胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講培訓(xùn)課件

胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講本章學(xué)習(xí)概要了解胸部外傷的病因、病理生理熟悉病史、診斷、診斷依據(jù)掌握胸部外傷的癥狀、體征及處理原則知道胸部外傷的重要性及多發(fā)傷的處理2胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講概論一．分類1.根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界相通分為閉合性胸部外傷和開放性胸部外傷2.根據(jù)暴力性質(zhì)不同可分為鈍性傷和穿透?jìng)?.胸腹聯(lián)合傷:在胸部外傷的同時(shí),有腹腔臟器受損,無(wú)論膈肌是否穿破.3胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講你來(lái)講解胸部的解剖、各臟器的功能。擬你所認(rèn)識(shí)的胸部外傷有哪些？除了教科書的內(nèi)容還有其它需要補(bǔ)充的嗎？4胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講胸部解剖圖：5胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講二、臨床表現(xiàn)胸痛呼吸困難咯血反常呼吸運(yùn)動(dòng)胸廓畸形皮下氣腫休克狀態(tài)6胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講三、診斷和治療根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，常做的輔助檢查有胸部前后位平片，胸部CT，胸水B超，食管吞鋇氣管鏡，食管鏡等，明確診斷，給以積極的處理和治療．有休克狀態(tài)需在抗休克的前提下進(jìn)一步檢查和治療（低血壓）張力性氣胸應(yīng)迅速?gòu)男啬で恢蟹懦鰵怏w，頸部損傷吸氣性呼吸困難需及時(shí)行氣管切開（呼吸困難）7胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講四、急診開胸探查手術(shù)指癥1.胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血2.心臟大血管損傷3.嚴(yán)重肺裂傷或氣管支氣管損傷4.食管破裂5.胸腹聯(lián)合傷6.胸壁大塊缺損7.胸內(nèi)存留較大異物8胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講四、急診室開胸探查指癥1.穿透性胸部損傷重度休克患者2.穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞（cvp升高，頸靜脈努張，心音遙遠(yuǎn)）9胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第一節(jié)、肋骨骨折一、分類單根單處肋骨骨折，單根多處肋骨骨折多根肋骨骨折，多根肋骨多處骨折４－７肋骨最容易骨折１－３肋骨如發(fā)現(xiàn)有骨折，常提示患者所受暴力較大，傷勢(shì)較重，要引起重視10胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第一節(jié)、肋骨骨折第8－10肋骨前端因與肋弓相連，第11－12肋骨的前端游離，彈性較大而不易骨折；如果發(fā)生骨折，常引起腹腹內(nèi)臟器和膈肌損傷11胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講一、病因直接暴力肋骨向內(nèi)彎曲而折斷間接暴力肋骨向外彎曲而折斷病理性骨折骨質(zhì)疏松，惡性腫瘤，結(jié)核等12胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講外力直接暴力間接暴力外力13胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講二、病理生理反常呼吸運(yùn)動(dòng)（連枷胸）：多根多處肋骨骨折后，尤其前側(cè)局部胸壁因失去完整的肋骨支持而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨其余胸廓外展；呼氣時(shí)則相反．連枷胸的反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使傷側(cè)肺受到塌陷胸壁的壓迫，呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔壓力不平衡造成縱隔撲動(dòng)，影響肺通氣，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。14胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講多根多處肋骨骨折——連枷胸形成15胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講連枷胸的病理生理學(xué)改變16胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講案例單根肋骨骨折：17胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講案例多發(fā)肋骨骨折3D影像：18胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講多發(fā)肋骨骨折19胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講多發(fā)肋骨骨折20胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講多發(fā)肋骨骨折治療前后對(duì)比21胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講三、臨床表現(xiàn)胸痛，局部疼痛，疼痛使得呼吸變淺、咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部感染胸壁可有畸形，局部壓痛，擠壓胸部疼痛加重，甚至產(chǎn)生骨擦音；此可與軟組織損傷鑒別。刺破胸膜可見血胸、氣胸、皮下氣腫傷后晚期由于骨折斷端移位可造成遲發(fā)性血胸或血?dú)庑?2胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講四、診斷胸痛呼吸困難局部壓痛胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性胸部立位P-A位X片胸部CT(肋骨片)及三維成像23胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講五、治療１．閉合性單處肋骨骨折胸帶固定、肋骨板固定云南白藥，三七片去痰藥物鎮(zhèn)痛藥物局部封閉麻醉24胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講五、治療２．閉合性多根多處肋骨骨折清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，對(duì)于小范圍的局部胸壁軟化，可用棉墊加壓包扎，對(duì)于大范圍的胸壁軟化，可采用手術(shù)糾治的辦法25胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講多發(fā)肋骨骨折治療外牽引及固定：26胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講多發(fā)肋骨骨折治療內(nèi)固定：27胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講多發(fā)肋骨骨折治療鋼板內(nèi)固定：分記憶鋼板及抱合鋼板28胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講五、治療３．開放性肋骨骨折手術(shù)清創(chuàng)，閉合傷口，內(nèi)固定術(shù)，如有胸膜腔破損，尚需要做胸腔閉式引流術(shù)．29胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講單根單處肋骨骨折和多根單處肋骨骨折30胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫31胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫32胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講33胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講34胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講直接暴力所致，尤多見于汽車司機(jī)交通事故時(shí)被方向盤撞擊胸部所致。氣囊使用后已明顯減少。好發(fā)于胸骨柄體交界處或胸骨體。胸骨旁多根多處肋軟骨骨折可發(fā)生胸骨浮動(dòng)，導(dǎo)致連枷胸。第二節(jié)

