培訓(xùn)資料-農(nóng)合醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)課件

農(nóng)合醫(yī)保培訓(xùn)吉林省柳河醫(yī)院醫(yī)院農(nóng)合醫(yī)保管理科1醫(yī)保辦2016年農(nóng)合醫(yī)保工作的重點(diǎn)一-目錄外與次均費(fèi)用的管理農(nóng)合目錄外為7%。醫(yī)?；颊吣夸浲鉃?0%。第一季度我院職工醫(yī)保目錄外為12.3%，次均費(fèi)用為7700元；居民醫(yī)保目錄外為13%，次均費(fèi)用為7300元；農(nóng)合目錄外為11%，次均費(fèi)用為6000元；已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了2015年度職工的6696,10.54%；居民6374,10.5%；農(nóng)合5200，6%比例。4月份開始：職工7000，居民6000.農(nóng)合籌資情況：570元×238484二、本年度農(nóng)合醫(yī)保督查工作重點(diǎn)科室目錄外、次均費(fèi)用的考核，患者身份的核實(shí)，住院患者自費(fèi)用費(fèi)用告知單及身份核實(shí)單填寫情況，醫(yī)?；颊叽笮驮O(shè)備檢查是否履行審批手續(xù)，用藥、檢查有無分析記錄，輔助檢查報告單是否與醫(yī)囑相符；住院患者登記信息不全，無電話者要標(biāo)明原因；農(nóng)24小時內(nèi)必須填寫身份核實(shí)單，住院患者在床情況，床頭卡與一覽表是否相符等。上級醫(yī)保農(nóng)合重點(diǎn)督促的問題或處罰的項(xiàng)目，這些問題希望大家要注意，避免發(fā)生。三、節(jié)假日、雙休日醫(yī)?；颊叩墓芾?、節(jié)假日及雙休日，因?yàn)樯霞夀r(nóng)合醫(yī)保部門休息，所以農(nóng)合醫(yī)保住院患者不辦卡，不登記，不報銷，所有醫(yī)?；颊呷~交住院費(fèi)。血透患者科室在周一——周五正常過費(fèi)，工作日恢復(fù)正常。因?yàn)闆]在醫(yī)?；蜣r(nóng)合工作站登記，患者在住院處登記的身份沒有在我們農(nóng)合醫(yī)保工作站進(jìn)行核實(shí)，還不準(zhǔn)確，科室千萬不要大意，特別是醫(yī)?；颊?，只要是以醫(yī)保身份入院，就會雙倍配費(fèi)，如果科室不讓患者全額繳費(fèi)，不符合醫(yī)保規(guī)定報銷的患者就會出現(xiàn)欠費(fèi)，目前有的科室已出現(xiàn)這種情況了。舉個例子：患者周五晚上醫(yī)保身份入院，交了一萬元押金，到周一患者要出院時已經(jīng)花了一萬九千元，這時科室才發(fā)現(xiàn)患者沒交保費(fèi)，報不了。怎么辦？于是科室急著催費(fèi)，特別容易引起醫(yī)療糾紛或欠費(fèi)問題。其實(shí)這個問題自去年9月份就已經(jīng)在月例會上反復(fù)強(qiáng)調(diào)。

LOREMIPSUMDOLOR2、醫(yī)?；颊呷朐喝罩畠?nèi)必須到醫(yī)保工作站登記沒到醫(yī)保工作站登記，他的醫(yī)保身份就沒確定，就必須全額，登記之后，醫(yī)?；颊邥玫揭粋€患者黃皮檔案，有了這個黃皮檔案科室他是醫(yī)?；颊?，但需不需要全額繳費(fèi)，看黃皮上有無標(biāo)明，如果黃皮已經(jīng)標(biāo)明需要全額繳費(fèi)，就必須全額；如果患者入院三日還沒有黃皮，醫(yī)生就要謹(jǐn)慎了，第一他不是醫(yī)?；颊?，第二他沒有登記，無論哪種情況，此次住院都報不了，醫(yī)生趕緊和我們工作站聯(lián)系，不要等出院報銷時才發(fā)現(xiàn)。按規(guī)定患者在我們醫(yī)院住院就必須給予報銷，否則患者找到上級農(nóng)合醫(yī)保部門，人家還會對我們給予三到五倍罰款，這和掛床住院性質(zhì)是一樣的，這個問題本不應(yīng)出現(xiàn)，但是------------3、農(nóng)合患者入院24小時之內(nèi)必須登記，填寫身份核實(shí)單四、農(nóng)合患者2016年管理與2015年的不同點(diǎn)1、農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診的管理自2016年開始，農(nóng)合患者轉(zhuǎn)院必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明。因此在我院住院的患者，因病情需要轉(zhuǎn)往上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時，經(jīng)治醫(yī)生需填寫農(nóng)合患者轉(zhuǎn)診單，OA里有，需要時打印即可，轉(zhuǎn)診的醫(yī)院必須是省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同級醫(yī)院及省外醫(yī)院我們無權(quán)轉(zhuǎn)診。我們省的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單已經(jīng)通過OA的農(nóng)合醫(yī)保專欄發(fā)到各科室了。不是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或農(nóng)合報銷范圍以外的疾病都不能轉(zhuǎn)診。LOREMIPSUMDOLOR

