2024年醫(yī)藥衛(wèi)生考試-各類病案分析筆試歷年真題薈萃含答案

2024年醫(yī)藥衛(wèi)生考試-各類病案分析筆試歷年真題薈萃含答案（圖片大小可自由調整）第1卷一.參考題庫(共30題)1.趙XX，女，35歲。該患者二個月前與鄰居口角后，胸悶脅脹，善太息，未經治療，病情逐漸加重。來診時癥見胸脅乳房少腹脹悶竄痛，情志抑郁，咽部有異物感，吐之不出，咽之不下，經行腹痛，苔薄白，脈弦。2.男性，4個月，反復發(fā)熱伴嘔吐13天患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數次，吐出胃內容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉出院，但于2天前又發(fā)熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8*0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征(+)，巴氏征(-)化驗：血Hb：112g/L,WBC://29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150×109/L，大便常規(guī)(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細胞總數：5760×106/L,白細胞數：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。3.鄧某，女，10歲，干咳8天伴有低熱和胸痛。查體：兩肺呼吸音粗，無干濕羅音，肺部X線顯示兩下肺呈云霧狀浸潤影。問：1）該患兒的診斷及診斷依據是什么?（4分）2）哪項檢查有助于本病的快速診斷？（2分）3）該患兒最適宜采用的抗生素是什么？4.某患者，LMP：2004年3月10日，停經50天時，陰道流血，量少，有早孕反應，于2004年5月3日入院。無痛或有輕微下腹疼痛，伴腰痛及下墜感。婦科檢查子宮頸口閉，子宮大小與停經月份符合，B超示：宮內可見一妊娠囊，有胚芽和胎心音波動。請給該孕婦作出診斷、治療。（8分）5.血胸的診斷要點、臨床表現是什么？ 6.病史：有慢阻肺病史。主訴：慢性咳嗽咳痰氣促20年，加重伴意識障礙1天。7.患兒女，3歲，生后反復發(fā)生呼吸道感染，于2歲體檢時發(fā)現心臟雜音。PE://氣尚平，兩肺呼吸音清，胸骨左緣2、3肋間Ⅲ－Ⅳ∕6連續(xù)性機器樣雜音，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進。胸片示肺門影增濃，肺動脈段凸出，心影略增大；心電圖示左心室肥大、右心室略肥大。1.該患兒的診斷（2分）2.對診斷最有意義的檢查（1分）3.該疾病的血流動力學（4分）8.女性，35歲，昏迷1小時患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經史、個人史及家族史無特殊。查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應，壓眶上有反應，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；灒貉狧b125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109k/L9.簡述急性心臟壓塞的診斷及急診處理10.患兒，男，11個月，因鼻塞2天，咳嗽伴馳張高熱3天入院，體溫39.5℃左右，氣促，嗜睡，煩躁不安，有黃色濃痰。體檢：神萎R50次/分P155次/分，三凹征，唇周青紫，面色灰，氣管略偏向左側，兩肺聞及少許干濕羅音。右下肺叩診濁音，觸覺語顫及呼吸音減弱。心律齊，心音中。腹平軟，肝肋下2.0cm。血WBC23×109/L，N78%。1).最可能的診斷（2分）2).進一步檢查（2分）3).治療原則（3分）11.患兒男15個月因腹瀉、嘔吐伴發(fā)熱3天入院3天前出現腹瀉，大便10余次/日，黃色水樣便，量多，未見粘液膿血便，嘔吐胃內容物4—5次/日，伴發(fā)熱，體溫38—39℃（R）。來院前6小時未解尿。查體：T38.5℃（R）P150次/分R40次/分W9kgBP50/30mmHg精神萎，面色青灰，反應差，哭聲微弱，肢端濕冷，可見花紋，前囟眼窩明顯凹陷，口唇粘膜干燥，兩肺呼吸音清，心律齊，無雜音，腹平軟，肝肋下2cm，皮膚彈性差，神經系統(tǒng)陰性。血常規(guī)：Hb130g/LWBC8.0×109/LN30%L70%大便常規(guī)：黃糊WBC0—1/Hp血氣分析：PH7.20BE—12mmol/LNa+128mmol/LK+2.9mmol/L問題：１．請寫出完整診斷2．最有可能的病原菌（1分）3．第一個24小時的補液12.男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天患兒3天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉。既往常有夜驚。個人史：第2胎，第2產，足月順產，牛乳喂養(yǎng)。查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm。急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結1個，輕度方顱，前囟1?1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經系統(tǒng)檢查無異常?；灒貉狧b：110g/L,WBC://8.6×109/L,plt：250×109/L,大便常規(guī)偶見WBC。13.男性，45歲。因原發(fā)性腎小球炎致慢性腎功能衰竭而行腎移植手術，手術過程順利并安全返回病房。病人清醒，禁食，口唇稍干，尿量100ml/h。有頸內靜脈留置導管。 體檢：體溫波動于36.30-36.8℃，脈搏88次/分鐘，血壓102/65mmHg，中心靜脈壓0.29kPa（3cmH2O）。 請分析：1．病人存在的最主要的護理診斷/問題是什么？2．通過護理達到何種預期護理目標？3．應采取哪些針對性護理措施？14.某病人，30歲，男性，半月前右足底被鐵釘戳破，現傷口已愈合。3天前張口不便，背部、胸腹部肌肉均僵硬。1天前開始陣發(fā)性抽搐。入院后診斷破傷風，根據病人情況，請?zhí)岢鲎o理診斷和護理措施。15.某男、35歲，河邊釣魚時不慎滑入河中，十分鐘后救起，發(fā)現心跳呼吸已停，現場一衛(wèi)生員進行心臟按壓，5分鐘后120急救人員趕到現場，立即行心肺復蘇的同時迅速送往醫(yī)院搶救。入院后立即予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸，心電監(jiān)護、建立靜脈通道等急救處理后30分鐘心跳恢復有自主呼吸送ICU進一步治療。討論：1、為保持淹溺病人呼吸道通暢，應立即采取哪些措施？2、氣管插管的途徑有哪兩種？氣管插管的深度是多少？3、復蘇時常用的藥物及給藥途徑有哪些？