胸骨骨折

（Sternumfracture）

35胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講胸骨骨折容易合并鈍性心臟損傷、氣管、支氣管和胸內(nèi)大血管及其分支損傷

臨床主要表現(xiàn)為明顯胸痛、咳嗽，呼吸和變動(dòng)體位時(shí)加重，呼吸淺塊，咳嗽無(wú)力和呼吸道分泌物增多。胸骨部位可見畸形。胸部斜位或側(cè)位平片可確診。

36胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講治療上：?jiǎn)渭児钦壑饕獮榕P床休息、局部固定（沙袋壓迫）、鎮(zhèn)痛和防治并

發(fā)癥。斷端有移位者在病情穩(wěn)定后盡早復(fù)位。如胸骨骨折的牽引（tractiontherapyofsternalfracture）和胸骨骨折內(nèi)固定術(shù)

(internalfixationofsternalfracture）37胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第三節(jié)、氣胸定義：胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸．常見病因：１．自發(fā)性，先天性肺結(jié)構(gòu)不良（肺大皰）２．外傷，肋骨骨折３．肺部感染４．支氣管破裂５．食管破裂38胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講氣胸的病理生理學(xué)改變39胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講分類１．閉合性氣胸２．開放性氣胸３．張力性氣胸40胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講一、閉合性氣胸氣胸形成后，胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之封閉，不再繼續(xù)漏氣．處理１０％以下無(wú)須特殊處理，２周內(nèi)自行吸收１０％－３０％，可行胸穿抽氣口服抗生素３０％以上，胸腔閉式引流，靜脈用抗生素

41胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講病理生理閉合性氣胸（closedpneumothorax）胸內(nèi)壓低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的程度。呼吸困難的病理生理：傷側(cè)肺呼吸面積減少，通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能。42胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講臨床表現(xiàn)輕者無(wú)癥狀，重者有明顯呼吸困難。體檢：傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音降低。胸部X線43胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講左、右側(cè)大量氣胸44胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講左側(cè)少量氣胸45胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講左側(cè)血?dú)庑谻T資料46胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講左側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)47胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講二、開放性氣胸定義：胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔空氣出入量與胸壁傷口大小有密切關(guān)系，傷口大于氣管口徑時(shí)傷側(cè)肺完全萎陷。如傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)肺擴(kuò)張受限48胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講病理生理傷側(cè)胸膜腔壓力消失,肺被壓縮而萎陷,兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使縱隔移位,健側(cè)肺擴(kuò)張因而受限,吸氣時(shí),健側(cè)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓升高,縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位;呼氣時(shí),兩側(cè)胸膜腔壓力減少,縱隔移回傷側(cè),稱為縱隔撲動(dòng)49胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講臨床表現(xiàn)呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。胸部吸吮樣傷口：傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口。體檢：傷側(cè)胸廓飽滿，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失，嚴(yán)重可伴有休克。胸部X線50胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講開放性氣胸急救處理要點(diǎn)：立即將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，贏得挽救生命的時(shí)間，并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進(jìn)一步處理：給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克；清創(chuàng)(epluchage)、縫合胸壁傷口，并胸腔閉式引流；抗生素，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰；如懷疑胸內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血，則開胸探查。51胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講開放性氣胸緊急處理法52胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講張力性氣胸定義:又稱高壓性氣胸,肺,支氣管的破口與胸膜腔相通,且形成活瓣臨床表現(xiàn):患者極度呼吸困難,體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿,肋間隙增寬,呼吸幅度降低,可有皮下氣腫,扣診鼓音,聽診呼吸音消失,穿刺時(shí)可有高壓氣體噴出53胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講呼吸困難的病理生理傷側(cè)肺呼吸面積嚴(yán)重減少或消失，縱隔明顯向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能；腔靜脈回流受阻。54胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講縱隔、皮下氣腫嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、紫紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸廓飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失，嚴(yán)重可伴有休克。55胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講處理張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。必須盡快胸腔穿刺術(shù)（thoracentesis）穿刺排氣，外接但向活瓣樣裝置。進(jìn)一步處理同。持續(xù)漏氣而難以膨脹時(shí)需考慮開胸探查術(shù)。56胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講張力性氣胸的緊急處理57胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講閉式引流適應(yīng)癥1.中大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸2.胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者3.需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸的患者4.拔除胸引管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者58胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講59胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講

