【復(fù)習(xí)資料】09128臨床藥物治療學(xué)（總結(jié)歸納）

臨床藥物治療學(xué)總結(jié)歸納第一節(jié)藥物治療的一般原則藥物治療的一般原則：有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、規(guī)范性。第二節(jié)藥物治療的基本過(guò)程一、治療藥物選擇的基本原則1.安全性：用藥安全是藥物治療的前提。2.有效性：是選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)。3.經(jīng)濟(jì)性：治療總成本，而不是單一的藥費(fèi)。4.方便性：可能影響患者對(duì)治療的依從性。二、給藥方案制定和調(diào)整的基本原則及方法（一）制定藥物治療方案的原則——使患者獲得適度、有效、經(jīng)濟(jì)、規(guī)范的藥物治療。需考慮以下方面：1.為藥物治療創(chuàng)造條件，改善環(huán)境、改善生活方式。2.確定治療目的，選擇合適藥物3.選擇合適的用藥時(shí)機(jī)，強(qiáng)調(diào)早治療。4.選擇合適的劑型和給藥方案。5.選擇合理配伍用藥。6.確定合適的療程。7.藥物與非藥物療法的結(jié)合。（二）制定給藥方案的方法1.制定給藥方案的一般策略（1）獲取患者的個(gè)體數(shù)據(jù)（體重、煙酒嗜好、肝腎疾病史等）；（2）按群體參數(shù)計(jì)算初始劑量方案，并用此方案進(jìn)行治療；（3）患者評(píng)估：個(gè)體藥效學(xué)（療效、不良反應(yīng)）和藥動(dòng)學(xué)（血藥濃度）；（4）必要時(shí)，按個(gè)體數(shù)據(jù)重新計(jì)算劑量方案。2.根據(jù)半衰期制定給藥方案（1）半衰期小于30分鐘：治療指數(shù)低的藥物一般要靜脈滴注給藥；治療指數(shù)高的藥物也可分次給藥，但維持量要隨給藥間隔時(shí)間的延長(zhǎng)而增大，這樣才能保證血藥濃度始終高于最低有效濃度。（2）半衰期在30分鐘～8小時(shí)：治療指數(shù)低的藥物，每個(gè)半衰期給藥1次，也可靜脈滴注給藥；治療指數(shù)高的藥物可每1～3個(gè)半衰期給藥1次。（3）半衰期在8～24小時(shí)：每個(gè)半衰期給藥1次，如果需要立即達(dá)到穩(wěn)態(tài)，可首劑加倍。（4）半衰期大于24小時(shí)：每天給藥1次較為方便，可提高患者對(duì)醫(yī)囑的依從性。如果需要立即達(dá)到治療濃度，可首劑加倍。3.根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度制定治療方案通過(guò)調(diào)整給藥劑量或給藥間隔時(shí)間，達(dá)到所需平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度。（K消除速率常數(shù)，Vd表觀分布容積，Cl清除率，F(xiàn)生物利用度，D給藥劑量，τ給藥間隔時(shí)間）記住一句話：給藥次數(shù)越頻繁，血藥濃度波動(dòng)越??；給藥間隔越大，藥物的波動(dòng)越大。（三）調(diào)整給藥方案的方法：改變每日劑量、改變給藥次數(shù)，或兩者同時(shí)改變。1.每日劑量決定藥時(shí)曲線水平位置的高低2.給藥次數(shù)影響藥時(shí)曲線上下波動(dòng)的程度第三節(jié)藥物不良反應(yīng)一、基本知識(shí)（常考內(nèi)容）（一）不良反應(yīng)（ADR）的定義及分型1.定義：正常劑量的合格藥物時(shí)出現(xiàn)的任何有傷害的和與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。2.不良反應(yīng)的分類：（病因?qū)W）（1）A型（量變性異常）：由藥物本身或其代謝物所引起，為固有藥理作用增強(qiáng)和持續(xù)所致。A型不良反應(yīng)特點(diǎn)：①與藥物的常規(guī)藥理作用密切相關(guān)；②劑量相關(guān)；③具有可預(yù)見(jiàn)性；④發(fā)生率高，死亡率低；⑤時(shí)間關(guān)系較明確，可重復(fù)。A類不良反應(yīng)分類：（需要記住）☆副作用☆毒性反應(yīng)☆后遺效應(yīng)☆首劑效應(yīng)☆繼發(fā)反應(yīng)☆停藥綜合征（2）B類（質(zhì)變型異常）：與用藥者體質(zhì)相關(guān)，B型不良反應(yīng)特點(diǎn)：常規(guī)的藥理作用無(wú)關(guān)，用常規(guī)毒理學(xué)方法不能發(fā)現(xiàn)，難以預(yù)測(cè)；②與劑量無(wú)關(guān)；③發(fā)生率低，死亡率高；④非預(yù)期；⑤時(shí)間關(guān)系明確。B類不良反應(yīng)包括：（需要記?。钭儜B(tài)反應(yīng)☆特異質(zhì)反應(yīng)（3）C型：一般在長(zhǎng)期用藥后出現(xiàn)，潛伏期較長(zhǎng)，沒(méi)有明確的時(shí)間關(guān)系，難以預(yù)測(cè)。C型不良反應(yīng)特點(diǎn)：背景發(fā)生率高；非特異性（指藥物）；沒(méi)有明確的時(shí)間關(guān)系；潛伏期較長(zhǎng)；不可重現(xiàn)；機(jī)制不清。例如婦女妊娠期服用己烯雌酚，子代女嬰至青春期后患陰道腺癌。（二）不良反應(yīng)的原因及臨床特征：①副作用：藥物本身固有的，在治療劑量下出現(xiàn)的與治療目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。

特點(diǎn)：治療作用與副作用是相對(duì)的；取決于藥物的選擇性。②毒性反應(yīng)：藥物劑量過(guò)大或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所引起的機(jī)體損傷性反應(yīng)。

急性毒性：用藥后立即出現(xiàn)。多損害循環(huán)、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)。

慢性毒性：長(zhǎng)期用藥后出現(xiàn)。多損害肝、腎、骨髓、內(nèi)分泌。

特殊毒性：包括“三致”，致癌、致畸、致突變③后遺效應(yīng)：停藥后，血藥濃度降到閾濃度以下時(shí)殘存的效應(yīng)。例：鎮(zhèn)靜催眠藥引起的“宿醉”。④變態(tài)反應(yīng)：少數(shù)免疫反應(yīng)異?；颊?，受某些藥刺激后發(fā)生的免疫異常反應(yīng)。與毒性反應(yīng)的區(qū)別：與劑量和療程無(wú)關(guān)；與藥理作用無(wú)關(guān)；不可預(yù)知。特點(diǎn)：1.過(guò)敏體質(zhì)容易發(fā)生；2.首次用藥很少發(fā)生；3.過(guò)敏性終生不退；4.結(jié)構(gòu)相似藥物有交叉過(guò)敏。⑤特異質(zhì)反應(yīng)：是一類先天遺傳異常所致的反應(yīng)。例：蠶豆病。⑥繼發(fā)作用：藥物治療作用所引發(fā)的不良后果。例：廣譜抗生素引起的二重感染。⑦停藥反應(yīng)：指長(zhǎng)期用藥突然停藥后原有疾病重新出現(xiàn)或加劇，又稱停藥癥狀或反跳現(xiàn)象。如:長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、可樂(lè)定或普萘洛爾突然停藥，都可引起反跳現(xiàn)象。⑧首劑效應(yīng)：某些藥物在開(kāi)始應(yīng)用時(shí)，由于機(jī)體對(duì)藥物的作用尚未適應(yīng)，而引起較強(qiáng)烈的反應(yīng)。如：哌唑嗪等降壓藥首次應(yīng)用治療高血壓可導(dǎo)致血壓驟降。可致停藥反應(yīng)的藥物：（擴(kuò)展內(nèi)容）鎮(zhèn)靜催眠藥（停用引起興奮亢進(jìn)）；血管擴(kuò)張藥（停用引起血管收縮）；抗高血壓藥（停用引起血壓驟升）；抗心絞痛藥（停用引起心絞痛發(fā)作）；平喘藥（停用引起哮喘發(fā)作加?。惶瞧べ|(zhì)激素（停用引起腎上腺功能不足癥狀）；（三）不良反應(yīng)的誘發(fā)因素1.藥物因素（1）藥物本身的藥理作用引起不良反應(yīng)①以治療作用為基礎(chǔ)，藥物本身藥理作用引起的不良反應(yīng)：如：抗腫瘤的細(xì)胞毒性藥可干擾細(xì)胞增殖，該作用可累及正常增殖組織。②由于治療目的不同而引起的不良反應(yīng)：如：阿托品③藥物本身獨(dú)有的不良反應(yīng)：如：氨基糖苷類的耳、腎毒性，磺胺藥的胃腸道刺激作用等。（2）藥物相互作用：聯(lián)合用藥過(guò)程中由于藥物相互作用帶來(lái)的不良反應(yīng)也常有發(fā)生。如抗焦慮藥地西泮和催眠藥水合氯醛合用可致過(guò)度抑制；降低血小板聚集的藥物如阿司匹林與華法林合用可增加出血的傾向；氨基糖苷類與強(qiáng)利尿劑合用導(dǎo)致腎功能損害發(fā)生率增加；他汀類藥物與貝特類藥物合用導(dǎo)致橫紋肌溶解癥。（3）與制劑相關(guān)的不良反應(yīng)1）藥物的理化性質(zhì)、副產(chǎn)物、分解產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物的作用，例如青霉素類分解產(chǎn)生青霉烯酸可導(dǎo)致過(guò)敏。2）藥物賦形劑、溶劑、染色劑等都有可能成為誘發(fā)不良反應(yīng)的因素。3）藥物雜質(zhì)的影響：如膠囊染料會(huì)引起固定性藥物疹。（4）給藥方法的影響1）給藥途徑的影響：“能口服不肌注，能肌注不輸液”。2）給藥間隔和時(shí)辰的影響：給藥間隔和給藥時(shí)辰不當(dāng)。如時(shí)間依賴性抗菌藥物應(yīng)一日多次給藥。3）給藥劑量和持續(xù)時(shí)間的影響：給藥劑量過(guò)大或過(guò)小。4）藥物配伍不當(dāng)或給藥速度不正確。5）減藥或停藥的影響：激素、降壓藥突然停藥發(fā)生的反跳現(xiàn)象。2.機(jī)體因素1）年齡2）性別3）遺傳和種族4）生理狀態(tài)：孕婦用藥、哺乳期婦女用藥5）病理狀態(tài)3.