16.50歲婦女，接觸性出血1個月，月經規(guī)律，婦查：宮頸重度糜爛，宮體后傾，大小正常，活動好，雙附件（-），宮頸細胞學涂片高度可疑，陰道鏡下活檢報告為癌細胞突破基底膜5mm以內，有淋巴管侵犯及病灶融合⑴該患者診斷應該是什么？⑵應行何種治療？17.患者，男性，36歲，車禍至胸腹部損傷、骨盆及右脛腓骨骨折，行左側胸腔閉式引流術，剖腹探查見脾破裂，腹膜腔完整，行脾切除術．并放置引流管，術后抗炎、止血及器官功能支持治療，三天后腹部引流管拔除．腸功能恢復。術后左側胸腔每天引流出1500ml左右淡血性液體，持續(xù)一周后胸腔引流液量仍在1500ml左右，顏色變成淡黃色，并出現發(fā)熱，腹部超聲未見明顯積液。該病人因什么出現胸腔積液?還應做哪些檢查?應如何處理?18.輕癥與重癥急性胰腺炎治療原則是什么？19.女性，61歲，因陣發(fā)性腹痛、腹脹、肛門無排氣排便4天住院。8年前因十二指腸球部潰瘍穿孔手術。T38.5℃，P112次/分鐘，BP100/70mmHg；腹膨隆、不對稱，可見腸型蠕動波，腹部壓痛及反跳痛，無腹水征，肝濁音界縮小，腸鳴音亢進，有氣過水聲及金屬音；腹部X線檢查示：中下腹處見小腸有數個氣液平面，盲腸脹氣。診斷：急性低位性完全性機械性腸梗阻。 請分析：（1）導致該病人腸梗阻的可能病因？（2）此時最佳的治療方案是什么？（3）對該病人的術前病情觀察的重點內容有哪些？20.男性，30歲，2小時前因車禍撞傷腹部送往醫(yī)院。自述頭暈、心慌、腹痛。體查：神志淡漠，面色蒼白，四肢冰涼，BP9/6.6kPa，P140次/min。左上腹見皮膚瘀斑，左上腹及下腹部有壓痛和輕度反跳痛，肌緊張不明顯，有移動性濁音，腸鳴音減弱，其他檢查未見明顯異常。請你估計病人目前發(fā)生了什么情況？你應采取哪些搶救護理措施？21.男性，65歲，昏迷半小時半小時前晨起其兒子發(fā)現患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對稱化驗：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L,N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT:38IU/L,TP:68g/L，Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.0mmol/L,Na+:140mmol/L,Cl-:98mmol/L22.直腸肛管周圍膿腫的臨床表現是什么？23.病史：無特殊病史。主訴：突然出現左側胸痛氣促伴臉色蒼白2小時。24.消化道穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎如何鑒別診斷？25.韋某，71歲，退休干部，2000年12月就診。病史：患者有四十年吸煙史，十年前就診斷為慢性支氣管炎，肺氣腫，腫心病，病情反復發(fā)作，冬季病情較重。一月來患者喘促氣短，呼多吸少，動則喘甚，氣不得續(xù)，小便常因咳嗽而失禁，面青肢冷，舌淡苔白，脈沉弱。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。26.患者，男性，21歲，南京某工地工人，于7月某日高溫悶熱天氣下，高強度勞動時出現高熱、抽搐、意識障礙而送來急診。查體：T41℃,R40次/分，P120次/分,BP70/40mmHg，無汗，昏迷狀態(tài)。血常規(guī)：WBC3.6×109/L,PLT：60×109/L,PT26s;CPK1500U/L,ALT140U/L,AST100U/L,TBIL28umol/L,Cr61umol/L,尿肌紅蛋白陽性1、溺水的急救處理原則？2、中暑的急診處理原則？27.男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內收內旋畸形。各項活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常。28.某男，60歲,干部。病史：10年前因受涼后咳嗽。此后每因起居不慎，愈而復發(fā)，或遷延不愈。喉癢咯痰不暢，尤以秋冬季為甚，且有逐年加重之勢。近兩年來，咳嗽更為頻繁，咳聲重濁,吐痰量多，痰白粘稠，并感胸悶氣粗，飲食減少，形體日漸消瘦，體力日漸減退，大便溏泄，舌苔白膩，脈濡滑。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。29.閉合性氣胸的臨床表現及診斷要點？30.痔的治療原則第1卷參考答案一.參考題庫1.參考答案: 分析結果：①證名：肝郁氣滯證（肝氣郁結證）。 ②證候性質：實證。 ③辨證分析：本證因情志不遂導致肝郁氣滯所致。肝失疏泄。氣機郁滯，經氣不利，故胸脅乳房少腹脹悶竄痛；肝失疏泄條達，則情志抑郁；氣郁生痰，痰隨氣逆，搏結于咽喉，故咽部有異物感，吐之不出，咽之不下（梅核氣）；氣滯日久，血行不暢，沖行不調。故經行腹痛；苔薄白，脈弦，為肝郁之征。2.參考答案: 一、診斷及診斷依據(8分) (一)診斷化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分 (二)診斷依據 1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。 2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+) 3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數和中性比例增高 二、鑒別診斷(5分) 1.病毒性腦膜炎2分 2.結核性腦膜炎1分 3.新型隱球菌性腦膜炎1分 4.Mollaret腦膜炎1分 三、進一步檢查(4分) 1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗1分 2.血培養(yǎng)、PPD、血生化1分 3.X線胸片1分 4.腦CT注意硬膜下積膿1分 四、治療原則(3分) 1.抗感染：合理選用抗生素1分 2.糖皮質激素1分 3.對癥治療：降低顱內壓，控制高熱等3.參考答案: （1）診斷：支原體肺炎（2分）診斷依據：10歲，干咳8天伴有低熱和胸痛。兩肺呼吸音粗，無干、濕羅音，肺部X線顯示兩下肺呈云霧狀浸潤影（2分）（2）有助于本病的快速診斷：急性期免疫熒光測定抗原（2分）（3）最適宜采用的抗生素：紅霉素。（1分）4.參考答案: 診斷：先兆流產。 治療：①臥床休息，吸氧；②營養(yǎng)飲食；③禁止性生活④黃體酮20mgimQD；VitE20mgtid⑤觀察胎兒宮內情況。5.參考答案: （1）臨床表現：血胸在臨床上主要表現為失血，依失血量多少而臨床癥狀不同，可以從無癥狀、心悸，到躁動不安、失血性休克。 體檢時可見傷側呼吸運動減弱，肋間隙飽滿，患側叩診為實音，呼吸音減弱或消失。胸腔內大量積血可壓迫肺臟使肺萎陷，縱隔、氣管向健側移位。 進行性血胸 凝固性血胸 感染性血胸 （2）放射學征象：X線胸像上，小量血胸可見到傷側肋膈角變鈍，液面不超過膈頂；中量血胸液面達到肺門水平；大量血胸液平面超過肺門水平。6.參考答案: 初步診斷：慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰。 