高血壓基層用藥和管理規(guī)范培訓課件

高血壓基層用藥和管理規(guī)范基層指南編撰的背景我國高血壓流行趨勢我國高血壓防治現(xiàn)狀我國高血壓的危害和負擔我國2億高血壓的分布全國高血壓社區(qū)管理的經(jīng)驗2高血壓基層用藥和管理規(guī)范NCCD

高血壓患病率持續(xù)增長

3高血壓基層用藥和管理規(guī)范NCCD

高血壓“三率”水平4高血壓基層用藥和管理規(guī)范高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高5高血壓基層用藥和管理規(guī)范造成的全球心血管疾病負擔的6個主要危險因素

(WHO) 歸因危險度）SBP>115mmHg 45%膽固醇>3.8mmol/L 28%水果和蔬菜<600g/day 16%體重指數(shù)>21kg/m2 15%煙草 12%不活動 11%收縮壓大于115mmHg45%膽固醇超過3.8mmol/L28%煙草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,overlapapprox.proportionaltojointeffects6高血壓基層用藥和管理規(guī)范中國35-64歲人群隊列人群31728人（1992-2002）

基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對危險(RR)

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-

人數(shù)比例(%)21202111135423RR7高血壓基層用藥和管理規(guī)范我國高血壓的負擔全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人●

中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關

亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位8高血壓基層用藥和管理規(guī)范我國2億高血壓患者應就診區(qū)域分布；90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

2000萬人6000萬人1.2億人9高血壓基層用藥和管理規(guī)范工作基礎：衛(wèi)生部“全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目”教材10高血壓基層用藥和管理規(guī)范HCC：全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理培訓社區(qū)醫(yī)生； 規(guī)范化管理高血壓患者計劃管理1年血壓達標率大于50%,；

2005-2009年階段總結(jié)：3我們已直接培訓20地區(qū)7000名社區(qū)醫(yī)生，二級培訓22000名；共管理30萬病人，再擴大管理40萬病人；浙江、甘肅，江蘇，河北等管理一年11萬病人血壓控制率從基線22%提高到71%；為基層指南制定提供依據(jù)和參考。11高血壓基層用藥和管理規(guī)范高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療;降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險;降壓治療要達標；高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖,高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。12高血壓基層用藥和管理規(guī)范我國高血壓防治的主要任務提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達標；主要目標是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會工程，政府主導，媒體宣傳教育，專家指導培訓，企業(yè)支持參與，基層實施落實。13高血壓基層用藥和管理規(guī)范NCCDHCC：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率（%）14高血壓基層用藥和管理規(guī)范基層指南目錄第一節(jié)、高血壓的檢出第二節(jié)、高血壓管理路徑流程圖第三節(jié)、高血壓的診斷性評估第四節(jié)、高血壓的治療第五節(jié)、高血壓預防和教育第六節(jié)、高血壓的隨訪第七節(jié)、高血壓的年度評估與臨時評估15高血壓基層用藥和管理規(guī)范第一節(jié)高血壓的檢出1.高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。16高血壓基層用藥和管理規(guī)范建議成人每2年測血壓一次；利用各種機會將高血壓檢出來機會性篩查重點人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群:BP130-139/85-89;肥胖4目標：提高人群高血壓知曉率17高血壓基層用藥和管理規(guī)范血壓測量標準方法測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計。環(huán)境：溫度、無噪音；患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。血壓讀數(shù)應取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。18高血壓基層用藥和管理規(guī)范自測血壓自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國際標準的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85mmHg。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。19高血壓基層用藥和管理規(guī)范第二節(jié)、高血壓管理路徑流程圖20高血壓基層用藥和管理規(guī)范21高血壓基層用藥和管理規(guī)范第三節(jié)高血壓的診斷性評估高血壓診斷性評估高血壓鑒別診斷—排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評估危險分層22高血壓基層用藥和管理規(guī)范初診高血壓的檢查評估（1）（一）病史采集①病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用②個人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動，女性避孕藥③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史④家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡⑤社會心理因素：家庭、工作、個人心理、文化程度23高血壓基層用藥和管理規(guī)范初診高血壓的檢查評估（2）（二）體格檢查①年齡、性別②測血壓，老年人坐立位③測身高體重，腰圍④心率、心律、大動脈搏動、血管雜音24高血壓基層用藥和管理規(guī)范初診高血壓的檢查評估（3）（三）實驗室檢查1基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白2常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，眼底，超聲心動圖3必要時檢查：頸動脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV25高血壓基層用藥和管理規(guī)范初診高血壓的檢查評估（4）（四）靶器官損害表現(xiàn)●心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫●腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運動異?！衲I臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊●周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動脈26高血壓基層用藥和管理規(guī)范排除繼發(fā)性高血壓

（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓27高血壓基層用藥和管理規(guī)范以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓28高血壓基層用藥和管理規(guī)范血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中國高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。29高血壓基層用藥和管理規(guī)范按患者的心血管危險絕對水平分層

其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危高危Ⅲ≥3個危險因素靶器官損害并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高30高血壓基層用藥和管理規(guī)范