LOREMIPSUMDOLOR4、康復(fù)科治療項(xiàng)目只要是治療需要都可以報銷，2015年要求不是首次住院必須有殘疾證?，F(xiàn)在不用了。但要求每日康復(fù)治療費(fèi)不超過230元，每日同種治療項(xiàng)目只報一種，如運(yùn)動療法一天有五項(xiàng)治療，但只報一項(xiàng)。5、單病種限額及管理單病種限額現(xiàn)在已經(jīng)沒有了，各科都要按治療需要合理治療、合理收費(fèi)。6、終末期腎病每次透析治療限價仍是360元，今年農(nóng)合報銷300元。五、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題病歷檢查情況：自費(fèi)費(fèi)用告知簽字書填寫項(xiàng)目不全，甚至有的病志中無自費(fèi)費(fèi)用告知書，你用自費(fèi)藥、衛(wèi)材、檢查等未告知患者或告知了未簽字。那么這些費(fèi)用誰用誰承擔(dān)。在檢查各科病志中發(fā)現(xiàn)存在的問題有：書字也簽了，但未填寫具體項(xiàng)目；告知籠統(tǒng)，未列明具體自費(fèi)項(xiàng)目；無告知書等，這幾個例子是比較典型的，也是問題比較嚴(yán)重的。上述問題哪個科室存在一定要立即改正，否則在上級醫(yī)保、農(nóng)合檢查時發(fā)現(xiàn)，全額罰款，數(shù)目很大??！各科室要進(jìn)一步完善告知書的內(nèi)容，可以把科室常用項(xiàng)目列出來，直接在上面劃勾就行。否則每次填寫的時候容易漏項(xiàng)。垃圾處置費(fèi)、取暖費(fèi)、腕帶、推片鏡檢，超出20元的床費(fèi)這些都是常規(guī)，不要落了?？梢园艳r(nóng)合醫(yī)保常用的目錄外全列出來，需要哪個在哪個后面畫勾。六、新增項(xiàng)目審批藥品、衛(wèi)材、大型設(shè)備、診療項(xiàng)目均需填寫請示單，大家可以在OA農(nóng)合醫(yī)保專欄里下載，填寫好后交到農(nóng)合醫(yī)?？?，帶上級醫(yī)保農(nóng)合通過后，我們會及時通知科里。未經(jīng)審批的新增項(xiàng)目不允許給農(nóng)合醫(yī)?；颊呤褂?。目錄1一、農(nóng)合醫(yī)保概況及報銷流程2二、農(nóng)合醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

3三、就醫(yī)管理4四、聯(lián)合檢查時可能存在的問題56五、吉林省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法六、柳河縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核細(xì)則13醫(yī)保辦一、醫(yī)保概況新型農(nóng)村合作醫(yī)療→→14醫(yī)保辦2015年新農(nóng)合各級醫(yī)院住院報銷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院級別縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)省級及省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線0----600元600元以上0----1000元1000元以上0----1200元1200元以上報銷比例普通疾病20%重大疾病30%普通疾病75%重大疾病80%普通疾病0重大疾病20%普通疾病60%重大疾病65%普通疾病0重大疾病10%普通疾病55%重大疾病65%15醫(yī)保辦二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

（一）就醫(yī)原則

應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，減輕參保患者個人負(fù)擔(dān)。16醫(yī)保辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員住院流程

（二）流程圖來院→導(dǎo)診→掛號→門診醫(yī)生→收住院→住院處辦理住院→相應(yīng)科室→24小時內(nèi)到工作站登記→住院治療→辦理出院→住院處結(jié)賬→工作站→報銷

17醫(yī)保辦二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

（三）出入院★應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)及時為符合出院條件的醫(yī)?；颊咿k理出院手續(xù)。★不得推諉重癥醫(yī)保患者住院；不得掛床住院、不得分解住院。

