傳染病防治：丙型病毒性肝炎

傳染病防治：丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎,簡稱為丙型肝炎，是由丙型肝炎病毒(HCV)引起的肝臟疾病。丙型肝炎主要經(jīng)血源性傳播，臨床癥狀較輕或無明顯癥狀，病程進(jìn)展緩慢，易慢性化，可導(dǎo)致肝硬化和肝癌。（一）病原學(xué)HCV是一種單股正鏈RNA病毒，歸類于黃病毒科的肝炎病毒屬，是黃病毒科中惟一的嗜肝病毒。HCV病毒顆粒呈球形，直徑約為50nm。病毒顆粒的最外層為包膜糖蛋白，其內(nèi)為蛋白質(zhì)核衣殼。病毒基因組被核衣殼包裹。HCV核心顆粒被包膜包裹形成完整的病毒顆粒。HCV基因組為單鏈RNA，長約9600個(gè)核苷酸，由長約341個(gè)核苷酸組成的高度保守的5’端非編碼區(qū)(5’NTR)、長約9033～9099個(gè)核苷酸組成開放讀碼框架（ORF）和3’端非編碼區(qū)(3’NTR)而構(gòu)成。HCV的ORF又可分為結(jié)構(gòu)基因區(qū)和非結(jié)構(gòu)基因區(qū)，分別編碼結(jié)構(gòu)蛋白（核心蛋白和包膜蛋白）和非結(jié)構(gòu)蛋白（見圖1a）。目前HCV可分為6個(gè)主要的基因型和100種以上的亞型。1型是最常見的基因型，占40％～80％，呈世界性分布，但不同國家和地區(qū)的HCV基因型分布有較大的差異。中國、日本、美國等以1型為主。3型常見于印度、巴基斯坦、澳大利亞、蘇格蘭等，4型常見于中東地區(qū)和非洲，5型常見于南非，6型見于香港和澳門等。HCV基因型與疾病嚴(yán)重性相關(guān)。1b型HCV-RNA載量高，肝病理變化較重，易導(dǎo)致肝硬化和肝癌，但也有人認(rèn)為基因型與疾病嚴(yán)重性無關(guān)。HCV基因型還與α干擾素（IFN-a）的療效密切相關(guān)，是影響IFN-a治療效果的主要因素之一。（二）流行病學(xué)丙型肝炎是一種流行較為廣泛的病毒性疾病，是一個(gè)對(duì)社會(huì)及經(jīng)濟(jì)有重要影響的全球問題。據(jù)估計(jì)，全球有1.7億人口，即全世界人口的3%左右，感染了HCV而且，每年有300～400萬新發(fā)病例。我國抗HCV的陽性率平均為3．2％。在HCV感染者中，實(shí)際上僅有20％的患者被診斷出丙型肝炎，因此，還有很多病人尚未被診斷，有必要對(duì)高危人群，如輸注過可疑HCV感染者的血液、血液制品或接受可疑HCV感染者器官的移植病人；靜脈藥癮者；血友病患者；血液透析者進(jìn)行抗HCV篩查，以發(fā)現(xiàn)大量無癥狀HCV感染者。1、傳染源主要是丙型肝炎患者和無癥狀HCV攜帶者。2、傳播途徑HCV主要經(jīng)血液途徑傳播。但是，在各個(gè)國家的傳播方式有所不同。在發(fā)達(dá)國家，最常見的傳播方式是靜脈吸毒，其次為使用未經(jīng)HCV篩查的血液、血制品和器官。在許多欠發(fā)達(dá)國家，主要的傳播方式是輸血，其次為使用未經(jīng)消毒的注射用具。（1）經(jīng)血液傳播，主要方式有：①經(jīng)輸血和血制品傳播。②經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導(dǎo)致HCV傳播占60％～90％。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮傳播的重要途徑。一些可能導(dǎo)致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關(guān)；共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。（2）性傳播：在HCV感染者的精液及陰道分泌物中可檢測(cè)到HCVRNA，可導(dǎo)致經(jīng)性傳播。與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險(xiǎn)性較高。