抗菌藥物的合理應(yīng)用

抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用各類抗菌藥物簡介各系統(tǒng)感染的抗菌藥物選用抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的局部應(yīng)用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物在特殊生理狀態(tài)及病態(tài)下應(yīng)用2人體正常菌群和臨床常見致病菌人體不同部位的正常菌群皮膚：葡萄球菌屬、JK群棒狀桿菌、類百喉、綠膿、痤瘡丙酸、厭氧G+c口腔：表皮、溶鏈、肺炎球菌、腸球菌卡他球菌、大腸、流感、乳桿菌、類白喉、真桿菌、厭氧G+c、厭氧

G-c、鼻咽腔：葡萄球菌屬、溶鏈、肺炎球菌、流感、大腸、變形、白念珠菌、厭氧c3眼結(jié)膜：表葡、Jk

棒狀桿菌、丙酸桿菌陰道：乳桿菌、JK棒狀桿菌、大腸、類桿菌、腸球菌、奈瑟球菌、厭氧球菌腸道：大腸、產(chǎn)氣、變形、綠膿、葡萄球菌屬、腸球菌、消化球菌、產(chǎn)氣莢膜、類桿菌、白念珠菌、艾柯病毒、腺病毒前尿道：表葡、Jk

棒狀桿菌、非致病抗酸酐菌、腸球菌4臨床常見的致病菌G+需氧球菌：金葡、表葡、α-溶血、β-溶血、非溶血鏈球菌、肺炎球菌、腸球菌G-需氧球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌、卡他莫拉菌G-桿菌：腸桿菌科（大腸、肺桿、傷寒、變形、沙雷、志賀菌屬等）、假單胞菌、不動桿菌、流感等G+桿菌：單核細胞增多性李斯德菌厭氧菌：脆弱擬桿菌、艱難梭菌、產(chǎn)氣莢膜其他：結(jié)核、真菌、支原體、衣原體5各類抗菌藥物簡介?-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類抗生素?內(nèi)酰胺類/?內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類多肽類喹諾酮類6各類抗菌藥物簡介青霉素類特點：殺菌作用強、毒性低新品種抗菌譜廣、價廉青G大劑量CSF濃度高青G不耐酶過敏反應(yīng)率高7根據(jù)抗菌作用特點分類作用于G+球菌：青G、苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林廣譜青霉素：抗菌譜擴大到流感桿菌、部分腸桿菌科細菌氨芐西林、阿莫西林、替莫西林、海他西林、美西林抗假單胞菌：羧芐、呋芐、磺芐、哌拉西林、替卡西林、阿洛西林8青霉素類抗生素適應(yīng)證青G：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、SBE、腦膜炎、氣性壞疽、淋病、梅毒、鉤端螺旋體、鼠咬熱苯唑西林：產(chǎn)酶金葡菌敗血癥、SBE、肺炎、皮膚軟組織感染氨芐西林：溶鏈、肺球、腸球、李斯德、流感、傷寒所致小兒腦膜炎、傷寒、腸球菌、心內(nèi)膜炎阿莫西林：同氨芐西林，用于泌尿、呼吸道、傷寒哌拉西林：多數(shù)腸桿菌、厭氧菌、呼吸、泌尿系、腹腔及盆腔感染9頭孢菌素類第一代頭孢菌素特點：對G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；對G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿、等有活性對?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定血半衰期大多較短，不易進CSF對腎臟有一定毒性藥物：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶10第一代頭孢菌素適應(yīng)證頭孢噻吩：產(chǎn)酶金葡菌引起感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎等頭孢唑啉：同頭孢噻吩，血濃度高，半衰期略長，對酶穩(wěn)定性較噻吩高，可作為外科手術(shù)的預(yù)防用藥頭孢氨芐：同第一代頭孢，但抗菌作用略差用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染頭孢拉啶：抗菌譜及適應(yīng)證同頭孢氨芐11第二代頭孢菌素特點：對G+菌作用與第一代相似，對多數(shù)腸桿菌科細菌有較好抗菌作用，對綠膿無活性對酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在CSF中達一定濃度腎毒性輕藥物：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢西丁適應(yīng)證：敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染12第三代頭孢菌素特征：對葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對G-

菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強大抗菌

作用，部分品種對綠膿桿菌作用良好對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定腦脊液中達一定濃度基本無腎毒性藥物：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶13第四代頭孢菌素特點：化學(xué)結(jié)構(gòu)在頭孢烯C3位都有一個四價氮原子與三代頭孢相比抗菌譜更廣，對枸櫞酸、陰溝、摩根、普魯威登、沙雷作用強，多數(shù)對銅綠假單胞菌有活性，肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強對多種?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，尤其是染色體介導(dǎo)的BushⅠ組酶的抗菌作用強對細胞膜的通透性強適應(yīng)證：多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染、中性粒細胞減少致難治性感染及耐藥肺鏈炎球菌感染藥物：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定14各代頭孢菌素特點G+G-綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++15碳青霉烯類抗生素特點：碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差藥物：目前在國內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素有亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。16碳青霉烯類抗生素適應(yīng)證

多重耐藥菌，僅對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染包括肺炎克雷伯菌、大腸、陰溝桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等細菌所致：敗血癥、下呼吸道感染腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染腹腔、盆腔感染等用于銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。17碳青霉烯類抗生素適應(yīng)證脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆則除上述適應(yīng)證外，尚可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎。18?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

?-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（Clavulanic)、

舒巴坦（Sulbactam)