鑒別診斷：支氣管哮喘；支氣管擴張；肺結核；肺癌；塵肺等。 主要診療措施： 1、建立通暢的氣道； 2、氧療； 3、血氣分析及電解質等檢查； 4、增加通氣量、減少CO2潴留； 5、糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂； 6、抗感染治療； 7、合并癥的防治； 8、營養(yǎng)支持； 9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。7.參考答案: 1．先天性心臟?。▌用}導管未閉）（1分），合并肺動脈高壓？（1分）2.心超（1分）3.左心房←肺靜脈←肺循環(huán)↓↑左心室→主動脈→肺動脈←右心室↓體循環(huán)通過動脈導管血流自主動脈向肺動脈分流、再入肺循環(huán)，回到左房,舒張期入左室,導致左室舒張期負荷過重，因而左室、左房增大。（2分）由于分流肺循環(huán)血流量增多，體循環(huán)血流量減少（1分）。肺循環(huán)血流量增多,漸肺動脈高壓,右心室肥大。（1分）8.參考答案: 一、診斷及診斷依據(8分) (一)診斷急性有機磷農藥中毒 (二)診斷依據 1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農藥中毒的特點，臨床表現腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清 2.查體發(fā)現肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現和煙堿樣表現 3.無其他引起昏迷的疾病史 二、鑒別診斷(5分) 1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 3.腦血管病 三、進一步檢查(4分) 1.血膽堿酯酶活力測定 2.血氣分析 3.肝腎功能、血糖、血電解質 四、治療原則(3分) 1.迅速清除體內毒物：洗胃、導瀉 2.特效解毒劑膽堿酯酶復活劑：解磷定應用等；抗膽堿藥：阿托品的應用 3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等9.參考答案:10.參考答案: ①最可能的診斷：急性肺炎（1分）伴右側胸腔積液（金黃色葡萄球菌）（1分）②進一步檢查：胸片，（0.5分）胸腔穿刺+胸水常規(guī)、培養(yǎng)，（0.5分）血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，（0.5分）血氣分析（0.5分）③治療原則：一般治療、吸氧：保持呼吸道通暢，可霧化吸入，翻身，拍背，吸痰。（1分）抗生素治療：選用敏感抗生素，療程要足。（1分）對癥治療：胸腔閉鎖引流，據血氣分析結果，維持水電解質及酸堿平衡（1分）11.參考答案: 1）急性重癥腸炎伴重度低滲性脫水，（1分）代謝性酸中毒，（0.5分）低鉀血癥，低血容量性休克（0.5分）。2）病原最可能是輪狀病毒（0.5分），依據：15月患兒，水樣便，大便常規(guī)正常（0.5分）3）液體種類（1分）液量（1分）速度（1分）累積損失量擴容2：1等張含鈉液20ml/kg30-60分鐘內剩余量4：3：2液[（9×100-120ml）-（9×20ml）]×2/38-10ml/kg/h繼續(xù)損失量2：3：1液10-40ml/kg生理需要量1：4液60-80ml/kg5ml/kg/h見尿補鉀，補鉀濃度不超過0.3%，驚跳補鈣（1分）。12.參考答案: 一、診斷及診斷依據(8分) (一)診斷 1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染 2.重度等張性脫水 3.代謝性酸中毒，中-重度？ 4.佝僂病活動期 (二)診斷依據 1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點 2.有明顯脫水表現：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花 3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅 4.佝僂病：方顱，1歲的前囪1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史 二、鑒別診斷(5分) 1.生理性腹瀉 2.細菌性痢疾 3.壞死性腸炎 4.腸套疊 三、進一步檢查(4分) 1.血電解質和CO2-CP 2.大便找病原體(必要時) 四、治療原則(3分) 1.對癥治療 2.液體療法:累積損失補充，繼續(xù)及維持補充 3.佝僂病的治療：給維生素D13.參考答案: （1）此個案：①術前常規(guī)進行血液透析治療；②禁食；③口唇干燥；④中心靜脈壓降低；⑤其他表現及檢查無異常。故該病人存在的主要護理診斷/問題是：體液不足，與禁食、術前血透及術中體液丟失過多有關。 （2）預期護理目標：①病人的體液得到補充，達到出入量平衡；中心靜脈壓恢復正常；②在多尿期及大量補液過程中未發(fā)生水電解質紊亂。 （3）針對性的護理措施為：①加強病情觀察和記錄，動態(tài)監(jiān)測脈搏、血壓及中心靜脈壓的變化；準確記錄每小時尿量及出入水量，為補液提供可靠依據。②建立靜脈通路，在原有頸內靜脈置管輸液的基礎上，再建立一路靜脈通路，保證輸液暢通。③遵循“量出為入”的原則，根據病人的CVP及臨床表現，合理安排液體的種類、順序及輸液速度，維持水、電解質平衡。14.參考答案: （1）護理診斷：①有窒息的危險；②吞咽困難；③潛在并發(fā)癥（有肺部感染的危險）；④有感染的危險（交叉感染）。 （2）護理措施：病人住隔離病室，環(huán)境保持安靜，避免強光直射。床邊放置搶救用品，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度接觸病人須穿隔離衣，戴口罩、帽子。使用后的器械要以1%過氧乙酸溶液浸泡10min，清潔后高壓蒸氣滅菌；敷料焚毀。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，必要時作氣管切開。應用青霉素，防治感染。不能進食病人可以鼻飼或靜脈補液。嚴重痙攣病人設專人護理，及時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥物，同時用牙墊，避免舌咬傷。15.參考答案: 1、為保持淹溺病人呼吸道通暢，應立即為淹溺者清除口鼻中的污泥、雜草，有義齒者取下義齒，以防墜入氣道。將舌頭拉出，牙關緊閉者應設法撬開，松解領口和緊裹的內衣。并科采用膝頂法或肩頂法，也可用抱腹法做倒水處理。 2、氣管插管的途徑有：經口氣管插管和經鼻氣管插管。氣管插管的深度為：①經口氣管插管：導管尖端至門齒的距離，通常成人為22cm±2cm；②經鼻氣管插管：導管尖端至鼻尖的距離，通常成人為27cm±2cm。 3、常用的藥物：①血管加壓劑，常用腎上腺素、血管加壓素和阿托品；②抗心率失常劑，如胺碘酮、利多卡因和硫酸鎂；③碳酸氫鈉。 給藥途徑：①外周靜脈途徑;②骨髓腔途徑；③氣管導管途徑；④中心靜脈途徑。