保外就醫(yī)申請(qǐng)書合集3篇

保外就醫(yī)申請(qǐng)書(第一篇)此文檔協(xié)議是通用版本，可以直接使用，符號(hào)*表示空白。XX縣公安局：******我是XXX（申請(qǐng)人）姓名，的因XX（罪名）被判處XX刑****年，現(xiàn)因XXX（病名或緣由），依據(jù)《XX刑事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，特申請(qǐng)保外就醫(yī)。申請(qǐng)人：******（簽字）申請(qǐng)日期：****年**月**日保外就醫(yī)申請(qǐng)書(第二篇)保外就醫(yī)申請(qǐng)書合同摘要：本合同由一方作為申請(qǐng)人，向另一方申請(qǐng)保外就醫(yī)的權(quán)利。申請(qǐng)人在此確認(rèn)并承諾遵守所需的所有規(guī)定和要求，以獲得合法的保外就醫(yī)權(quán)限。本合同將從雙方簽署之日開始生效，并在申請(qǐng)成功或被拒后終止。申請(qǐng)人信息：中文姓名：英文姓名：性別：出生日期：身份證號(hào)碼：國(guó)籍：電話號(hào)碼：地址：保外就醫(yī)申請(qǐng)理由：（請(qǐng)?jiān)诖肆谐錾暾?qǐng)人需要保外就醫(yī)的具體理由和背景信息）醫(yī)院選擇：（請(qǐng)?jiān)诖颂顚懮暾?qǐng)人希望接受治療的醫(yī)院名稱和地址）保外就醫(yī)計(jì)劃：（請(qǐng)?jiān)诖颂峁┥暾?qǐng)人的保外就醫(yī)計(jì)劃，包括治療時(shí)間、住院期限等）保外就醫(yī)費(fèi)用：（請(qǐng)?jiān)诖肆谐錾暾?qǐng)人預(yù)計(jì)需要支付的保外就醫(yī)費(fèi)用）隱私保護(hù)：申請(qǐng)人在此確認(rèn)，了解并同意個(gè)人身份和相關(guān)信息可能在申請(qǐng)過程中被披露給相關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人。申請(qǐng)人同意承擔(dān)任何由于信息泄露造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并免除醫(yī)院、有關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人的責(zé)任。法律適用：本合同適用中華人民共和國(guó)的相關(guān)法律法規(guī)。爭(zhēng)議解決：如在合同履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，應(yīng)向申請(qǐng)人所在地人民法院提起訴訟。生效與終止：本合同自雙方簽署之日起生效，直至申請(qǐng)成功或被拒。申請(qǐng)人聲明：我聲明，本人填寫的所有信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。如有任何虛假陳述或故意隱瞞事實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽字：日期：保外就醫(yī)申請(qǐng)書(第三篇)保外就醫(yī)申請(qǐng)書編號(hào)：xxxx-xxxx-xxxx申請(qǐng)人：（姓名）身份證號(hào)碼：（身份證號(hào)碼）聯(lián)系地址：（聯(lián)系地址）聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話）被申請(qǐng)人：（監(jiān)管機(jī)構(gòu)名稱）監(jiān)管機(jī)構(gòu)地址：（監(jiān)管機(jī)構(gòu)地址）尊敬的被申請(qǐng)人，我是（申請(qǐng)人姓名），身份證號(hào)碼為（身份證號(hào)碼），特此向您提交本次保外就醫(yī)申請(qǐng)書。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，我在刑事案件審理過程中享有合理、必要的保外就醫(yī)權(quán)利?，F(xiàn)隨函附上以下相關(guān)材料，請(qǐng)予以審查并批準(zhǔn)我的保外就醫(yī)申請(qǐng)：1.醫(yī)療證明：經(jīng)醫(yī)院診斷，我患有（疾病名稱），需要長(zhǎng)期接受醫(yī)學(xué)治療和康復(fù)護(hù)理。2.就醫(yī)安排：我已與（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）取得聯(lián)系，并確保其愿意接納我接受必要的醫(yī)療治療和康復(fù)護(hù)理。該醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，可滿足我所需的治療要求。3.監(jiān)管安排：為了確保我的治療過程的監(jiān)管，我將遵守監(jiān)管機(jī)構(gòu)下發(fā)的各項(xiàng)規(guī)定和監(jiān)管要求。我保證接受醫(yī)學(xué)治療的期間始終遵守監(jiān)管機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，不逾越監(jiān)管范圍，確保社會(huì)安全與治安。我誠(chéng)摯地請(qǐng)