內(nèi)科心衰心力衰竭診治

心力衰竭的定義心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)有引起運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難和疲乏，以及導(dǎo)致肺充血和肢體水腫的液體潴留。舒張功能衰竭：表現(xiàn)為心腔大小和排空功能正常但充盈功能受損；收縮功能衰竭：表現(xiàn)為心腔明顯擴(kuò)大和室壁運(yùn)動(dòng)減弱而充盈功能正常的收縮功能不全為主。但許多患者同時(shí)存在收縮功能異常和舒張功能異常。

心力衰竭臨床綜合征包括可由于心包、心肌、心內(nèi)膜或大血管疾病所致，但大多數(shù)患者有左心室功能受損的癥狀。冠狀動(dòng)脈疾病是大約2/3左心室收縮功能不全并發(fā)心力衰竭的一個(gè)原因，其他原因有高血壓、甲狀腺疾病、心瓣膜病、代謝性疾病如飲酒、心肌炎、特發(fā)性心肌病等。心力衰竭并不等同于某一心臟疾病，它是一個(gè)以特異癥狀（呼吸困難和疲乏）和體征（液體潴留）為特征的臨床綜合征。沒有心衰的診斷性試驗(yàn)，主要根據(jù)病史和物理檢查而做出的一個(gè)臨床診斷。癥狀性心力衰竭心臟功能與心力衰竭產(chǎn)生癥狀之間沒有密切的聯(lián)系，心室射血分?jǐn)?shù)非常低的患者可無癥狀，而左室收縮功能正常的患者可有嚴(yán)重癥狀。心室擴(kuò)張性（順應(yīng)性）改變、瓣膜反流、心包受限和右心室功能變化可能部分地解釋上述現(xiàn)象。心外因素如周圍血管功能、骨骼肌生理、肺動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)激素和植物神經(jīng)活性的變化可能影響心力衰竭患者的臨床癥狀變化和對藥物治療的反應(yīng)不一致性。NYHA心功能分級

NYHA首先制定了目前臨床習(xí)用的判定心功能不全程度的NYHA分級方法，即：

一級：體力活動(dòng)不受即制，一般活動(dòng)不引起心功能不全征象。

二級：體力活動(dòng)輕度受限制，一般活動(dòng)可引起乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。

三級：體力活動(dòng)明顯受限制，輕度活動(dòng)即引起上述征象。

四級：體力活動(dòng)重度受即制，任何活動(dòng)皆引引起心功能不全征象，甚而休息也有心悸、呼吸困難等癥狀。心力衰竭的階段分類2001年ACC/AHA階段分類法將心力衰竭分為A、B、C、D4個(gè)階段。NYHA分類：主要根據(jù)醫(yī)師對患者主觀癥狀的評估，而這種評估常常隨著治療而變化。階段分類法：考慮到發(fā)生心力衰竭的已知危險(xiǎn)因素和結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，并認(rèn)識到應(yīng)在出現(xiàn)左心室功能不全前進(jìn)行治療干預(yù)，從而降低心力衰竭的發(fā)病率和死亡率。兩種分類方法并不互相替代而是相互補(bǔ)充。A期：發(fā)生心力衰竭高危但沒有器質(zhì)性心臟疾病的患者。如嚴(yán)重高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病、酗酒、風(fēng)濕熱和心肌病家族史；B期：有心臟器質(zhì)性疾病但沒有心力衰竭癥狀的患者，如左室肥厚或纖維化、左心室擴(kuò)張或收縮力降低、無癥狀性瓣膜病、陳舊性心肌梗死等；C期：過去或目前有與心臟疾病有關(guān)的心力衰竭癥狀，如左心室收縮功能不全導(dǎo)致的呼吸困難或疲勞，既往心力衰竭癥狀已控制的無癥狀患者；D期：需要特殊治療的患者，如機(jī)械性輔助性循環(huán)支持、持續(xù)靜脈滴注正性肌力藥物、心臟移植或終末期患者，正在使用IABP者；頻繁住院或需在ICU住院治療者。二、心力衰竭的臨床評估1、初步評估