16.參考答案: ⑴宮頸癌Ⅰb期 ⑵廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清除術17.參考答案: 分析：本病例是一個典型的多發(fā)傷病例，搶救中要牢記時間就是生命，應在第一時間內處理危及生命的損傷。本病例第一時間就給予積極的抗休克治療，同時急診進行剖腹探查，對腹內出血進行控制，同時行胸腔閉式引流。最后該病人通過對胸腔積液肌酐及尿素氟的檢測，并行靜脈腎盂造影，最終確定為左側輸尿管斷裂。該病人由于存在有胸腹聯(lián)合傷，雖然腹膜腔完整，但是存在有左側肋膈角的破裂，左側胸膜腔與后腹膜相通。尿液從后腹膜通過損傷的肋膈角進入左胸腔，最后通過手術確認上述的診斷。 通過對本例病人的診治，讓我們認識到，雖然按照規(guī)程去計斷多發(fā)傷一般診斷都能明確．但也有一些超常規(guī)的東西，在臨床中要不斷積累經驗，提高對創(chuàng)傷的診斷水平。18.參考答案: （一）輕癥急性胰腺炎 1.監(jiān)護 2.支持治療：補液，首選晶體液，同時補充適當膠體、維生素及微量元素。 3.胰腺休息短期禁食。 4.腹痛劇烈者可給哌替啶。 5.不推薦常規(guī)使用抗生素。 （二）重癥急性胰腺炎 1.監(jiān)護 2.液體復蘇：維持循環(huán)血量，注意控制血糖、維持電解質和酸堿平衡。 3.預防感染：①口服或灌入腸道不吸收的抗生素；②靜脈給予抗生素；③腸內營養(yǎng)。 4.營養(yǎng)支持：先行腸外營養(yǎng)，病情趨緩后盡早實施腸內營養(yǎng)。 5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：H2受體拮抗劑，質子泵抑制劑可預防應激性潰瘍發(fā)生。生長抑素及其類似物（奧曲肽）可直接抑制胰腺外分泌。 6.內鏡治療對于膽源性胰腺炎可應用鼻膽管引流或EST膽道緊急減壓。 7.手術治療 1）重癥胰腺炎經內科治療無效者； 2）診斷未明確與其他急腹癥難于鑒別時； 3）膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術解除梗阻時； 4）胰腺炎并發(fā)假性囊腫、膿腫、胰腺壞死感染、彌漫性腹膜炎等。 8.中醫(yī)中藥19.參考答案: （1）引起該病人腸梗阻的可能病因為原腹部手術導致的粘連性腸梗阻。 （2）此時最佳的治療方案是手術探查。 （3）對該病人的術前病情觀察重點包括：①生命體征的變化；②腹部癥狀、體征有無進行性加重，腹痛性質和腸鳴音有無改變，嘔吐的頻率和嘔吐物的性狀等；③輔助檢查結果；④胃腸減壓液、腹腔穿刺液是否呈血性。20.參考答案: 估計病人是腹部閉合性損傷（脾破裂）、失血性休克。 護理：①安置病人適當臥位；②注意保暖；③穩(wěn)定病人情緒，做好心理護理；④遵醫(yī)囑采??；輸液、使用抗生素等措施；⑤配血與輸血；⑥吸氧；⑦嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征并記每小時尿量；⑧積極做好術前有關準備。21.參考答案: 一、診斷及診斷依據(8分) (一)診斷 1.急性一氧化碳中毒 2.高血壓病I期（1級，中危組） (二)診斷依據 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據 2.高血壓病I期（1級，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據 二、鑒別診斷(5分) 1.腦血管病 2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 三、進一步檢查(4分) 1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗 2.血氣分析 3.腦CT 四、治療原則(3分) 1.吸氧，有條件高壓氧治療 2.防治腦水腫、改善腦組織代謝 3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預防感染 4.防治并發(fā)癥和預防遲發(fā)性神經病變22.參考答案: 男性多見，多為20～40歲的青壯年。起病急，疼痛劇烈，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺。主要表現為劇烈疼痛，常為跳動性，腫脹，局部壓痛，可伴排尿困難，里急后重，肛門墜脹感，嚴重時可有明顯全身感染癥狀。直腸指診可觸及疼痛性腫塊，膿腫形成時有波動感，穿刺抽出膿液有助于明確診斷。必要時可做直腸超聲檢查以協(xié)助診斷。23.參考答案: 初步診斷：左側血氣胸。 鑒別診斷：1、氣胸；2、肺梗塞；3、急診心絞痛；4、急診心包炎 主要診療措施： 1、嚴格臥床休息，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛； 2、吸氧； 3、監(jiān)測生命體征； 4、血常規(guī)、血氣分析、血凝功能檢查、急性心梗三聯(lián)等； 5、胸片及心電圖檢查； 6、胸穿及胸腔密閉引流； 7、手術； 8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。24.參考答案: 1.急性胰腺炎：發(fā)病也較突然，但不如潰瘍穿孔者急劇，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。 2.急性膽囊炎：表現為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。B超多可明確。 3.急性闌尾炎：表現為轉移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，McBurney點壓痛，結合B超、CT多可明確。25.參考答案: 診斷：喘證（虛喘-腎氣虛） 分析：年高久病，肺腎俱虛，腎不能助肺納氣，氣失攝納，逆氣上奔，發(fā)為喘促氣短，呼多吸少，動則喘甚，氣不得續(xù)；下元虧虛，根本不固，故小便常因咳嗽而失禁；形體失于溫養(yǎng)，則面青肢冷；舌淡苔白，脈沉弱為腎氣虛之象。 治法：補腎納氣。 方藥：金匱腎氣丸合參蛤散加減：制附子先下8g桂枝6g熟地12g淮山15g 丹皮9g茯苓18g澤瀉12g胡桃肉12g人參12g蛤蚧10g萸肉9g水煎服每日一劑26.參考答案: 分析：*患者是一名從事高強度勞動工人，發(fā)病時正在俗稱“火爐”的南京某工地 *體溫高達41°C，無汗，昏迷狀態(tài)，并出現心、肺、肝、腎等器官功能衰竭。符合重度中暑、熱射病合并MODS的診斷。 *經EICU補液及物理和藥物降溫等處理后，體溫及血壓恢復正常；同時使用甘露醇、利尿劑等脫水，碳酸氫鈉堿化尿液，并給予糖皮質激素、納洛酮以及護肝藥等，輔以高壓氧等支持和對癥治療，2天后意識逐漸恢復，血氣分析、腎功能及凝血指標逐漸趨于正常，血清酶譜下降。轉入普通病房治療18天后痊愈出院。27.參考答案: 一、診斷及診斷依據(8分) (一)診斷右髖關節(jié)后脫位 (二)診斷依據 1.典型的受傷機制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表現 4.