外在因素1）環(huán)境2）生活、飲食習(xí)慣：①高脂飲食②飲酒③飲茶④吸煙3）食物、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（四）預(yù)防1.A類不良反應(yīng)的預(yù)防（1）藥物選擇：選擇合適的藥物，注意特殊人群用藥，掌握所用藥物的禁忌證、慎用、注意事項(xiàng)。詢問(wèn)藥品不良反應(yīng)史。（2）用法用量：降低劑量可避免或減輕ADR，正確選擇給藥途徑。（3）藥物相互作用：避免不合理聯(lián)合用藥。2.B類變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防過(guò)敏反應(yīng))（1）一般不能用降低劑量防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生；（2）詢問(wèn)藥物過(guò)敏史；（3）注意交叉過(guò)敏；（4）皮試。二、監(jiān)測(cè):指藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評(píng)價(jià)和控制的過(guò)程。（一）監(jiān)測(cè)的目的和意義（二）監(jiān)測(cè)的方法:目前常用的檢測(cè)方法有自愿呈報(bào)系統(tǒng)、集中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、記錄聯(lián)結(jié)系統(tǒng)等1.自愿呈報(bào)系統(tǒng)(又稱黃卡制度)2.集中監(jiān)測(cè)系統(tǒng)3.記錄聯(lián)結(jié)系統(tǒng)（三）程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)輕度：指輕微的反應(yīng)或疾病，癥狀不發(fā)展，一般無(wú)需治療。中度：指不良反應(yīng)癥狀明顯，重要器官或系統(tǒng)功能有中度損害。重度：①危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷②導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷③導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng)④導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件（四）因果關(guān)系評(píng)價(jià)原則（了解）1.根據(jù)KarehLasagna評(píng)定方法:我國(guó)評(píng)價(jià)等級(jí)分為肯定、很可能、可能、可能無(wú)關(guān)、待評(píng)價(jià)和無(wú)法評(píng)價(jià)六個(gè)等級(jí)。2.計(jì)分推算法評(píng)定因果關(guān)系（五）報(bào)告范圍新藥監(jiān)測(cè)期內(nèi)的國(guó)產(chǎn)藥品應(yīng)當(dāng)報(bào)告該藥品的所有不良反應(yīng)；其他國(guó)產(chǎn)藥品，報(bào)告新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。進(jìn)口藥品自首次獲準(zhǔn)進(jìn)口之日起5年內(nèi)，報(bào)告該進(jìn)口藥品的所有不良反應(yīng)；滿5年的，報(bào)告新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。（六）不良反應(yīng)的通報(bào)和藥物警戒信號(hào)（略）三、信息1.來(lái)源2.種類四、藥源性疾?。ㄒ唬┧幵葱约膊〉母拍睿褐敢蛩幬锸褂枚聶C(jī)體組織或器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害。（二）常見(jiàn)藥源性疾病發(fā)生原因1.患者的因素：年齡因素、性別因素、遺傳因素、基礎(chǔ)疾病因素、過(guò)敏反應(yīng)、不良生活方式。2.藥物因素（1）與藥理作用有關(guān)的因素：其中包括藥品的副作用；藥物本身的作用；藥品的毒性反應(yīng)；藥品的繼發(fā)反應(yīng)；藥品的后遺效應(yīng)；藥品的致癌作用；藥品的致畸作用及藥品的致突變作用等，都可引起藥源性疾病。（2）藥物相互作用因素：包括藥物配伍變化；藥動(dòng)學(xué)的相互作用及藥效學(xué)的相互作用，其中藥動(dòng)學(xué)的相互作用又從影響藥物吸收，影響藥物分布；影響藥物的代謝及影響藥物的排泄四個(gè)方面，都可引起藥源性的疾病。（3）藥物制劑因素：包括藥品賦形劑、溶劑、穩(wěn)定劑或染色劑等因素導(dǎo)致的藥源性疾??；藥物分解產(chǎn)物所致的藥源性疾病及污染物、異物所致的藥源性疾病。（4）藥物使用因素：（三）臨床特點(diǎn)：與病理性疾病的臨床表現(xiàn)基本一致，其中最多見(jiàn)的是過(guò)敏反應(yīng)（四）防止藥源性疾病的原則提高臨床安全用藥水平：（1）用藥要有明確的指征，對(duì)癥用藥，切忌隨便用藥。（2）選用藥物時(shí)要權(quán)衡利弊，盡量做到個(gè)體化給藥，并要注意用法與用量。（3）用藥品種應(yīng)合理，應(yīng)避免不必要的聯(lián)合用藥，還應(yīng)了解患者自用藥品的情況，以免發(fā)生藥物不良的相互作用。（4）了解患者的過(guò)敏史或藥物不良反應(yīng)史，這對(duì)有過(guò)敏傾向和特異體質(zhì)的患者十分重要。（5）老年人病多，用藥品種也較多，醫(yī)師應(yīng)提醒患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，至于小兒，尤其是新生兒，對(duì)藥物的反應(yīng)不同于成人，其劑量應(yīng)按體重或體表面積計(jì)算，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察。（6）孕婦用藥應(yīng)特別慎重，尤其是妊娠初期的3個(gè)月內(nèi)應(yīng)盡量避免使用藥物，若用藥不當(dāng)有可能使胎兒致畸形。（7）肝病和腎病患者，除選用對(duì)肝腎功能無(wú)不良影響的藥物外，還應(yīng)適當(dāng)減少劑量。（8）應(yīng)用對(duì)器官功能有損害的藥物時(shí)，須按規(guī)定進(jìn)行相關(guān)器官的檢查，如應(yīng)用利福平、異煙肼時(shí)檢查肝功能，應(yīng)用氨基糖苷類抗生素時(shí)檢查聽(tīng)力、腎功能，應(yīng)用氯霉素時(shí)檢查血象。（9）用藥過(guò)程中，應(yīng)注意觀察藥物不良反應(yīng)的早期癥狀或遲發(fā)反應(yīng)，以便及時(shí)停藥和處理。（10）加強(qiáng)臨床藥師對(duì)臨床的藥學(xué)服務(wù)，臨床藥師要深入臨床工作，及時(shí)為臨床醫(yī)師、護(hù)理部門及患者提供正確的藥學(xué)信息，協(xié)助制定合理的給藥方案，實(shí)施全面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。五、藥物流行病學(xué)（一）基本概念運(yùn)用流行病學(xué)的原理、方法，研究藥物在人群中的應(yīng)用及效應(yīng)的學(xué)科。主要對(duì)藥物上市后進(jìn)行監(jiān)測(cè)、對(duì)廣大的用藥人群進(jìn)行研究。（二）研究方法1.描述性研究方法2.分析性研究方法（1）病例對(duì)照研究（2）前瞻性隊(duì)列研究（3）實(shí)驗(yàn)性研究第四節(jié)藥物相互作用一、藥物相互作用概述二、藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用1.吸收過(guò)程的藥物相互作用藥物在胃腸道吸收時(shí)相互影響的因素有：（1）胃腸道pH的影響1）對(duì)藥物溶解度的影響：某些抗真菌藥物如酮康唑和伊曲康唑要在胃內(nèi)的酸性環(huán)境中充分溶解，進(jìn)而在小腸中吸收。若合用升高胃內(nèi)pH的藥物，如質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻斷劑和抗酸藥，可顯著減少這些藥物的吸收，降低血藥濃度。此時(shí)宜改用氟康唑，因其吸收不受pH影響。2）對(duì)藥物解離度的影響：“酸酸堿堿促吸收；酸堿堿酸促排泄”影響弱酸性藥物吸收的藥物——拓展內(nèi)容①堿性藥物（碳酸氫鈉）；②抑制胃酸分泌的藥物：抗膽堿藥、H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑；弱酸性藥物包括：阿司匹林、保泰松、四環(huán)素類、喹諾酮類、康唑類。影響弱堿性藥物吸收的藥物——拓展內(nèi)容①酸性藥物；②碳酸氫鈉能增加弱堿性藥物的吸收；弱堿性藥物包括：氨茶堿、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。（2）胃腸道動(dòng)力變化對(duì)藥物吸收的影響：（小腸:主要吸收部位)促胃動(dòng)力藥可使藥物提前進(jìn)入腸道——如：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利；抑制胃排空可使藥物延遲進(jìn)入腸道——如：抗酸藥、抗膽堿藥、止瀉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥；瀉藥明顯加快腸蠕動(dòng)，可減少藥物的吸收。（3）絡(luò)合作用含二價(jià)或三價(jià)金屬離子的化合物包括：鈣鹽、鐵劑、氫氧化鋁、枸櫞酸鉍鉀；容易發(fā)生螯合作用的藥物：四環(huán)素、喹諾酮類等。鈣鹽可與四環(huán)素類形成難吸收的絡(luò)合物；鐵劑可降低四環(huán)素及青霉胺的吸收；氫氧化鋁凝膠影響乙胺丁醇、地高辛的吸收；硫糖鋁減少苯妥英鈉、喹諾酮類、甲狀腺素的吸收；（4）吸附作用①白陶土可減少林可霉素的吸收；②活性碳影響對(duì)乙酰氨基酚的吸收；③考來(lái)烯胺可吸附陰離子型及弱酸類藥物，如阿司匹林、保泰松、甲狀腺素、華法林以及地高辛等。（5）食物對(duì)藥物吸收的影響①多數(shù)情況食物減少藥物吸收；②有時(shí)食物增加藥物吸收：螺內(nèi)酯、青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類；③食物中脂肪可增加脂溶性藥物的吸收：脂溶性強(qiáng)的藥物（抗生素的酯化物、灰黃霉素、地高辛、維生素B2等）。