醫(yī)院感染管理規(guī)范培訓(xùn)樣本

戴灣鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感培訓(xùn)材料醫(yī)院感染管理規(guī)范醫(yī)院感染管理辦法第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效防止和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，依照《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)規(guī)定，制定本辦法。第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診斷活動中存在醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及有關(guān)危險因素進(jìn)行防止、診斷和控制活動。第三條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法規(guī)定實行醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和原則關(guān)于規(guī)定執(zhí)行。第四條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)院感染管理監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理監(jiān)督管理工作。第二章組織管理第五條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并貫徹醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于技術(shù)操作規(guī)范和工作原則，有效防止和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其她病原微生物傳播。第六條住院床位總數(shù)在100張以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100張如下醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作部門。其她醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。第七條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢查部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其她關(guān)于部門重要負(fù)責(zé)人構(gòu)成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作副院長擔(dān)任。醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)是：（一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、原則，制定本醫(yī)院防止和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷原則并監(jiān)督實行；（二）依照防止醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)規(guī)定，對本醫(yī)院建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)基本原則、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；（三）研究并擬定本醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作籌劃，并對籌劃實行進(jìn)行考核和評價；（四）研究并擬定本醫(yī)院醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采用干預(yù)辦法，明確各關(guān)于部門、人員在防止和控制醫(yī)院感染工作中責(zé)任；（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及浮現(xiàn)不明因素傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時控制預(yù)案；（六）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決關(guān)于醫(yī)院感染管理方面問題；（七）依照本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物指引意見；（八）其她關(guān)于醫(yī)院感染管理重要事宜。第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員詳細(xì)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防止與控制方面管理和業(yè)務(wù)工作。重要職責(zé)是：（一）對關(guān)于防止和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度貫徹狀況進(jìn)行檢查和指引；（二）對醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制辦法并指引實行；（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、記錄分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；（四）對醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指引；（五）對傳染病醫(yī)院感染控制工作提供指引；（六）對醫(yī)務(wù)人員關(guān)于防止醫(yī)院感染職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指引；（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制辦法并協(xié)調(diào)、組織關(guān)于部門進(jìn)行解決；（八）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行防止和控制醫(yī)院感染培訓(xùn)工作；（九）參加抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作；（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具有關(guān)證明進(jìn)行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染防止與控制方面科研工作；（十二）完畢醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦其她工作。第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染防止與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢查、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)專家構(gòu)成。重要職責(zé)是：（一）研究起草關(guān)于醫(yī)院感染防止與控制、醫(yī)院感染診斷技術(shù)性原則和規(guī)范；（二）對全國醫(yī)院感染防止與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指引；（三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進(jìn)行調(diào)查、分析；（四）對全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指引；（五）完畢衛(wèi)生部交辦其她工作。第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染防止與控制專家組，負(fù)責(zé)指引本地區(qū)醫(yī)院感染防止與控制技術(shù)性工作。第三章防止與控制第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照關(guān)于醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染防止與控制工作。第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到如下規(guī)定：（一）進(jìn)入人體組織、無菌器官醫(yī)療器械、器具和物品必要達(dá)到滅菌水平；（二）接觸皮膚、粘膜醫(yī)療器械、器具和物品必要達(dá)到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作醫(yī)療器具必要一用一滅菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于規(guī)定。一次性使用醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定詳細(xì)辦法，保證醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、診斷環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定規(guī)定，對醫(yī)院感染危險因素進(jìn)行控制。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，依照病原體傳播途徑，采用相應(yīng)隔離辦法。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作詳細(xì)辦法，提供必要防護(hù)物品，保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷原則及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染危險因素，實行防止與控制辦法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采用有效解決和控制辦法，積極救治患者。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證明發(fā)生如下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同步向所在地疾病防止控制機(jī)構(gòu)報告。所在地縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生如下情形時，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》規(guī)定進(jìn)行報告：（一）10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體醫(yī)院感染；（三）也許導(dǎo)致重大公共影響或者嚴(yán)重后果醫(yī)院感染。第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染屬于法定傳染病，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》規(guī)定進(jìn)行報告和解決。第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地疾病防止控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采用控制辦法，防止感染源傳播和感染范疇擴(kuò)大。第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報告，應(yīng)當(dāng)依照狀況指引醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染調(diào)查和控制工作，并可以組織提供相應(yīng)技術(shù)支持。第四章人員培訓(xùn)第二十三條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)院感染管理學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在防止和控制醫(yī)院感染工作中作用。第二十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)繼續(xù)教誨，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平。第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對本機(jī)構(gòu)工作人員培訓(xùn)籌劃，對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理有關(guān)工作規(guī)范和原則、專業(yè)技術(shù)知識培訓(xùn)。第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染防止與控制工作專業(yè)知識，并可以承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。第二十七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作有關(guān)醫(yī)院感染防止與控制方面知識，貫徹醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和規(guī)定。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握關(guān)于防止和控制醫(yī)院感染基本衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，并在工作中對的運(yùn)用。第五章監(jiān)督管理第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照關(guān)于法律法規(guī)和本辦法規(guī)定，對所轄區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。第二十九條對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查重要內(nèi)容是：（一）醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及貫徹狀況；（二）針對醫(yī)院感染危險因素各項工作和控制辦法；（三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作狀況；（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測工作狀況；（五）現(xiàn)場檢查。第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時，應(yīng)當(dāng)責(zé)令限期整治或者暫時關(guān)閉有關(guān)科室或者暫停有關(guān)診斷科目。第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生行政部門檢查、調(diào)查取證等工作，應(yīng)當(dāng)予以配合，不得回絕和阻礙，不得提供虛假材料。第六章罰則第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告、調(diào)查解決職責(zé)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，對衛(wèi)生行政主管部門重要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)人和有關(guān)負(fù)責(zé)人予以降級或者罷免行政處分。第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背本辦法，有下列行為之一，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，逾期不改，予以警告并通報批評；情節(jié)嚴(yán)重，對重要負(fù)責(zé)人和直接負(fù)責(zé)人予以降級或者罷免行政處分：（一）未建立或者未貫徹醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范；（二）未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防止與控制工作；（三）違背對醫(yī)療器械、器具消毒工作技術(shù)規(guī)范；（四）違背無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范；（五）未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具有關(guān)證明進(jìn)行審核；（六）未對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。第三十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背本辦法規(guī)定，未采用防止和控制辦法或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采用控制辦法，導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其她嚴(yán)重后果，對負(fù)有責(zé)任主管人員和直接負(fù)責(zé)人員予以降級、罷免、開除行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷關(guān)于負(fù)責(zé)人員執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪，依法追究刑事責(zé)任。第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評；導(dǎo)致嚴(yán)重后果，對負(fù)有責(zé)任主管人員和其她直接負(fù)責(zé)人員予以降級、罷免、開除處分。第七章附則第三十六條本辦法中下列用語含義：（一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得感染，涉及在住院期間發(fā)生感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生感染，但不涉及入院前已開始或者入院時已處在潛伏期感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得感染也屬醫(yī)院感染。（二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起感染。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源