血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用主要內(nèi)容第一部分參數(shù)簡介第二部分測定中相關(guān)影響因素2血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用主要內(nèi)容第一部分參數(shù)簡介第二部分測定中相關(guān)影響因素3血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用ABL800血氣分析儀參數(shù)測量參數(shù)——四個參數(shù)組1.pH/血氣：pH、pCO2、pO2

2.血氧：tHb、sO2、FO2Hb、FCOHb、FMetHb3.電解質(zhì)：K+、Na+、Cl-、Ca2+

4.代謝物：Glu、Lac、Bil衍生參數(shù)——測量參數(shù)計算或估計得到

默認參數(shù)——體溫37℃，吸氧量FiO221%，RQ0.86等4血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用ABL800血氣分析儀特定代號T：溫度A：肺泡t：totalc：concentration5血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用COHb使ODC曲線左移（p50↓）氧對組織的釋放停止Carboxyhemoglobin碳氧血紅蛋白0.10.20.30.40.50.60.70.80.9sO

(a)2-2sO

(v)040602080mmHg24681012kPa0pO2sO2Symptoms癥狀Level%水平Asymptomaticormildheadache

無或輕微頭痛10Dizziness,nausea,dyspnea頭昏，惡心，呼吸困難20Visualdisturbances視覺障礙30Confusionorsyncope

意識模糊或暈厥40Seizuresorcoma

癲癇發(fā)作或昏迷50Cardiopulmonarycollapse,death

心肺衰竭，死亡606血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用Carboxyhemoglobin碳氧血紅蛋白AtmosphericPressure(mmHg)大氣壓FIO2Half-life1(760mmHg)21%5hours1(760mmHg)100%1hour0.8(600mmHg)21%7hours0.8(600mmHg)100%1.5hours3(2,280mmHg)100%20minutesCarboxyhemoglobinHalf-lifeAssumingAdequateCardiopulmonaryFunction7血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用不同水平的高鐵血紅蛋白與相關(guān)癥狀Methemoglobin高鐵血紅蛋白Symptoms癥狀Level(%)Asymptomatic無癥狀<15Bloodis”chocolatebrown”,cyanosis”巧克力“血，紫紺15-20Dizziness,dyspnea,fatigue,headache,lethargy,syncope頭昏、呼吸困難、疲勞、頭痛、昏睡、昏厥20-45Depressedconsciousness意識障礙45-55Seizures,coma,cardiacarrhythmiasandfailure

癲癇發(fā)作、昏迷、心律不齊和衰竭55-70Highmortality高死亡率>708血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用Methemoglobinemiaoccurs高鐵血紅蛋白的發(fā)生:Heredityenzymaticdeficiencies遺傳性酶缺乏AbnormalglobinstructureswhichmaketheMetHbresistanttoreduction不正常球蛋白結(jié)構(gòu)導(dǎo)致MetHb降解抵抗Rateofironoxidationexceedscellularreductioncapability氧化鐵的比率超過細胞降解能力ExampleofnewtreatmentshaveMetHbasaby-product治療生成付產(chǎn)品MetHbNitricOxidetherapyusedforhypoxicrespiratoryfailureinneonates.一氧化氮用于治療新生兒低氧性呼吸衰竭TheuseofprimaquineordiapsoneforthetreatmentofPneummocystiscarinii,especiallyinAIDSpatients伯喹治療間質(zhì)性漿細胞肺炎，尤其是對AIDS病人。MetHbreducestheoxygen-carryingcapabilityoftheHbmoleculeby25%.高鐵血紅蛋白降低血紅蛋白分子25%的攜氧能力Methemoglobin高鐵血紅蛋白9血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用FCOHb、FMetHb實際測定中很少見過超過10%的原因不明，可能是儀器原因10血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用乳酸生成血漿細胞丙酮酸2ATPGluO2GluGluGluGluGluGluGluLacLacLacLacLacLacLac1摩爾葡萄糖生成2摩爾