（6）腸的吸收功能的影響細(xì)胞毒類抗腫瘤藥如甲氨蝶呤、卡莫司汀、長(zhǎng)春堿等能破壞腸壁黏膜，從而妨礙其他藥物的吸收。接受這些化療藥物的患者，其合用的苯妥英鈉或維拉帕米的吸收可減少20%～35%，并導(dǎo)致這二藥的療效下降。（7）腸道菌群改變的影響：口服地高辛后，約在10%的患者腸道中，地高辛能被腸道菌群大量代謝滅活。紅霉素、四環(huán)素和其他廣譜抗生素能抑制這些腸道菌群，可使地高辛血藥濃度增加一倍?？诜V譜抗生素抑制腸道菌群后，使維生素K合成減少，可加強(qiáng)香豆素類抗凝藥的作用，應(yīng)適當(dāng)減少抗凝藥的劑量。（8）其他①維生素C具有強(qiáng)還原性，不宜與堿性藥物、氧化劑、核黃素等合用等；②三環(huán)類抗抑郁藥及阿托品的抗膽堿作用引起口干，可使硝酸甘油舌下含片的吸收減慢；③局麻藥加入縮血管藥，可以減少局麻藥吸收，延長(zhǎng)麻醉效果。2.分布過(guò)程的藥物相互作用（1）競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位：藥物與血漿蛋白特別是白蛋白結(jié)合，結(jié)合力高的可將結(jié)合力低的置換，導(dǎo)致被置換的藥物游離型增多，藥效加強(qiáng)；藥物在蛋白結(jié)合部位的置換作用置換藥被置換藥（血藥濃度升高）臨床后果水楊酸類、保泰松、磺胺藥甲苯磺丁脲等磺酰脲類口服降糖藥低血糖水楊酸類、呋塞米、磺胺藥甲氨蝶呤白細(xì)胞減少癥水楊酸類、氯貝丁酯、水合氯醛華法林出血磺胺藥硫噴妥鈉麻醉延長(zhǎng)磺胺藥膽紅素新生兒核黃疸呋塞米水合氯醛出汗、臉潮紅、血壓升高維拉帕米卡馬西平、苯妥英鈉兩藥毒性增強(qiáng)（2）影響藥物與組織結(jié)合①改變組織血流量：去甲腎上腺素減少肝臟血流量，使利多卡因的代謝速度下降，血藥濃度增加價(jià)；異丙腎上腺素增加肝血流量。②組織結(jié)合位點(diǎn)的競(jìng)爭(zhēng)置換：奎尼丁將地高辛從骨骼肌的結(jié)合位點(diǎn)上置換下來(lái)，使地高辛的血藥濃度增高。3.代謝過(guò)程的藥物相互作用：約占藥動(dòng)學(xué)相互作用的40%肝藥酶誘導(dǎo)劑與肝藥酶抑制劑對(duì)其它藥物的影響——“提高毅力、抵制誘惑”主要細(xì)胞色素P450的常見(jiàn)底物、抑制劑、誘導(dǎo)劑CYP酶底物誘導(dǎo)劑↓抑制劑↑1A2咖啡因、茶堿、丙米嗪、美西律、非那西丁奧美拉唑、蘭索拉唑、利福平、苯巴比妥、煙熏食物喹諾酮類、環(huán)苯貝特、氟伏少明2A6香豆素地塞米松香豆素2B6環(huán)磷酰胺苯巴比妥2C8紫杉醇利福平磺胺苯吡唑2C9甲苯磺丁脲、苯妥英利福平、巴比妥類磺胺苯吡唑、氟康唑、苯妥英、華法林2C19S－美芬妥英、奧美拉唑利福平、巴比妥類氟伏少明、甲苯磺丁脲2D6氟西汀、普羅帕酮、美托洛爾、普萘洛爾、丙米嗪氟丁汀、帕羅西汀、去甲替林、奎尼丁2E1氯唑少宗、乙醇、對(duì)乙酰氨本酚、氟烷異煙肼、乙醇紅霉素、環(huán)孢素、雙硫侖3A4環(huán)孢素、特非那定、硝苯地平、胺碘酮糖皮質(zhì)激素類、卡馬西平、利福平、苯妥英酮康唑、紅霉素、西咪替丁、西柚汁（1）酶誘導(dǎo)作用——使其它藥物活性代謝加快，藥效減弱。由酶誘導(dǎo)而引起的藥物相互作用的實(shí)例目標(biāo)藥酶誘導(dǎo)劑臨床后果口服抗凝藥苯巴比妥抗凝作用減弱，凝血酶原時(shí)間縮短多西環(huán)素苯巴比妥抗菌作用減弱口服避孕藥利福平、利福布汀、由格列酮可引起意外懷孕或突破性出血環(huán)泡素苯妥英鈉、卡馬西平環(huán)孢素濃度降低，導(dǎo)致移植物排斥糖皮質(zhì)激素苯妥英鈉、利福平代謝增強(qiáng)可能導(dǎo)致治療失敗美沙酮苯妥英鈉催促戒斷癥狀出現(xiàn)環(huán)磷酰胺苯馬比妥環(huán)磷酰胺為前體藥物，在體內(nèi)代謝為醛磷酰胺而作用，加速代謝可加強(qiáng)細(xì)胞毒性卡馬西平拉莫三嗪增加環(huán)氧化代謝物的濃度導(dǎo)致毒性對(duì)乙酰氨基酚長(zhǎng)期嗜酒低劑量時(shí)也產(chǎn)生肝毒性導(dǎo)煙肼利福平增加肼類中間產(chǎn)物的濃度，提高藥物性肝炎的發(fā)生率（2）酶抑制作用——使其它藥物代謝減慢，藥效增強(qiáng)。由酶抑制而引起的藥物相互作用的例子目標(biāo)藥酶抑制劑臨床后果雙香豆素類氯霉素代謝受阻，可引起出血茶堿環(huán)丙沙星、紅霉素茶堿代謝受阻，血藥濃度升高，出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至可致死麻黃堿、間羥胺呋喃唑酮血藥濃度上升，血壓異常升高巰嘌呤、硫唑嘌吟別嘌醇別嘌醇抑制黃嘌呤氧化酶，使巰嘌呤、硫唑嘌呤的代謝受阻，效應(yīng)增強(qiáng)，有危險(xiǎn)性他克莫司紅霉素、克拉霉素、酮康唑蓄積中毒，表現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)，心律失常、嚴(yán)重者導(dǎo)致室顫和猝死甲苯磺丁脲氯霉素低血糖休克酶抑制能否引起有臨床意義的藥物相互作用取決于以下幾種因素：①目標(biāo)藥的毒性及治療窗的大小。②是否存在其他代謝途徑。③細(xì)胞色素P450酶的遺傳多態(tài)性。4.排泄過(guò)程的藥物相互作用影響藥物腎排泄的相互作用主要表現(xiàn)在：①改變尿液的PH值；“酸酸堿堿促吸收、酸堿堿酸促排泄”例如，苯巴比妥、水楊酸類中毒時(shí)，給予碳酸氫鈉堿化尿液使藥物解離度增大，重吸收減少，增加排泄。尿液酸堿性對(duì)藥物排泄的影響尿液性質(zhì)使排泄增多的藥物堿性巴比妥類、呋喃妥因、保泰松、磺胺類、香豆素類、對(duì)氨水楊酸、水楊酸類、萘啶酸、鏈霉素酸性嗎啡、哌替啶、抗組胺藥、美加明、氨茶堿、氯喹、奎尼丁、阿米替林②干擾腎小管分泌；“競(jìng)爭(zhēng)性抑制”例如：丙磺舒和青霉素競(jìng)爭(zhēng)腎小管上的酸性轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，可延緩青霉素的排泄；呋塞米和依他尼酸均能妨礙尿酸的排泄；阿司匹林可減少甲氨蝶呤的排泄而加劇其毒性反應(yīng)。一些由腎小管主動(dòng)分泌排泄的弱酸性和弱堿性藥物弱酸性藥物弱堿性藥物弱酸性藥物弱堿性藥物乙酰唑胺阿米洛利甲氨蝶呤哌替啶阿司匹林多巴胺青霉素季胺類藥頭孢噻啶組胺丙磺舒奎寧呋塞米阿的平水楊酸妥拉蘇林吲哚美辛嗎啡磺吡酮氨苯蝶啶③影響腎血流：干擾藥物腎排泄的藥物受影響藥物（A）干擾藥物結(jié)果青霉素類、頭孢菌素類丙磺舒A的血藥濃度升高，某些藥物可出現(xiàn)毒性氨苯礬、萘啶酸PAS、吲哚美辛、甲氨蝶呤、水楊酸鹽及某些其他NSAIDA的血藥濃度升高可出現(xiàn)嚴(yán)重毒性格列本脲保秦松、醋酸已脲、甲苯磺丁脲降糖作用加強(qiáng)并延長(zhǎng)三、藥效學(xué)方面的相互作用藥物效應(yīng)的協(xié)同作用相互作用的藥物相互作用的結(jié)果非甾體抗炎藥和華法林增加出血的風(fēng)險(xiǎn)氨基糖苷類和呋塞米增加耳、腎毒性氨基糖苷類和神經(jīng)肌肉阻斷劑增肌神經(jīng)肌肉阻斷作用氨基糖苷類和頭孢噻吩增加腎毒性利福平和異煙肼增加肝毒性血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和保鉀利尿劑增加高血鉀的危險(xiǎn)β受體阻斷劑和鈣離子通道阻斷劑心動(dòng)過(guò)緩和停搏氯氮平和復(fù)方磺胺甲惡唑增加骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)抗高血壓藥和硝酸甘油增加降壓作用，甚至發(fā)生體位性低血壓乙醇和鎮(zhèn)靜催眠藥增加鎮(zhèn)靜作用1.作用于同一部位或受體的協(xié)同作用和拮抗作用（1）氨基糖苷類—硫酸鎂、筒箭毒堿、安定合用，加強(qiáng)呼吸肌麻痹作用；（2）β-受體阻滯劑—硝酸酯類，抗心肌缺血作用增強(qiáng)，常用于心絞痛治療；（3）異丙嗪—杜冷丁，鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)；（4）鋰制劑—甲基多巴、氟哌啶醇，引起嚴(yán)重的帕金森氏綜合征和精神失常；（5）利福平——異煙肼，肝毒性增強(qiáng)。（6）納洛酮搶救嗎啡過(guò)量中毒；新斯的明對(duì)抗筒箭毒堿所造成的呼吸肌麻痹。2.作用于不同部位的協(xié)同作用和拮抗作用（1）協(xié)同作用：例如合用甲氧芐啶與磺胺藥。（2）拮抗作用：例如左旋多巴不宜與維生素B6合用。3.對(duì)作用部位的增敏作用例如排鉀利尿藥可降低血鉀濃度，使心臟對(duì)強(qiáng)心苷藥物的敏感性增強(qiáng)，容易發(fā)生心律失常。長(zhǎng)期服用胍乙啶后使腎上腺素受體的敏感性增強(qiáng)，可使去甲腎上腺素或腎上腺素的升壓作用增強(qiáng)。通過(guò)影響電解質(zhì)平衡產(chǎn)生藥物相互作用的藥物：排鉀性利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米，使體內(nèi)K+、Na+降低，與下列藥物合用時(shí)：（1）氨基糖苷類：加重耳毒性；（2）奎尼丁：重吸收增加，出現(xiàn)毒性；（3）地高辛：毒性增強(qiáng)。藥物拮抗相互作用A藥B藥相互作用結(jié)果口服抗凝藥維生素K抗凝作用減弱甘珀酸螺內(nèi)酯甘珀酸的潰瘍愈合作用抵消降糖藥皮質(zhì)激素降糖作用被拆消氯丙嗪苯海索B藥可解除A藥的錐體外系反應(yīng)；兩藥的抗膽堿作用相加鎮(zhèn)靜藥咖啡因作用抵消注：本節(jié)為大家總結(jié)了許多藥物實(shí)例，是考試中?？純?nèi)容，建議大家認(rèn)真掌握！第五節(jié)特殊人群用藥一、妊娠期婦女用藥（一）妊娠期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：吸收：口服減慢吸入多分布：血藥濃度會(huì)降低結(jié)合：游離增加藥效強(qiáng)代謝：廓清減慢易蓄積排泄：側(cè)臥促排清除快1.藥物的吸收：口服減慢，（胃酸少、胃腸運(yùn)動(dòng)慢→達(dá)峰推遲、生物利用低；早孕嘔吐）；吸入多（心輸出高，肺通氣大，肺容量加）。2.藥物的分布：血藥濃度會(huì)降低——藥物分布容積增加，易向胎兒擴(kuò)散；妊娠期白蛋白減少，使藥物分布容積增大。