有多個(gè)性伴侶、賣淫、同性戀等有性傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群中流行率為4%~6%，并且女性的危險(xiǎn)性是男性的3倍。同時(shí)伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人免疫缺陷病毒(HIV)者，感染HCV的危險(xiǎn)性更高。有研究結(jié)果顯示，HCV感染者配偶的HCV感染率為2.38％（3）母嬰傳播：抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險(xiǎn)性為2％，若母親在分娩時(shí)HCVRNA陽性，則傳播的危險(xiǎn)性可高達(dá)4％～7％；合并HIV感染時(shí)，傳播的危險(xiǎn)性增至20％。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險(xiǎn)性。對(duì)于通過選擇性剖宮產(chǎn)來阻斷母嬰垂直傳播的有效性，目前還缺少前瞻性研究予以評(píng)價(jià)；同樣目前尚沒有資料表明抗病毒治療是否能夠減少圍產(chǎn)期傳播的幾率，因?yàn)槔晚f林與干擾素在妊娠期間是禁用的。（4）其他途徑仍有15％～30％散發(fā)性丙型肝炎，無輸血或腸道外暴露史，傳播途徑不明。目前認(rèn)為，接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。3、易感人群人群普遍易感，但高危人群為反復(fù)、大量輸注的血液、血液制品者；接受可疑HCV感染者器官的移植病人；靜脈藥癮者；血友病患者；血液透析者；HIV感染者。某些醫(yī)務(wù)人員，如外科醫(yī)生、檢驗(yàn)人員等也為高危人群，并有可能引起醫(yī)院內(nèi)交叉感染。（三）發(fā)病機(jī)制和病理1、HCV感染的發(fā)病機(jī)制多種因素可影響HCV與宿主之間的相互作用。病毒因素包括HCV的復(fù)制能力、基因型、病毒多肽的免疫原性、病毒對(duì)肝細(xì)胞的直接損害作用等；宿主因素包括先天性免疫反應(yīng)、細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)等。其他因素，如飲酒、使用免疫抑制劑等對(duì)HCV感染的病程也有影響。由于缺乏小動(dòng)物模型和細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)，HCV感染的發(fā)病機(jī)理的研究受到很大的限制。因此，許多數(shù)據(jù)是通過觀察患者得出的，個(gè)體差異較大。HCV感染的發(fā)病機(jī)制主要包括免疫介導(dǎo)和HCV直接損傷兩種。2、丙型肝炎的病理改變丙肝的病理改變與乙肝極為相似，以肝細(xì)胞壞死和淋巴細(xì)胞浸潤為主。匯管區(qū)淋巴細(xì)胞的聚集是丙型肝炎病毒感染的主要特征，點(diǎn)灶樣肝細(xì)胞壞死和不同程度的炎癥、膽管損傷、肝脂肪變性是丙肝較為常見的病理改變。（四）臨床表現(xiàn)丙型肝炎的潛伏期為2～26周，平均為50天。輸血后丙肝潛伏期為7～33天，平均為19天。1、HCV感染的自然史大約有60%~85%的急性丙型肝炎患者會(huì)發(fā)展成慢性感染，其中有10%～20%的慢性丙型肝炎患者會(huì)發(fā)展成肝硬化，通常可以在感染后的第二或第三個(gè)十年中被診斷。即使病情已經(jīng)進(jìn)展到肝硬化期，很多患者還可以生存10年，乃至更長。但是，一旦出現(xiàn)失代償?shù)那闆r，如出現(xiàn)黃疸、腹水、靜脈曲張破裂出血和肝性腦病等，其生存率則出現(xiàn)急劇下降。在感染HCV20年后，慢性丙型肝炎發(fā)生肝細(xì)胞癌（HCC）的危險(xiǎn)性會(huì)增加至1%～5%，發(fā)生HCC時(shí)，多數(shù)患者已存在肝硬化。肝硬化患者每年發(fā)生HCC的概率為1%～4%。慢性丙型肝炎的進(jìn)展速度在不同人群差異很大，已經(jīng)公認(rèn)飲酒、合并感染HBV或HIV是促進(jìn)肝病進(jìn)展的主要因素之一。