(zhì)量管理方案。質(zhì)量管理方案的內(nèi)容，包括建立質(zhì)量管理，目標和指標，制訂質(zhì)量管理計劃和措施，進行效果評價和信息反饋等。醫(yī)脘質(zhì)量管理制度還要求醫(yī)院加強對醫(yī)院全體人員進行質(zhì)量管理教育，并組織醫(yī)務人員參加質(zhì)量管理活動等。同時，還要求質(zhì)量管理工作應有文字記錄，由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報，質(zhì)量檢查的結果與評優(yōu)、獎懲相結合，并納入醫(yī)院評審工作之中。2005年4月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)出了“關于開展，以患者為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題’的醫(yī)院管理年活動”的通知，決定在全國公立醫(yī)院中開展醫(yī)院管理年活動，并制訂了“‘以患者為中心，以：提高醫(yī)療質(zhì)量為主題’的醫(yī)院管理年活動方案”，相繼頒發(fā)了以加強醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進為主的《醫(yī)院管理評價指南(試行)》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南(試行)》，使我國醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理活動進入到了一個新的階段。有些醫(yī)院在：醫(yī)院的質(zhì)量管理中，引入了全面質(zhì)量管理、ISO9000國際質(zhì)量管理標準、臨床路徑、循證醫(yī)學、六西格瑪管理等方法，大大提高了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平。二、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量管理是確定醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量方針、醫(yī)療質(zhì)量目標和職責，并在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中進行醫(yī)療質(zhì)量策劃、開展醫(yī)療質(zhì)量控制、建立醫(yī)療質(zhì)量保證體系和進行醫(yī)療質(zhì)量改進的活動。由于醫(yī)療質(zhì)量關系到患者：的健康和生命安全，因此，醫(yī)療質(zhì)量管理就是患者健康和就醫(yī)安全的保證，是醫(yī)院管理的永恒主題。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的主要目的是建立醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，包括以下內(nèi)容。(一)制定醫(yī)療質(zhì)量方針和壓療質(zhì)量目標醫(yī)療質(zhì)量方針是由醫(yī)院的最高管理者正式發(fā)布的醫(yī)院總的醫(yī)療質(zhì)量目標和方向。醫(yī)療質(zhì)量目標是醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量方面所追求的目的。醫(yī)療質(zhì)量目標是根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量方針提供的框架建立的，也就是說，醫(yī)療質(zhì)量目標建立在醫(yī)療質(zhì)量方針的基礎上。醫(yī)。院的醫(yī)療質(zhì)量方針和醫(yī)療質(zhì)量目標，是指導醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量管理的綱領性文件，發(fā)揮導向和激勵作用。(二)進行醫(yī)療質(zhì)量策劃醫(yī)療質(zhì)量策劃就是謀劃與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量有關的活動，也就是如何進行醫(yī)療質(zhì)量控制、建立醫(yī)療質(zhì)量保證體系和進行醫(yī)療質(zhì)量改進等。在醫(yī)療質(zhì)量管理中，’只有通過醫(yī)療質(zhì)量策劃，醫(yī)療質(zhì)量管理才可能有明確的目標，才可能在醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量保證和醫(yī)療質(zhì)量改進方面有切實的措施和方法。這樣，醫(yī)療質(zhì)量管理才有可能有序的進行。(三)開展醫(yī)療質(zhì)量控制在醫(yī)療活動中，醫(yī)院人員并不都是按照醫(yī)療質(zhì)量目標在行動，行動中會出現(xiàn)偏差。醫(yī)療質(zhì)量控制就是根據(jù)所得的信息，使醫(yī)務人員的質(zhì)量偏差保持在允許的范圍內(nèi)。醫(yī)療質(zhì)量控制分為醫(yī)療基礎質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終末質(zhì)量控制和跟蹤醫(yī)療質(zhì)量控制幾種控制方法。<四)建立醫(yī)療質(zhì)量保證體系醫(yī)療質(zhì)量保證是醫(yī)脘為了向社會和患者提供足夠的信任，表明醫(yī)院能夠滿足患者的質(zhì)量要求；在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中實施，并根據(jù)需要進行證實的全部有計劃和有系統(tǒng)的活動。為了實現(xiàn)這一要求，在醫(yī)療質(zhì)量管理體系內(nèi)部必須開展一系列有計劃、有組織的活動，讓患者及其親屬相信醫(yī)院有能力提供滿足醫(yī)療質(zhì)量要求的醫(yī)療服務。(五)做好醫(yī)療質(zhì)量改進醫(yī)療質(zhì)量改進是為了進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，在整個醫(yī)院內(nèi)采取的旨在提高醫(yī)療活動的效率的各種措施。在醫(yī)療質(zhì)量管理活動中，醫(yī)療質(zhì)量控制是維持已經(jīng)達到的醫(yī)療質(zhì)量水平，讓醫(yī)療活動不出現(xiàn)偏差，又稱之為“醫(yī)療質(zhì)量維持”或“醫(yī)療質(zhì)量控制活動”。醫(yī)療質(zhì)量改進是對現(xiàn)有的醫(yī)療質(zhì)量水平的突破和提高，將醫(yī)療質(zhì)量水平提高到一個新的高度。