3.藥物的代謝：廓清減慢易蓄積4.藥物的排泄：側(cè)臥促排清除快——增加腎血流量、濾過(guò)率增加腎排出的藥物需加量：注射用硫酸鎂、地高辛及碳酸鋰（二）藥物通過(guò)胎盤的影響因素：（1）胎盤因素：①胎盤的發(fā)育程度②胎盤的藥物代謝③胎盤的血流量④胎盤屏障（2）母體因素：藥物通過(guò)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的程度和速度與孕婦體內(nèi)的藥物動(dòng)力學(xué)過(guò)程有密切的關(guān)系，受其影響和支配。（3）藥物因素：①藥物的脂溶性：高脂溶性易過(guò)胎盤；②藥物分子的大?。悍肿恿啃。?50～500）易過(guò)胎盤，大分子量的（1000以上）難通過(guò)；③藥物的離解程度：離子化低易過(guò)胎盤；④與蛋白的結(jié)合力：（蛋白）結(jié)合力差易過(guò)胎盤。（三）藥物對(duì)妊娠期不同階段胎兒的影響：頭一兩周毒最大3到12周易致畸之后仍然有風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)前用藥影響遠(yuǎn)（1）妊娠前期：（2）著床前期（受精后2周內(nèi)）——全或無(wú)（3）晚期囊胚著床后至12周左右——致畸期（4）妊娠12周至分娩——致畸性弱（5）分娩期——藥物殘留（四）藥物妊娠毒性分級(jí)A級(jí)：對(duì)孕婦安全；B級(jí)：對(duì)孕婦相對(duì)安全；C級(jí)：對(duì)孕婦權(quán)衡利弊后慎用；D級(jí)：是在萬(wàn)不得已時(shí)才可使用；X級(jí)：絕對(duì)禁止使用；妊娠期藥物安全性索引總結(jié)記憶：1.青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺抑制劑（克拉維酸、美羅培南、氨曲南）：B類，但是亞胺培南-西司他?。ㄌ┠埽┦荂類；2.氨基糖苷類均為C/D類；3.四環(huán)素所有品種屬于D類；4.磺胺類和喹諾酮類：C類；5.絕大部分抗結(jié)核藥屬于C類，但是乙胺丁醇屬于B類；6.絕大部分抗腫瘤藥屬D類，甲氨蝶呤屬X類；7.抗病毒藥大部分屬C級(jí)，阿昔洛韋、泛昔洛韋屬B級(jí)，利巴韋林屬X級(jí)。8.消化系統(tǒng)藥物B級(jí)（抗酸藥），硫糖鋁、氫氧化鎂、碳酸鎂9.擬腎上腺素藥B級(jí)，多巴酚丁胺10.C級(jí)的降壓藥，甲基多巴、米諾地爾11.B級(jí)的降壓藥，乙酰唑胺、甘露醇12.D級(jí)的降壓藥，硝普鈉、西拉普利（五）妊娠期用藥原則單藥有效不聯(lián)合，小量有效不大量；能用老藥不用新，早期不用C類藥；選藥一定要安全，治療方案?jìng)€(gè)體化；血藥濃度要監(jiān)測(cè)，療效不定不可用；神經(jīng)垂體縮宮素，麥角胺類都不用；抗菌治療要慎重，病人胎兒都要看；氨基糖苷奎諾酮，各有風(fēng)險(xiǎn)不可用；β內(nèi)酰胺可首選；厭氧感染甲硝唑。二、哺乳期婦女用藥（一）藥物的乳汁分泌只有紅霉素、磺胺甲惡唑、卡馬西平、地西泮等分子量較小或脂溶性較高藥物，從乳汁排出量較大。易進(jìn)入乳汁藥物的特點(diǎn)：√脂溶性高：乳汁中的脂肪含量高于血漿；√分子量小的（<200D）：分子越小，越容易轉(zhuǎn)運(yùn)；√游離程度越高的：藥物分子向低濃度區(qū)域的被動(dòng)擴(kuò)散就越容易；√呈弱堿性的：正常乳汁的pH低于血漿；√乳母服藥劑量大小和療程長(zhǎng)短，直接關(guān)系到乳汁中的藥物濃度。（二）哺乳期合理用藥原則1.哺乳期間盡量不用藥，或者說(shuō)用藥期間盡量不哺乳或少哺乳；2.服藥時(shí)間應(yīng)該在哺乳后30min至下一次哺乳前3～4h；3.哺乳期禁用抗甲狀腺藥。哺乳期可選擇的藥物：◆抗生素：青霉素類，頭孢菌素類，紅霉素類；◆氨基糖苷類（只限口服，注射則禁用）；◆抗癲癇藥：苯妥英鈉，卡馬西平，丙戊酸鈉；◆解熱鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚；◆心血管系統(tǒng)藥物：β受體阻滯藥，甲基多巴，肼屈嗪；◆呼吸系統(tǒng)藥物：茶堿，沙丁胺醇（吸入），潑尼松龍；◆抗凝血藥：華法林，肝素；◆抗精神病藥：三環(huán)類抗抑郁藥，氯丙嗪。哺乳期禁用藥物--抗生素：◆氯霉素（可能抑制骨髓，引起拒食、嘔吐）◆四環(huán)素類（影響骨骼、牙齒發(fā)育）◆喹諾酮類（影響骨骼發(fā)育）◆磺胺類（增加核黃疸的危險(xiǎn)）◆異煙肼（引起維生素B6缺乏和神經(jīng)損害）◆甲硝唑（危害中樞和造血系統(tǒng)）◆抗病毒藥：多數(shù)抗病毒藥（包括金剛烷胺、利巴韋林等）◆抗凝血藥：苯茚二酮（進(jìn)入乳汁較多）◆阿片類：?jiǎn)岱?，美散痛，可待因等◆解熱?zhèn)痛抗炎藥：吲哚美辛（致嬰兒驚厥）◆鋰鹽：碳酸鋰（引起中樞和心血管系統(tǒng)障礙）◆抗甲狀腺藥：可引起甲狀腺功能低下、智力遲鈍等◆降血糖藥：甲苯磺丁脲等（引起黃疸）◆苯二氮（艸卓）類：地西泮（安定），氯氮平等（可在嬰兒體內(nèi)蓄積，引起過(guò)度鎮(zhèn)靜并成癮）哺乳期禁用藥物--其他：◆西咪替?。▽?dǎo)致胃酸分泌減少，中樞興奮）◆溴化物（引起潮紅、衰弱）◆麥角胺（引起嘔吐、腹瀉、驚厥）◆煙酸（大量可致不安、休克）◆水楊酸類（大量長(zhǎng)期服用可致代謝性酸血癥、潮紅）◆抗腫瘤藥及抗代謝藥（抑制骨髓及多種器官正常發(fā)育）三、新生兒用藥（一）新生兒藥動(dòng)學(xué)（1）藥物的吸收：①藥物透皮吸收快：√硼酸、水楊酸、萘甲唑啉易中毒。②口服劑量難估計(jì)：√氯霉素吸收慢而無(wú)規(guī)律；√磺胺藥可全部吸收③直腸給藥更方便：方便，避過(guò)肝臟首過(guò)作用，但作用有限；④危重患兒須靜脈：√靜脈炎、藥物滲出導(dǎo)致組織損傷或顱內(nèi)出血√注射劑中的不溶性細(xì)小微粒蓄積造成臟器損害⑤不要肌肉或皮下：√地西泮、戊巴比妥引起急性中毒；√普萘洛爾、維拉帕米更易引起危險(xiǎn)。（2）藥物的分布：①小兒體液比重大，排出慢：√卡那霉素（氨基糖苷類）中毒，對(duì)聽(tīng)神經(jīng)和腎功能造成影響。②血漿蛋白濃度低，結(jié)合差：√苯巴比妥、水楊酸類、磺胺類、呋塞米和維生素K3③脂肪含量相對(duì)少，游離多：√脂溶性藥物（如地高辛）。④血腦屏障不完善，易致核黃疸：√磺胺藥、吲哚美辛、苯妥英鈉、水楊酸鹽、維生素K、毛花苷丙等與血膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白，增加游離膽紅素，嚴(yán)重者死亡。（3）藥物的代謝：代謝慢，半衰期長(zhǎng)，易蓄積中毒！（4）藥物的排泄：√清除能力低，主要從腎臟排泄的藥物，如地高辛、抗生素等容易發(fā)生蓄積中毒；（二）藥物對(duì)新生兒的不良反應(yīng)（1）對(duì)藥物有超敏反應(yīng)：用嗎啡可引起呼吸抑制；常規(guī)劑量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒；對(duì)酸、堿和水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力差，過(guò)量的水楊酸可致酸中毒；應(yīng)用氯丙嗪易誘發(fā)麻痹性腸梗阻；使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間長(zhǎng)即可誘發(fā)胰腺炎。（2）溶血、黃疸和核黃疸：磺胺藥，地西泮、阿司匹林和合成的維生素K等可將已與血漿蛋白結(jié)合的膽紅素競(jìng)爭(zhēng)性置換出來(lái)，增加的游離型膽紅素可透過(guò)血腦屏障引起腦核黃疸，故出生一周內(nèi)的新生兒應(yīng)禁用上述藥物。利福平競(jìng)爭(zhēng)肝細(xì)胞膜特異受體，新生霉素有抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用，兩者均可使游離膽紅素增高（3）高鐵血紅蛋白血癥：如對(duì)氨基水楊酸、氯丙嗪、非那西丁、長(zhǎng)效磺胺、亞甲藍(lán)、苯佐卡因、硝基化合物、硝酸鹽、次硝酸鉍、苯胺或氯苯胺化合物（經(jīng)皮吸收）等。（4）出血：如服用阿司匹林等非甾體抗炎藥、（華法林）抗凝血藥等可引起消化道出血，甚至靜脈輸注高滲溶液均有可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血、出血性壞死性腸炎。（5）神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)：如嗎啡類對(duì)新生兒、嬰幼兒呼吸中樞的抑制作用特別明顯；抗組胺藥、苯丙胺、氨茶堿、阿托品可致昏迷或驚厥；皮質(zhì)激素易引起手足抽搐；卡那霉素、慶大霉素等氨基糖苷類藥物易致聽(tīng)神經(jīng)損害；呋喃妥因不但引起前額疼痛而且可能引起多發(fā)性神經(jīng)根炎；四環(huán)類、喹諾酮類致顱壓增高，囟門隆起。（6）灰嬰綜合征：服用氯霉素，稱為“灰嬰綜合征”（三）新生兒合理用藥原則：按照不同日齡的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整用藥劑量和給藥間隔。新生兒禁用的抗生素：·四環(huán)素類、磺胺類（復(fù)方磺胺甲噁唑例外）、氟喹諾酮類；·耳毒性較大的氨基糖苷類；·新生霉素、硝基呋喃類、多粘菌素類、桿菌肽、乙胺丁醇等。（四）劑量計(jì)算1.計(jì)算藥物劑量的基本公式為：D＝△C×Vd2.負(fù)荷量和維持量的計(jì)算方法（1）首次負(fù)荷量計(jì)算公式為：D＝C×Vd（2）維持量和輸注速度計(jì)算公式為：K0＝K×CSS四、兒童用藥一、兒童藥效學(xué)方面的改變（一）藥酶活性不足引起的藥效學(xué)改變：☆氯霉素引起“灰嬰綜合征”。（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足）（二）應(yīng)避免使用與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)的藥物：☆維生素K1、維生素K4（水溶性）、吲哚美辛、安定、新霉素、磺胺類，導(dǎo)致高膽紅素血癥。（三）血紅蛋白不成熟引起的改變：具有強(qiáng)氧化性藥物不可使用☆硝基化合物；對(duì)氨基水楊酸；非那西?。ㄈネ雌?；氯丙嗪；磺胺類。