美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)培訓(xùn)課件

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)基礎(chǔ)生命支持高級(jí)心血管生命支持倫理問(wèn)題團(tuán)隊(duì)問(wèn)題2美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)基礎(chǔ)生命支持（BLS）針對(duì)所有施救者的主要問(wèn)題2005年2010年強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量胸外按壓大約100次/min成人胸骨按下大約4-5cmA-B-C“看、聽和感覺呼吸”繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇至少100次/min*成人至少5cm；嬰兒、兒童至少1/3保證每次按壓后胸廓回彈C-A-B*建立高級(jí)氣道通氣后不必與按壓同步（8—10次/分）取消“看、聽和感覺呼吸”,確認(rèn)瀕死喘息3美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)平均動(dòng)脈壓腦血流量心肌血流量即刻13.5%7.7%3.4%1min后4.1%3.5%<3.4%3min3.6%2.4%<3.4%4美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)啟動(dòng)急救系統(tǒng)—EMS（立即或后啟動(dòng)）

2010年：醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)延誤啟動(dòng)急救系統(tǒng)，還應(yīng)同時(shí)獲得兩點(diǎn)信息：施救者檢查患者有無(wú)反應(yīng)以及有無(wú)呼吸或呼吸是否正常如果患者無(wú)反應(yīng)且根本不呼吸或呼吸不正常（即僅有瀕死喘息），施救者開始心肺復(fù)蘇，同時(shí)立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到AED（如果有），或者由其他人員尋找AED如果醫(yī)務(wù)人員在10秒鐘內(nèi)沒有觸摸到脈搏，施救者應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED（如果有）因溺水等原因?qū)е轮舷⑿泽E停的患者，應(yīng)首先進(jìn)行胸外按壓并進(jìn)行人工呼吸，在5個(gè)周期（大約兩分鐘）后再啟動(dòng)急救系統(tǒng)5美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)2005年：醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)無(wú)反應(yīng)患者先啟動(dòng)急救系統(tǒng)。然后，施救者再回到患者身邊、開放氣道并檢查患者有無(wú)呼吸或呼吸是否正常，再進(jìn)行心肺復(fù)蘇6美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)環(huán)狀軟骨加壓2010（新）：不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓2005（舊）：僅在患者深度昏迷時(shí)采用環(huán)狀軟骨加壓，而且通常需要除進(jìn)行人工呼吸或按壓以外的第三名施救者7美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)電擊治療在公共場(chǎng)所的生存鏈系統(tǒng)中結(jié)合AED使用在醫(yī)院使用AED的注意事項(xiàng)目前可在無(wú)法使用手動(dòng)除顫器的情況下為嬰兒使用AED發(fā)生心臟驟停時(shí)先進(jìn)行電擊和先給予心肺復(fù)蘇的比較1次電擊方案與3次電擊程序治療心室顫動(dòng)的對(duì)比雙相波和單相波的波形第二次電擊或后續(xù)電擊使用遞增劑量和固定劑量的對(duì)比電極位置裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器進(jìn)行體外除顫同步電復(fù)律8美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)&自動(dòng)體外除顫器(AED)《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》再次建議1.在發(fā)生有目擊者心搏驟停概率相對(duì)較高公共區(qū)域推廣AED（例如:機(jī)場(chǎng)、賭場(chǎng)、體育場(chǎng)館）—組織、計(jì)劃、培訓(xùn)2.沒有建議部署家庭AED9美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)?在醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)使用現(xiàn)場(chǎng)的AED或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并且盡可使用準(zhǔn)備好的AED/除顫器(備用好\馬上用)?如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED(快拿來(lái)\快使用)10美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇11美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)2010（重新確認(rèn)的2005版建議）：雖然證據(jù)有限，但可以考慮為醫(yī)院環(huán)境配備AED以便進(jìn)行早期除顫（目標(biāo)是在倒下后<3min內(nèi)給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識(shí)別技能或者不經(jīng)常使用除顫器的區(qū)域醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測(cè)從倒下到首次電擊之間的間隔時(shí)間和復(fù)蘇后果（<3min;≥4-5min)我們要求<1min理由12美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)