右下肢其它關節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經損傷 二、鑒別診斷(5分) 1.股骨頸骨折和轉子間骨折（骨折機制走路滑倒時，身體扭轉倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內收外旋畸形） 三、進一步檢查(4分) 右髖正側位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折 四、治療原則(3分) 1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應手法復位，皮索引固定 2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復雜性后脫位，目前主張早期手術治療，切開腹位與內固定28.參考答案: 診斷：咳嗽(痰濕蘊肺型) 分析：因外感后調攝不周，肺衛(wèi)受損，衛(wèi)外功能不固，故易感受外邪而反復咳嗽；子盜母氣，脾氣虧虛，運化失司，痰濁內生，上壅于肺，肺氣不利，故見咳聲重，痰多色白質粘，胸悶氣粗；脾不升清，則大便溏泄；氣血生化乏源，故飲食減少，形體日漸消瘦，體力日漸減退；舌苔白膩，脈濡滑為痰濕內蘊之征。 治法：健脾燥濕，止咳化痰。 方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減：半夏7g茯苓12g陳皮6g甘草3g蘇子10g白芥子7g萊菔子10g蒼術10g厚樸10g黨參15g白術10g日一劑，水煎服。29.參考答案: 閉合性氣胸：輕者病人可無明顯癥狀，重者有呼吸困難。查體可發(fā)現傷側胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側移位，傷側胸部叩診呈鼓音，呼吸音降低。胸部X線檢查可見肺萎縮和胸膜腔積氣。 30.參考答案: 無癥狀的痔無需治療；有癥狀的痔無需根治；以非手術治療為主。 1.一般治療避免刺激性飲食，避免大量飲酒；保持大便通暢；熱水坐浴促進血液循環(huán)。 2.注射療法 3.膠圈套扎療法 4.手術療法第2卷一.參考題庫(共30題)1.急性胰腺炎的實驗室和輔助檢查有哪些？2.李某,女54歲,干部。病史：素體虛弱,半年來自覺心悸不安,胸悶氣短,動則尤甚,伴面色蒼白,形寒肢冷,舌淡胖,舌苔白,脈弱無力。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。3.急性闌尾炎臨床病理分型？4.急性盆腔炎是指？最常見的是什么？5.患兒女，8月。因發(fā)熱3天，抽搐1次入院。查體：嗜睡，T39℃，前囟緊張，頸抵抗，布氏征（+），克氏征（+），雙側巴氏征（+）。血常規(guī)：WBC20×109/L，N80%，L20%，PLT167×109/L，Hb98g/L。CRP100mg/L。腦脊液：WBC3060×106/L，N87%，糖2.0mmol/L，氯化物125mmol/L，蛋白1.5g/L。入院后予頭孢曲松抗感染后病情好轉，體溫下降，精神轉好。入院第7天患兒體溫再次升高至39.5℃，伴抽搐1次，查體示前囟隆起。復查腦脊液示WBC15×106/L，N33%，蛋白0.4g/L。問題：1）寫出該患兒的完整診斷。（2分）2）進一步需完善哪些檢查？（2分）3）簡述此患兒的治療計劃。（3分）6.患兒，男，6個月，因吐瀉伴發(fā)熱3天入院。3天前出現嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱，體溫為38℃，嘔吐頻繁，10次/日，下午起腹瀉，大便6-7次/日，黃色，蛋花湯樣，無腥臭。尿量明顯減少。體檢：T38.5℃，P120次/min，BP90/60mmHg，前囟、眼眶明顯凹陷，哭時淚少，皮膚干燥，彈性差，口唇粘膜干燥，四肢稍涼。血常規(guī)：Hb126g/L，WBC7.5×109/L，N30%，L70%；大便常規(guī)：黃色，稀，少許粘液，WBC2-3個/HP；血氣分析：PH7.36，PaCO237mmHg，BE-5.9mmol/L，Na+135mmol/L，K+3.5mmol/L。問題：1)．該患兒的診斷是什么？（3分）2)．為明確診斷需進一步做哪些檢查？（1分）3)．試述該患兒第1個24小時補液方案。（3分）7.高血壓急癥的診斷及處理原則？8.女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時前發(fā)作驚厥一次。一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內容物。查大便常規(guī)，見白細胞10-15/高倍,紅細胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉。入院前2小時突然驚厥一次，表現為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續(xù)15分鐘左右，經針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U,5%碳酸氫鈉40ml，轉入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應，不能應答?？谇徽衬す饣?，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗：血Hb：109g/L,WBC://23.4×109/L,中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC://30-40/高倍,RBC://3-8/高倍9.患兒男，7歲，因浮腫少尿6天入院。6天前初為眼瞼浮腫，次日顏面浮腫，近2天逐漸加重，波及全身，尿量明顯減少，呈深黃色，并伴有腹部不適，發(fā)病以來神萎，食欲減退，病前無明顯感染病史。查體：T37.2℃(R)，P105次/分，R24次/分，W15kg，BP90/56mmHg。全身浮腫（呈凹陷性），雙下肢、陰囊水腫明顯，心肺無殊，腹平軟肝肋下未及，全腹無壓痛，神經系統(tǒng)陰性。尿常規(guī)蛋白++++/HPRBC1－2/HP，WBC0－2/HP，血清白蛋白：20g/L問：1)最有可能的診斷是什么，需作哪些進一步的檢查2)．該病臨床可分成兩型，寫出鑒別點。（3分）3)．該病的并發(fā)癥有哪些？10.肺癌的病因是什么？11.患者，女性，10歲，主訴右膝關節(jié)疼痛伴腫脹2個月，夜間疼痛明顯，服用止痛藥物不緩解，活動受限。既往體健。體格檢查：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，心肺、腹檢查(一)，右膝關節(jié)腫脹，表面有靜脈曲張，皮溫增高。實驗室檢查:堿性磷酸酶升高。X線示：右股骨下端溶骨性破壞，骨膜下三角形，新骨形成，即影像學中的“日光射線”現象。問：（1）考慮為何診斷？（2）應采用何種治療方法？（3）術后護理措施是什么？12.黃某，男，72歲，8月18日入院。主訴：突然口眼歪斜，左半身不遂1天。