（1）識別患者（2）尋找病因（3）心室功能不全原因的評估2、進(jìn)一步評估

（1）確定心臟功能狀態(tài)（2）確定水、鈉潴留狀態(tài)（3）實(shí)驗(yàn)室評估（包括腦鈉素）（4）確定預(yù)后心力衰竭患者的初步評估（一）識別患者左心功能不全或心力衰竭通常表現(xiàn)為以下三種情況：1、運(yùn)動(dòng)耐量降低綜合征：大部分患者多因勞累性呼吸困難或運(yùn)動(dòng)耐量降低易疲乏而就診。2、液體潴留綜合癥：患者常訴下肢浮腫或腹部脹滿。3、無癥狀或因其他心臟病或非心臟病癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心力衰竭。（二）確定心臟有無器質(zhì)性異常

評估器質(zhì)性心臟異常的檢測方法

病史體檢心肌梗死高血壓糖尿病心臟擴(kuò)大心臟雜音或S3二維超聲多普勒心腔大小心肌厚度幾何結(jié)構(gòu)瓣膜或心包室壁運(yùn)動(dòng)心電圖陳舊性心梗心室肥大心律失常胸片肺淤血生化腦鈉素心肌核素CT、MRI心血管造影心肌缺血心臟結(jié)構(gòu)心臟功能冠狀動(dòng)脈心包（三）心室功能不全原因評估冠脈疾病心肌疾病心臟瓣膜病先天性心臟病慢性心肌缺血陳舊性心梗急性心梗原發(fā)心肌疾病擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病限制性心肌病繼發(fā)性心肌病

克山病膠原組織病糖尿病淀粉樣變病毒性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌損害長春新堿、阿霉素先天性心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣二瓣化三尖瓣下移畸形風(fēng)濕性心臟瓣膜病瓣膜狹窄關(guān)閉不全紫紺型先心病非紫紺型先心病高循環(huán)阻力及高容量心內(nèi)膜、心包疾病代謝性疾病及相關(guān)疾病心臟腫瘤及其他高血壓原發(fā)性繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性繼發(fā)性：肺心病肺梗塞高容量：嚴(yán)重貧血心內(nèi)膜疾病心內(nèi)膜彈力纖維增生癥心內(nèi)膜心肌纖維化心包疾?。悍e液填塞縮窄甲狀腺功能亢進(jìn)血色素沉著癥低鈣血癥腳氣性心臟病糖尿病性心肌病酒精性心肌病心臟腫瘤粘液瘤橫紋肌瘤其他：可卡因心力衰竭患者的進(jìn)一步評估1、確定心功能的狀態(tài)2、確定水、鈉潴留狀態(tài)3、預(yù)后評估（一）確定心功能狀態(tài)1、判斷指標(biāo)運(yùn)動(dòng)能力

6分鐘步行距離極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)耗氧峰值2、判定心功能NYHA級別（二）確定水、鈉潴留狀態(tài)1、水鈉潴留的物理體征頸靜脈充盈及對腹部壓力的反應(yīng)下肢、腹部、骶前或陰囊等周圍性水腫體重增加2、肺部羅音反映心力衰竭發(fā)生迅速，并不代表容量負(fù)荷過重的程度。（三）預(yù)后的評估心力衰竭臨床癥狀與預(yù)后的關(guān)系并不緊密；左室射血分?jǐn)?shù)和收縮末期容量與預(yù)后密切相關(guān)；神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平與死亡有一定關(guān)系，但變異較大；腦鈉素對于心力衰竭的診斷和預(yù)后的判斷有一定的價(jià)值。三、心力衰竭的治療原則1、發(fā)生左心功能不全的高危因素的治療2、無癥狀左心功能不全患者的治療3、癥狀性左心功能不全患者的治療4、難治性終末期心力衰竭患者的治療5、舒張功能不全患者的治療ACC/AHA心力衰竭分期及治療原則A期B期C期D期高危因素：高血壓病冠心病糖尿病心臟毒性藥經(jīng)強(qiáng)化抗心衰治療，仍有靜息性心衰癥狀器質(zhì)性心臟病呼吸困難、疲乏運(yùn)動(dòng)耐量減低既往心梗左室收縮功能不全無癥狀瓣膜病治療：高血壓脂質(zhì)紊亂戒煙、限酒規(guī)律運(yùn)動(dòng)合適病人使用ACEI治療：A期所有治療合適病人:使用ACEI?-阻滯劑治療：A期所有治療常規(guī)使用藥物利尿劑ACEI