？除顫波形和能量級(jí)別:（未更改2005版本的內(nèi)容）不能確定哪種波形（單相波或雙相波）對(duì)提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好雙相波形電擊除顫：尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量

雙相波形電擊的能量通常設(shè)定200J沒有雙相波電擊可以使用單相波除顫后續(xù)電擊的能量亦未確定至少不低于初始劑量13美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)兒童使用AED—目前包括嬰兒*如果嘗試使用AED為1至8歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟驟停的兒童提供心肺復(fù)蘇，但沒有兒科型劑量衰減AED，則施救者應(yīng)使用普通AED對(duì)于嬰兒（1歲以下），建議使用手動(dòng)除顫器。如果沒有手動(dòng)除顫器，需要兒科型劑量衰減AED如果二者都沒有，可以使用普通AED（2005年指南<1歲沒有建議使用AED）14美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)兒童除顫劑量2005年2010年初始除顫能量2J/kg2—4J/kg后續(xù)的劑量4J/kg>4J/kg<10J/kg15美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)？電極片放置位置2005年2010年電極位置前-側(cè)默認(rèn)（前-側(cè)電極）*前尖、雙腋部、右或左上背部三個(gè)替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）

裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)前-后或前-側(cè)電極除顫器患者的體外除顫

距離設(shè)備>2.5cm不影響除顫且避免直接起搏器上16美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)室上性快速性心律失常2005年2010年

雙相波能量未確定120-200J*心房纖顫首劑單相波能量100-200J200J*心房撲動(dòng)未建議50-100J室上性心律室性心動(dòng)過(guò)速

雙相波能量100J穩(wěn)定型單型性未建議

單相波能量100J無(wú)脈性或多形性非同步電擊除顫劑量

17美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)心前區(qū)捶擊2010年不應(yīng)該用于無(wú)目擊者的院外心臟驟停有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過(guò)速（包括無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速）患者進(jìn)行胸前捶擊不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊

原因：心室顫動(dòng)病例中進(jìn)行胸前捶擊不能恢復(fù)自主循環(huán)并發(fā)癥（包括胸骨骨折、骨髓炎、中風(fēng)以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常）2005年未給出建議

18美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)心臟起搏（2010年同2005年）無(wú)脈心臟驟?；颊?，并不建議將起搏作為常規(guī)處理有脈搏但有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩患者，且對(duì)藥物無(wú)反應(yīng)的患者進(jìn)行經(jīng)皮起搏如果經(jīng)皮起搏失敗，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、有經(jīng)驗(yàn)的操作者可以開始經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏19美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)關(guān)于心肺復(fù)蘇裝置的使用？阻力閥裝置不支持常規(guī)性地使用

？機(jī)械活塞裝置

需要提供前期培訓(xùn)、長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和再培訓(xùn)計(jì)劃20美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)高級(jí)心血管生命支持

2010版心血管病高級(jí)生命支持(ACLS)中的主要更改如下：

1.建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測(cè)氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量2.簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計(jì)流程以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性3.進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測(cè)以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)4.不再建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)(PEA)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品21美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)5.建議輸注增強(qiáng)節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動(dòng)過(guò)緩進(jìn)行起搏的替代方法之一6.建議使用腺苷，因?yàn)樗坏踩以谖捶只?、?guī)則的、單型性、寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助7.恢復(fù)自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的心臟驟停后治療同時(shí)由專家對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。這通常包括使用低溫治療22美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)由高級(jí)生命支持操作者評(píng)估并治療可能的心臟驟停基本病因常見的可逆病因：低血容量–缺氧–氫離子（酸中毒）–低鉀血癥/高鉀血癥–低溫–張力性氣胸–心臟填塞–毒素–肺動(dòng)脈血栓形成–冠狀動(dòng)脈血栓形成23美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)

最好通過(guò)監(jiān)護(hù)生理參數(shù)來(lái)指導(dǎo)心肺復(fù)蘇，包括足夠的氧氣和早期除顫

CPR的監(jiān)測(cè)１、直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

２、呼氣未CO2濃度(PETCO2)監(jiān)測(cè)

３、脈搏氧飽和度(SpO2)或透皮氧分壓(tcPO2)

４、有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)