簡化危險分層分層

低危中危高危⑴高血壓1級

RF=0分層項目要點⑴

高血壓2級或

⑵

高血壓1級伴RF1-2個

⑴

高血壓3級或

⑵

高血壓1級或2級

伴RF≥3個或

（3）靶器官損害或

（4）臨床疾患

簡化危險分層項目的內(nèi)容：分層高血壓分級危險因素項目（SBP/DBP）

（RF）靶器官損害臨床疾患1級：140-159/·年齡≥55歲分層90-99·吸煙

項目2級：160-179/·血脂異常內(nèi)容100-109·早發(fā)心血管家族史

3級：

180/·

肥胖110

·缺乏體力活動⑻

·左室肥厚

·腦血管病

·頸動脈增厚

·心臟病

·腎功能受損

·腎臟病

·周圍血管病

·視網(wǎng)膜病變

·

糖尿病31高血壓基層用藥和管理規(guī)范

高血壓患者危險分層的評估指標（1）詢問病史和簡單體檢： 基本要求 常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 已知血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力活動 ＋ ＋ 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋32高血壓基層用藥和管理規(guī)范高血壓患者危險分層的評估指標（2）實驗室檢查 基本要求常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心電圖（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底 － ＋X線胸片 － ＋超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚) － ＋動脈僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要檢查 － ＋－：選擇性檢查項目；＋：應當檢查項目；基本要求：最低要求完成的檢查33高血壓基層用藥和管理規(guī)范初診高血壓的評估干預流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危三級管理中危二級管理低危一級管理立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善34高血壓基層用藥和管理規(guī)范第四節(jié)高血壓治療

（一）高血壓非藥物治療1堅持預防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡35高血壓基層用藥和管理規(guī)范非藥物療法內(nèi)容和目標

內(nèi)容 目標減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動 每周3~5次中量運動；控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。36高血壓基層用藥和管理規(guī)范高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應引起關注在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。37高血壓基層用藥和管理規(guī)范（二）高血壓藥物治療

高血壓藥物治療的原則：小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療38高血壓基層用藥和管理規(guī)范常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復方制劑39高血壓基層用藥和管理規(guī)范C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中危患者血壓≥160/100mmHg

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。ο螅旱谝徊降诙郊悠渌祲核帲缈蓸范ǖ鹊谌阶ⅲ篈：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥40高血壓基層用藥和管理規(guī)范聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復方制劑：復降片、降壓0號、珍菊片；41高血壓基層用藥和管理規(guī)范常用降壓藥種類①常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、β阻滯劑。②以上5類降壓藥及固定低劑量復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。③根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥選擇應考慮安全有效，使用方便，價格合理，可利用的原則，42高血壓基層用藥和管理規(guī)范降壓藥選擇①醫(yī)生應對每一患者進行個體化治療，根據(jù) 具體情況選擇藥。②首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應癥，根 據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥 物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和 不良反應。③考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓 藥種類更重要。43高血壓基層用藥和管理規(guī)范（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）①CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；②我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生44高血壓基層用藥和管理規(guī)范血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）①降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響②適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫45高血壓基層用藥和管理規(guī)范血管緊張素受體拮抗劑（ARB）①降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫46高血壓基層用藥和管理規(guī)范利尿劑（噻嗪類）①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預防，難治性高血壓基礎治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平47高血壓基層用藥和管理規(guī)范Β受體阻滯劑①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高危患者的猝死有預防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平48高血壓基層用藥和管理規(guī)范α受體阻滯劑①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。49高血壓基層用藥和管理規(guī)范目標患者：低危組，高血壓1級+無危險因素第一套方案第二套方案氫氯噻嗪12.5mg，每早1次；尼群地平10～20mg，1～2次/日；阿替洛爾12.5～25mg，1～2次/日；卡托普利12.5～50mg，2～3次/日；尼群地平10～30mg，2次/日+氫氯噻嗪：12.5mg，1次/日；目標患者：低危組，高血壓1級+無危險因素51高血壓基層用藥和管理規(guī)范中危組，高血壓1級+危險因素1-2個，高血壓2級+無危險因素

第一套方案第二套方案氫氯噻嗪25mg，1次/日；尼群地平10～30mg，1～2次/日；阿替洛爾25～50mg，

1～2次/日；卡托普利25～50mg，2～3次/日；氫氯噻嗪：12.5mg，1次/日+尼群地平10～30mg，2次/日；尼群地平10～30mg，2次/日+阿替洛爾12.5～25mg，2次/日；52高血壓基層用藥和管理規(guī)范

高危組，高血壓3級+無危險因素；高血壓1-2級+危險因素≥3個、靶器官損害、并存臨床疾患

第一套方案第二套方案氫氯噻嗪12.5mg，1次/日+尼群地平10～30mg，2次/日；尼群地平10～30mg，2次/日+卡托普利12.5～50mg，2次/日；尼群地平10～30mg，2次/日+阿替洛爾12.5～50mg，2次/日；尼群地平20～30mg，2次/日+卡托普利25～50mg，2次/日+阿替洛爾12.5～50mg，2次/日；53高血壓基層用藥和管理規(guī)范藥物治療-中醫(yī)藥治療（1）肝腎虧虛杞菊地黃丸（2）風陽上擾松齡血脈康膠囊（3）氣血虧虛歸脾丸（4）氣滯痰阻逍遙丸（5）瘀血阻竅血府逐瘀丸

（6）陰陽兩虛金匱腎氣丸（1）肝腎虧虛（1）肝腎虧虛（1）肝腎虧虛主癥：頭暈目眩，耳鳴長久不息54高血壓基層用藥和管理規(guī)范高血壓治療血壓達標時間原則：能耐受，盡早達標；長期達標對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達標時間4--12周對藥物耐受性差，血壓達標可延長老年人，血壓達標時間可適當延長55高血壓基層用藥和管理規(guī)范第五節(jié)高血壓預防和教育⑴廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，預防高血壓的發(fā)生；⑵倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識和技能；⑶鼓勵社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預防和控制高血壓及相關疾病的發(fā)生。⑷易患高血壓人群每6