2、急性丙型肝炎急性丙型肝炎多數(shù)為無黃疸型肝炎，起病較緩慢，常無發(fā)熱，僅有輕度消化道癥狀，伴ALT異常。少數(shù)為黃疸型肝炎，黃疸呈輕度或中度。急性丙肝中約有15％~40%為急性自限性肝炎，在急性期ALT升高或伴血清膽紅素升高，HCVRNA陽性和抗HCV陽性，經(jīng)1～3個(gè)月，ALT恢復(fù)正常，黃疸消退，常在ALT恢復(fù)前HCVRNA陰轉(zhuǎn)，抗HCV滴度也逐漸降低。有60%~85％的急性丙型肝炎患者則發(fā)展為慢性持續(xù)性感染。單一HCV感染極少引起重癥肝炎。3、慢性丙型肝炎大部分急性丙型肝炎患者在發(fā)病6個(gè)月后，HCV-RNA持續(xù)陽性伴ALT異常者，稱為慢性丙型肝炎。僅少數(shù)慢性肝炎患者能自行清除病毒，大部分患者為慢性持續(xù)性感染。慢性丙型肝炎患者常表現(xiàn)為ALT反復(fù)波動(dòng)，ALT水平多在100U/L以內(nèi)，部分患者表現(xiàn)為持續(xù)性ALT輕度升高。還有近1/3的慢性HCV感染者肝功能一直正常，抗HCV和HCVRNA持續(xù)陽性，肝活檢可見慢性肝炎表現(xiàn)，甚至可發(fā)現(xiàn)肝硬化。還有一些HCV攜帶者表現(xiàn)為ALT正常，抗HCV陰性，而HCVRNA為陽性，多見于疫功能低下者、酗酒和老年患者。在我國有1％～2％的供血員屬此種情況。肝活檢僅見輕微肝臟病變，病情進(jìn)展較緩慢。4、兒童丙型肝炎和成人丙型肝炎相比，兒童HCV感染自發(fā)性HCV清除率較高，接近50％，病情進(jìn)展緩慢，病毒血癥可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，而無肝炎臨床表現(xiàn)。5、HCV與HBV重疊感染急性HCV和HBV混合感染可見于大量輸血后，患者可出現(xiàn)抗HCV和HCV-RNA陽性，抗HBeIgM陽性伴低水平HBsAg，HBeAg和HBV-DNA可為陰性，提示HCV可干擾HBV的復(fù)制。在我國慢性乙肝患者中，合并抗HCV陽性者約占2％～5％，重疊感染可加劇肝臟損害。6、HCV感染的肝外表現(xiàn)慢性HCV感染中僅少數(shù)患者可有肝外表現(xiàn)，其原因尚不明。主要肝外表現(xiàn)有冷球蛋白血癥、腎小球腎炎、淋巴組織增生紊亂、斯耶格倫綜合征(Siogren’ssyndrome)等。7、HCV感染與肝細(xì)胞癌(HCC)HCC是慢性丙型肝炎主要的并發(fā)癥之一，在美國，HCV感染是HCC最常見的病因。如果慢性丙型肝炎未發(fā)展至肝硬化，則HCC的發(fā)生率很低。HCV感染所致肝硬化患者每年HCC的發(fā)生率為1％～2％，在日本和意大利，每年HCC的發(fā)生率相對(duì)較高，可達(dá)2.6％～6.9％。在我國HCC患者中，抗HCV檢出率為10.96％～59％不等。8、HCV與HIV重疊感染患者HCV與HIV重疊感染具有其特殊性：與HCV單純感染的患者相比，疾病的進(jìn)展速度加快，加速了7倍之多；增加了肝硬化的危險(xiǎn)性，也縮短了發(fā)展到肝硬化的時(shí)間（感染HCV后10年內(nèi)）；增加了病死率；增加了從代償期肝硬化轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥斊诘目赡苄?，與HCV單純感染的患者相比，其發(fā)生肝臟相關(guān)死亡的危險(xiǎn)性增加達(dá)5倍之多，HCV復(fù)制增加8倍。9、終末期腎臟疾病HCV感染患者目前估計(jì)，10%～20%的透析患者感染HCV，但不同透析中心之間，HCV的感染率具有很大差異。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血清生化學(xué)檢測(cè)急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。慢性丙型肝炎患者中，約30％ALT水平正常，約40％ALT水平低于2倍正常值上限。雖然大多數(shù)此類患者只有輕度肝損傷，但有部分患者可發(fā)展為肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治療中出現(xiàn)應(yīng)答的重要指標(biāo)之一。