５、無(wú)創(chuàng)腦氧飽和度24美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)&建議在圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析二氧化碳圖（意義）25美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度*根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度：

≥94%調(diào)整到需要的FIO2最低濃度

≥100%通?？梢匀∠o予FIO2[D(A-a)CO2]80-500mmHg目的是避免組織內(nèi)氧過(guò)多并確保輸送足夠的氧26美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)提出新的用藥方案1.不再建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉2.有脈搏規(guī)律心動(dòng)過(guò)速建議使用腺苷（注意：腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫）3.成人治療有癥狀的不穩(wěn)定型心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，建議靜脈輸注增強(qiáng)心律藥物以作為起搏的一種替代治療，效率與經(jīng)皮起搏同樣27美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)4.腎上腺素與過(guò)敏（1）腎上腺素過(guò)敏患者：大約18%至35%出現(xiàn)過(guò)敏表現(xiàn)和癥狀的患者可能需要給予第二次劑量的腎上腺素*（2）非過(guò)敏的患者（例如，ACS）給予過(guò)量腎上腺素，可能導(dǎo)致并發(fā)癥（加重心肌缺血或心律失常），鼓勵(lì)急救操作者啟動(dòng)急救系統(tǒng)，然后再給第二次劑量的腎上腺素28美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)5.胸部不適時(shí)服用阿司匹林*：咀嚼阿司匹林鼓勵(lì)急救操作者為所有胸部不適的患者啟動(dòng)急救系統(tǒng)在等待急救人員到達(dá)的過(guò)程中，如果患者沒有阿司匹林過(guò)敏病史或近期未有消化道出血，急救操作者應(yīng)建議患者咀嚼一片成人（非腸溶片）或兩片低劑量“兒童”阿司匹林29美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)最新的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救成人生存鏈中的環(huán)節(jié)包括1.立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2.盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級(jí)生命支持5.綜合的心臟驟停后治療即成人生存鏈中添加第5個(gè)新環(huán)節(jié)30美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)加強(qiáng)的心臟驟停后治療—新增部分心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長(zhǎng)期關(guān)鍵目標(biāo)：1.恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2.轉(zhuǎn)移/運(yùn)輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房3.識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(ACS)和其他可逆病因4.控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)5.預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能障礙。這包括避免過(guò)度通氣和氧過(guò)多31美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)低溫對(duì)預(yù)后的影響

尚無(wú)定論（需要大量病例對(duì)比研究）偶見預(yù)后良好的病例不再適用預(yù)測(cè)預(yù)后目的：

32美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)低溫治療降低體溫/腦溫降低腦代謝減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓改善腦灌注改善氧供需平衡減少酸中毒抑制氧自由基過(guò)氧化反應(yīng)減少腦細(xì)胞死亡33美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)另外，高壓氧治療

高壓氧可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，３個(gè)大氣壓下吸純氧，血氧分壓較吸空氣時(shí)可提高21倍，氧彌散力增強(qiáng)，可為缺血組織提供一定的氧供應(yīng)34美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)十五種特殊心臟驟停情況（特殊復(fù)蘇環(huán)境）—特定治療哮喘、過(guò)敏、妊娠、電解質(zhì)失衡、中毒、外傷、凍僵、電擊/閃電打擊、溺水（新納入）肥胖癥、肺栓塞、心臟填塞、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)）、心臟手術(shù)、雪崩特殊情況下的心臟驟?？赡苄枰扇√厥獾模~外）治療或程序正常的基礎(chǔ)生命支持或高級(jí)生命支持操作不包括這些治療和程序35美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)關(guān)于心肺復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合癥

（post-resuscitation

MODS）

復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征病理變化的四期：（1）50%的復(fù)蘇后綜合征患者，在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)心血管功能不穩(wěn)定狀態(tài)而發(fā)生死亡（2）1-3天后，由于腸道的滲透性增加，易于發(fā)生膿毒血癥。特別是有肝臟、胰臟和腎臟的損害，則會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生

（3）嚴(yán)重的感染經(jīng)常會(huì)發(fā)生在心跳驟停數(shù)日后，此時(shí)患者常迅速發(fā)展為多器官衰竭（4）發(fā)生死亡