病史：自述1989年開始發(fā)現血壓升高，平素常感眩暈頭痛，耳鳴面赤，腰腿酸軟，突然發(fā)生口眼歪斜，口角流涎，語言謇澀，左半身不遂，舌體歪斜顫動。舌質紅，舌苔黃膩，脈弦細數。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。13.女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月?；颊?年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。查體：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；灒貉狧b110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）14.胸部外傷并肋骨骨折時應該如何處理？15.患兒,男15個月因腹瀉、嘔吐伴發(fā)熱3天入院3天前出現腹瀉，大便10余次/日，黃色水樣便，量多，未見粘液膿血便，嘔吐胃內容物4—5次/日，伴發(fā)熱，體溫38—39℃（R）。來院前6小時未解尿。查體：T38.5℃（R）P150次/分R40次/分W9kgBP50/30mmHg精神萎，面色青灰，反應差，哭聲微弱，肢端濕冷，可見花紋，前囟眼窩明顯凹陷，口唇粘膜干燥，兩肺呼吸音清，心律齊，無雜音，腹平軟，肝肋下2cm，皮膚彈性差，神經系統(tǒng)陰性。血常規(guī)：Hb130g/LWBC8.0×109/LN30%L70%大便常規(guī)：黃糊WBC0—1/Hp血氣分析：PH7.20BE—12mmol/LNa+128mmol/LK+2.9mmol/L問題：１.請寫出完整診斷（2分）２．最有可能的病原菌（1分）３.第一個２４小時的補液（4分）16.鮑某：女，38歲。初診日期：1983年12月7日。一年前，因外傷失血較多，發(fā)生頭痛頭暈，心悸怔忡。面色(白光)白，神疲乏力，每月月經來潮前后則頭痛加重。此次來診，證見頭空痛，眩暈耳鳴，須臥床休息，伴有腰膝酸軟，全身無力，并有白帶，舌質略紅，兩脈細弱無力，根據脈證，調治二個月后，病情告愈。病例分析要求：①該患一年前患何病何型？來診時又應診為何病何型？②分析來診時病機。③以何法何方治療為宜。17.男性，32歲。腹痛5天，加重3天。5天前患者飲酒后出現上腹痛，為持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物和膽汁，在村衛(wèi)生室給予補液、抗感染、抑酸對癥支持治療，病情略有好轉，3天前進油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷，為求進一步診治，急來就診。自發(fā)病以來，飲食、睡眠差，無大便，小便量少色黃，體重減輕約2kg。既往無結核、肝炎、冠心病、腫瘤病史，否認膽石病，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術史。查體：T38.7℃，P110次／分，R21次／分，BP80／50mmHg，一般情況差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。輔助檢查。血WBC22.3×109/L，中性粒細胞92%，血淀粉酶120U／L（酶偶聯(lián)法），尿淀粉酶320U／L（酶聯(lián)法），血糖14.3mmol／L，血鈣1.50／L。腹部平片未見膈下游離氣體，未見氣液平面，腹部增強CT見圖。請簡述該病例的診斷依據、鑒別診斷、相關檢查、治療原則？18.男性，40歲，司機，反復發(fā)作上腹痛5年余，突發(fā)劇烈腹痛3小時?；颊?年來常感上腹痛，寒冷、情緒波動時加重，有時進食后稍能緩解。3小時前進食并飲少許酒后，突然感到上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹，呼吸時加重。家族成員中無類似病患者。查體：T38℃，P96次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。急性病容，側臥屈膝位,不斷呻吟，心肺未見異常，全腹平坦，未見腸型，全腹壓痛、反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。輔助檢查：Hb120g／LWBC13×109／LK+4.0mmol／LNa+135mmol／LCl-105mmol／L。立位腹部X線平片：右膈下可見游離氣體。19.劉X，男，22歲，外地打工者?；颊呷烨俺霈F脅痛，納呆，腹脹不適等癥，昨日起白睛、皮膚黃染，小便色深如濃茶，右脅灼熱脹痛，舌紅苔黃膩，脈滑數。要求寫出：①證名診斷；②辨證分析。20.男性，40歲，被卡車撞傷全身多處后半小時送到急診室。查體：T37℃，R28次／分，P110次／分，BP80／50mmHg)；神志淡漠，但對答切題；四肢冷；頭皮下軟組織腫脹、淤血。左側第5--7前肋內凹畸形伴有壓痛；腹部有壓痛，腹穿抽到10ml不凝血；四肢活動好。討論：1、如何對急診創(chuàng)傷患者進行初始評估？2、如何實施多發(fā)傷的急救護理?21.羅某，女，45歲。2001年8月初診。病史：患者就診時精神困倦，面色白，下肢明顯水腫。自訴二年來雙下肢浮腫逐漸加重，按之如泥，脘腹脹悶，納減便溏，四肢不溫，小便短少，舌淡苔白膩，脈沉緩。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。22.梗阻程度的判斷：不完全梗阻與完全性梗阻的癥狀與X線所見有什么不同？ 23.封某，女，42歲，干部。2001年12月12日初診。主訴：排便困難反復一年，癥狀加重一周。病史：一年前因患“子宮肌瘤”術后，身體較虛弱，繼而出現排便困難，每3～5天，甚至一周才解一次，經某醫(yī)院治療（具體藥物不詳）后，未見好轉，而來要求中醫(yī)藥治療。就診時證見：糞質并不干硬，雖有便意，但臨廁努掙乏力，難以排解，汗出氣短，便后倦怠乏力，面白，神疲懶言，舌淡苔白，脈弱。要求：寫出疾病診斷（1分）、證候診斷與分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、藥物與用量、煎服法（1分）。24.腹部閉合性損傷有什么特點？哪些損傷容易漏診？25.急性胰腺炎的臨床表現癥狀和體征有哪些？26.直腸肛管周圍膿腫的治療原則？27.有一臨床診斷肺膿腫病人有大量膿痰，擬進行體位引流，你應如何護理？28.主訴：胸骨后壓榨樣疼痛5小時。病史：患者男性，60歲，有高血壓、高脂血癥史多年，于5小時前突發(fā)胸骨后壓榨疼痛，伴出汗，有瀕死感，含服硝酸甘油片無緩解。查體：煩躁不安，雙肺呼吸音清，心率105次/分，律齊，心音低。既往有心絞痛病史。29.患者女性，25歲，因中度甲狀腺功能亢進入院，經充分術前準備后，在頸叢阻滯麻醉下行甲狀腺大部切除術，手術經過順利。術后返回病房，護士測脈搏86次/min，血壓16/11kpa，引流管接負壓引流瓶，流出15ml血性液體。病人發(fā)音正常，訴切口疼痛，咽喉有痰，不易咳出。根據病人情況，病房護士提出護理診斷三項，為：①疼痛；②清理呼吸道無效；③有窒息的危險。