ATP可發(fā)展成酸中毒11血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用有臨床意義的乳酸水平值正常健康成人: <1.5mmol/L 過度運動時: 10-15mmol/L危重病人中病理乳酸水平:中度增高 2.0-4.0mmol/L十分高 >4.0mmol/L 新生兒中的代謝性疾病:5-15mmol/L

12血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用引起高乳酸水平的主要原因:缺氧與缺氧相關(guān)聯(lián)的一些情況1.4心搏停止肺水腫嚴重貧血出血性休克心源性休克術(shù)后敗血癥

ICU病房中的大多數(shù)病人13血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用臨床解釋高乳酸濃度本身并不危險,但引起乳酸水平變化的潛在因素值得重視高的或增長的乳酸意味著氧的有效性在減弱,必須加以改進低的或下降的乳酸治療似乎充足的,但氧的有效性在減弱,必須采取措施加以改進極端措施是沒必要的,血氣狀態(tài)和乳酸都應(yīng)監(jiān)測14血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用傳統(tǒng)圖像有關(guān)pO2的信息對于評估動脈血向組織供氧能力是不夠的pH pCO2

pO2

氧吸收

氧運輸?氧釋放?15血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用深入圖像的概念動脈血向組織提供氧的能力依賴于氧吸收,氧運輸和氧釋放

pH pCO2

pO2

ctHb

sO2

FCOHb

FMetHb

ctO2

p50氧在血液中的運輸氧向組織的釋放氧在肺中的吸收16血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用氧吸收吸入氣中的氧通過被動擴散,由氧分壓差驅(qū)動從肺泡進入肺部毛細血管肺泡肺泡膜肺部毛細血管pO2(A)105mmHgpO2(a)100mmHgpO2(v)40mmHg17血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用血中的氧吸收依賴于反映FIO2

的肺泡內(nèi)氧分壓pO2(A)心輸出量Qt(L/min)血紅蛋白含量氧與血紅蛋白的親和力p50入射血液的pO2(v)肺內(nèi)的傳輸時間肺泡膜肺內(nèi)分流程度-氧吸收18血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用氧吸收當(dāng)測量pO2

時,測量的是物理性溶解于血漿中的氧.當(dāng)測量動脈血pO2時,與FIO2結(jié)合,我們就得到肺中氧吸收的指標(biāo).O2HbO2HbO2HbO219血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用深入圖像的概念揭示了動脈血是否具備向組織運輸充足氧的能力

氧在血液中的運輸

pH pCO2

pO2

ctHb

sO2

FCOHb

FMetHb

ctO2

p5020血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用氧運輸動脈血的氧運輸特性取決于:血紅蛋白量-tHb氧分壓-pO2

氧合血紅蛋白分數(shù)-FO2Hb21血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用血紅蛋白ctHb是對血液運輸氧潛力的直接測量血液中大約98%的氧由血紅蛋白以氧合血紅蛋白的形式被轉(zhuǎn)運剩余部分,1-2%,以物理形式溶解于血中參考值范圍:男性:8.4-10.9mmol/L女性:7.4-9.9mmol/LO2Hb22血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用異常血紅蛋白異常血紅蛋白是無法攜帶氧的血紅蛋白一氧化碳血紅蛋白高鐵血紅蛋白硫合血紅蛋白（該儀器無法測定）COHbSHbMetHbO2Hb23血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用血氧飽和度Hb攜帶氧的程度可用兩種不同的方法表示 血氧飽和度

也稱為功能性飽和度氧合血紅蛋白分數(shù)

也稱為分數(shù)性飽和度sO2=cO2HbcO2Hb+cHHb×

100%FO2Hb=cO2HbcO2Hb+cHHb+cMetHb+cCOHb24血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用描述了動脈血向組織傳輸氧的能力深入圖像的概念

pH pCO2

pO2

ctHb

sO2

FCOHb

FMetHb

ctO2

p50氧向組織的釋放25血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用氧釋放在毛細血管,氧釋放有如下因素決定:毛細血管和組織細胞間的氧分壓差血紅蛋白-氧親和力pO2100mmHgpO240mmHg組織細胞26血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用血氧解離曲線正常情況下pO2(a)=100mmHg,sO2(a)=98%22%與血紅蛋白結(jié)合的氧會被釋放進入組織,相應(yīng)于sO2(v)=76%,pO2(v)=40mmHg--27血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用氧釋放和氧解離曲線(ODC)多種因素會影響ODC的位置ODC的位置可由