36美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)上述過(guò)程可以圖描述為：心肺復(fù)蘇術(shù)后

潛在氧供與氧耗失衡

組織低灌流

SIRS

組織缺氧

MODS

37美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)對(duì)復(fù)蘇終點(diǎn)的新認(rèn)識(shí)傳統(tǒng)認(rèn)為，收縮壓達(dá)

1.6kPa以上，尿量為

65ml/h以上時(shí)即認(rèn)為復(fù)蘇成功。但現(xiàn)在已不能肯定這代表已經(jīng)充分復(fù)蘇1988年Shoemaker等人的資料表明，如以病人的血壓、尿量和CVP恢復(fù)正常作為復(fù)蘇終點(diǎn)，則死亡率、器官衰竭和并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高于經(jīng)特別改善氧供（DO2）、氧耗（VO2）和心功能的病人因此，復(fù)蘇終點(diǎn)問(wèn)題，除血壓、尿量及CVP外，混合靜脈氧飽和度（SvO2）、靜脈血PCO2、心排血量（CO）、氧供（DO2）與氧耗（VO2）的關(guān)系、血乳酸（BL）都應(yīng)予以重視

38美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)SvO2往往反映全身氧攝取的能力，理論上能代表氧供和氧債關(guān)系調(diào)整的是否充分。有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，SvO2要比

MAP更好地反映低容量和液體復(fù)蘇效果

對(duì)復(fù)蘇“要求”

正常的生理指標(biāo)DO2（450～550ml/min.m2）VO2（120～140ml/min.m2）

CI（2.8～3.5L/min.m2）較高的生理指標(biāo)DO2＞600ml/min.m2VO2＞170ml/min.m2CI＞4.5L/min.m2超常復(fù)蘇

39美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)血乳酸（BL）水平因能直接反映無(wú)氧代謝，可以用于判斷休克的嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)死亡率和評(píng)估對(duì)復(fù)蘇的反應(yīng)BL升高除表示丙酮酸代謝增加，還提示VO2的增加大多數(shù)研究均支持BL指導(dǎo)復(fù)蘇有其高度的準(zhǔn)確性，若在24小時(shí)內(nèi)機(jī)體能清除體內(nèi)過(guò)多的BL，使其達(dá)到正常水平，則患者存活機(jī)會(huì)大大增加通過(guò)測(cè)定BL濃度-時(shí)間曲線下面積的大小可預(yù)測(cè)死亡率和MODS的發(fā)生率

40美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)通過(guò)測(cè)定胃粘膜pH值（pHi）預(yù)示進(jìn)展性內(nèi)臟低灌流、缺血-再灌流損害和

MODS復(fù)蘇后pHi

＞7.32時(shí)，可以改善轉(zhuǎn)歸和縮短住院日pHi＞7.35，則生存率顯著提高故pHi是極好的復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)41美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)停止為發(fā)生院外心臟驟停(OHCA)的成人

實(shí)施復(fù)蘇操作倫理學(xué)問(wèn)題—“終止基礎(chǔ)生命支持的復(fù)蘇規(guī)則”1.院外心臟驟停且僅接受了基礎(chǔ)生命支持的成人滿足下列所有條件的情況下，可在使用救護(hù)車轉(zhuǎn)移之前終止基礎(chǔ)生命支持：?急救醫(yī)務(wù)人員或第一旁觀者沒有目擊到心臟驟停?完成三輪心肺復(fù)蘇和AED分析后沒有恢復(fù)自主循環(huán)?未給予電擊42美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)2.對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)有高級(jí)生命支持急救人員為發(fā)生院外心臟驟停的成人提供救治的情況，在滿足下列所有條件的情況下可在使用救護(hù)車轉(zhuǎn)移之前終止復(fù)蘇操作：?心臟驟停沒有任何目擊者?未實(shí)施旁觀者心肺復(fù)蘇?在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行一整套高級(jí)生命支持救治后未恢復(fù)自主循環(huán)?未給予電擊43美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)另外，在下述情況下，撤去生命支持不存在倫理問(wèn)題1.對(duì)于接受低溫治療的心臟驟停后成人患者的預(yù)后預(yù)測(cè)（支持撤去生命支持的決策的證據(jù)有限）：建議在心臟驟停的三天后，觀察是否有神經(jīng)損傷癥狀，并在適當(dāng)?shù)攸c(diǎn)完成電生理研究、生物標(biāo)記和成像。根據(jù)檢查結(jié)果，再去決定是否撤去生命支持的決定2.對(duì)于未接受低溫治療的患者，以下3個(gè)因素與不良后果有關(guān)：?在第三天對(duì)光無(wú)瞳孔反應(yīng)?到第三天對(duì)疼痛無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)?為缺氧缺血損傷后昏迷至少72小時(shí)的常溫復(fù)蘇患者使用時(shí)，雙側(cè)對(duì)正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位無(wú)皮層反應(yīng)