維持和改進醫(yī)療質(zhì)量是相互聯(lián)系的。維持的重點是防止差錯或問題的重復發(fā)生，充分發(fā)揮現(xiàn)有的能力；而改進的重點則是提高醫(yī)療質(zhì)量保證能力，使醫(yī)療服務在滿足患者需求方面達到一個新的水平。第二節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的基本原則醫(yī)療質(zhì)量管理的基本原則，是醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量應當遵循的基本準則。醫(yī)院及其醫(yī)務人員在醫(yī)療質(zhì)量管理活動中，應該把這些原則貫穿于醫(yī)療質(zhì)量管理的每一個環(huán)節(jié)，這樣，醫(yī)療質(zhì)量管理才能充分有效。一、以患者為中醫(yī)院一切工作是為患者服務的，因此，醫(yī)院的一切工作都要“以患者為中心”。醫(yī)院“以患者為中心”，-患者才能真正地享受到醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務。醫(yī)務人員“以患者為中心”，首先要了解患者當前的和未來的需求?；颊叩囊笫堑谝晃坏?，醫(yī)務人員應在調(diào)查和研究患者的需求和期望的基礎上，采取有效措施使其實現(xiàn)，并把它轉化為質(zhì)量要求，從而滿足患者的要求并爭取超越患者的期望。醫(yī)務人員“以患者為中心”，就是要主動為患者服務。主動服務就是醫(yī)務人員自身的主觀能動作用，即人們所說的自覺行動。為患者服務要像做自己的事一樣，對患者的各項要求和可能出現(xiàn)的問題要想得早，想得全，想得急，真正做到想患者所想，幫患者所需，急患者所急。這就要求醫(yī)務人員要強化職業(yè)使命意識，以主人翁的態(tài)度和高度的責任感對待自己所從事的工作，主動為患者服務。醫(yī)務人員“以患者為中心”，還要周到地為患者服務。周到服務就是把工作做得細致人微，面面俱到。在醫(yī)療服務中，醫(yī)務人員必須具有豐富的經(jīng)驗，廣博的知識，熟練的業(yè)務技能，細致周到地做好每一件普普通通的工作，才能使患者感到滿意。貫徹“以患者為中心”的思想，會給醫(yī)院帶來極大的好處。由于醫(yī)院能始終滿足患者要求，故可以提高患者對本醫(yī)院的忠誠度，讓接受本醫(yī)院醫(yī)療服務的患者需要，醫(yī)療服務時，不為其他醫(yī)院的宣傳所吸引，堅持到自己熟悉的醫(yī)院接受服務。并能勸說自己的親朋好友和周圍人群在需要醫(yī)院醫(yī)療服務時，到本醫(yī)院就診。當本醫(yī)院的醫(yī)療服務有缺點時，患者能夠諒解，并提出改進意見。這樣，醫(yī)院可以保持—批基本的患者，并通過這些患者的輻射作用吸引薪的患者前來就診；使醫(yī)．院醫(yī)療服務長期處于興旺狀態(tài)，促進醫(yī)院發(fā)展。二、領導高度重視醫(yī)院質(zhì)量管理涉及面廣、內(nèi)容龐雜，必須領導重視、齊抓共管才能實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量方針和醫(yī)院質(zhì)量目標。醫(yī)院領導是醫(yī)院的決策者，對醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立、運行和完善起決定性的作用。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理和基礎工作在醫(yī)院質(zhì)量管理中，醫(yī)院領導應根據(jù)患者、醫(yī)務人員、當?shù)厣鐓^(qū)乃至整個社會的需求，做好醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，為醫(yī)院勾畫出一個清晰的遠景。醫(yī)院領導應為醫(yī)院的各個科室、各有關人員設定富有挑戰(zhàn)性的目標，創(chuàng)造并堅持一種共同的價值觀，形成獨特的醫(yī)院精神和醫(yī)院文化。醫(yī)院領導應為醫(yī)務人員提供工作所需要的資源，激發(fā)、鼓勵醫(yī)務人員努力工作，協(xié)調(diào)醫(yī)院各方面的關系，組織各方面的力量開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。三、全體員工積極參與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理，有賴于全體員工的參與。醫(yī)務人員是提高醫(yī)療質(zhì)量工作的具體執(zhí)行者，是醫(yī)院質(zhì)量目標實現(xiàn)的主要力量。醫(yī)院的其他員工，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的參與者。只有全體員工的充分參與，患者才能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。因此，員工要行動起來，積極參與質(zhì)量管理，努力工作，促進醫(yī)院的質(zhì)量方針和醫(yī)院的質(zhì)量目標的實現(xiàn)。為了提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)務人員要加強醫(yī)療質(zhì)量和職業(yè)技能的學習，了解自己工作的重要性，以及在醫(yī)院中的作用。在本職工作中，醫(yī)務人員要積極主動，履行承擔和解決問題的責任。把醫(yī)院的總目標和自己的工作目標結合起來，為實現(xiàn)醫(yī)院的總目標而努力。醫(yī)務人員要強化工作責任心，充分認識到自己的工作失誤會給壓院和患者帶來的損失，應主動地、積極地去尋找醫(yī)療質(zhì)量改進的機會，為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進作出貢獻。四、重視醫(yī)療服務過程質(zhì)量控制醫(yī)療服務是廣個復雜的過程，任何一個醫(yī)療過程或者每一個過程中的任何環(huán)節(jié)，都會影響到醫(yī)療服務的效果，直接關系到醫(yī)療質(zhì)量的好壞。醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，偏重于終末質(zhì)量管理，忽視醫(yī)療過程的質(zhì)量控制，因此可以說，醫(yī)療過程的質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的一個薄弱環(huán)節(jié)。對醫(yī)療服務過程進行質(zhì)量控制，首先要識別醫(yī)院質(zhì)量管理的過程，并確定這些過程的先后順序和相互作用；其次要確定每個過程的關鍵活動，明確與關鍵過程有關人員的職責和義務