18醫(yī)保辦二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

★掛床住院解釋：即將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)?；颊呤杖胱≡褐委煹模瑢㈤T診費(fèi)用計(jì)入住院收費(fèi)的，醫(yī)保患者未住院檢查治療或社保局抽檢醫(yī)?；颊邿o故不在病房?！锓纸庾≡航忉專杭匆圆》N費(fèi)用額度等原因強(qiáng)迫醫(yī)保患者出院；醫(yī)保患者出院后15天內(nèi)，因同一診斷再次住院的。

19醫(yī)保辦二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

（四）就診記錄

★應(yīng)為醫(yī)保患者就診建立門診及住院病歷,就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椤！锘?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析?！飸?yīng)做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。20醫(yī)保辦二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

21醫(yī)保辦二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

（五）轉(zhuǎn)診★應(yīng)及時為符合轉(zhuǎn)院條件的參保患者辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。★患者應(yīng)由?？漆t(yī)生診斷，經(jīng)科主任提出轉(zhuǎn)院意見，主管院長會診后，填寫轉(zhuǎn)院申請單。22醫(yī)保辦二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

（五）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請單經(jīng)醫(yī)務(wù)科蓋章→→醫(yī)保辦（焦院長）審核簽字→→經(jīng)治醫(yī)生必須告知醫(yī)?；颊呷ブ袠侨龢牵h醫(yī)保辦）辦理相關(guān)備案手續(xù)。23醫(yī)保辦二、醫(yī)保協(xié)議相關(guān)要求解讀

（六）知情同意★應(yīng)保證醫(yī)保患者知情同意權(quán)，及時向參保患者提供門診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單?！锝⒆再M(fèi)項(xiàng)目參?；颊咧榇_認(rèn)制度。不得要求住院患者到門診繳費(fèi)或藥店購藥。★患者使用的自費(fèi)藥品，需由住院部醫(yī)生交于患者填寫《參保人員身份核定與自費(fèi)項(xiàng)目確認(rèn)表

》并覆于病例內(nèi)頁。

24醫(yī)保辦三、就醫(yī)管理在一季度內(nèi)每百門診住院率＜15%嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，不掛床住院、分解住院住院人員24小時在院率＞95%建立自費(fèi)知情確認(rèn)制度，自費(fèi)控制在7%二級醫(yī)院藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例不超過35%住院要求25醫(yī)保辦三、就醫(yī)管理大型檢查陽性率標(biāo)準(zhǔn)為：二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于75%平均住院天數(shù)＜7天平均住院費(fèi)＜5000元住院要求26醫(yī)保辦三、就醫(yī)管理——出院帶藥one一般門診處方為7日量，急性病不得超過3天量，慢性病不得超過2周量，結(jié)核病、精神病、慢性肝病器官移植抗排異治療可放寬至1個月量。

two未愈及好轉(zhuǎn)患者帶藥只帶口服藥、品種不超過4個、不能帶針劑three不允許帶與此次住院疾病無關(guān)的藥品出院，不允許帶檢查及治療項(xiàng)目出院。four鐵路醫(yī)?；颊撸簬幉坏贸^15天量27醫(yī)保辦三、就醫(yī)管理特殊病種報銷：（1）特殊疾病分為慢性病和重大疾病兩類，全部實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)。（2）慢性病報銷：目前農(nóng)合在縣級醫(yī)院未開展慢性?。会t(yī)保只開展乙肝、丙肝等少數(shù)幾種。28醫(yī)保辦三、就醫(yī)管理

（1）重大疾病門診報銷：重大疾病門診醫(yī)藥費(fèi)報銷實(shí)行與住院相同的報銷比例和起付線，其起付線一年計(jì)算1次（一年內(nèi)到不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的以最高等級計(jì)算），封頂線與住院合并計(jì)算，直至當(dāng)年的報銷封頂線。29醫(yī)保辦三、就醫(yī)管理——門診特殊病種的處方要求

1、處方診斷要明確，書寫規(guī)范，病人基本信息完整；2、不同慢性病種類應(yīng)分開處方，如：高血壓一張?zhí)幏?、冠心病一張?zhí)幏降龋?、一次處方為一周藥量的，請醫(yī)生在處方上寫明“一周藥量”標(biāo)識后可直接記帳（包括口服、靜脈、肌肉注射）；4、醫(yī)生在開處方時，應(yīng)查看前一張?zhí)幏?，如果患者上次開的藥量沒有服用完，醫(yī)生不得再次開藥；5、靜脈注射、肌肉注射開7天藥量，抗生素3-5天藥量；30醫(yī)保辦柳河縣人民醫(yī)院新農(nóng)和協(xié)議醫(yī)師管理制度