（四）神經(jīng)系統(tǒng)特點(diǎn)對(duì)藥效的影響：兒童對(duì)各類藥物表現(xiàn)出的不同反應(yīng)：☆嗎啡類：對(duì)新生兒、嬰幼兒呼吸中樞的抑制作用特別明顯；☆氨基糖苷類抗生素：能使嬰幼兒聽(tīng)神經(jīng)受損而成聾啞兒；☆大劑量青霉素：靜滴治療“腦炎”可能引起和腦炎癥狀相似的“青霉素腦病”☆喹諾酮類藥：可致顱內(nèi)壓增加。對(duì)骨骼影響的可能性。（五）小兒消化道特點(diǎn)與用藥：☆如皮質(zhì)激素、水楊酸；☆小兒腹瀉不宜過(guò)早使用止瀉劑；（六）泌尿系統(tǒng)對(duì)藥物作用的影響：☆氨基糖苷類、頭孢噻啶、多黏菌素；（七）藥物對(duì)小兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響：☆長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和苯妥英鈉可使骨骼脫鈣和生長(zhǎng)障礙；☆含鐵食物可使小兒牙齒黑染；☆含激素營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑如蜂皇漿長(zhǎng)期使用可能引起性早熟;☆性激素限制了小兒身體增高；☆缺鈣可引起佝僂病。（八）其他兒童用藥常考點(diǎn)：1.不宜與新生兒血漿蛋白結(jié)合的藥物是：地高辛2.新生兒酶系統(tǒng)不成熟能引起灰嬰綜合癥的藥品是：氯霉素3.可能對(duì)兒童關(guān)節(jié)軟骨有影響的是：奎諾酮4.適合小兒使用的抗生素是：青霉素、頭孢菌素5.對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)有毒害作用，可引起耳毒性的藥物是：鏈霉素6.可引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良和牙齒著色變黃的是：四環(huán)素7.嬰兒注射可引起急性致死的是：戊巴比妥、安定、水楊酸8.引起新生兒黃疸和核黃疸的是：安鈉咖、呋喃坦啶、維生素K、新生霉素9.外敷于嬰兒皮膚可引起中毒的藥物：硼酸二、兒童藥動(dòng)學(xué)方面的改變吸收：胃酸較低排空快；臀肌軟弱吸收差；皮下注射容量低；分布：間質(zhì)液多體液大，分布廣泛清除慢，首劑量高間隔長(zhǎng)；結(jié)合：蛋白少、結(jié)合差、血pH也偏低；代謝：藥酶又少又低下，藥物代謝慢且差；排泄：年齡小，沒(méi)長(zhǎng)好，排泄慢，易蓄積三、兒童用藥的一般原則1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，精心挑選藥物：特別是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎功能有損害的藥物盡可能少用或不用?！?歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)慎重，很多藥品說(shuō)明書以2～4歲為界限?！瘫苊馐褂脤?duì)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育有不良影響的藥物，例如喹諾酮類影響軟骨發(fā)育，因此兒童禁用?！躺饔没蚪糜忻黠@毒性的藥物。2.根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇給藥途徑：☆口服給藥為首選，但要注意牛奶、果汁等食物的影響，而且要防止嘔吐，切不能硬灌；不能口服的患兒可選擇鼻飼；☆肌注給藥要充分考慮注射部位的吸收狀況，避免局部結(jié)塊、壞死；☆靜脈注射雖然吸收完全，但易給患兒帶來(lái)痛苦和不安全因素；☆栓劑和灌腸劑對(duì)兒童不失為一種較安全的劑型，但目前品種較少；☆兒童皮膚吸收較好，然而敏感性較高，不宜使用含有刺激性較大的品種。劑型選擇的依據(jù)：√盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造成的不變或不良后果；√盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難；√對(duì)于沒(méi)有小兒劑型的藥物，需要嚴(yán)格按照兒童用量進(jìn)行準(zhǔn)確分割，避免藥物過(guò)量造成的毒性反應(yīng)；√對(duì)于同時(shí)存在成人劑型和小兒劑型的藥物，選擇時(shí)盡量使用小兒劑型，避免藥物浪費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.根據(jù)兒童不同階段，嚴(yán)格掌握用藥劑量4.嚴(yán)密觀察兒童用藥反應(yīng)，防止產(chǎn)生不良反應(yīng)四、劑量計(jì)算方法（掌握公式，會(huì)計(jì)算）1.按體重計(jì)算1）根據(jù)成人劑量按小兒體重計(jì)算：小兒劑量＝成人劑量（已知）×小兒體重/70kg2）根據(jù)推薦的小兒劑量按小兒的體重：每次（日）劑量＝小兒體重×每次（日）藥量/kg2.根據(jù)小兒年齡——不實(shí)用（1）Fried’s公式：嬰兒量=月齡×成人量/150（2）Young’s公式：兒童量=年齡×成人量/（年齡＋12）（3）其他：1歲以內(nèi)用量＝0.01×（月齡＋3）×成人劑量；1歲以上用量＝0.05×（年齡＋2）×成人劑量。3.根據(jù)體表面積：小兒劑量＝成人劑量×小兒體表面積（M）/1.73m2；體表面積＝（體重×0.035）＋0.1（適用于30公斤以下的小兒）；超過(guò)30kg，每增加體重5kg，增加體表面積0.1m2；超過(guò)50kg，每增加體重10kg，增加體表面積0.1m2。。臨床實(shí)際計(jì)算方法：兒童用藥量=兒童體重（kg）×給定兒童劑量mg/（kg·d）4.據(jù)成人劑量折算：小兒用藥劑量計(jì)算表小兒年齡相當(dāng)于成人的比例小兒年齡相當(dāng)于成人的比例出生～1月1/18～1/142～4歲1/4～1/31～6月1/14～1/74～6歲1/3～2/56月～1歲1/7～1/56～9歲2/5～1/21～2歲1/5～1/49～14歲1/2～2/35.按動(dòng)力學(xué)參數(shù)計(jì)算五、老年人用藥（一）老年人藥效學(xué)方面的改變1.老年人對(duì)藥物反應(yīng)性的變化：（1）靶器官對(duì)藥物的敏感性增加，提高療效：中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗凝藥、利尿劑、降壓藥；（2）靶器官對(duì)少數(shù)藥物的敏感性下降，療效降低：β受體激動(dòng)劑與阻斷劑；1）對(duì)中樞抑制藥的敏感性加強(qiáng)：◆用巴比妥類和安定后，老年人易出現(xiàn)精神錯(cuò)亂和共濟(jì)失調(diào)，易發(fā)生跌跤甚至骨折?！衾夏耆藢?duì)具有耳毒性的藥物如氨基甙類抗生素，利尿酸等更敏感，易致聽(tīng)力損害。2）對(duì)抗凝血藥的敏感性增加：3）對(duì)β受體激動(dòng)藥與阻斷藥的敏感性下降：對(duì)異丙腎上腺素的正性變頻作用和普萘洛爾的負(fù)性頻率作用敏感性降低；（2）老年人用藥個(gè)體差異大的原因是：①遺傳因素和老化進(jìn)程有很大差別；②各組織器官老化改變不同；③過(guò)去所患疾病及其影響不同；④多種疾病多種藥物聯(lián)合使用的相互作用；⑤環(huán)境、心理素質(zhì)等。（二）老年人藥動(dòng)學(xué)方面的改變1.吸收：如：苯巴比妥、地高辛吸收速率減慢；地西泮吸收減少（在胃酸中轉(zhuǎn)化成N-去甲基地西泮）；被動(dòng)運(yùn)輸（無(wú)影響）：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、保泰松、復(fù)方磺胺甲噁唑等；主動(dòng)運(yùn)輸（有影響）：維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、鐵劑、鈣劑等。2.分布：水溶低、脂溶高、高結(jié)合藥物多游離；水溶性藥物分布容積減少，血藥濃度增加，如地高辛、普萘洛爾和哌替啶等；脂溶性藥物分布容積增加，血藥濃度降低，更易在體內(nèi)蓄積而出現(xiàn)中毒反應(yīng)，如巴比妥類、地西泮類藥物；老年人血漿蛋白約減少20%左右，使用蛋白結(jié)合率高的藥物必須減少劑量：如安定、地高辛、華法林等。3.代謝——慢：老年人應(yīng)用肝攝取率高的藥物應(yīng)特別謹(jǐn)慎，如：異丙腎上腺素、硝酸甘油；4.排泄——慢：腎排泄藥物能力下降是老年人容易發(fā)生藥物中毒的主要原因。主要經(jīng)腎排泄的藥物：氨基糖苷類抗生素、萬(wàn)古霉素、磺胺嘧啶、利尿藥；青霉素類抗生素、四環(huán)素、氯喹；頭孢菌素類抗生素、鋰鹽、乙胺丁醇、西米替丁；新斯的明、地高辛。（三）老年人用藥的一般原則（1）藥物的選擇：對(duì)老年人可致嚴(yán)重或罕見(jiàn)副作用的藥物藥物副作用藥物副作用苯海索（安坦）幻視、幻聽(tīng)甲基多巴倦睡、中樞抑制氯丙嗪體立性低血壓、低溫丙呲胺尿潴留依他尼酸（利尿酸）耳聾異煙肼肝毒性甲芬那酸（甲滅酸）腹瀉（2）劑量的選擇：小劑量；短療程；重監(jiān)測(cè)；個(gè)體化。（3）給藥方法的選擇：簡(jiǎn)化治療方案，使老年患者易于領(lǐng)會(huì)與接受。第六節(jié)疾病對(duì)藥物作用的影響一、肝臟疾病對(duì)藥物作用的影響（一）藥動(dòng)學(xué)的影響：1.對(duì)藥物吸收的影響：首過(guò)作用降低—生物利用度提高—血藥濃度升高—不良反應(yīng)升高；2.對(duì)藥物分布的影響：蛋白合成降低—血中蛋白降低—游離藥物增加—不良反應(yīng)升高；→血藥濃度下降—不能滿足菌血癥和敗血癥的治療要求。3.對(duì)藥物代謝的影響：√藥物的代謝速度、程度降低，t1/2延長(zhǎng)，血藥濃度增高，引起蓄積性中毒；如：阿司匹林、普萘洛爾血藥濃度升高；√前體藥：可待因、依那普利、環(huán)磷酰胺藥效降低。4.對(duì)藥物排泄的影響：阻礙藥物經(jīng)膽汁排泄，如：利福平、紅霉素、四環(huán)素、地高辛、螺內(nèi)酯、甾體激素等；（二）藥效學(xué)的影響：

由肝滅活的藥物作用會(huì)加強(qiáng)——如利多卡因、哌替啶、普萘洛爾、地西泮、苯巴比妥、氨茶堿、氫化可的松、潑尼松龍、甲苯磺丁脲、氨芐西林、氯霉素、林可霉素、異煙肼和利福平等。

