腦癱的中醫(yī)辨證論治

腦癱的中醫(yī)辨證論治

畢亞敏腦癱是腦性癱瘓(cerebralpalsy，CP)的簡(jiǎn)稱，指出生前到出生后1個(gè)月以內(nèi)各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，伴有智力障礙、語(yǔ)言障礙、癲癇及視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等多種障礙1。發(fā)達(dá)國(guó)家腦癱患病率為2.0%-2.5%。我國(guó)1-6歲兒童的發(fā)病率為1.92%，1歲以內(nèi)小兒發(fā)病率為2.15%。是繼脊髓灰質(zhì)炎基本被控制后導(dǎo)致兒童殘疾的最為嚴(yán)重的疾病之一，嚴(yán)重影響著人口素質(zhì)。因此開(kāi)展小兒腦癱腦癱是社會(huì)進(jìn)步的需要。

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)關(guān)于“五遲”的描述與腦性癱瘓之發(fā)育遲緩相似，是由于“先天有虧”而令“立遲、行遲、齒遲、發(fā)遲、語(yǔ)遲”，對(duì)其治療也從先天不足著手并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。明代《嬰童百問(wèn).卷之四》：“稟受腎氣不足者，髓不足，故不能充于齒，血不充、則髓不滿骨，故軟弱而不能行，胎氣不強(qiáng)，骨氣軟弱，筋脈無(wú)力，髓不滿,骨故軟弱”。由于先天胎稟不足，肝腎虧損，筋骨痿弱，站立、行走或長(zhǎng)齒遲緩，囟門(mén)寬大難合。腎主骨生髓，為生長(zhǎng)發(fā)育之本；齒為骨之余，髓之所養(yǎng)；肝主筋，筋束骨而運(yùn)動(dòng)樞利。若肝腎陰虛，則骨弱筋痿，故見(jiàn)立遲、行遲、齒遲之證。臨床治療上多以滋補(bǔ)肝腎為法，《嬰童百問(wèn).卷之四》以使用生地黃、虎脛骨、當(dāng)歸、黃芪居多；《小兒藥證直訣》以六味地黃丸加減治療，其中以熟地為君，滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；山茱萸養(yǎng)肝澀精，山藥補(bǔ)脾固精，兩藥都可協(xié)助熟地以充復(fù)腎中陰精，共為臣藥，為三補(bǔ)，又配澤瀉瀉腎利濕，并防熟地之滋膩；丹皮清瀉肝火，并制山茱萸之溫澀；茯苓健脾淡滲利濕，以助山藥之補(bǔ)脾，共為佐使藥，為三瀉。如見(jiàn)龜背可加鹿茸壯腎陽(yáng)，補(bǔ)精髓，強(qiáng)筋骨，肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，引火歸源，以救先天?！罢Z(yǔ)遲”在腦癱患兒表現(xiàn)為語(yǔ)言障礙，是腦性癱瘓不可忽視的癥狀之一。中醫(yī)認(rèn)為：患兒語(yǔ)言障礙是由于母親在懷孕期間受到驚嚇?biāo)拢纭秼胪賳?wèn).卷之五.語(yǔ)遲第四十一問(wèn)》：“由在胎時(shí)，其母卒有驚怖，內(nèi)動(dòng)于兒臟,邪氣乘于心,故令心氣不足,而不能言也”；《素問(wèn).舉痛論》：“驚則氣亂......驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣......恐則氣下，恐則精卻”。因此孕母的情緒的強(qiáng)烈變化是可以影響到胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育的,其中包含語(yǔ)言的發(fā)育。故孕母保存情緒穩(wěn)定有助于預(yù)防胎兒語(yǔ)言障礙的發(fā)生。在中醫(yī)古籍中雖然沒(méi)有“腦性癱瘓”這一病名，但對(duì)于“腦癱”臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)相對(duì)于西醫(yī)學(xué)而言更具有悠久的歷史。中醫(yī)學(xué)根據(jù)腦癱的癥候特點(diǎn)將其歸屬為“五遲”、“五軟”、“五硬”、“膽怯”的范疇?！拔暹t”的文獻(xiàn)記載“五遲”的文獻(xiàn)記載最早見(jiàn)于東漢末年的《顱鹵經(jīng)》，其中有“步行遲”的記載；隋?巢元方《諸病源候論》中有“齒不生候”、“數(shù)歲不能行候”、“頭發(fā)不生候”、“四五歲不能語(yǔ)候”等病類(lèi)別記載。宋代《小兒藥證直訣》進(jìn)一步對(duì)“五遲”進(jìn)行了描述，如“長(zhǎng)達(dá)不行，行則腳軟，齒久不生，生則不固，發(fā)久不生，生則不黑”。《太平圣惠方》記載了“語(yǔ)遲”、“行遲”、“發(fā)遲”、“齒不生”等證候的治療方法?！