圖為水封瓶閉式引流閉式引流示意圖導(dǎo)管固定后，另端置于水封瓶的水面下3－4cm，如圖，使胸膜腔內(nèi)壓力保持在3—4cmh2o以下，若胸腔內(nèi)積氣超過(guò)此正壓，氣體便會(huì)通過(guò)導(dǎo)管從水面逸出

由于吸引機(jī)可能形成負(fù)壓過(guò)大，用調(diào)壓瓶可使負(fù)壓不超過(guò)一0.8至－1.2kpa（－8至－12scmh2o），如果負(fù)壓超過(guò)此限，則室內(nèi)空氣即由壓力調(diào)節(jié)管進(jìn)入調(diào)壓瓶，因此病人胸腔所承受的吸引負(fù)壓不會(huì)比－0.8至－1.2kpa(－8至－12cmh2o）更大，以免過(guò)大的負(fù)壓吸引對(duì)肺造成損傷。60胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講第五節(jié)血胸胸膜腔內(nèi)積血血胸的發(fā)展1.內(nèi)出血征象,休克2.壓迫肺組織,呼吸受影響3.血塊機(jī)化,形成纖維組織束縛肺,造成限制性呼吸困難,肺功能受損4.感染,膿胸61胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講病理生理：

失血致低血容量；內(nèi)出血癥狀；胸內(nèi)出血壓迫傷側(cè)及健側(cè)肺組織，呼吸面積減少；縱隔移位影響腔靜脈回流；感染性血胸（infectivehemothorax）。凝固性血胸（coagulatinghemothorax）：出血量超過(guò)肺、心包、和膈肌運(yùn)動(dòng)所引起的去纖維蛋白作用時(shí)，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固。凝血機(jī)化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動(dòng)，損害呼吸功能。當(dāng)閉式胸腔引流量減少，而體格檢查和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血胸持續(xù)存在的證據(jù)，應(yīng)考慮凝固性血胸。62胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講臨床表現(xiàn)血胸的臨床表現(xiàn)與出血量、速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。血胸量≤0.5L為少量血胸，0.5L～1.0L為中量，＞1.0L為大量血胸。低血容量表現(xiàn)：面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、末梢血管充盈不良。胸腔積液表現(xiàn)：呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減低及胸部X線表現(xiàn)。63胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講64胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講胸穿抽出血液可明確診斷進(jìn)行性血胸征象：1)持續(xù)性脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定2)閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)3)

血紅蛋白量、血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近。65胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講l

感染性血胸征象：1)

有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)2)

抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無(wú)感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染3)

胸腔積血無(wú)感染時(shí)紅細(xì)胞：白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)與周圍血相似，即500：1，感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，比例達(dá)到100：1可確診為感染性血胸。4)

積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可依此選擇有效的抗生素。66胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講凝固性血胸應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)(凝固性血胸清除術(shù)及胸膜纖維板剝除術(shù)OperativeremovalofcoagulatinghemothorAxordecorticatonoflung)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的薄膜；開胸手術(shù)可提早到傷后2－3天，更為積極的開胸引流則無(wú)益；但明顯推遲手術(shù)時(shí)間可能使清除肺表面纖維蛋白膜變得困難，從而使得簡(jiǎn)單手術(shù)復(fù)雜化。68胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講

感染性血胸應(yīng)及時(shí)改善胸腔引流、排盡感染性積血或膿液。如效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。近年來(lái)VATS已用于凝固性血胸、感染性血胸的治療。69胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講

第六節(jié)

肺挫傷（pulmonarycontusion）

多見于鈍性傷患者，常伴有骨性胸廓嚴(yán)重?fù)p傷，如連枷胸：也可由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸壁、撞擊肺組織所致，稱為肺爆震傷肺挫傷可致肺細(xì)胞和血管損傷，出血進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)，更重要的是挫傷后炎癥反應(yīng)使炎性細(xì)胞沉積和炎性介質(zhì)釋放，70胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫痰及肺部啰音。胸部X線：創(chuàng)傷初期X線表現(xiàn)不明顯，而傷后24－48小時(shí)變得明顯：胸部損傷部位深面肺的斑片狀滲出區(qū)，嚴(yán)重時(shí)可廣泛散在分布。71胸部損傷醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講治療：肺挫傷本身無(wú)特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。肺挫傷最主要的危險(xiǎn)是發(fā)展為急性肺損傷（AcutelunginjuryALI），甚至急性呼吸窘迫綜合征（AcuterespiratorydistressssyndromeARDS）。ARDS死亡率高達(dá)40％－50％。近年來(lái)提倡采用保護(hù)性機(jī)械通氣的策略（protectivemechanicventilationstrategy）來(lái)治療ARDS，可使死亡率下降至25％