需經(jīng)過(guò)肝代謝為活性形式才能發(fā)揮作用的藥物藥效降低——如可的松、潑尼松和維生素D3等。（三）肝病患者的藥物應(yīng)用1.慎重選擇藥物：常見(jiàn)的引起藥物性肝病的藥物：①抗生素：克林霉素、紅霉素、鏈霉素等；②抗腫瘤藥物：環(huán)磷酰胺、伊馬替尼等；③抗結(jié)核藥：利福平、異煙肼、吡嗪酰胺；④解熱鎮(zhèn)痛藥。2.注意給藥方式：降低劑量，延長(zhǎng)給藥時(shí)間肝病患者控制使用的藥物肝臟損傷情況藥物控制狀況調(diào)整方案肝病口服降糖藥（甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯乙雙胍）；甲基多巴；雙醋酚汀；口服避孕藥（有妊娠膽汁淤積史者禁用）；乙酰唑胺；口服抗凝藥慎用慢性肝病晚期肝腹水保泰松；甘珀酸及其他含鈉藥物；噻嗪類利尿藥；呋塞米；氯噻酮；依他尼酸鈉慎用利尿藥劑量不宜過(guò)大，宜用保鉀利尿藥，缺鉀者使用KCl補(bǔ)鉀嚴(yán)重肝病四環(huán)素；依托紅霉素；利福霉素；兩性霉素B；灰黃霉素；新生霉素；異煙肼；對(duì)氨基水楊酸；磺胺類；對(duì)乙酰氨基酚；阿司匹林；放線菌素D；氟尼嘧啶等抗癌藥禁用嚴(yán)重肝病且有感性腦病先兆抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧的可誘發(fā)肝性腦病——如地西泮；氯氮艸卓；巴比妥類；水合氯醛；親神經(jīng)安定；麻醉劑；鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、派替啶、芬太尼；可待因）；乙醇；乙醚；氟烷類；氯丙嗪；異丙嗪；甲喹酮；單胺氧化酶抑制劑（苯乙肼、異卡波肼）；氯霉素；紅霉素；新霉素（口服）；卡那霉素；慶大霉素；羧芐西林；頭孢菌素族禁用選用奧沙西泮或勞拉西泮并從小劑量開(kāi)始慎重給藥可試用氯苯那敏等抗組按藥使用小劑量非鎮(zhèn)靜的三環(huán)類藥物，如普羅替林二、腎臟疾病對(duì)藥物作用的影響（一）影響藥物腎臟排出量的因素1.腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的改變2.腎小管分泌功能的改變3.腎小管重吸收功能的改變（二）腎病時(shí)給藥方案的調(diào)整1.選藥的注意事項(xiàng)：禁用或慎用的腎毒性藥物——應(yīng)選用半衰期短的藥物⑴加重原有腎功能不全的氮質(zhì)血癥：四環(huán)素、皮質(zhì)類固醇；⑵有直接腎毒性：各種重金屬鹽、造影劑、順鉑、水楊酸鹽、對(duì)乙酰氨基酚、頭孢噻啶、氨基苷類抗生素、兩性霉素B、⑶多黏菌素、多西環(huán)素、碳酸鋰、甲氧氟烷等⑷易引起腎免疫性損傷：肼屈嗪、普魯卡因、異煙肼、吲哚美辛、青霉素、頭孢噻吩、苯唑西林等。須減量或延長(zhǎng)給藥間隔的主要經(jīng)腎排泄的藥物——如巴比妥、氨基苷類、青霉素、頭孢菌素、磺胺類、利福平、噻嗪類利尿藥、呋塞米、螺內(nèi)酯、依他尼酸、對(duì)氨基馬尿酸、二羥丙茶堿、丙磺舒、別嘌醇、水楊酸鹽、非甾體抗炎藥、丙氧酚、哌替啶、甲氨蝶呤、磺酰脲類、地高辛、普魯卡因胺、硝普鈉。宜選用的，低濃度即產(chǎn)生藥效，且毒性低的藥物——如強(qiáng)利尿劑中呋塞米毒性較依他尼酸鈉低，尤其在腎衰竭時(shí)使用，增加劑量一般藥效增加而不良反應(yīng)較少增加；抗生素中可選用紅霉素、青霉素、頭孢菌素類（尤以第三代頭孢菌素腎毒性更小）。可用常規(guī)量的，主要通過(guò)肝臟排泄的藥物——如地西泮、硝西泮、氯霉素、紅霉素、克林霉素、華法林、肝素等。2.劑量調(diào)整方法：①減少藥物劑量：首次先給予正常劑量，以后根據(jù)腎衰程度按正常間隔時(shí)間給予較小維持量。（血肌酐大于10mg/dl時(shí)不適用）②延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間：正常劑量，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間維持藥效。③個(gè)體化給藥方案：對(duì)毒性大的氨基苷類抗生素、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，制定個(gè)體化給藥方案是最理想的方法。通過(guò)測(cè)量?jī)?nèi)生肌酐清除率判斷腎功能，通過(guò)腎功能調(diào)整給藥劑量——輕度：將每日劑量減為正常劑量的1/2～2/3；中度：將每日劑量減為正常劑量的1/5～1/2；重度：將每日劑量減為正常劑量的1/10～1/5。各系統(tǒng)常見(jiàn)病的藥物治療第七節(jié)呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病的藥物治療一、急性上呼吸道感染（一）治療原則：用藥目的與原則：抗病毒藥物/抗感染/對(duì)癥治療。（二）治療藥物選擇及合理應(yīng)用1.急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎：（1）青霉素為首選，療程10天（2）青霉素過(guò)敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天（3）其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天2.急性細(xì)菌性中耳炎：（1）初治宜口服阿莫西林。（2）其他可選藥物有復(fù)方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。3.急性細(xì)菌性鼻竇炎二、肺炎（一）抗菌藥物的合理應(yīng)用原則：抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)，重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗生素。（二）社區(qū)獲得性肺炎治療藥物的選擇1.社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療相伴情況病原宜選藥物可選藥物不需住院，無(wú)基礎(chǔ)疾病，青年肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜血桿菌青霉素：氨芐（阿莫）西林±大環(huán)內(nèi)酯類第一代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類不需住院，無(wú)基礎(chǔ)疾病，老年同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌第一代或第二代孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類需住院同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類氟喹酮類±大環(huán)內(nèi)酯類重癥患者同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類±大環(huán)內(nèi)酯類2.社區(qū)獲得性肺炎的病原治療社區(qū)獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注肺炎鏈球菌青霉素，氨芐（阿莫）西林第一代或第二代頭孢菌素10%～40%的菌株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類肺炎支原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類，多西環(huán)素10%～40%的菌株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶肺炎衣原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類，多西環(huán)素軍團(tuán)菌屬紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類革蘭陰性桿菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑金葡菌苯唑西林，氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素（三）醫(yī)院獲得性肺炎治療藥物的選擇醫(yī)院獲得肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌苯唑西林，氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素甲氧西林耐藥金葡萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素磷霉素、利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合，不宜單用腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類氟喹諾酮類，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方，碳青霉烯類銅綠假單胞菌哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類具有抗銅綠假單單胞菌作用的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類＋氨基糖苷類通常需聯(lián)合用藥不動(dòng)桿菌屬氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類，氟喹諾酮類重癥患者可聯(lián)合氨基糖苷類真菌氟康唑，兩性霉素B氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥）厭氧菌克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸甲硝唑三、支氣管哮喘（一）急性發(fā)作期用藥：迅速緩解氣道痙攣：β2受體激動(dòng)劑+異丙托溴銨+茶堿+激素（二）慢性持續(xù)期的治療1.