凝血酶原時(shí)間可作為慢性丙型肝炎患者病情進(jìn)展的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2、血清學(xué)檢查臨床上最為常用的為酶免疫分析(EIA)?？?HCV檢測(cè)適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的指標(biāo)。用第三代EIA法檢測(cè)丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達(dá)99％，HCV感染后7～8周抗HCV即可陽性。一些透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽性，因此，HCVRNA檢測(cè)有助于確診這些患者是否合并感染HCV。3、病毒核酸檢測(cè)（NAT）即HCVRNA檢測(cè)，包括定性和定量檢測(cè)方法，已成為HCV感染的確認(rèn)試驗(yàn)，在暴露后1~3內(nèi)即可陽性，陽性結(jié)果可早于血清學(xué)檢測(cè)數(shù)周。NAT如為陽性，即可診斷為活動(dòng)性HCV感染(即使抗HCV陰性)；NAT如為陰性，一般可認(rèn)為HCV的清除，但在少數(shù)情況下仍不能排除HCV活動(dòng)性感染的可能性，如間歇性病毒血癥和低病毒血癥患者。因此，推薦在6~12個(gè)月后重復(fù)NAT。在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達(dá)到105～107拷貝/ml。在HCV慢性感染者中，HCVRNA水平在不同個(gè)體之間存在很大差異，多數(shù)在在5×104～5×106拷貝/ml之間。應(yīng)用Simmonds分型方法，HCVRNA基因可分為1～6型。HCVRNA基因分型結(jié)果有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個(gè)體化方案。5、組織學(xué)檢查肝臟組織活檢所提示的肝臟纖維化及組織學(xué)上的改變是其他任何檢查所不能替代的。肝活檢組織學(xué)檢查對(duì)慢性丙型肝炎的診斷、了解疾病進(jìn)展程度、預(yù)后判斷、療效評(píng)估等均有重要意義。肝活檢組織學(xué)檢查最適合于：①無癥狀、肝功能正常、HCVRNA陽性的患者，有助于了解有無肝組織炎癥、決定是否給予抗病毒治療；②脂肪肝和酒精性肝病與慢性丙型肝炎的鑒別；③對(duì)抗病毒治療的組織學(xué)應(yīng)答進(jìn)行評(píng)估；④懷疑慢性丙型肝炎而診斷尚未明確者。（六）診斷和鑒別診斷丙型肝炎的診斷需綜合流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查等，并與其他疾病鑒別。如近期有HCV暴露史，臨床上有急性肝炎的癥狀、體征，ALT升高，血清抗HCV陽性，血清HCVRNA陽性，可診斷為急性丙型肝炎；如HCVRNA陽性持續(xù)半年以上，并有反復(fù)ALT異常，可診斷為慢性丙型肝炎。丙型肝炎需與其他病毒性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝等相鑒別，鑒別方法主要依靠血清學(xué)、病毒學(xué)檢查和組織學(xué)檢查。（七）治療丙型肝炎的治療目標(biāo)是清除HCV或長期抑制HCV的復(fù)制，減輕肝組織炎癥反應(yīng)，阻止肝硬化、肝癌的發(fā)生。通過α干擾素抗病毒治療，約有1/2或以上的慢性丙型肝炎患者可清除HCV。1、急性丙型肝炎的抗病毒治療對(duì)急性丙型肝炎的治療，目前仍無一致的方案。但近年來已進(jìn)行數(shù)個(gè)病例數(shù)較多的臨床試驗(yàn)，觀察治療起始時(shí)間及療程對(duì)療效的影響。研究結(jié)果表明，如使用PegIntron(佩樂能)單用，劑量為1.5microg/kg/周，療程24周，與在起病后20周開始治療相比，在發(fā)病后8周或12周開始治療可獲得較高的SVR，發(fā)病后第8、12、20周開始治療的SVR分別為95%、92%和76%。