2023妊娠合并急性胰腺炎護理查房

妊娠合并急性胰腺炎護理查房一

病史介紹二

病情及治療過程三

相關(guān)護理問題及護理措施目

錄CONTENTS一

病史介紹入院時間：2022年3月12日入院診斷：妊娠合并急性胰腺炎、妊娠期糖尿病、高脂血癥姓名：陳xx性別：女年齡：31歲民族：漢一病史介紹一病史介紹主訴：

持續(xù)腹痛兩天現(xiàn)病史：患者2天前(03-10,14:00左右)無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以上腹部正中為主，持續(xù)性脹痛，有腰背部放射痛，疼痛持續(xù)無法緩解。B超示“胰腺形態(tài)飽滿伴回聲改變及周圍積液，左腎輕度積水?！笨紤]患者孕37周+3,妊娠合并急性胰腺炎，03-11決定急診行“子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)+剖腹探查術(shù)”。既往史：既往2021年12月因“急性胰腺炎”在我院住院保守治療，有“高脂血癥”病史。36.7℃22次/分103次/分116/76mmHg100%7.1mmol/L11mmHgT:R:P:BP:Spo2:BG:IAP:NRS:入科時體格檢查：一

病史介紹一

病

史

介

紹器械檢查：√B

超：

B超示“胰腺形態(tài)飽滿伴回聲改變及周圍積液，左腎輕度積水?！藽T:胰腺增粗，周圍多發(fā)滲出影、積液影。子宮體積增大，宮腔內(nèi)密度欠均，局部斑片狀稍高密度影。一

病

史

介

紹0102護理評估：

030405導(dǎo)管滑脫危險因素評分：11Braden

評分：17Morse

跌倒評分：20營養(yǎng)篩查評分：

6VTE風(fēng)險評分：4(

高

危

)二

胰腺炎的治療Hb76g/L,輸懸浮少

病情好轉(zhuǎn)白紅，無輸血不良

轉(zhuǎn)科。反應(yīng)Hb上升至97g/L拔除CRRT置

管3月18日二胰腺炎的治療病情發(fā)展鼻導(dǎo)管吸氧胃腸減壓腸外營養(yǎng)CRRT治療：無抗凝IAP

監(jiān)

測(1

1mmHg)留置鼻腸管鉀2.8mmol/L遵囑補鉀更換抗凝方式：肝素抗凝3月17日3月16日暫

停CRRT治

療停

IAP監(jiān)

測(5mmlg)腸飼SP短肽3月15日3月13日3月12日二胰腺炎的治療胰腺炎的治療原則一、抑制或減少胰液分泌1、禁食、禁水，胃腸減壓2、

抑

酸

：H?

受體拮抗劑3、

生長抑素：250μg/h維持二、

抑制胰酶活性烏司他丁

對多種蛋白酶、糖和脂水解酶活性有抑制作用；穩(wěn)定溶解體酶，抑制溶酶體酶的釋放；抑制心肌抑制因子(MDF)

的產(chǎn)生，改善休克的循環(huán)狀態(tài)。三、解痙鎮(zhèn)痛地佐辛5ml/h維持泵入。二胰腺炎的治療胰腺炎的治療原則四

、抗休克維持有效血容量是預(yù)防及治療休克的重要措施。五、抗感染頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉J六、營養(yǎng)支持早期全胃腸外營養(yǎng)(TNP):

葡萄糖、氨基酸淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向腸內(nèi)營

(EN)過渡：百普利七、預(yù)防產(chǎn)后出血縮宮素三

相關(guān)護理問題1.電解質(zhì)紊亂2.疼痛3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量4.有導(dǎo)管滑脫的危險5.潛在并發(fā)癥：感染、出血、VTE6.知識缺乏7.睡眠形態(tài)的紊亂護理診斷(2)遵囑補鈉：需補鈉量=(正常血鈉值-測得血鈉值)×體重×0.6輸注高滲鹽水時應(yīng)嚴格控制滴速，每小時不超過100-150

ml。(3)遵囑補鉀，補鉀不宜過早，不宜過高，不宜過快，總量不宜過多。(4)準確記錄24h出

入

量

。護理措施P

電解質(zhì)紊亂I(1)