間歇狀態(tài)（第1級(jí)）：不必每天使用控制治療藥物，發(fā)生嚴(yán)重性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理。2.輕度持續(xù)（第2級(jí)）：吸入糖皮質(zhì)激素（不多于500μgBDP或相當(dāng)劑量其他激素），其他治療選擇根據(jù)治療費(fèi)用排序：緩釋茶堿，色甘酸鈉，白三烯調(diào)節(jié)劑。3.中度持續(xù)（第3級(jí)）：吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000μgBDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素）聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。4.重度持續(xù)（第4級(jí)）：吸入糖皮質(zhì)激素（大于1000μgBDP或相當(dāng)劑量其他吸入激素）聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加一種或一種以上下列藥物，如緩釋茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑、口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、口服糖皮質(zhì)激素。（三）特殊患者用藥1.異丙托溴銨對(duì)有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜。有青光眼、前列腺肥大者、對(duì)妊娠早期及哺乳婦女應(yīng)慎用，對(duì)阿托品過(guò)敏者應(yīng)禁用。2.茶堿的“治療窗”窄，個(gè)體差異大，發(fā)熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭也可影響茶堿代謝而使其排泄緩慢，此類人群應(yīng)用茶堿類藥物時(shí)應(yīng)慎用并監(jiān)測(cè)其血藥濃度。3.白三烯受體拮抗劑包括半胱氨酰和5-酯氧化酶抑制劑。應(yīng)用此類藥物可能引起肝損害，需監(jiān)測(cè)肝功能，并且應(yīng)避免用于肝損害或肝硬化患者。四、慢性阻塞性肺?。ㄒ唬┓€(wěn)定期藥物治療1.支氣管舒張劑：β2受體激動(dòng)劑+抗膽堿能藥+甲基黃嘌呤類2.激素3.其他藥物：祛痰藥、抗氧化劑、疫苗、中醫(yī)治療穩(wěn)定期COPD的分級(jí)治療方案Ⅰ級(jí)（輕度）避免危險(xiǎn)因素，接種流感疫苗；按需要使用短效支氣管舒張劑Ⅱ級(jí)（中度）規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管舒張劑；輔以康復(fù)治療Ⅲ級(jí)（重度）反復(fù)急性加重，可吸入糖皮質(zhì)激素Ⅳ級(jí)（極重試）出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)長(zhǎng)期氧療可考慮外科手術(shù)治療（二）急性加重期藥物治療COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考表病原致病菌可選藥物輕度及中度COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸等）大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等）、第1代或第2代頭孢菌素（頭孢克洛等）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服重度及極重度COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢克洛辛等）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟等）重度及極重度COPD急性加重以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素也可聯(lián)合應(yīng)用氨基苷類、喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）五、肺結(jié)核（一）治療原則：五項(xiàng)原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程1.初期強(qiáng)化治療期：每日給藥，為期2～3個(gè)月，必須采用兩種或兩種以上的殺菌藥，另外再加上一種：殺菌或抑菌藥。2.鞏固治療期：4～7個(gè)月左右（二）藥物的選擇：異煙肼——H利福平——R乙胺丁醇——E鏈霉素——S吡嗪酰胺——Z1.初治肺結(jié)核治療方案為：強(qiáng)化期2個(gè)月或鞏固期4個(gè)月。常用方案：2S（E）HRZ／4HR；2.復(fù)治肺結(jié)核治療方案為：強(qiáng)化期3個(gè)月或鞏固期5個(gè)月。常用方案為：2SHRZE／1HRZE／5HRE；第八節(jié)心血管系統(tǒng)常見(jiàn)病的藥物治療一、原發(fā)性高血壓（一）高血壓的定義：收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg為單純性收縮期高血壓。（二）高血壓的分類1.按血壓水平分類高血壓的定義和分類類別收縮壓SBP（mmHg）舒張壓DBP（mmHg）正常＜120＜80正常高值120—13980—89高血壓1級(jí)140—15990—992級(jí)160—179100—1093級(jí)≧180≧110單純收縮期高血壓≧140＜90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。此標(biāo)準(zhǔn)適用于男女任何年齡的成人。（三）高血壓的一般治療原則:1.高血壓治療的基本原則是：長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。2.非藥物治療（生活方式干預(yù)）：1）減少鈉鹽攝入；2）控制體重；3）不吸煙；4）限制飲酒；5）體育運(yùn)動(dòng)；6）減輕精神壓力，保持心理平衡（四）高血壓的藥物治療原則:1.降壓目的和平穩(wěn)達(dá)標(biāo):1）降壓治療的目的：通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。2）降壓達(dá)標(biāo)的方式：大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點(diǎn)；但老年人、病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應(yīng)慢一點(diǎn)。3）降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物治療；1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140／90mmHg時(shí)，再開(kāi)始降壓藥物治療。2.降壓藥物應(yīng)用的基本原則：降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。（五）常用降壓藥物的種類及代表藥常用降壓藥物包括——(一線)：鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻斷劑（ARB）利尿劑β受體阻斷劑（六）降壓藥物的選擇（1）藥物治療流程（2）常用降壓藥物的臨床選擇常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類)老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)快速型心律失常,心力衰竭鈣通道阻滯劑（非二氫吡啶類)心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過(guò)速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全頸動(dòng)脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纖顫預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全心力衰竭利尿劑(醛固酮拮抗劑)心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常穩(wěn)定型充血性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減運(yùn)動(dòng)員α-受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓心力衰竭（3）降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療方案推薦參考優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB（氨氯地平）+ARB（纈沙坦、氯沙坦）利尿劑+β阻斷劑ACEI+β阻斷劑D-CCB（硝苯地平）+ACEI（卡托普利）α阻斷劑+β阻斷劑ARB+β阻斷劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻斷劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻斷劑注：D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的藥物治療（一）慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存，減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。1.改善預(yù)后的藥物：首選口服阿司匹林，如阿司匹林過(guò)敏者，推薦使用氯吡格雷作為替代治療。所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值為＜2.60mmol／L。有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊呓邮軓?qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值為＜2.07mmol／L。