對(duì)于基因型1型患者，佩樂能單用的療程需要24周，但對(duì)于基因型2、3、4型患者，8周或12周療程也可取得理想的療效。未見Peg干擾素與利巴韋林聯(lián)合治療急性丙型肝炎的研究報(bào)告。2、慢性丙型肝炎的抗病毒治療普通α干擾素治療的持久性病毒學(xué)應(yīng)答率（SVR）僅有13％～25％，療效仍不理想。到1998年，隨著利巴韋林（ribavirin,又名病毒唑）的聯(lián)合應(yīng)用，α干擾素治療慢性丙型肝炎的療效得到顯著的提高。近年來，聚乙二醇技術(shù)使α干擾素的藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特性得到了改善，目前，有兩種PEG干擾素用于慢性丙型肝炎的治療：一種是佩樂能(PegIntron?)，是將12KD的線性的PEG附加在IFNα-2b上制成的，另一種是派羅欣（Pegasys?），它是將40KD支鏈的PEG耦合在IFNα-2a上制成的。PEG干擾素與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用已成為慢性丙型肝炎標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，可使半數(shù)以上的慢性丙型肝炎患者得到治愈，對(duì)于亞洲人種，治愈率可接近80%。（1）療效評(píng)估評(píng)估指標(biāo)主要病毒學(xué)應(yīng)答、生化學(xué)應(yīng)答（ALT和AST恢復(fù)正常）、和肝組織學(xué)應(yīng)答三個(gè)方面。組織學(xué)應(yīng)答是指肝組織病理學(xué)炎癥壞死和纖維化的改善情況，可采用國內(nèi)外通用的肝組織分級(jí)(炎癥壞死程度)、分期(纖維化程度)或半定量計(jì)分系統(tǒng)來評(píng)價(jià)。由于部分患者ALT一直正常，而肝組織學(xué)檢查在臨床上受到限制，故HCVRNA檢測(cè)是臨床上最常用的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，與生化指標(biāo)和肝組織學(xué)改變有較好的一致性?，F(xiàn)將病毒學(xué)應(yīng)答分類以下：①快速病毒學(xué)應(yīng)答（RVR）指在治療后最初4周病毒達(dá)到不可檢測(cè)水平。RVR對(duì)療效預(yù)測(cè)和療程判斷具有重要意義。②早期病毒學(xué)應(yīng)答(EVR)指在治療12周后HCRRNA轉(zhuǎn)陰或比基線水平下降至少2個(gè)log10。EVR對(duì)預(yù)測(cè)SVR有重要的價(jià)值，對(duì)于無應(yīng)答的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)98％。③治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答(ETR)指在治療結(jié)束時(shí)HCVRNA陰轉(zhuǎn)（套式RT-PCR方法）。④持久性病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)指治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月,HCV-RNA仍維持陰性。達(dá)到SVR者，其肝臟損害的程度減輕，肝臟纖維化得到緩解，HCV感染復(fù)發(fā)的可能性顯著降低，肝細(xì)胞肝癌發(fā)生率也相應(yīng)減少。⑤無應(yīng)答(non-response，NS)，指HCVRNA始終陽性，HCVRNA水平下降未超過2個(gè)log10。⑥突破(breakthrough)指治療過程中HCVRNA曾一度轉(zhuǎn)陰，但還沒有停藥，HCVRNA又轉(zhuǎn)為陽性。