去除病因：急性胰腺炎的治療。0

患者電解質(zhì)鈉的值恢復(fù)至136mmol/L,

鉀的值恢復(fù)至3.7mmol/L。7.3232

mrHg

136

mnHg1139本

e

l

/L3.5

mnol/L41

巖ol/LmniopHpCO2po2Na+K+Ca++GluLacHctMeasured

(37.0()1.01

mnol/L7.5

miol/LP疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻、產(chǎn)后傷口有關(guān)I

(1)

禁食、胃腸減壓。(2)協(xié)助病人取屈膝側(cè)臥位。(3)遵醫(yī)囑給予止痛藥(地佐辛)、抑制胰酶藥(烏司他丁)。(4)腹腔雙套管沖洗時控制速度與溫度，用輸液泵和加熱器恒溫勻速輸入。(5)密切觀察患者腹膜體征(腹膜刺激征、腹部張力),監(jiān)測腹內(nèi)壓。0患者疼痛緩解、NRS評分0分，腹內(nèi)壓降至5mmHg。護理措施護理措施P

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量I(1)

關(guān)注患者血清白蛋白的值，患者入科時白蛋白29.3g/L

。(2)PN

護理：因產(chǎn)婦不能進食，為防止低血糖，給予全腸外營養(yǎng)，從中心靜脈輸注，控制速度，均勻輸注。(3)EN

護理：遵循循序漸進的原則，

PN向EN過渡一般使用生理鹽水，無不適可改用要素飲食。留置鼻腸管：維護：①喂養(yǎng)前后、注藥前后及導(dǎo)管夾閉時間超過24h時，均應(yīng)進行沖管。②持續(xù)喂養(yǎng)時，宜每4h脈沖式?jīng)_管一次。③宜使用20—30ml生理鹽水、滅菌注射用水或溫開水進行脈沖式?jīng)_管。④應(yīng)在喂養(yǎng)結(jié)束沖管后蓋保護帽。0

患者NRS2002

評分3分，白蛋白41.2g/L

?！腥A護理學(xué)會《成人鼻腸管的留置與維護》團體標(biāo)準輕中度急性胰腺炎(尤其是合并營養(yǎng)不良)患者需行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，存在高營養(yǎng)風(fēng)險者需營養(yǎng)治療

；重癥急性胰腺炎患者始終存在高營養(yǎng)風(fēng)險，建議

EEN*

。

多項研究結(jié)果顯示，輕中度急性胰腺炎患者可以耐受早期經(jīng)口飲食，可選擇低脂軟食19%3M。Meta分析顯示，與PN

相比，EN

顯著降低重癥急性胰腺炎患者的總死亡風(fēng)險、多器官衰竭風(fēng)險和胰腺感染風(fēng)險4W。在

EN

啟動時機上，Meta

分析顯示AP

患者在入院24h

或48h

內(nèi)開始

EN

具有良好的臨床效果和耐受性。應(yīng)避免在中度至重度急性胰腺炎中使用

PN

作為初始營養(yǎng)治療網(wǎng)。對于合并高脂血癥的急性胰腺炎患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充網(wǎng)。進行

EN時，應(yīng)動態(tài)觀察患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀體征，并定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等水平以評價機體的代謝狀況。應(yīng)用EN

劑型可先采用短肽

類

制

劑。有研究表明

，短肽維護腸屏障，減少細菌移位方面，優(yōu)于整蛋白。同時，研究證實氨基酸型相較于中國急診危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療專家共識組.中國急診危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療專家共識

[J].