31醫(yī)保辦柳河縣人民醫(yī)院新農(nóng)和協(xié)議醫(yī)師管理制度32醫(yī)保辦33醫(yī)保辦34醫(yī)保辦柳河縣人民醫(yī)院新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)師考核獎懲制度

35醫(yī)保辦柳河縣人民醫(yī)院新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)師考核獎懲制度

36醫(yī)保辦柳河縣人民醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議協(xié)議醫(yī)師考核獎懲制度

37醫(yī)保辦柳河縣人民醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議協(xié)議醫(yī)師考核獎懲制度

38醫(yī)保辦柳河縣人民醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議協(xié)議醫(yī)師考核獎懲制度六、科室次均費(fèi)用比去年同期增加500元以上者，每增加100元罰款50元。七、科室全年目錄外<7者，每下降1個百分點(diǎn)獎勵50元；全年未扣分、控費(fèi)表現(xiàn)突出的醫(yī)生每人獎勵50元。八、上級主管單位的檢查或考核處罰由責(zé)任人及責(zé)任科室全額承擔(dān)。39醫(yī)保辦柳河縣人民醫(yī)院新農(nóng)合醫(yī)保意外傷害患者管理制度

一、首診醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生要將患者或家屬陳述的的意外傷害原因及經(jīng)過作為第一手資料，如實(shí)記錄。二、要詳細(xì)注明意外傷害的全過程，包括意外發(fā)生的時間、地點(diǎn)、致傷物、就診經(jīng)過等，病例中不得使用模糊用語，如不慎摔（跌）傷、因外傷所致等。更不要寫“肇事”等字樣。三、在24小時內(nèi)將入院記錄上傳至新農(nóng)合信息平臺。上傳信息真實(shí)準(zhǔn)確四、經(jīng)治醫(yī)生及科室醫(yī)務(wù)人員如發(fā)現(xiàn)疑是造假患者，立即報告農(nóng)合醫(yī)保管理科。五、身份核實(shí)員應(yīng)及時查房并掌握外傷原因，核實(shí)確認(rèn)單填寫及時完整，不得空項(xiàng)。40醫(yī)保辦意外傷害患者補(bǔ)償規(guī)定補(bǔ)償范圍本規(guī)定所稱參合農(nóng)民意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。意外傷害分參合人自身原因造成的意外傷害和他方原因造成意外傷害兩類。具體補(bǔ)償范圍:（一）參合農(nóng)民在日常生活和勞動中發(fā)生的意外傷害，若能夠提供可靠證據(jù)證明無他方責(zé)任的，其住院醫(yī)療費(fèi)用原則上比照疾病住院補(bǔ)償規(guī)定（二）參合農(nóng)民因遭受意外傷害而住院，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用明確認(rèn)定有他方責(zé)任的，則不予補(bǔ)償。（三）對于意外傷害無法認(rèn)定有無他方責(zé)任的，其醫(yī)療費(fèi)用可補(bǔ)償費(fèi)用的部分，可以參照“保底補(bǔ)償比例”執(zhí)行。41醫(yī)保辦意外傷害患者補(bǔ)償規(guī)定42醫(yī)保辦意外傷害患者補(bǔ)償規(guī)定（四）有刑事或民事責(zé)任糾紛的意外傷害和正在處理的醫(yī)療糾紛。（五）住院病歷等材料明確記載上述情況的一律不予補(bǔ)償。（六）意外傷害不能提供住院證明材料或成年人不能提供本人身份證明（七）提供虛假證明行為所發(fā)生的意外傷害。43醫(yī)保辦意外傷害患者補(bǔ)償規(guī)定建立住院管理制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收住意外傷害參合農(nóng)民時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在病歷（如入院記錄、首次病程記錄、出院小結(jié)等）上詳細(xì)記錄患者的受傷經(jīng)過，尤其要記錄事發(fā)受傷原因、地點(diǎn)、時間、致傷機(jī)制（致傷物的性質(zhì)、受傷時的姿勢、位置、身體著地或受傷暴力的方向和部位）病歷上中不得出現(xiàn)“不慎摔、跌傷”、“因外傷所致”等模糊詞語。意外傷害參合病人一經(jīng)住院，在24小時內(nèi)經(jīng)治醫(yī)生將入院記錄上傳至新農(nóng)合信息平臺。上傳信息真實(shí)準(zhǔn)確。44醫(yī)保辦意外傷害患者補(bǔ)償規(guī)定加強(qiáng)責(zé)任追究制度對隱瞞事實(shí)真相、提供虛假證明等行為的，一經(jīng)查實(shí)，除追回全部補(bǔ)償款外，并將嚴(yán)肅追究相關(guān)人員和機(jī)構(gòu)責(zé)任。數(shù)額較大、情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)處理。45醫(yī)保辦外傷調(diào)查核實(shí)程序