⑦復(fù)發(fā)(relapse)指治療結(jié)束時(shí)已獲得ETR患者，但停藥后又出現(xiàn)HCV-RNA陽轉(zhuǎn)。(2)慢性丙型肝炎的抗病毒治療方案PEG干擾素聯(lián)合利巴韋林是目前慢性丙型肝炎的最佳治療方案。PEG干擾素為每周一次，皮下注射。應(yīng)用派羅欣時(shí)，成人劑量為180μg/次，一般不需要根據(jù)體重調(diào)整劑量。而應(yīng)用佩樂能時(shí)，需根據(jù)體重調(diào)整劑量，劑量為1-1.5μg/公斤體重。療程可根據(jù)基因型而定。利巴韋林的劑量為13～15mg/公斤體重/日，分次口服。三項(xiàng)國際多中心臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果顯示，PEG干擾素聯(lián)合利巴韋林治療48周，總的SVR可達(dá)54％～56％，1型患者的SVR為42%～46%，而2型及3型患者的SVR可達(dá)76%～82%。對(duì)于非1型患者（主要為2型及3型），只需聯(lián)合用藥24周、采用較小劑量的利巴韋林（800mg/日）即可。由于PEG干擾素較為昂貴，此方案在國內(nèi)的應(yīng)用受到了一定的限制。在此情況下可采用標(biāo)準(zhǔn)治療方案，即普通α干擾素與利巴韋林聯(lián)合治療。普通α干擾素的劑量為300～500萬單位，隔日1次或每周3次，皮下注射，療程一般為1年，利巴韋林的劑量同前。除少數(shù)情況之外，一般不主張普通α干擾素或PEG干擾素單用治療慢性丙型肝炎。如患者對(duì)利巴韋林過敏、伴有較嚴(yán)重的貧血、存在慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，可給予普通α干擾素或PEG干擾素單用。對(duì)無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缭偕系K性貧血、溶血性貧血等）的貧血患者，在貧血糾正后仍可聯(lián)合利巴韋林治療，但在治療過程中要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平。慢性丙型肝炎抗病毒療效應(yīng)答受多種因素的影響，下列因素有利于取得SVR：①IL-28B基因型為CC型者。亞洲人種絕大多數(shù)為此型，治愈率接近80%，而黑人多為TT型，療效較差；②HCV基因型2、3型；③病毒水平<2×106拷貝/ml；④年齡<40歲；⑤女性；⑥感染HCV時(shí)間短；⑦肝臟纖維化程度輕；⑧對(duì)治療的依從性好；⑨無明顯肥胖者；⑩無合并HBV及HIV感染者；⑩治療方法：以PEG-IFNα與利巴韋林聯(lián)合治療為最佳。(3)慢性丙型肝炎的個(gè)體化治療近年來，慢性丙型肝炎的個(gè)體化治療受到重視。通過監(jiān)測(cè)抗病毒治療過程的病毒學(xué)應(yīng)答，可采取提前終止、延長療程等方法以提高SVR,或縮短療程，以節(jié)省醫(yī)療成本等。①基因型1型在治療后的第4、12、24周檢測(cè)HCVRNA,在治療4周后，如發(fā)生RVR,對(duì)于基線HCVRNA水平<6×105IU/ml(低病毒載量)的患者，療程可為24周；對(duì)于基線水平≥6×105IU/ml(高病毒載量)的患者，療程仍為48周。如HCVRNA下降低于1log,可終止治療，也可在治療第12周后再進(jìn)行評(píng)估。如HCVRNA下降大于1log,可在治療第12周后再進(jìn)行評(píng)估。在治療24周后，如HCVRNA轉(zhuǎn)陰，療程可延長至72周；如HCVRNA仍為陽性，可終止治療。②基因型2或3型曾有研究結(jié)果提示，達(dá)到RAR者，療程可縮短至12-16周；達(dá)不到RVR者，療程仍為24周，或延長至48周。但最新的研究結(jié)果表明，24周療程的SVR要高于16周療程的SVR,在達(dá)到RVR的患者中也是如此，故對(duì)基因型2或3型慢性丙型肝炎患者的療程，目前仍推薦為24周。③基因型4型在治療12周后，如HCVRNA轉(zhuǎn)陰，療程為36~48周；如HCVRNA下降低于2log,可終止治療；如HCVRNA下降大于2log,療程為48周。