p50表示,通常為25-29mmHg

p50降低或升高對應(yīng)于ODC左移或右移2.3-DPGˉTemp.ˉpCO2ˉpH-FHbF-FCOHb-FMetHb-2.3-DPG-Temp.-pCO2-pHˉFSHb-28血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用Highp50–anexampleTheBohreffect:細胞代謝導(dǎo)致PCO2增加和PH降低ODC右移O2有效性增加在活動肌肉中這尤其明顯(局部酸毒癥)Criticalillness:危重疾病酸血癥提高了P50但降低了2,3-DPG,因而減小P50堿血癥則相反延長的低氧癥減低了2,3-DPGandp50

發(fā)燒提高P50TJMorganon29血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用深入圖像的概念動脈血向組織提供氧的能力依賴于氧吸收,氧運輸和氧釋放

pH pCO2

pO2

ctHb

sO2

FCOHb

FMetHb

ctO2

p50氧在血液中的運輸氧向組織的釋放氧在肺中的吸收30血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用深入圖像-流程圖31血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用Case175-year-oldwomanSufferingfromanemia,probablyduetoanulcer貧血,或許還有潰瘍Whattodo?SomeoftheresultsfromthelabshowedpH=7.400(7.35-7.45)pCO2=40mmHg(35-48)pO2=98mmHg(83-108)FO2(I)=0.21ctHb=9.0g/dL(12.0-17.5)ctO2=8.8mg/dL(18.8-22.3)sO2=97%(95-99)FMetHb=0.005(0.002-0.008)FCOHb=0.005(0.0-0.008)Temp=37°Cp50=25.5mmHg(24-28)32血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用pO298mmHgctO28.8mg/dLp5025.5mmHgCase1ctHb9.0g/dLNoDysHbTrueanemia33血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用40-year-oldmanExposedtosmokefromafire火災(zāi)中受煙熏SomeofthetestresultsshowedpH=7.400(7.35-7.45)pCO2=40mmHg(35-48)pO2=98mmHg(83-108)FO2(I)=0.21ctHb=14.5g/dL(12.0-17.5)ctO2=16.6mL/dL(18.8-22.2)sO2=97%(95-99)FMetHb=0.005(0.002-0.008)FCOHb=0.300(0.0-0.008)Temp=37°Cp50=26.3mmHg(24-28)Case234血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用pO298mmHgctO216.6mg/dLp5026.3mmHgCase2ctHb14.5g/dLCOHb30%COpoisoning35血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用Case315-year-oldboySevereasthmaticattack嚴重的哮喘SomeofthetestresultsshowedpH=7.350(7.35-7.45)pCO2=35mmHg(35-48)pO2=60mmHg(83-108)FO2(I)=0.21ctHb=14.5g/dL(12.0-17.5)ctO2=15.8mL/dL(18.8-22.3)sO2=80%(95-99)FMetHb=0.005(0.002-0.008)FCOHb=0.005(0.0-0.008)Temp=37°Cp50=37mmHg(24-28)36血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用pO260mmHgctO215.8mg/dLp5037mmHgCase3pCO235mmHgFShuntAsthmaANDcardiacrighttoleftshunt37血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用深入圖像-結(jié)論比血氣,sO2和ctHb有了更多的工具對一完整的氧狀態(tài)評估,必須考慮乳酸和所有涉及氧攝取,傳輸和釋放的參數(shù)OxygenuptakeOxygentransportOxygenreleaseTissueoxygenation38血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用主要內(nèi)容第一部分參數(shù)簡介第二部分測定中相關(guān)影響因素39血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用