46醫(yī)保辦需要注意的幾個小問題☆患者因首次疾病住院需再次住院康復(fù)治療者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)督促其及時辦理殘疾證，否則再次住院需康復(fù)治療無殘疾證者，新農(nóng)合不予報銷?！钷r(nóng)合患者身份核實(shí)單各科要及時填寫，對于未及時填寫影響身份核實(shí)者，每次罰款20元?！钺t(yī)保患者轉(zhuǎn)診單各科電腦里都有，需要轉(zhuǎn)診時醫(yī)生只需打印出來填好，不要讓患者家屬到處去要轉(zhuǎn)診單。47醫(yī)保辦需要注意的幾個小問題48醫(yī)保辦醫(yī)保報銷覆蓋范圍增寬臨床上常用的項(xiàng)目都已納入報銷范圍，尤其是衛(wèi)生材料、基礎(chǔ)護(hù)理方面，我已將這次調(diào)整的近400種藥品、診療項(xiàng)目對照表明細(xì)通過“OA”發(fā)給各科，如一次性灌腸包、胸穿包、閉式引流瓶、吸引管、連接管、延長管、霧化吸入口嘴、冰袋口墊、鼻塞、引流袋、3M敷料，精密輸液器、避光精密、紗布塊、凡士林敷料、留置針、明膠海綿、肝素帽、負(fù)壓帶、電極片、腹帶、OB膠、特殊縫線、繃帶、BIS電極、自粘性敷料、約束帶、胸帶、推片鏡檢等等另外如口腔護(hù)理、會陰沖洗、床上洗發(fā)等過費(fèi)為一般專項(xiàng)護(hù)理就可以報銷，但醫(yī)囑和護(hù)理記錄還要寫口腔護(hù)理、會陰沖洗、床上洗發(fā)，不能籠統(tǒng)寫一般專項(xiàng)護(hù)理、所以大家要做的是及時在醫(yī)?；颊咦再M(fèi)簽字表上做一些調(diào)整。醫(yī)保報銷的范圍較以前放寬49醫(yī)保辦四、我院在上級醫(yī)保檢查時存在的問題

☆某患者，醫(yī)囑及費(fèi)用清單中有彩超、CT檢查，但病例中無相關(guān)輔助檢查報告。附有一張3名醫(yī)生聯(lián)合簽名的輔助檢查報告讓患者個帶走了的單子。醫(yī)?；死碛桑夯颊哂脠蟾鎲危蓮?fù)印，實(shí)在不行也應(yīng)有患者帶走報告的簽字單，醫(yī)務(wù)人員自己簽是沒用的。醫(yī)保規(guī)定：各種檢查治療：醫(yī)囑、費(fèi)用明細(xì)、報告、病程記錄需一致。

☆某患者，在醫(yī)保抽檢時不在床，不在院治療.醫(yī)保規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保患者的24小時在院治療，嚴(yán)禁掛床、空床住院。50醫(yī)保辦四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題51醫(yī)保辦四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題從醫(yī)保的角度對運(yùn)行病歷和終末病歷的評估

對醫(yī)?；颊咦≡浩陂g的治療項(xiàng)目、檢查和化驗(yàn)等項(xiàng)目進(jìn)行評估，是否做到因病施治，合理檢查、合理治療。醫(yī)囑和出入院診斷是否相符，病程書寫是否有理有據(jù)，分析是否到位，診斷是否明確、全面。52醫(yī)保辦四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題從醫(yī)保的角度對運(yùn)行病歷和終末病歷的評估1、醫(yī)囑中用藥與治療等方面是否和診斷相符；2、存在醫(yī)?；丝梢傻牟v要看病程書寫是否有理有據(jù)，分析是否到位；尤其要對患者所做的各類理療、康復(fù)、激光、口腔治療等特殊收費(fèi)高的治療是否合理進(jìn)行評估；53醫(yī)保辦四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題從醫(yī)保的角度對運(yùn)行病歷和終末病歷的評估3、診斷是否明確、全面；4、會診前后要對為什么要會診及會診后的治療結(jié)果進(jìn)行評估；5、有無過度醫(yī)療行為；6、對醫(yī)囑中開具的項(xiàng)目要在病程分析中有所記錄及療效評價。54醫(yī)保辦四、我院醫(yī)保聯(lián)合檢查時存在的問題