三唑巴坦（Tazobactam)特點：對?-內(nèi)酰胺酶有較強的抗菌作用增強抗生素的抗菌活性擴大對金葡菌及厭氧菌的抗菌譜

19阿莫西林——克拉維酸2:!安美丁、力百丁替卡西林——克拉維酸15:1替門汀

15：2氨芐西林——舒巴坦2：1優(yōu)立新、舒氨新頭孢哌酮——舒巴坦2：1舒普深哌拉西林——三唑巴坦8：1特治星、他唑仙20?內(nèi)酰胺類/?內(nèi)酰胺酶抑制劑適應(yīng)證

本類藥物適用于對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細菌感染但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。阿莫西林/克拉維酸適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻竇炎，中耳炎，下呼吸道，泌尿生殖系統(tǒng)感染，皮膚軟組織感染，腹腔、骨、關(guān)節(jié)感染敗血癥等。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。21氨基糖苷類特點：抗菌譜廣，主要作用于G-菌，對葡萄球菌有一定作用；對溶鏈、肺球作用不強；對厭氧菌無作用胃腸道吸收差，不易透過血腦屏障具有耳毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用藥物：慶大、卡那、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉素、核糖霉素、奈替米星、新霉素、大觀霉素、異帕米星22氨基糖苷類適應(yīng)證

中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染。中、重度銅綠假單胞菌感染，常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥(非首選)。鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。新霉素口服可用于結(jié)腸手術(shù)前準備或局部用藥。巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病。大觀霉素僅適用于單純性淋病。23大環(huán)內(nèi)酯類特點:主要作用與需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團菌、厭氧菌細菌對不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，不易透過血腦屏障主要副作用為胃腸道反應(yīng)、靜脈炎藥物：紅霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素

24新大環(huán)內(nèi)酯類特點藥物：克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素抗菌譜廣，支原體、衣原體、軍團菌有良好作用，對非結(jié)核分支桿菌有作用藥代特點：吸收良好，組織濃度高，半減期長不良反應(yīng)發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應(yīng)明顯低服藥方便，每日一次

25大環(huán)內(nèi)酯類抗生素適應(yīng)癥紅霉素：適用于G+球菌、軍團菌、支原體所致呼吸道感染空腸彎曲菌腸炎、厭氧菌感染、敏感菌所致前列腺炎青霉素過敏者用于風濕熱或心內(nèi)膜炎治療炭阻、氣性壞阻、放線菌、梅毒麥地霉素：敏感G+球菌所致支原體所致呼吸道感染和皮膚軟組織感染乙酰螺旋：適應(yīng)癥與麥地霉素相同新大環(huán)內(nèi)酯類：同紅霉素，呼吸、泌尿生殖道、皮膚軟組織感染、克拉霉素可用于幽門螺桿菌26林可霉素類特點：抗菌譜窄，對金葡菌等G+C菌具抗菌作用；對厭氧菌亦具良好作用在膽汁、骨與骨髓中濃度較高克林霉素口服吸收完全副作用較輕微，偶可引起偽膜性腸炎藥物：克林霉素、林可霉素27

多肽類抗生素抗菌譜窄、抗菌作用強屬殺菌劑均有不同程度的腎毒性主要適用于對其敏感的多重耐藥菌所致的多重耐藥菌所致的重癥感染藥物:去甲萬古霉素、萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素類28萬古霉素特點：主要作用于各種G＋菌包括耐藥金葡菌、腸球菌體內(nèi)分布廣，可透過血腦屏障，CSF中達有效濃度有明顯耳毒性和一定腎毒性藥物：去甲萬古霉素、萬古霉素適應(yīng)癥：金葡菌（包括MRSA〕及腸球菌所致敗血癥、心內(nèi)膜炎及口服治療難辨梭菌所致偽膜性腸炎29萬古霉素適應(yīng)證

萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染：特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于青霉素類過敏者的嚴重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。30喹諾酮類特點：抗菌譜廣，新品種對G－菌具強大抗菌作用，包括對綠膿、金葡菌亦具良好作用，結(jié)核、支原體、衣原體、厭氧菌有作用口服吸收好，部分可靜脈給藥體內(nèi)分布廣，組織濃度高不良反應(yīng)輕，惡心、嘔吐、肝酶升高、偶有頭暈、抽搐適應(yīng)癥：G－菌所致尿感、腸道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、關(guān)節(jié)、皮膚軟組織等感染31喹諾酮類適應(yīng)證

泌尿生殖系統(tǒng)感染：腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細菌性前列腺炎、淋菌和非淋菌性尿道炎及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。目前國內(nèi)尿感的主要病原菌大腸菌中，耐藥株已達半數(shù)以上。呼吸道感染：環(huán)丙、氧氟沙星等主要適用于肺克、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。

32喹諾酮類適應(yīng)證傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選志賀菌屬腸道感染。腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效。部分品種與其他藥聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。33磷霉素特點對革蘭陰性和陽性菌均有抗菌作用包括金葡菌、大腸、產(chǎn)氣、肺克、銅綠假單胞菌等，但作用不及青、頭孢菌素組織濃度高、并進中樞神經(jīng)系統(tǒng)過敏反應(yīng)發(fā)生率低，主要有胃腸道癥狀34磷霉素適應(yīng)證

磷霉素口服劑：治療敏感大腸等腸桿菌科細菌和糞腸球菌所致急性單純性膀胱炎和腸道感染。磷霉素鈉注射劑：用于敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感等腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療嚴重感染時需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合。

35磺胺藥特點：對腸桿菌科細菌、敏感葡萄球菌、鏈球菌有良好作用，卡氏肺孢子菌有作用銅