獲得準(zhǔn)確的血氣結(jié)果為何困難？“BloodgasandpHanalysishasmoreimmediacyandpotentialimpactonthepatientcarethananyotherlaboratorydetermination.Inbloodgasanalysis,anincorrectresultcanoftenbeworseforthepatientthannoresultatall.”和檢驗科的其他檢測結(jié)果相比，血氣和pH值更緊急，對患者治療的影響更大。在血氣檢測中，不準(zhǔn)確的結(jié)果比沒有結(jié)果更糟。NCCLSDocumentC27-A,ApprovedGuideline,April1993.NCCLS–NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards美國臨床檢驗標(biāo)準(zhǔn)委員會Bloodgasissusceptibletoroomaircontamination–affectspO2andpCO2results

血氣易受空氣的污染

–

影響pO2和pCO2

結(jié)果Samplescanbecontaminatedfromtheheparinusedtocollecttheblood-affectselectrolytesandpHresults采樣時使用的肝素也會影響-影響電解質(zhì)和pH值40血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用最薄弱的環(huán)節(jié)-分析前階段分析前階段是一個主要的導(dǎo)致誤差的階段，且經(jīng)常被忽視。由于氣體的不穩(wěn)定性和新陳代謝，血氣參數(shù)特別容易受分析前階段誤差的影響。

分析前誤差可能會影響測量的結(jié)果影響病人的診斷和治療41血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用正確處理樣本的重要性

“Collectionofabloodspecimen,aswellasitshandlingandtransport,arekeyfactorsintheaccuracyofclinicallaboratoryanalysisandultimatelyindeliveringqualitypatientcare.”

血樣的采集、處理和運送，是臨床實驗室分析是否準(zhǔn)確，以及最終是是否正確處理患者的關(guān)鍵因素。

NCCLS:NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會NCCLSDocumentH11-A;PercutaneousCollectionofArterialBloodforLaboratoryAnalysis;ApprovedStandard一個不準(zhǔn)確的結(jié)果，比沒有結(jié)果更糟糕！42血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用4.潛在的分析前誤差采樣前的準(zhǔn)備采樣儲藏進樣前的準(zhǔn)備使用的抗凝劑的種類和數(shù)量不正確

-液態(tài)肝素導(dǎo)致的稀釋

-電解質(zhì)的吸附病人呼吸狀況不夠穩(wěn)定采血前未移去足夠的動脈導(dǎo)管沖洗液穿刺時動脈血中混入了靜脈血樣本中混有氣泡儲藏不當(dāng)紅細胞溶血分析前樣本混合不充分未能將血凝塊從注射器前端去除43血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用完整填寫化驗單--

注明體溫患者體溫對測定值的影響儀器的“溫度校正”功能，可將測量值校正到患者的實際溫度（測量室的穩(wěn)定為37度）

PaO2PaCO2

pH體溫高于37℃時，體溫每

1℃

7.2%

4.4%

0.015體溫低于37℃時，體溫每

1℃

7.2%不明顯不明顯44血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用

吸氧對PaO2

有直接的影響采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30分鐘或者采血時記錄給氧濃度當(dāng)改變吸氧濃度時，要經(jīng)過15分鐘以上的穩(wěn)定時間再采血機械通氣病人，取血前30分鐘呼吸機設(shè)置應(yīng)保持不變摘自楊小麗.血氣分析有關(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.完整填寫化驗單--

注明吸氧濃度45血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用含脂肪乳劑的血標(biāo)本會嚴重干擾血氣電解質(zhì)測定，還會影響儀器的性能盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后（血漿中已不存在乳糜）才能送檢血氣申請單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時間堿性藥物大劑量青霉素鈉鹽氨芐青霉素完整填寫化驗單--

注明特殊藥物采血應(yīng)盡量在病人用藥前進行46血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用稀釋如使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會發(fā)生稀釋這可能對測量值產(chǎn)生重大影響47血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用稀釋–整個血樣本液體肝素0.05mL血細胞0.45mL

血漿0.55mL1.0mL1.05mL稀釋5%例如：pCO2,同時出現(xiàn)在血漿和血細胞中，稀釋程度和整個樣本相同48血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用稀釋–血漿液體肝素0.05mL血細胞0.45mL