44美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)：新增部分指導(dǎo)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)復(fù)蘇技術(shù)的最佳實(shí)踐、實(shí)施生存鏈以及治療團(tuán)隊(duì)和系統(tǒng)的相關(guān)最佳實(shí)踐

45美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)該新增部分中的主要建議和強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)包括：1.基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)生命支持課程的認(rèn)證期目前為2年其中應(yīng)包括定期評(píng)估施救者掌握的知識(shí)和技能，并根據(jù)需要提供完善或更新的信息….

（進(jìn)行上述重新評(píng)估和完善的最佳時(shí)間和方法仍然未知，需要進(jìn)一步的研究）2.要提高旁觀者自愿實(shí)施心肺復(fù)蘇的概率，可以給予正式的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)46美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)3.向可能不愿意或沒有能力實(shí)施傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的人員介紹單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇，并且應(yīng)培訓(xùn)操作者克服實(shí)施心肺復(fù)蘇的障礙（例如，面對(duì)真實(shí)心臟驟?；颊邥r(shí)可能害怕或驚慌）4.急救調(diào)度員應(yīng)通過(guò)電話給予指導(dǎo)，幫助旁觀者識(shí)別心臟驟?；颊撸ò赡苋匀淮⒌幕颊撸?，并鼓勵(lì)旁觀者在可能發(fā)生心臟驟停時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇。調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀者實(shí)施單純胸外按壓（僅按壓）心肺復(fù)蘇47美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)5.使用“邊看邊練”視頻演示與參加長(zhǎng)期的傳統(tǒng)講師課程學(xué)習(xí)基本生命支持技術(shù)能取得相同的效果6.要縮短為心臟驟?；颊叱澋臅r(shí)間，AED使用不能只限于經(jīng)過(guò)正式的AED使用培訓(xùn)的人員7.成人高級(jí)生命支持和兒童高級(jí)生命支持課程仍然應(yīng)包括團(tuán)隊(duì)協(xié)作和領(lǐng)導(dǎo)技能的培訓(xùn)48美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)8.在成人高級(jí)生命支持和兒童高級(jí)生命支持培訓(xùn)中，如使用具有真實(shí)功能的人體模型，如演示胸廓擴(kuò)張和呼吸音、產(chǎn)生脈搏和血壓以及說(shuō)話，可能有助于綜合需要的知識(shí)、技能和操作9.不應(yīng)該只使用書面測(cè)試評(píng)估參加高級(jí)生命支持（成人高級(jí)生命支持或兒童高級(jí)生命支持）課程的人員是否勝任；還需要操作測(cè)試10.復(fù)蘇課程中仍然應(yīng)該包括正式評(píng)估，作為評(píng)估學(xué)生是否達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)以及課程有效性的方法49美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)團(tuán)隊(duì)小組急救時(shí)組長(zhǎng)常用口號(hào)停止按壓,交換角式繼續(xù)ＣＰＲ３０比２準(zhǔn)備除顫雙向２００焦耳除顫完畢---繼續(xù)ＣＰＲ３０比２---給藥---兩分鐘到--停止按壓,交換角式—判斷心律—判斷心律–無(wú)改變---繼續(xù)上述有改變---檢查脈搏,血壓無(wú)脈—可能無(wú)脈電活動(dòng)--繼續(xù)ＣＰＲ３０比２腎上腺素胺碘胴有脈---可能搶救成功—心跳停搏后處理51美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)關(guān)于心臟性猝死（SCD）危險(xiǎn)人群的檢查