請根據這三項護理診斷，各寫出其相關因素，并作出相應的護理措施。30.主訴：反復黑便三周，嘔血一天。病史：男，45歲，三周前，自覺上腹部不適，發(fā)現大便色黑，1-2次/天，成形。一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，隨之排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml。既往史：有“肝硬化”病史。第2卷參考答案一.參考題庫1.參考答案: （一）淀粉酶 血清淀粉酶一般起病6-12小時開始升高，24小時內超過正常上限3倍，48小時達高峰，而后逐漸下降，持續(xù)約3-5天。尿淀粉酶約在起病48小時后開始升高。血淀粉酶準確性高，影響因素小，尿淀粉酶僅供參考。 血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性。 （二）血清脂肪酶 通常于起病后24小時內升高，持續(xù)約7-10天。超過正常上限3倍有診斷意義。 （三）其他標志物 胰腺相關蛋白（PAP）、胰腺特異蛋白（PSP）和尿胰蛋白酶原活性肽（TAP）可升高。CRP、IL-6對胰腺炎的病情判斷有幫助。 （四）血生化檢查 白細胞增加，中性粒細胞核左移；血糖升高；可有高膽紅素血癥，血清轉氨酶、乳酸脫氫酶和堿性磷酸酶增高。嚴重者可有血清白蛋白降低，尿素氮升高，血清鈣下降。 （五）影像學檢查 1.腹部平片①哨兵攀征；②結腸切割征；③麻痹性腸梗阻；④胰腺區(qū)見液氣平面提示膿腫。 2.胸片可發(fā)現胸前積液，肺不張，心衰等。 3.超聲檢查可發(fā)現胰腺腫大，彌漫性胰腺低回聲，胰腺鈣化，胰管擴張，膽石癥，腹腔積液，假性囊腫等。 4.CTCT可見胰腺增大，邊緣不規(guī)則，胰腺內低密度區(qū)、胰周脂肪炎癥改變，胰內及胰周液體積聚，甚至有氣體出現，壞死灶在增強掃描時區(qū)增強，與周圍無壞死胰腺對比鮮明，可發(fā)現胰腺膿腫，假性囊腫。 2.參考答案: 診斷：心悸（心陽不振） 分析：稟賦不足，素體虛弱，心陽不足，心失溫養(yǎng)故心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚；血運遲緩，肢體失于溫煦，故面色蒼白，形寒肢冷；舌淡胖，舌苔白，脈弱無力為陽虛不振之象。 治法：溫補心陽，安神定悸。 方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減：桂枝9g炙甘草9g生龍齒先煎30g生牡蠣先煎30g黃芪18g人參12g制附子先煎9g水煎服每日一劑3.參考答案: （1）急性單純性闌尾炎； （2）急性化膿性闌尾炎，亦稱急性蜂窩織炎性闌尾炎； （3）壞疽性及穿孔性闌尾炎，屬重型闌尾炎； （4）闌尾周圍膿腫4.參考答案: 盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥，最常見的是輸卵管炎。5.參考答案: 1）化膿性腦膜炎（1分）合并硬膜下積液（0.5分）；輕度貧血（0.5分）2）頭顱CT（0.5分）；血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)（0.5分）；血氣電解質（0.5分）。必要時可查血清鐵；骨髓穿刺鐵染色（0.5分）。3）繼續(xù)頭孢曲松方案抗感染，若有病原菌培養(yǎng)及藥敏結果可酎情修改抗生素方案，至腦脊液正常后一周停藥（1分）。查CT確認有硬膜下積液后，因患者已有相應癥狀，應予穿刺放液（1分）。密切觀察病情變化，及時進行退熱、抗驚厥等對癥支持治療（1分）。6.參考答案: 1)．答：急性腸炎（1分）伴中度等滲性脫水（1分），代償性代謝性酸中毒（1分）。2)．答：糞便病原學檢測（1分）3)．答：第1個24小時補液方案：①補充累積損失量：2∶3∶1含鈉液（50－100ml/kg）×2/3以8—10ml/kg/h速度在8—12h滴完。（1分）②維持補液：a）繼續(xù)損失2∶3∶1含鈉液10—40ml/kg以5ml/kg/h速度補液（1分）；b）生理需要量60—80ml/kg1∶4含鈉液以5ml/kg/h速度補液，這階段液體在12—16h滴完。（1分）7.參考答案:8.參考答案: 一、診斷及診斷依據(8分) (一)診斷中毒型細菌性痢疾(混合型) (二)診斷依據 1.起病急，高熱，起病20小時才出現腹瀉、膿血便 2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現) 3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 二、鑒別診斷(5分) 1.急性壞死性腸炎 2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊 3.高熱驚厥 三、進一步檢查(4分) 1.血生化：電解質、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗 四、治療原則(3分) 1.病原治療：抗生素 2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥 3.降顱壓治療，甘露醇 4.糖皮質激素應用 5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等9.參考答案: 1、腎病綜合征（1分），24小時尿蛋白定量，血脂，血沉，血清補體C3，腎功能（1分）。2.單純型，腎炎型（1分）。單純型：大量蛋白尿、低蛋白血癥、浮腫、高脂血癥（1分）。腎炎型：除以上4點外，有以下之一者：血尿，反復高血壓，持續(xù)氮質血癥，血清總補體或C3反復降低（1分）。3.感染（0.5分），低血容量性休克，電解質紊亂（0.5分），血栓形成（0.5分），生長遲緩，急性腎功能衰竭，腎小管功能不全（0.5分）。10.參考答案: 病因和發(fā)病機制迄今尚未明確。大量資料說明肺癌的發(fā)病與下列因素有關：吸煙；空氣污染；職業(yè)致癌因子；電離輻射；飲食與營養(yǎng)；遺傳因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病與支氣管肺癌的發(fā)生也有一定關系。11.參考答案: （1）骨肉瘤 （2）手術治療+化療 （3）術后護理：1）抬高患肢，注意患肢血運情況；2）注意手術切口的護理，及時更換敷料；3）根據術后醫(yī)囑，及時應用抗生素，預防感染；4）用石膏外固定時，注意肢端血運情況，鼓勵病人適當作肌肉收縮活動，石膏解除后，加強鍛煉，促進功能恢復；肢端創(chuàng)口情況，注意有無出血、水腫、水泡、皮膚壞死及感染；指導病人進行殘肢鍛煉，以增強肌力，保持關節(jié)活動的正常功能，鼓勵病人使用輔助工具（拐杖），早期下床活動，為安裝假肢做準備。惡性骨腫瘤的手術主要有截肢術和關節(jié)離斷術。截肢或關節(jié)離斷術后，病人往往出現某些精神失常癥狀，稱為“創(chuàng)傷性精神病”，所以要有專人護理，防止病人發(fā)生意外。術后出現幻肢痛應解釋原因，對癥處理。12.參考答案: 診斷：中風—陰虛風動 分析：患者患高血壓病史10余年，平素常有眩暈頭痛、耳鳴等肝腎陰虛表現，故見眩暈頭痛，耳鳴面赤，腰腿酸軟等下虛上實之癥。