?-阻滯劑洋地黃限制鹽攝取治療：A、B、C治療機(jī)械輔助裝置心臟移植持續(xù)靜脈：正性肌力藥物住院治療器質(zhì)性心臟病產(chǎn)生心衰癥狀難治性心衰癥狀（一）發(fā)生左心功能不全的高危因素

的治療（A期）控制危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化疾病的處理控制可致心臟損害的因素其他措施早期發(fā)現(xiàn)心功能不全治療:高血壓利尿劑ACEI

Β阻滯劑糖尿病

ACEI

治療：冠心病腦血栓周圍血管病調(diào)脂治療ACEI避免：吸煙飲酒可卡因心肌毒性藥控制：甲狀腺疾病限鈉攝入補(bǔ)充營養(yǎng)適度運(yùn)動(dòng)定期評估：心功能有心肌病家族史或心臟毒性藥物史者：定期UCG評估（二）無癥狀左心功能不全的治療（B期）預(yù)防心血管事件

早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭急性心肌梗死陳舊心梗心功能正常無癥狀慢性左心功能不全無癥狀嚴(yán)重瓣膜病再灌注治療：溶栓、PCIACEI或β阻滯劑

ACEI+β阻滯劑

治療高血壓、高脂血癥ACEI或β阻滯劑

ACEI+β阻滯劑

ACEI或β阻滯劑

ACEI+β阻滯劑

控制快速性心律失常嚴(yán)重AI、AS、MS、MI：手術(shù)無手術(shù)指征，肼屈嗪和硝苯地平定期隨診，識別心力衰竭癥狀UCG觀察心腔大小、容量和射血分?jǐn)?shù)12（三）癥狀性(或曾有過）心衰患者

的治療（C期）1、一般治療2、建議常規(guī)使用的藥物3、β-腎上腺能受體阻滯劑4、洋地黃5、部分選擇性患者的干預(yù)治療6、正在觀察的藥物和干預(yù)治療7、未證明有價(jià)值和不主張應(yīng)用的藥物與干預(yù)治療1、一般治療A期和B期患者的建議適用于癥狀性心衰患者；利尿劑使用的同時(shí)也應(yīng)限鈉鹽；預(yù)防呼吸道感染；鼓勵(lì)室外活動(dòng)，但避免過度體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)；避免3類藥物的不適當(dāng)使用：（1）抗心律失常藥物多具有心臟抑制作用和致心律失常作用，僅胺碘酮不影響存活率；（2）鈣通道阻滯劑也有可能加重心衰，但臨床試驗(yàn)證實(shí)氨氯地平不降低存活率；（3）非甾體類抗炎藥物可導(dǎo)致水鈉潴留和外周血管收縮，因而降低利尿劑和ACEI的療效并增加藥物毒性。2、建議常規(guī)使用的藥物

多數(shù)心力衰竭患者常常聯(lián)合使用4類藥物治療1234（1）利尿劑不同類型利尿劑的選擇：作用于腎小管髓襻利尿劑：速尿、丁尿胺增加鈉排泄可達(dá)鈉濾過負(fù)荷的20%-25%，且能增加游離水的清除。除腎功能嚴(yán)重受損（肌酐清除率<5ml/min）者外，一般均能保持其利尿效果。作用于遠(yuǎn)曲腎小管的噻嗪類：氯噻嗪和氯噻酮增加尿鈉排泄的分?jǐn)?shù)僅為鈉濾過負(fù)荷的5%-10%，使游離水的排泄趨于減少，而且，腎功能中度損害（肌酐清除率<30ml/min）時(shí)就失效。保鉀利尿劑如螺旋內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。因此，襻利尿劑是多數(shù)心力衰竭患者的首選藥物利尿劑治療心衰過程中應(yīng)注意的問題緩解癥狀迅速，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天緩解肺部和周圍水腫，而其他藥物可能需要數(shù)周或數(shù)月才顯效；不單獨(dú)用于心衰治療，通常與狄高辛、ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合使用，可減少臨床失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)性；小劑量開始逐漸加量，速尿療效與劑量呈正相關(guān)，一旦病情控制，即可以以最小有效劑量長期維持隨時(shí)調(diào)整劑量；

