麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)培訓(xùn)課件

麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)第十六章

麻醉手術(shù)期間病人的

容量治療與血液保護(hù)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃文起2麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)重點(diǎn)難點(diǎn)

診斷哪部分的液體丟失——容量、速度不同部位的液體丟失——采用合適液體（成分、電解質(zhì)、熱量、酸堿度）3麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)目錄麻醉、手術(shù)期間病人的容量治療血液保護(hù)4麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)第一節(jié)

麻醉、手術(shù)期間病人的容量治療5麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)麻醉、手術(shù)期病人的容量治療患者液體管理必須思考的范圍MillerRDAnesthesia8thed輸液量＝圍術(shù)期液體治療專家指南吳新民、于布為、薛張剛、劉進(jìn)等+每天生理需要量√+累計(jì)缺失量√+第三間隙缺失量+藥物所至CVE√+手術(shù)導(dǎo)致?lián)p失量√6麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)每日基礎(chǔ)生理需要量若6＋12小時(shí)的麻醉手術(shù)時(shí)間和禁食時(shí)間生理需要量110ml/h18h＝2000ml案例：70kg病人每日基礎(chǔ)生理需要量100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×50kg

＝2750ml每小時(shí)補(bǔ)充速度：約為110ml/h（4ml/kg/h×10kg+2ml/kg/h×10kg+1ml/kg/h×50kg）麻醉、手術(shù)期病人的容量治療7麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)+每天生理需要量√+累計(jì)缺失量√+第三間隙缺失量+藥物所至CVE√+手術(shù)導(dǎo)致?lián)p失量√患者液體管理必須思考的范圍麻醉、手術(shù)期病人的容量治療MillerRDAnesthesia8thed圍術(shù)期液體治療專家指南吳新民、于布為、薛張剛、劉進(jìn)等輸液量＝8麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)+每天生理需要量√+累計(jì)缺失量√+第三間隙缺失量+藥物所至CVE√+手術(shù)導(dǎo)致?lián)p失量√患者液體管理必須思考的范圍MillerRDAnesthesia8thed圍術(shù)期液體治療專家指南吳新民、于布為、薛張剛、劉進(jìn)等輸液量＝麻醉、手術(shù)期病人的容量治療9麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)麻醉、手術(shù)期病人的容量治療10麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)麻醉、手術(shù)期病人的容量治療11麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)患者液體管理必須思考的范圍麻醉、手術(shù)期病人的容量治療+每天生理需要量√+累計(jì)缺失量√+第三間隙缺失量+藥物所至CVE√+手術(shù)導(dǎo)致?lián)p失量√MillerRDAnesthesia8thed圍術(shù)期液體治療專家指南吳新民、于布為、薛張剛、劉進(jìn)等輸液量＝12麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)Miller,7thedition,20091.8小時(shí)快速反應(yīng)時(shí)期,用4-2-1法則預(yù)估因術(shù)前禁食水所造成的容量缺失值2.“隱匿性丟失”包括血管內(nèi)代償性擴(kuò)容加之蒸發(fā)損失量,以8ml/kg計(jì)算3.“第三間隙”以ml/kg計(jì)算4.總出血量為500ml,以3：1的比例計(jì)算晶體置換量麻醉、手術(shù)期病人的容量治療13麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)觀點(diǎn)---之一是否采用限制補(bǔ)液？

“干”輸液與“濕”輸液“干”輸液400ml/h“濕”輸液1000ml/hHeadNeck1993；15；208-215PrianoLLB,etal麻醉、手術(shù)期病人的容量治療14麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)觀點(diǎn)之一---目標(biāo)導(dǎo)向治療麻醉、手術(shù)期病人的容量治療15麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)壓力-容量關(guān)系1895OttoFrank前負(fù)荷—心輸出1900ErnestStarling

MAP=

CO

SVR

+

CVP循環(huán)系統(tǒng)Thecardiovascularsystem麻醉、手術(shù)期病人的容量治療?!16麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)麻醉、手術(shù)期病人的容量治療圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的關(guān)注點(diǎn)17麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)促成最大氧供、CO用連續(xù)微創(chuàng)無(wú)創(chuàng)目標(biāo)導(dǎo)向概念指導(dǎo)液體治療強(qiáng)心藥物血管收縮藥物麻醉、手術(shù)期病人的容量治療18麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)PiCCO2

MAP=

CO

SVR

+

CVPScvO2：Adequateglobaltissueoxygenation?CI：Adequateflow?GEDI：Adequatecardiacpreload?SVV/PPV：Volumeresponsiveness?SVRI：Vasopressortherapynecessary?