風陽夾痰入絡，經脈痹阻，出現口眼歪斜，口角流涎，語言謇澀，半身不遂。舌體歪斜顫動，舌質紅，脈弦細數，是陰虛陽亢風動之征，舌苔黃膩，為痰熱內蘊之候。 治法：滋陰潛陽，熄風通絡 方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯加減：龍骨20g牡蠣20g代赭石15g天麻10g鉤藤15g菊花10g白芍10g玄參10g龜板15g牛膝15g川楝子10g茵陳10g麥芽10g，每日一劑，水煎服。13.參考答案: 一、診斷及診斷依據(8分) (一)診斷1.肺結核（浸潤型？慢性纖維空洞型？） 2.糖尿病2型 (二)診斷依據 1.5年結核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快 2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征 3.有糖尿病史，現在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++） 二、鑒別診斷(5分) 1.支氣管擴張 2.肺膿腫 3.肺癌 三、進一步檢查(4分) 1.X線胸片 2.痰找結核菌，必要時經纖維支氣管鏡取分泌物找結核菌，支氣管內膜活檢，血清結核抗體檢測 3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定 四、治療原則(3分) 1.正規(guī)抗結核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能 2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素14.參考答案:15.參考答案: 1）急性重癥腸炎伴重度低滲性脫水，（1分）代謝性酸中毒，（0.5分）低鉀血癥，低血容量性休克（0.5分）。2）病原最可能是輪狀病毒（0.5分），依據：15月患兒，水樣便，大便常規(guī)正常（0.5分）3）液體種類（1分）液量（1分）速度（1分）累積損失量擴容2：1等張含鈉液20ml/kg30-60分鐘內剩余量4：3：2液[（9×100-120ml）-（9×20ml）]×2/38-10ml/kg/h繼續(xù)損失量2：3：1液10-40ml/kg生理需要量1：4液60-80ml/kg5ml/kg/h見尿補鉀，補鉀濃度不超過0.3%，驚跳補鈣（1分）。16.參考答案: 分析關注點 ①該患一年前所病當診斷為頭痛，屬氣血虧虛型，來診前也屬頭痛，是腎虛型。 ②分析來診時病機：一年前發(fā)生外傷失血，失血則氣血虧虛，腦府失養(yǎng)，發(fā)為頭痛；由于遷延失治，日久使其腎虛，腎精不足，髓?？仗?，腦府失于滋養(yǎng)，故發(fā)展為頭空痛。 ③以養(yǎng)陰補腎，兼補氣補血之法，用大補元煎合八珍湯治療為宜。17.參考答案: 分析步驟： （一）初步診斷及診斷依據 初步診斷：重癥急性胰腺炎 診斷依據： 1.中年男性，急性病程。 2.患者5天前飲酒后出現上腹持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴頻繁惡心、嘔吐，經補液治療后有所好轉。3天前進食油膩后再次加重，腹痛逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷。 3.既往否認膽石病史。 4.查體T38.7℃，P110次／分，BP80／50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。 5.輔助檢查血WBC22.3×109/L，中性粒細胞92%，血、尿淀粉酶正常范圍，血糖14.3mmol／L，血鈣1.50／L。CT見胰腺體積明顯增大，邊界不清，胰腺內低密度區(qū)，胰周液體積聚。 （二）鑒別診斷 1.機械性腸梗阻：患者腹痛，腹脹，嘔吐，停止排氣、排便，應考慮本病，但機械性腸梗阻?？梢娔c型，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲，腹部X線片可見液氣平面。本患者考慮可能性較小，可查腹平片進一步除外。 2.消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明顯腹肌緊張，呈“板樣腹”，肝濁音界消失，立位腹平片見膈下游離氣體。本患者不支持，考慮可基本除外。 3.急性膽囊炎和膽石?。撼Ｓ心懡g痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超可明確診斷。該患者無典型膽石癥表現，建議結合B超進一步除外。 （三）進一步檢查 1.血脂肪酶。 2.監(jiān)測血、尿淀粉酶變化。 3.肝腎功，電解質，血氣分析。 4.CRP。 5.腹部B超。 6.胸片。 7.如疑有并發(fā)癥，需復查CT，并加做增強CT。 （四）治療原則 1.監(jiān)護 2.補液，維持循環(huán)血量，注意控制血糖、維持電解質和酸堿平衡。 3.抗生素預防感染 4.營養(yǎng)支持：先行腸外營養(yǎng)，病情趨緩后盡早實施腸內營養(yǎng)。 5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可選擇生長抑素或其類似物（奧曲肽）。 7.內科治療無效者可選手術治療。 8.中醫(yī)中藥治療。18.參考答案: 1.初步診斷及診斷依據 初步診斷:消化性潰瘍穿孔 急性彌漫性腹膜炎 診斷依據： （1）中年男性，慢性病程，急性加重。 （2）反復上腹痛5年，突發(fā)上腹刀割樣劇痛3小時，迅速波及全腹。 （3）既往無殊。 （4）查體：T38℃，急性病容，側臥屈膝位,不斷呻吟，全腹壓痛、反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。 （5）輔助檢查：立位腹部X線平片：右膈下可見游離氣體。 2.鑒別診斷 （1）急性胰腺炎：發(fā)病較突然，但不如潰瘍穿孔急劇，一般不會迅速波及全腹，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。 （2）急性膽囊炎：表現為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。B超多可明確。 （3）急性闌尾炎：表現為轉移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，McBurney點壓痛，結合B超、CT多可明確。 3.進一步檢查 （1）必要時診斷性腹腔穿刺。 （2）腹部B超。 4.治療原則 （1）禁食、胃腸減壓、抗炎、抗休克治療。 （2）維持水、電解質、酸堿平衡，靜脈應用抑酸藥。 （3）作好術前準備，如保守治療6-8小時無好轉甚或加重，則選擇手術治療。19.參考答案: 分析結果：①證名：肝膽濕熱證。 ②辨證分析：濕熱蘊結肝膽，疏泄失職，氣機不暢，故右脅灼熱脹痛；膽汁不循常道而外溢，故白睛、皮膚黃染，小便色深如濃茶；濕熱蘊阻，脾胃升降、納運功能失司，故見惡心納呆、腹脹，舌紅苔黃膩，脈滑數，均為濕熱內蘊之征。20.參考