拔暹t”清代吳謙等人集體編著的《醫(yī)宗金鑒》，作者將歷代醫(yī)家有關(guān)遲證的論述歸納在一起，并以“五遲”之病冠名，解釋為：“小兒五遲之證，因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長(zhǎng)，坐不能穩(wěn)，要皆腎氣不足之故”，分立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語(yǔ)遲。清?張璐在《張氏醫(yī)通》明確指出：“五遲者，……良由父母精血不足，腎氣虛弱，不能榮養(yǎng)而然。若長(zhǎng)不可立，立而骨軟，大不能行，行則筋軟，皆肝腎氣血不存，筋骨萎弱之故”，并指出“五遲者、立遲、行遲、齒遲、發(fā)遲、語(yǔ)遲是也”。中醫(yī)古籍文獻(xiàn)關(guān)于“五遲”的描述與腦性癱瘓之發(fā)育遲緩相似，是由于“先天有虧”而令“立遲、行遲、齒遲、發(fā)遲、語(yǔ)遲”，對(duì)其治療也從先天不足著手并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)，中醫(yī)治療小兒腦癱取得較大進(jìn)展，并逐漸走向多樣化和綜合化。中醫(yī)辨證藥物治療、推拿按摩、針灸一體的中醫(yī)綜合療法對(duì)小兒腦癱具有顯著作用，在改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，避免不良預(yù)后方面均取得了較好療效。并以其簡(jiǎn)廉有效等特點(diǎn)而越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者及醫(yī)務(wù)工作者的重視。中醫(yī)治療腦癱方法很多，臨床常用的治療手段有中藥、按摩、針刺和穴位封閉等，不論方法異同，都將辨證施治這一中醫(yī)理論貫穿于腦癱康復(fù)治療的始終。現(xiàn)僅就腦癱中醫(yī)辨證分型及中藥應(yīng)用現(xiàn)狀做一概述。一、胎稟不足，腎元虧虛1、主證：五遲：立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語(yǔ)遲，五軟：頭項(xiàng)軟、口軟、手軟、腳軟、肌肉軟，面色多蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。2、證侯分析：人始生，生成精，精成而腦髓生。故腎為先天之本，主骨生髓而通于腦。腦為元神之府，心主血脈而藏神，腎元虧虛，元神失養(yǎng)則心神不足。腎藏精，肝藏血，故肝腎同源，肝腎不足則筋脈失養(yǎng)。于是五遲五軟及痿證生成。3、治則：益元榮腦，調(diào)補(bǔ)任督。4、方藥：補(bǔ)天大造丸合六味地黃丸加減（黃芪、熟地、雞血藤、龜板、枸杞、菟絲子、黨參、白術(shù)、鹿角膠、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、川牛膝、知母、黃柏）附：外治藥方：益元封囟散（加味封囟散合九子填精方），每用60g，以豬膽汁調(diào)勻，攤紗布敷于囟門(mén)并敷及百會(huì)穴處，干則潤(rùn)以淡醋或母乳，一日一換。二、肝腎不足，陰虛風(fēng)動(dòng)1、主證：手足徐動(dòng)，舞蹈樣動(dòng)作，頭不停的擺動(dòng)，全身震顫，共濟(jì)失調(diào)，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)速。2、證侯分析：肝腎不足，下元虧虛，虛陽(yáng)上浮，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故手足徐動(dòng)，呈舞蹈樣動(dòng)作，伴全身震顫。由于腎陰不足，水火失濟(jì)，心陰不足，故見(jiàn)舌紅，脈細(xì)數(shù)。3、治則：益腎斂肝，滋陰息風(fēng)。4、方藥：柳氏益元腎榮肝方。（熟地、山萸肉、山藥、枸杞子、鹿茸、龜板膠、黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、木香、茵陳、當(dāng)歸、白芍、香附、佛手、山楂、澤蘭、生牡蠣、王不留行）三、脾腎虛弱，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)1、主證：肌肉松軟無(wú)力，不能站立，扶立時(shí)身體下墜，手軟下垂，不能抬舉，口唇松軟，不會(huì)咀嚼，少氣懶言，面色無(wú)華，飲食少、脈細(xì)、舌苔白。2、證侯分析：四肢痿廢不用之病，中醫(yī)稱之為痿躄。對(duì)此清·張隱菴有“痿者，四肢無(wú)力痿弱，舉動(dòng)不能，若委棄不用之狀。