SCD—指癥狀出現(xiàn)后1h內(nèi)發(fā)生的死亡常常由室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心臟停搏、非心律失常等原因誘發(fā)一、臨床指標(biāo)

左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）--檢測(cè)左室收縮功能障礙的最常用指標(biāo)?？瑟?dú)立預(yù)測(cè)SCD發(fā)生LVEF≤40%是確定高危人群的臨界閾值猝死率增加5-10倍52美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)二、心電圖指標(biāo)1．QT間期、QT離散度、QT間期變異常2．短期心率變異性（HRV）：減小提示心臟自主神經(jīng)受損，惡性心律失常和心血管已發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3．QRS時(shí)限

≥120ms與充血性心力衰竭全因死亡率增高，與SCD獨(dú)立相關(guān)用于識(shí)別SCD高?；颊?3美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)4.嚴(yán)重的心律失常(DangerousArrhythmias)從心肺復(fù)蘇的角度把心律失常分為兩類：（1）衰竭型心律失常美國(guó)醫(yī)生BeharS等人稱衰竭型心律失常為“瀕死性心律失?！痹撔托穆墒С；颊叽蟛糠忠呀?jīng)進(jìn)入疾病的臨終階段，大多不可逆轉(zhuǎn)，它是患者臨終前的表現(xiàn)心電圖的特征是緩慢心室率，如心動(dòng)過(guò)緩、停搏、逸搏、電—機(jī)械分離以及心室停頓等

54美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)（2）紊亂型心律失常

心臟急性缺血性損傷性心律失常這是導(dǎo)致心搏驟停的最常見原因，占心源性猝死的80％以上臨床多見于急性冠狀動(dòng)脈綜合征

離子通道缺陷性心律失常心臟的先天性基因突變導(dǎo)致的心律失常，病變主要影響心肌的離子通道蛋白及受體，改變心臟電生理活性，也可影響心肌結(jié)構(gòu)蛋白表達(dá)而損害其收縮功能，如Brusgad綜合征、QT間期相關(guān)綜合征以及某些心肌病等。離子通道障礙導(dǎo)致的心電紊亂是這類心律失常的特征該類心律失常多見于少年及中、青年患者，有較高的猝死發(fā)生率55美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)結(jié)構(gòu)損害和基質(zhì)異常性心律失常

心肌結(jié)構(gòu)和基質(zhì)異常以及由此產(chǎn)生的一系列病理生理改變多為后天的疾病所引起，常為多因素導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)損害主要表現(xiàn)為心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)損害及心肌泵功能衰竭臨床多見于老年人和長(zhǎng)期心臟病的患者，如充血性心力衰竭、慢性期的心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病并瓣膜狹窄、藥物影響及嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂56美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)心肌缺氧性心律失常全身性嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致的心臟電生理紊亂是該病的特征

臨床多見于各種嚴(yán)重缺氧的情況，尤其是兒童和非心臟疾病患者如嚴(yán)重的支氣管哮喘、溺水、窒息(如急性呼吸道異物堵塞)急性一氧化碳中毒等缺氧因素導(dǎo)致的惡性心律失常57美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)5.巨R波形ST段

QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點(diǎn)消失，R波下降支與ST-T融合，渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個(gè)三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似“巨R波形”。Madias將其稱為“巨R波形心電圖綜合征”，常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)在AMI超急性期，急性損傷心肌組織傳導(dǎo)緩慢，除極過(guò)程通過(guò)損傷區(qū)減慢致使心室除極終末激動(dòng)延遲，此種傳導(dǎo)延遲現(xiàn)象稱為缺血周圍阻滯，由于心肌組織尚未壞死故適時(shí)心電圖僅記錄到巨R波型ST段抬高，而無(wú)病理性Q波。它是急性大面積心肌嚴(yán)重缺血極早期的特征性心電圖改變，心電呈混亂狀態(tài)，易導(dǎo)致心室顫動(dòng)的發(fā)生

58美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南解讀和體會(huì)6.前壁心肌梗死伴右束支傳導(dǎo)阻滯

AMI后猝死危險(xiǎn)性主要來(lái)自復(fù)雜性室性心律失常和束支阻