可聯(lián)合用藥，注意間斷、交替用藥，以增加療效和減輕副作用每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。通常每天體重減少0.5-1.0kg為宜。應(yīng)注意利尿劑過量，可導(dǎo)致血容量不足，增加ACEI和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)性，并增加ACEI、ARB發(fā)生腎功能不全的危險(xiǎn)性。123456(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI不僅阻滯Angio-II的生成，也增強(qiáng)激肽介導(dǎo)的血管效應(yīng)，從而產(chǎn)生有益的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。ACEI短期治療降低外周血管阻力，但不增加心輸出量和射血分?jǐn)?shù)；降低休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)左室充盈壓；減少由于醛固酮增加造成的水鈉潴留，有益于心衰癥狀的緩解。其近期療效不如直接血管擴(kuò)張劑和地高辛，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于近期療效。ACEI可通過減少心肌細(xì)胞凋亡逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)而改善心臟血液動(dòng)力學(xué)。ACEI遠(yuǎn)期效應(yīng)可減輕心室重構(gòu)，降低死亡率，提高長期生存率。此效應(yīng)明顯優(yōu)于直接血管擴(kuò)張劑，在心功能III-IV級，LVEF〈25%者，其死亡率降低25-30%；癥狀較輕的左室功能受損組，其死亡率降低10-15%。ACEI的抗心衰作用ACEI的處方原則：小劑量開始（如依那普利2.5mg，2/日），開始用藥前確保利尿劑量最合適。逐漸加倍增量，如能耐受且無副作用，可隔周加倍劑量。滴至目標(biāo)（靶）劑量，如在逐漸加倍劑量過程中無不良反應(yīng)，則可滴定法逐漸加量至目標(biāo)（靶）劑量，劑量不由臨床反應(yīng)而定。大劑量維持，臨床研究證實(shí)，大劑量較小劑量血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌激素及預(yù)后益處更多。長期治療，達(dá)目標(biāo)劑量后如能耐受應(yīng)長期維持治療，如不能耐受可略減量維持，不宜輕易停藥，避免病情惡化。注意：ACEI曾發(fā)生血管性水腫或無尿腎衰或妊娠；SBP〈90mmHg；血肌苷〉3mg/dl；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血鉀增高〉5.5mmol/L。不用于急性心衰或重癥頑固心衰需靜脈擴(kuò)容的病人。ACEI常用制劑推薦劑量————————————————————————————藥名開始劑量常用劑量目標(biāo)劑量維持劑量————————————————————————————開博通6.25mg25-50mg/d150mg/d150mg/d依那普利2.5mg5-10mg/d20-40mg/d40mg/d賴若普利2.5mg5-10mg/d20mg/d20mg/d福辛普利5mg10-20mg/d40mg/d20-40mg/d雷米普利2.5mg5-10mg/d10mg/d5-10mg/d喹那普利10mg20-40mg/d40-80mg/d20-40mg/d————————————————————————————3、β-受體阻滯心衰程度與血漿激素水平的關(guān)系β-受體阻滯劑治療心衰的可能機(jī)制減慢心率：減慢心率可以提高衰竭心臟的工作效率，亦有利于心肌灌注；改善心室舒張期充盈：CHF患者心率增快，早期舒張充盈受限，左室壓力曲線出現(xiàn)早期低谷-晚期高臺現(xiàn)象，-受體阻滯劑使心率減慢延長舒張期，增加減速時(shí)間和舒張晚期充盈，從而改善心功能；減輕交感神經(jīng)和兒茶酚胺的刺激：降低血循環(huán)中去甲腎上腺素水平，阻止交感神經(jīng)過度激活對心肌的損傷。促進(jìn)-受體密度上調(diào)，提高心肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性。調(diào)節(jié)心肌代謝：抑制脂肪分解可預(yù)防異丙腎上腺素引起的心肌耗氧量增加。長期美托洛爾治療可使心肌乳酸碳水化合物代謝的效率提高，耗氧減少。增強(qiáng)免疫功能：重度心衰患者多伴有免疫功能異常，