注意★患者在住院期間出現(xiàn)生育、工傷時，必須辦理出院因?yàn)樯⒐c基本醫(yī)療疾病無法一起報銷★若有其他疾病，再入院治療其他疾病55醫(yī)保辦刑法解釋：第二百六十六條【詐騙罪定義、量刑】56醫(yī)保辦57醫(yī)保辦醫(yī)保辦服務(wù)58醫(yī)保辦

吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法59醫(yī)保辦60醫(yī)保辦61醫(yī)保辦第三章新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定第十一條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)按照上述原則確定新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定、評估，不得收取費(fèi)用。第十二條新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級認(rèn)定。省級新農(nóng)合管理部門對申請定點(diǎn)的省級衛(wèi)生行政管理部門管轄的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)實(shí)施資格認(rèn)定。其認(rèn)定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格在本省范圍內(nèi)有效。市（州）級新農(nóng)合管理部門對轄區(qū)內(nèi)申請定點(diǎn)的市（州）級衛(wèi)生行政管理部門管轄的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)實(shí)施資格認(rèn)定。其認(rèn)定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格在本市（州）范圍內(nèi)有效。縣（市、區(qū)）級新農(nóng)合管理部門對轄區(qū)內(nèi)申請定點(diǎn)的縣（市、區(qū)）級衛(wèi)生行政管理部門管轄的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室實(shí)施資格認(rèn)定。其認(rèn)定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格在本縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)有效。62醫(yī)保辦63醫(yī)保辦第十四條新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定程序：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿提出申請。（二）新農(nóng)合管理部門組織專家進(jìn)行評估。（三）經(jīng)評估符合新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的，由新農(nóng)合管理部門行文認(rèn)定。（四）新農(nóng)合管理部門與新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議書，并頒發(fā)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書和牌匾。（五）通過媒體向社會公布新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，方便參合農(nóng)村居民就醫(yī)，并廣泛接受社會監(jiān)督。64醫(yī)保辦65醫(yī)保辦66醫(yī)保辦67醫(yī)保辦68醫(yī)保辦69醫(yī)保辦（五）控制目錄外藥物和診療項(xiàng)目比例。參合農(nóng)村居民患者的臨床用藥應(yīng)當(dāng)優(yōu)先在《新農(nóng)合藥物目錄》、《吉林省新農(nóng)合診療項(xiàng)目及衛(wèi)生材料目錄》范圍內(nèi)選擇，因病情需要使用超出兩個目錄的自費(fèi)藥物、診療項(xiàng)目及衛(wèi)生材料時，應(yīng)當(dāng)告知患者或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制目錄外藥品、診療項(xiàng)目及衛(wèi)生材料費(fèi)用占總醫(yī)藥費(fèi)用的比例，省級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在15%以內(nèi)，市（州）級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在10%以內(nèi)，縣（市、區(qū)）級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在7%以內(nèi)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院不得使用《國家基本藥物目錄》及吉林省增補(bǔ)的基本藥物目錄以外的藥品，超出部分的費(fèi)用由新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。（六）住院處方按照衛(wèi)生部下發(fā)的《處方管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，處方藥一律使用藥品的化學(xué)名或常用名（可以標(biāo)注商品名），不得單獨(dú)使用商品名。（七）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握大型儀器設(shè)備檢查的指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得使用特殊檢查，不得使用與診療無關(guān)的檢查。因病情需要作自費(fèi)或部分報銷的大型儀器設(shè)備檢查的，應(yīng)當(dāng)告知患者或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。