明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者、所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類。（卡托普利）心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者推薦使用β受體阻斷劑。（普納洛爾）2.減輕癥狀、改善缺血的藥物：β受體阻斷劑（普納洛爾）、硝酸酯類藥物（硝酸甘油）和鈣拮抗劑（硝苯地平）。治療原則為：應(yīng)使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作。使用β受體阻斷劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。β受體阻斷劑不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑。長(zhǎng)效硝酸酯類或尼可地爾可作為減輕癥狀的治療藥物。無(wú)效可聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯類。合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物。（二）不穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療：1.抗缺血治療：采用舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀。在硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡。如果有進(jìn)行性胸痛，并且沒(méi)有禁忌證，口服β受體阻斷劑，必要時(shí)靜脈注射。對(duì)于頻發(fā)性心肌缺血并且β受體阻斷劑為禁忌時(shí)，在沒(méi)有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可以開(kāi)始非二氫吡啶類鈣拮抗劑，如維拉帕米或地爾硫（艸卓）治療。2.抗血小板與抗凝治療：除非有禁忌證，每位UA／NSTEMI患者均應(yīng)使用阿司匹林。對(duì)不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作為替代治療。在UA／NSTEMI中早期使用肝素可以降低患者AMI和心肌缺血的發(fā)生率，聯(lián)合使用阿司匹林獲益更大。（三）心肌梗死的治療：心肌梗死的治療原則如下：（1）休息和護(hù)理（2）吸氧（3）監(jiān)測(cè)（4）飲食（5）阿司匹林（6）解除疼痛：緩解疼痛能降低心肌耗氧量，可選用下列藥物：1）硝酸酯類2）鎮(zhèn)痛劑3）β受體阻斷劑（四）急性心肌梗死的溶栓治療：1.溶栓治療：1）抗血小板治療：A.阿司匹林：B.噻吩并吡啶類：氯吡格雷C.GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑：2）抗凝治療：A.普通肝素B.低分子量肝素C.磺達(dá)肝癸鈉：是間接X(jué)a因子抑制劑。D.口服抗凝劑治療：華法林2.心肌缺血治療：硝酸酯類（硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯）、β受體阻斷劑、ACEI和ARB類、醛固酮受體拮抗劑、鈣拮抗劑、他汀類藥物；三、血脂異常和高脂蛋白血癥（一）高脂蛋白血癥的分型血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽因醇血癥增高Ⅱa高甘油三酯血癥增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血癥增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ低高密度脂蛋白血癥降低Ⅴ（二）血脂異常治療藥物的選擇1.他汀類現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）藥物劑量（mg/d）LDL-C降低水平（%）阿托伐他汀10+39洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-452.貝特類：非諾貝特、苯扎貝特（主要降低甘油三酯）3.煙酸類4.膽酸螯合劑：考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊5.膽固醇吸收抑制劑：依折麥布6.其他調(diào)脂藥：（1）普羅布考（2）ω-3脂肪酸總結(jié)---1.主要治療對(duì)象是冠心病患者和心血管病高危人群，首選他汀類藥物2.降脂藥物治療需要個(gè)體化，治療期間必須定期檢測(cè)肝功能和血CK四、心力衰竭（一）抗心衰的藥物治療機(jī)制（增加心排血量）第一招→增加心肌收縮力第三招→對(duì)抗反射性的交感神經(jīng)興奮第四招→對(duì)抗RAAS系統(tǒng)治療CHF的藥物分類機(jī)制類型代表藥物1.增強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力）強(qiáng)心苷類洋地黃毒苷、地高辛、毒毛花苷K非強(qiáng)心苷類擬交感藥：多巴酚丁胺磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)2.減小心臟負(fù)荷血管擴(kuò)張藥直接擴(kuò)血管藥：硝普鈉、肼屈嗪；ACEI：卡托普利；鈣拮抗藥：氨氯地平；α1受阻斷藥：哌唑嗪；利尿藥氫氯噻嗪3.對(duì)抗RAAS系統(tǒng)ACEI卡托普利、依娜普利、培哚普利AT1受體阻斷藥氯沙坦、纈沙坦醛固酮受體阻斷藥螺內(nèi)酯4.對(duì)抗反射性的交感神經(jīng)興奮性↓β受體阻斷藥卡維地洛、美托洛爾、拉美洛爾、美索洛爾（二）不同類心衰的藥物選擇1.急性左心衰竭的藥物治療：（1）鎮(zhèn)靜劑：主要應(yīng)用嗎啡（2）支氣管解痙劑：一般應(yīng)用氨茶堿（3）利尿劑：首選呋塞米（4）血管擴(kuò)張藥物：1）應(yīng)用指征：收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用。2）藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。（5）正性肌力藥物2.急性右心衰竭的藥物選擇（1）右心室梗死伴急性右心衰竭：1）擴(kuò)容治療：706羧甲淀粉、低分子右旋糖酐或生理鹽水2）禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。（2）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭：1）止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぁ?）溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使之延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1.5～2.0倍。持續(xù)滴注5～7天，停藥后改用華法林口服數(shù)月。（3）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭：右心衰竭的治療主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；3.慢性心衰的藥物治療：即利尿劑、ACEI（或ARB）和β受體阻斷劑。為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個(gè)聯(lián)用的藥物。五、心律失常不同類型心律失常治療的藥物選擇（1）竇性心動(dòng)過(guò)速（竇速）：首選β受體阻斷劑（普納洛爾）。不能使用β受體阻斷劑時(shí)，可選用維拉帕米或地爾硫（艸卓）。（2）室上速：1）急性發(fā)作的處理：①維拉帕米靜脈注入。②普羅帕酮緩慢靜脈推注。2）預(yù)防發(fā)作：頻繁發(fā)作者，應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)以根除治療。（3）房顫及房撲：1）房顫的治療：控制心室率：地高辛、β受體阻斷劑；藥物轉(zhuǎn)復(fù)：胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾等；2）房撲的治療：房撲相對(duì)少見(jiàn)，藥物治療原則與房顫相同（4）無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速：1）發(fā)作時(shí)的治療：對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β受體阻斷劑、腺苷或利多卡因；對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜注。2）預(yù)防復(fù)發(fā)的治療：β受體阻斷劑和鈣拮抗劑合用可增強(qiáng)療效。（5）有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速：1）非持續(xù)性室速：應(yīng)用β受體阻斷劑有助于改善癥狀和預(yù)后。2）持續(xù)性室速：胺碘酮靜脈用藥安全有效。第九節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病的藥物治療一、缺血性腦血管病（一）治療原則1.（TIA）短暫性腦缺血發(fā)作：（1）控制危險(xiǎn)因素。（2）藥物治療，包括抗血小板、抗凝和降纖治療。（3）TIA的外科治療。2.腦梗死（1）防止并發(fā)癥原則（2）換藥與合并用藥原則（3）綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合原則（4）早發(fā)現(xiàn)、早治療原則（5）全程治療原則（二）治療分期和藥物選擇1.短暫性腦缺血發(fā)作的藥物選擇（1）抗血小板聚集藥物：1）阿司匹林（ASA）：2）雙嘧達(dá)莫（DPA）：3）噻氯匹定：4）氯吡格雷：5）其他：奧扎格雷等（2）抗凝藥：抗凝治療