血漿0.55mL0.60mL稀釋10%血漿電解質(zhì)只存在于血漿中，將被稀釋10%離子選擇性電極只測量血漿內(nèi)電解質(zhì)49血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用電解質(zhì)10%稀釋這些例子是最好的情況如果樣本量更小，或遺留于注射器內(nèi)的液體肝素更多，稀釋作用就會更大稀釋作用還取決于血細胞壓積值pCO25%50血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用稀釋作用因參數(shù)而異Plasmaelectrolytevalueswilldecreaselinearlywiththedilutionoftheplasma

血漿電解質(zhì)值隨血漿稀釋程度線性降低pCO2,

cGlucoseandctHbvalueswilldecreaselinearlywiththedilutionoftheentiresample

pCO2,

cGlucose和ctHb隨整個樣本稀釋程度線性降低pHandpO2valuesarerelativelyunaffectedbydilutionpH和pO2相對不受稀釋的影響pH:theratiobetweenCO2andbicarbonateisrelativelyunaffectedbydilution(bothdecreaselinearlywiththedilutionoftheentiresample[1,2])CO2和碳酸氫根的比值相對不受稀釋影響（同時隨整個樣本線性降低）pO2:only2%oftheO2isphysicallydissolvedintheplasma

pO2只有2%的O2物理性溶解于血漿Oximetryparametersgiveninfractions(or%)willbeunaffected以分數(shù)或%形式的氧合參數(shù)不受影響

51血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用稀釋

參數(shù)稀釋程度pO2--pCO2,同整個樣本pH--血漿電解質(zhì)同血漿ctHb同整個樣本cGlu同整個樣本氧合參數(shù)（分數(shù)或%）--52血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用稀釋理論上，如果每次操作者遺留相同數(shù)量的液體肝素且抽取相同體積的樣本稀釋誤差會固定且被校正53血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用稀釋實際上，稀釋程度各不相同操作者每次遺留肝素的數(shù)量不完全相同操作者每次抽取的樣本體積不完全相同因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正在這種情況下，同一患者的前后樣本的比較可能誤導(dǎo)臨床54血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用動脈留置管準(zhǔn)備動脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋推薦排出量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍連續(xù)采自同一病人PaO2PaCO2pHK+Na+Cl-Ca2+tHb

cGlu

mmHgmmol/L樣本A–放掉推薦劑量溶液116.750.57.2713.81301011.006.29.6樣本B–僅放掉1ml鹽溶液，導(dǎo)管看上去紅色129.335.97.2752.51371130.614.66.9Example56血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用常用動脈穿刺部位肱動脈股動脈橈動脈

橈動脈--首選易固定，便于操作，病人易接受尺動脈可以提供很好的側(cè)枝循環(huán)肱動脈：不易固定，滾滑，不易操作股動脈易固定，操作復(fù)雜解剖位置較深，易感染57血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用準(zhǔn)備就緒后，采血者用中指和食指，沿著動脈的走向，固定橈動脈，并感受其搏動針頭的三角斜面朝上，按動脈的流向，和動脈平行，以大約30-45度的角度刺入皮膚動作輕緩，勿一下用力過猛，穿透動脈采樣患者平臥位，穿刺側(cè)大腿稍外展外旋同上法固定股動脈，感受其搏動空針保持90°角，垂直刺入動脈，皮膚進針部位應(yīng)在脈搏搏動感最強處緩慢進針直到看見鮮血進入針芯橈動脈股動脈58血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用采取動脈血標(biāo)本后輕緩?fù)顺鲠橆^一手抽出針頭的同時，另一只手要拿著紗布，準(zhǔn)備加壓止血加壓止血橈動脈至少在5分鐘以上，避免皮下血腫的產(chǎn)生。肱、股動脈加壓時間要延長如果凝血動能不好，則至少應(yīng)在10分鐘以上，并觀察穿刺部位有無出血跡象

59血氣分析指標(biāo)簡介和臨床應(yīng)用動靜脈血混合即使只混合了少量的靜脈血，也會使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是pO2和So2可能發(fā)生于，如，在定位到動脈之前穿到了靜脈

靜脈

動脈

pO2=40mmHgsO2=76%pO2=100mmHgsO2=98%pO2=100mmHgsO2=98%