70醫(yī)保辦71醫(yī)保辦（十）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合農(nóng)村居民患者出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行門診處方規(guī)定，嚴(yán)格控制出院帶藥量，且出院帶藥原則上要選擇口服藥，不得帶營養(yǎng)藥、輸液注射針劑；帶藥種類不得超過所患疾病治療范圍，更不得帶與本次住院疾病治療無關(guān)的藥品。需要長期服藥品的特殊疾病，出院帶藥量不得超過15日，并要經(jīng)過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合管理部門審批。（十一）參合農(nóng)村居民在專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，原則上只限于診治本專科疾病及其并發(fā)癥。經(jīng)診斷為非本?？萍膊〉?，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參合農(nóng)村居民患者告知在本院治療該疾病不納入新農(nóng)合報銷，如參合農(nóng)村居民患者不同意在該院繼續(xù)治療，要及時辦理出院或轉(zhuǎn)院手續(xù)。（十二）對于違反上述規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由其新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。72醫(yī)保辦73醫(yī)保辦第三十條新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將執(zhí)行新農(nóng)合制度的情況納入科室和工作人員考核的內(nèi)容，定期進(jìn)行考核評估，并與目標(biāo)管理考核和獎金分配掛鉤。第三十一條新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《吉林省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》（吉衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2013〕6號）。第三十二條省、市級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所有社會辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年要委托有資質(zhì)的第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)或會計(jì)師事務(wù)所對本機(jī)構(gòu)新農(nóng)合資金使用情況開展專項(xiàng)審計(jì)，并形成審計(jì)報告?zhèn)洳椤?4醫(yī)保辦75醫(yī)保辦76醫(yī)保辦第三十九條新農(nóng)合管理部門應(yīng)制定詳細(xì)考核方案和考核細(xì)則,應(yīng)當(dāng)每年對其確定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全面考核評估，實(shí)行動態(tài)管理，對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核應(yīng)當(dāng)客觀、公正，并要針對存在的問題，制定整改措施，確保新農(nóng)合制度的順利實(shí)施。對于考核評估不合格的，應(yīng)暫停其新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第四十條要落實(shí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議抵押金制度，各統(tǒng)籌縣（市、區(qū)）均按月、按季給新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付90%的新農(nóng)合補(bǔ)償金，留存10%作為風(fēng)險抵押金，風(fēng)險抵押金不另行收取。年終結(jié)算時，根據(jù)全年考核結(jié)果，按照考核得分比例，撥付風(fēng)險抵押金。第四十一條新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制次均住院費(fèi)用增長的幅度，增長幅度不得超過上一年度的10%。按月或按季統(tǒng)計(jì)超過10%的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照超出比例，追加協(xié)議抵押金扣留比例。對次均住院費(fèi)負(fù)增長的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照負(fù)增長比例，遞減留存協(xié)議抵押金的比例。77醫(yī)保辦第六章違規(guī)管理第四十二條出現(xiàn)下列情況，可以暫停或取消新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。（一）違反本辦法有關(guān)規(guī)定的，由新農(nóng)合管理部門予以書面告誡、督促其改正，情節(jié)嚴(yán)重的予以通報，連續(xù)三次告誡仍不改正的，視情節(jié)暫停其3—6個月的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。在規(guī)定時限內(nèi)仍未改正者，取消其新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。（二）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報給患者醫(yī)藥費(fèi)用報銷比例低于正常水平的，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時予以告誡，連續(xù)三次告誡仍不改正的，視情節(jié)暫停其3—6個月的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。在規(guī)定時限內(nèi)仍未改正者，取消其新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。78醫(yī)保辦79醫(yī)保辦80醫(yī)保辦