中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2022,31(3):281-290.護理措施P

有導(dǎo)管滑脫的危險腹腔雙套管引流予0.9%氯化鈉注射液3000ml加熱接低負壓沖洗；左腹腔引流接引流袋在位暢；右側(cè)腹腔引流接引流袋在位暢；右股血透管置管在位暢，予CRRT治療；深靜脈留置在位暢；保留導(dǎo)尿在位暢。I引流管的護理：

(1)采用高舉平臺法妥善固定。(2)標(biāo)示清醒，輔料干燥清潔，有污染及時更換，班班交接。(3)保證管路通暢，無扭曲折疊。(4)注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時匯報醫(yī)生。(5)評估病情，及時拔管。腹腔雙套管個相通√右腹腔引流管：引流液呈乳糜樣→淡黃色

→清左腹腔引流管：引流液呈乳糜樣→淡黃色

→清護理措施P

有導(dǎo)管滑脫的危險ICRRT的

護

理

：(1)血透管妥善雙固定，防止拔管。(2)Q1H

監(jiān)測體溫。(3)檢測血電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果隨時調(diào)整處方，監(jiān)測APTT,

觀察二便顏色，觀察有無粘膜出血。(4)血濾監(jiān)護：密切觀察濾器內(nèi)血液顏色，注意各個連接管有無松脫、漏血情況。(5)觀察每小時出入量。將管路與患者用隔熱墊隔開，防止?fàn)C傷。0

患者住院期間未發(fā)生導(dǎo)管滑脫。3月12日3月13日3月14日3月15日3月16日3月17日3月18日CRP1482216.5412.759.199.278.69甘油三酯肌酐353334尿淀粉酶3595142血淀粉酶9875733月16日暫停CRRT

治

療護理措施護理措施P潛在并發(fā)癥：感染I

預(yù)防產(chǎn)褥期感染：(1)術(shù)后每日評估子宮情況。(2)觀察切口情況、惡露顏色、性狀和量，每日兩次會陰清洗。(3)乳房護理，產(chǎn)婦病情較重，不能哺乳，防止乳房淤積，乳房硬結(jié)，指導(dǎo)患者回奶。I

預(yù)防腹腔感染：

(1)加強生命體征的監(jiān)測，持續(xù)檢測皮溫，患者未發(fā)熱。(2)嚴格執(zhí)行無菌操作，傷口處有滲血滲液及時換藥。(3)保證引流通暢，可采取半坐臥位，有利于引流液的引出。(4)CRRT治療清除炎癥介質(zhì)。0

患者住院期間未發(fā)生感染。護理措施護理措施P潛在并發(fā)癥：出血I預(yù)防產(chǎn)后出血：

(1)密切觀察產(chǎn)婦陰道出血的情況并做好記錄。(2)遵囑預(yù)防性給予縮宮素。(3)關(guān)注患者主訴，如出現(xiàn)不適及時處理。(4)患者CRRT治療前期未給予抗凝，防止產(chǎn)后出血。0

患者住院期間未發(fā)生產(chǎn)后出血。護理措施P潛在并發(fā)癥：

VTEI(1)

對產(chǎn)婦進行個性化的健康教育，鼓勵床上主動運動。(2)持續(xù)關(guān)注患者D-二聚體指標(biāo)、APTT的值。(3)觀察雙下肢有無水腫、色澤變化、淺靜脈怒張等，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。(4)CRRT

肝素抗凝時需關(guān)注有無出血的風(fēng)險、血栓性血小板減少癥。(5)低分子肝素鈉注射治療期間應(yīng)選擇正確的注射部位，注射后注意有無皮下硬結(jié)、瘀點。0

患者住院期間未發(fā)生VTE。圖示：

在CRRT治療期間，APTT

和D-二聚體呈明顯

下降趨勢。護理措施護理措施P

知識缺乏I告知患者高脂血癥的危害和日常生活習(xí)慣。①限制高脂肪飲食：告知患者嚴格選擇膽固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉等，多吃含纖維素多的蔬菜，各種植物油等多不飽和脂肪酸。②改變做菜方式：做菜應(yīng)少放油，以蒸、煮、涼拌為主，少吃煎炸食品。③限制甜食。④加強體育活動和體育鍛煉。⑤藥物治療：他汀類、貝特類、煙酸類，孕婦應(yīng)注意服用此類藥物時