夫五藏各有所和，痹從外而合病于內(nèi)，外所困也；痿從內(nèi)而合病于外，內(nèi)所困也”。《素問(wèn)·痿論篇》有言：“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明。”陽(yáng)明是五臟六腑營(yíng)養(yǎng)的源泉，能濡養(yǎng)宗筋，宗筋主管約束骨節(jié)，，使關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活。沖脈為十二經(jīng)氣血匯聚之處，輸送氣血以滲透灌溉肌肉間隙，與足陽(yáng)明會(huì)和于宗筋，陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)都總會(huì)于宗筋，再會(huì)合于足陽(yáng)明經(jīng)的氣街穴，故陽(yáng)明經(jīng)為諸經(jīng)的統(tǒng)領(lǐng)，而諸經(jīng)又均連屬于帶脈，系絡(luò)于督脈，所以陽(yáng)明經(jīng)氣血不足，則宗筋失養(yǎng)而弛緩，帶脈不能收引諸經(jīng)而發(fā)痿躄。而口唇松軟，不會(huì)咀嚼，少氣懶言，面色無(wú)華，納呆，脈細(xì)，舌苔白諸證，亦脾胃生化之源不足之侯。3、治則：益元健脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。4、方藥：補(bǔ)中益氣湯合六味地黃湯加減;主要藥物：黃芪、人參、當(dāng)歸、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù)、熟地等四、筋脈失養(yǎng)，風(fēng)痰阻絡(luò)1、主證：肢癱，抽風(fēng)，伴肌肉陣發(fā)性強(qiáng)直，僵硬，頸項(xiàng)強(qiáng)直，伴納呆腹脹，舌質(zhì)淡苔膩，脈沉弦或滑。2、證侯分析：由于肝腎不足，營(yíng)衛(wèi)失和，血衰不能濡養(yǎng)筋脈，故見(jiàn)肢體抽搐、強(qiáng)直、脈弦諸證；脾虛聚濕成痰，痰濁中阻而見(jiàn)納呆，腹脹，舌淡，苔膩，脈滑等證。3、治則：疏肝健脾，開(kāi)竅通絡(luò)4、方藥：半夏天麻白術(shù)湯合加味玉真散。（半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、白附子、天南星、防風(fēng)白芷、天麻、羌活）五、心脾兩虛，元神不足1、主證：語(yǔ)言遲鈍，智力低下，肌肉松弛，四肢痿軟，口角流涎，吮吸無(wú)力，頭發(fā)稀疏，舌淡少苔，脈細(xì)弱。2、證侯分析：《靈樞·天年篇》云：“血?dú)庖押?，營(yíng)衛(wèi)已通，五臟乃成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！薄端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》云：“五谷入口，藏于腸胃，胃有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！本s言心神源自中焦脾胃生化之功。若脾失健運(yùn)，胃失和降，則氣血生化之源不足，則四肢痿軟，頭發(fā)稀疏，心神失養(yǎng)，必致智力低下，語(yǔ)言遲鈍，吮吸無(wú)力，口角流涎。3、治則：健脾寧心，開(kāi)竅醒神。4、方藥：歸脾湯（黃芪、人參、當(dāng)歸、龍眼肉、遠(yuǎn)志、酸棗仁、人參、木香、甘草）六、營(yíng)衛(wèi)失濡，瘀阻腦絡(luò)1、主證：四肢癱瘓，智力低下，面色晦暗，肢體不溫，印堂、頭顱、風(fēng)關(guān)、舌下青筋暴露，舌暗，脈沉澀。2、證侯分析：久病體虛，營(yíng)衛(wèi)失濡，故營(yíng)血不足，脈行不暢成瘀。而見(jiàn)面色晦暗，頭顱、舌下、指紋暗紫，而舌暗、脈澀亦血瘀之象。3、治則：益元通脈，開(kāi)竅醒神。4、方藥：益元通脈方或通竅活血湯加減（紅花、赤芍、桃仁、老蔥、麝香、香附、紫菀、當(dāng)歸、川芎、瓜蔞）中成藥的應(yīng)用

證據(jù)在對(duì)腦癱兒童辨證的基礎(chǔ)上，可選用中成藥輔助治療，參考《中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南》［116］提出的中成藥治療如下（1個(gè)Ⅳ級(jí)證據(jù)）。1肝腎虧損證六味地黃丸：濃縮丸，每8丸相當(dāng)于飲片3g；建議用法用量：口服，每服劑量：3～6歲4丸、6～10歲6丸、>10歲8丸，每日3次。2脾腎兩虧證稚兒靈顆粒每袋10g；建議用法用量：開(kāi)水沖服，每服劑量：1～3歲1/3袋、4～7歲1/2袋、>7歲1袋，每日2次。龍牡壯骨沖劑每袋5g/3g；建議