ELWI：Lungedema?麻醉、手術(shù)期病人的容量治療19麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)

容量合適液體（成分、電解質(zhì)、熱量、酸堿度）關(guān)鍵思路麻醉、手術(shù)期病人的容量治療20麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)液體作用部位細(xì)胞內(nèi)液28L組織間液11L

血管3L血漿葡萄糖溶液RL膠體麻醉、手術(shù)期病人的容量治療21麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)MorganGE.ClinicalAnesthesiology3edP628McGRAW-HILL20021.當(dāng)給予足夠的晶體溶液可以產(chǎn)生與膠體在血管內(nèi)相同容量效果2.補(bǔ)充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果，需要3～4倍的晶體溶液3.絕大數(shù)外科病人的細(xì)胞外液體喪失大于血管內(nèi)液體的丟失4.大量快速的使用晶體溶液＞4～5L常常導(dǎo)致明顯的組織水腫麻醉、手術(shù)期病人的容量治療22麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)MAP＝COSVR+CVPHRSV20%麻醉、手術(shù)期病人的容量治療23麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)麻醉、手術(shù)期病人的容量治療24麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)診斷臨床腎功能疾病麻醉、手術(shù)期病人的容量治療25麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后Severe

sepsisSIRs病程強(qiáng)調(diào)看待：圍術(shù)期有效容量治療概念術(shù)中

足夠容量采用什么？麻醉、手術(shù)期病人的容量治療26麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)主要指標(biāo)結(jié)果麻醉、手術(shù)期病人的容量治療27麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)骨骼肌心肌肌松效果心臟功能如何看待--電解質(zhì)麻醉、手術(shù)期病人的容量治療K+Na+OH-

Ca2+Cl-H+

Ca2+

Na+OH-K+

Mg+

Cl-H+

28麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)

JournalofClinicalAnesthesia2004;16:389-395P.Marko,A.Gabrielli,LJ.CarusoFromtheDepartmentofAnesthesiology,UniversityofFloridaCollegeofMedicine,Gainesville,FL,USA76歲膽管癌病人，手術(shù)中使用血乳酸正常值0.9～2.3mmol/L—5,000ml乳酸林格液血乳酸

—1,000ml0.9%氯化鈉術(shù)后當(dāng)天9.8、11.7、>13.5

—2u紅細(xì)胞術(shù)后第一天13.5、12.8、8.2

—失血400ml術(shù)后第二天3.3

—尿量1,100ml麻醉、手術(shù)期病人的容量治療29麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)

麻醉、手術(shù)期病人的容量治療30麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)丙酮酸Pyruate

+

輔酶Ⅱ

NADH

乳酸Lactate+

輔酶ⅠNADLDH乙酰輔酶A（AcetylCoA）三羧酸循環(huán)CitricAcidCycleTCACO2+H2O線粒體氧化脫羧葡萄糖O2糖有氧分解葡萄糖

Pyruate

+NADH

+H+糖無(wú)氧分解糖酵解輸入Krebs醋酸+輔酶A（乙酸）6-磷酸葡萄糖G6P葡萄糖glucose糖原glycogen肝細(xì)胞缺氧麻醉、手術(shù)期病人的容量治療31麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)（成分、電解質(zhì)、熱量、酸堿度）麻醉、手術(shù)期病人的容量治療32麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)麻醉、手術(shù)期病人的容量治療33麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)麻醉、手術(shù)期病人的容量治療34麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)麻醉、手術(shù)期病人的容量治療35麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)麻醉、手術(shù)期病人的容量治療36麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)麻醉、手術(shù)期病人的容量治療38麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)麻醉、手術(shù)期病人的容量治療39麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)新生兒～6歲

6.8mg/100g/min成人5.5mg/100g/min兒童大腦需要的葡萄糖麻醉、手術(shù)期病人的容量治療40麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)術(shù)中患兒的葡萄糖補(bǔ)充麻醉、手術(shù)期病人的容量治療術(shù)中葡萄糖補(bǔ)充為＜5mg(kg.min)WT15kg（1歲4月）51560=4.5g(5%葡萄糖鹽水90cc)41麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)低血糖的處理方法麻醉、手術(shù)期病人的容量治療42麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)補(bǔ)充血清的鈣濃度麻醉、手術(shù)期病人的容量治療43麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)麻醉、手術(shù)期病人的容量治療44麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)小結(jié)1.術(shù)中機(jī)體需要的液體補(bǔ)充——容量、速度、

目標(biāo)導(dǎo)向治療2.針對(duì)需要的液體——合適液體（成分、電解質(zhì)、熱量、酸堿度）

45麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)第二節(jié)

血液保護(hù)46麻醉手術(shù)期間病人的容量治療和血液保護(hù)一、血液