柳河縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合工作考核細(xì)則81醫(yī)保辦82醫(yī)保辦83醫(yī)保辦門診管理14分

1、門診身份核實(shí)和合規(guī)治療情況。2、對符合門診治療的患者不得轉(zhuǎn)為住院治療；對門診就診患者進(jìn)行身份核實(shí)，杜絕冒名就診。將應(yīng)門診治療的患者故意轉(zhuǎn)為住院的，發(fā)現(xiàn)一例扣2分；未進(jìn)行身份核實(shí)，導(dǎo)致冒名就診的，發(fā)現(xiàn)一例此項(xiàng)不得分。3、開展普通慢病和特殊疾病門診情況。4、按照要求開展普通慢病和特殊疾病門診，不得超范圍用藥和治療；有專人管理。慢病和特殊疾病門診管理和服務(wù)不規(guī)范的，發(fā)現(xiàn)一例扣1分；病歷未單獨(dú)存放、無專人管理的扣1分；超范圍用藥和治療的，發(fā)現(xiàn)一例扣1分。5、門診處方書寫及用藥管理情況。6、門診處方書寫規(guī)范完整;用藥實(shí)行定量管理。急診患者不超3日，普通患者不超7日，長期服藥慢病患者不超10日，特殊疾病執(zhí)行相關(guān)規(guī)定；規(guī)定時間內(nèi)同類藥品不得重復(fù)開方。門診處方書寫不規(guī)范不完整的,發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分;用藥超出規(guī)定劑量的,發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分；規(guī)定時間內(nèi)重復(fù)開方的,發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。84醫(yī)保辦門診管理14分門診費(fèi)用結(jié)算和補(bǔ)償情況。必須當(dāng)日就診當(dāng)日結(jié)算并及時錄入新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)；工作人員必須規(guī)范填寫補(bǔ)償資料，領(lǐng)取補(bǔ)償款必須患者或家屬簽字，工作人員不準(zhǔn)代替簽字。門診未及時結(jié)算補(bǔ)償或未及時錄入新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)的,發(fā)現(xiàn)一例扣1分；補(bǔ)償資料填寫不規(guī)范或由工作人員代為簽字的，發(fā)現(xiàn)一例扣1分。85醫(yī)保辦住院患者身份核實(shí)情況。及時如實(shí)填寫住院患者身份核實(shí)單，做到人、證（卡)相符，無冒名住院現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)冒名及時上報縣合管辦。未在入院24小時內(nèi)(節(jié)假日順延)填寫核實(shí)單的，發(fā)現(xiàn)一例扣1分；核實(shí)不認(rèn)真核實(shí)單缺項(xiàng)的，發(fā)現(xiàn)一例扣1分；發(fā)現(xiàn)冒名未及時上報的，發(fā)現(xiàn)一例扣2分；未進(jìn)行身份核實(shí)，導(dǎo)致冒名住院的，此項(xiàng)不得分。86醫(yī)保辦意外傷害患者核查管理情況重視和加強(qiáng)意外傷害患者核實(shí)與管理，意外傷害患者核實(shí)單、病歷書寫詳實(shí)，不得醫(yī)患合謀造假，24小時內(nèi)上報、上傳；發(fā)現(xiàn)疑似弄虛作假患者立即上報，不得隱瞞。醫(yī)院不重視意外傷害患者管理，無內(nèi)部管理措施，推卸責(zé)任或發(fā)現(xiàn)弄虛作假不上報的，發(fā)現(xiàn)一例扣2分；接診醫(yī)生和核實(shí)人員填寫的核實(shí)單、病歷記載不詳實(shí)、缺項(xiàng)（如無意外發(fā)生原因、準(zhǔn)確時間、地點(diǎn)、就診經(jīng)過）或模糊書寫（如不慎摔傷、因外傷所致等）的，發(fā)現(xiàn)一例扣2分；醫(yī)患合謀作假此項(xiàng)不得分。新農(nóng)合標(biāo)識使用情況2入院通知單、床頭卡、護(hù)理站住院病人一覽表、病歷首頁要有新農(nóng)合標(biāo)識，并且標(biāo)識清楚與信息相符。發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分。病歷、處方書寫與管理規(guī)定執(zhí)行情況。住院病歷書寫及時、準(zhǔn)確并完整；處方錄入及時、書寫準(zhǔn)確；醫(yī)囑、處方、收費(fèi)一致。住院病歷（處方）不及時完整的，每例扣1分；醫(yī)囑與費(fèi)用明細(xì)、收費(fèi)不一致的，每例扣1分；發(fā)現(xiàn)一例偽造病歷此項(xiàng)不得分。87醫(yī)保辦住院管理26分報銷憑證書寫與即時結(jié)報執(zhí)行情況。報銷憑證填寫規(guī)范，履行簽字手續(xù)；患者診療、用藥收費(fèi)與費(fèi)用明細(xì)及病歷一致，完整規(guī)范。除意外傷害患者外，必須出院當(dāng)日（節(jié)假日順延）結(jié)算報銷，報銷金額準(zhǔn)確。補(bǔ)償憑證不規(guī)范的，非患者本人或家屬簽字的每例扣1分；患者診療用藥與病歷、收費(fèi)不符的，每例扣1分；未在出院當(dāng)日（外傷患者、節(jié)假日除外）即時結(jié)算的，每例扣1分；補(bǔ)償金額不準(zhǔn)確的，每例扣1分。88醫(yī)保辦醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用控制36分醫(yī)療服務(wù)管理。1、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍和執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)開展工作；承包科室不得納入新農(nóng)合報銷范圍。是否有超范圍行醫(yī)并報銷行為，是否安排非新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)師和無資質(zhì)人員從事相關(guān)工作，發(fā)現(xiàn)一例扣2分。如有承包科室納入新農(nóng)合報銷，此項(xiàng)不得分。2、合理治療情況。8按照病情選擇治療方案，按照診療常規(guī)開具必要的檢查項(xiàng)目，嚴(yán)格掌握大型儀器設(shè)備檢查的指征，合理檢查，無過度醫(yī)療；使用新農(nóng)合目錄外藥品、診療項(xiàng)目及衛(wèi)材需告知并征得參合農(nóng)民同意