-阻滯劑通過阻斷交感神經(jīng)引起的免疫功能異常，能增加T抑制細(xì)胞和自然傷細(xì)胞。-受體阻滯劑的類型1受體選擇性1、2受體選擇性1、2及-受體選擇性美多心安比索樂爾心得安Bucindolol卡維地洛-阻滯劑臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問題:1、-阻滯劑治療心力衰竭應(yīng)在洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療基礎(chǔ)上病情相對穩(wěn)定情況下開始使用。2、-阻滯劑的劑量選擇應(yīng)掌握：小劑量開始；滴定法逐漸增加劑量（通常應(yīng)間隔2周）；最大可能達(dá)目標(biāo)劑量；長期大劑量維持。3、美托洛爾在應(yīng)用早期可能出現(xiàn)心衰惡化，可加強(qiáng)其它抗心衰或適當(dāng)減量渡過此期，卡維地洛無此現(xiàn)象。4、β-受體阻滯劑治療的危險(xiǎn)性：液體潴留與心衰惡化；

乏力；心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯；低血壓。

常用

-受體阻滯劑推薦劑量————————————————————————藥名開始劑量常用劑量目標(biāo)劑量

(次)(日)(日)————————————————————————美托洛爾6.25mg12.5-25mg50-100mg比索洛爾1.25mg2.5-5mg2.5-10mg卡維地洛3.25-5mg20-40mg50-100mg________________________________________________4、洋地黃類藥物在心衰治療中的臨床應(yīng)用慢性心衰，心功能III、IV級；伴快速性心房纖顫的心衰；對無心衰的心房纖顫或已轉(zhuǎn)為竇律的房顫患者，地高辛應(yīng)慎重使用；DIG研究提示地高辛EF〉45%的左室舒張期功能不全患者的存活率無不良影響，每日〈0.25mg劑量時(shí)對神經(jīng)體液產(chǎn)生有利作用，亦可用于治療輕度心衰；地高辛、利尿劑、ACEI三種藥聯(lián)合應(yīng)用效果最好，部分患者可能需要同時(shí)應(yīng)用β-受體阻滯劑；PROVED和RADIANCE試驗(yàn)提示，停用洋地黃后患者心

功能惡化，臨床癥狀加重，運(yùn)動(dòng)耐量減低。

5、適用于部分有選擇的患者（1）醛固酮拮抗劑（2）血管緊張素受體拮抗劑（3）肼屈嗪和二硝酸異山梨酯（4）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練①醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑的臨床應(yīng)用醛固酮通過促進(jìn)I、Ⅲ型膠原纖維增生而引起間質(zhì)膠原增殖，造成心肌纖維化，是左室重構(gòu)的重要原因。ACEI及血管緊張素受體（AT1-R）阻斷劑治療雖可使血漿醛固酮水平下降，但長期治療則可見醛固酮“逃逸”現(xiàn)像。RALES試驗(yàn)證實(shí)安體舒通可使嚴(yán)重充血性心衰病人死亡率下降30%。尤其與洋地黃、β-受體阻滯劑合用效果更顯著。螺內(nèi)酯的副作用主要為高血鉀和男性乳房發(fā)育癥，開始治療前患者血清鉀<5mmol/L,血清肌苷<2.5mg/dl，尤其在同時(shí)應(yīng)用ACEI時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測血清鉀。②血管緊張素受體（AT1-R）拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑AT1受體拮抗劑阻斷了AngioII與受體結(jié)合，從而阻斷A-II的生物學(xué)效應(yīng)，但不抑制激肽酶。抑制RAS系統(tǒng)比ACEI更具有特異性和有效性，A-II在心血管中組織中15-30%由ACE催化而來，而70-85%由糜酶催化而來，即糜酶通路。體循環(huán)的RAS由ACE的催化為主，組織中的RAS則以糜酶催化為主，ACEI只能抑制經(jīng)典通路，不能抑制糜酶通路AT1-R拮抗劑長期使用改善生存率和降低死亡率與ACEI大體一致，個(gè)別試驗(yàn)互有優(yōu)劣。目前仍主張未進(jìn)行過治療的心衰患者首選ACEI，不能耐受者選ARB，不宜與ACEI合用。表：AT1拮抗劑與ACEI的比較——————————————————————————AT1拮抗劑ACEI——————————————————————————抑制RAS機(jī)理拮抗AII受體抑制ACE特異性特異非特異PRA和AngioI