(4)特殊丙型肝炎患者的抗病毒治療①無應(yīng)答者的治療對(duì)普通α干擾素單用或標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合治療無應(yīng)答者，再給予標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合治療或PEG干擾素與利巴韋林聯(lián)合治療，其SVR尚無確切的數(shù)據(jù)，一般認(rèn)為SVR較低，在10％左右。還有學(xué)者報(bào)道，無應(yīng)答者再給予PEG干擾素與利巴韋林聯(lián)合治療，其SVR可達(dá)15%～20%。而2型和3型HCV感染者再次治療后的SVR要高于1型患者者。研究顯示，盡管并不能清除病毒，對(duì)無應(yīng)答的患者進(jìn)行抗病毒治療可阻止其纖維化進(jìn)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌。對(duì)這些患者來說繼續(xù)使用干擾素治療可能有益。②復(fù)發(fā)者(relapser)的治療對(duì)復(fù)發(fā)者再用以前的治療方案是無意義的。對(duì)復(fù)發(fā)者一般再給予較大劑量普通α干擾素和利巴韋林聯(lián)合治療、更長的治療時(shí)間(12個(gè)月)或PEG干擾素與利巴韋林聯(lián)合治療，SVR一般為40％～50％。③肝硬化患者已有肝硬化的慢性丙型肝炎患者對(duì)抗病毒治療的療效不如無肝硬化者，標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合治療和PEG干擾素與利巴韋林聯(lián)合治療的SVR分別為36％和44％，而無肝硬化者采用兩種治療方案的SVR則分別為43％和57％。④ALT正常的慢性HCV感染者的治療大約有30%的慢性丙型肝炎患者的ALT水平是正常的，并且有40%的患者ALT水平低于正常值上限的兩倍。盡管絕大多數(shù)患者僅有輕度肝臟損傷，但仍有一些患者可發(fā)展為肝纖維化及肝硬化。因此，多數(shù)學(xué)者主張給予抗病毒治療，治療方案及SVR與一般慢性丙型肝炎類似。⑤肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)者在慢性丙型肝炎引起的失代償性肝硬化患者，在肝移植后絕大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)丙型肝炎復(fù)發(fā)，其HCVRNA水平通常較高。采用聯(lián)合治療方案可抑制HCV的復(fù)制，但SVR發(fā)生率較低，患者常不能耐受抗病毒治療。⑥兒童患者抗病毒治療后兒童患者出現(xiàn)的SVR與成人接近，甚至高于成人患者。由于目前對(duì)兒童和青少年丙型肝炎治療的資料甚少，需要對(duì)這方面做進(jìn)一步的研究。⑦HCV與HIV重疊感染患者對(duì)HCV與HIV重疊感染患者的治療是一個(gè)特別的挑戰(zhàn)，需要有更新更有效的治療策略來增加HCV與HIV重疊感染患者的治療成功率。⑧終末期腎臟疾病伴慢性丙型肝炎α-干擾素單用是伴有終末期腎臟疾病的HCV患者的唯一治療選擇，因?yàn)椴《具虿贿m用于這些患者。單用α-干擾素治療的病毒學(xué)持久應(yīng)答率差異很大，范圍從27%到70%以上。盡管這些患者因α-干擾素的清除率降低可能導(dǎo)致血清藥物有效治療濃度增加，療效提高，但同時(shí)也引起不良事件的發(fā)生率增加，導(dǎo)致50%的患者需要終止治療。使用Peg干擾素有助于提高SVR。（5）抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理干擾素的不良反應(yīng)見“抗病毒藥物”節(jié)。10%的患者服用利巴韋林后可出現(xiàn)較嚴(yán)重的劑量依賴性的、可逆性的血管內(nèi)溶血性貧血。發(fā)生的機(jī)理是，利巴韋林被攝入紅細(xì)胞后活化為三磷酸鹽，而紅細(xì)胞不能水解三磷酸鹽，導(dǎo)致