增加增加AII

增加先減少后增加ALD和NE

減少減少緩激肽不增加增加糜酶通路阻斷不阻斷咳嗽、水腫無有——————————————————————————③肼屈嗪和二硝酸異山梨酯肼屈嗪和二硝酸異山梨酯肼屈嗪和二硝酸異山梨酯聯(lián)合使用可減低心衰患者死亡率，但不降低住院率。ACEI或β-受體阻滯劑或二者合用降低死亡率和住院率均優(yōu)于直接血管擴(kuò)張劑。除非病人不能耐受ACEI或β-受體阻滯劑，否則不建心衰病人在未嘗試ACEI前首先使用直接血管擴(kuò)張劑直接血管擴(kuò)張劑治療心衰過程中可產(chǎn)生“竊血”現(xiàn)象；易產(chǎn)生耐藥性；可激活或興奮交感神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。6、尚在臨床療效觀察中的治療（1）血管肽酶抑制劑（2）細(xì)胞素拮抗劑（3）內(nèi)皮素拮抗劑（4）雙心室同步起搏（5）體外反搏？（6）呼吸支持？④雙心室起搏雙心室起搏部分心衰患者存在心室電活動(dòng)非同步性（寬QRS波），可引起血流動(dòng)力學(xué)異常進(jìn)而影響預(yù)后。雙心室起搏使雙心室電活動(dòng)同步，增加心肌收縮力和減少因室間隔運(yùn)動(dòng)延遲引起的繼發(fā)性二尖瓣返流的程度。臨床試驗(yàn)證實(shí)，雙心室起搏能有效地改善心衰患者的癥狀和提高運(yùn)動(dòng)耐量。7、未證明有價(jià)值和

不主張應(yīng)用的藥物與干預(yù)治療（1）營養(yǎng)補(bǔ)充和激素療法（2）間歇性靜脈內(nèi)正性肌力治療（3）動(dòng)力性心肌成形術(shù)①營養(yǎng)補(bǔ)充和激素療法營養(yǎng)補(bǔ)充輔酶Q10、卡尼丁、氨基乙磺酸和抗氧化劑臨床試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)能改善存活和臨床狀況激素療法生長激素、甲狀腺激素與對照組比較并無明顯有益的結(jié)果

②間歇性靜脈正性肌力治療③動(dòng)力性心肌成形術(shù)靜脈應(yīng)用正性肌力藥物短期或長期應(yīng)用正性肌力藥物都能改善心臟功能和臨床癥狀，但長期應(yīng)用或在進(jìn)展性心力衰竭可能增加死亡率（室性心律失常）。

多巴酚丁胺、米利農(nóng)等動(dòng)力性心肌成形術(shù)短期可改善癥狀，但不改善生存率和死亡率已不主張用于治療心力衰竭

Packer研究1088例心衰者（III-IV級），隨訪6.1個(gè)月，結(jié)果提示米力農(nóng)治療組總死亡率增加28%，心血管性死亡率增加34%，心功能IV級者死亡率更高。（四）難治性終末期心衰的治療（D期）1、液體狀態(tài)的處理2、神經(jīng)激素抑制劑的應(yīng)用3、靜脈應(yīng)用周圍血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物4、機(jī)械性及外科治療策略1、液體狀態(tài)的處理成功治療終末期心衰的關(guān)鍵是識別和控制液體潴留大劑量或靜脈攀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用增加腎血流的藥物：多巴胺和多巴酚丁胺限鈉〈2g/d+超濾或血濾無效無效+腎功能不全利尿劑抵抗，嚴(yán)重水腫2、神經(jīng)激素抑制劑的應(yīng)用神經(jīng)激素抑制劑的應(yīng)用進(jìn)展性心衰對ACEI及β-受體阻滯劑反應(yīng)性好但耐受性差，易出現(xiàn)低血壓和腎功能衰竭。ACEI應(yīng)從小劑量開始，嚴(yán)重液體潴留者不宜使用β-受體阻滯劑。不能耐受ACEI和β-受體阻滯劑者，可考慮硝酸鹽聯(lián)合肼屈嗪。螺內(nèi)酯可用于無明顯腎功能不全