呼吸機(jī)課程課件

機(jī)械通氣

呼吸機(jī)課程概述呼吸機(jī)課程一、定義

借助人工裝置（呼吸機(jī)），產(chǎn)生或輔助患者的呼吸動(dòng)作，達(dá)到增強(qiáng)和改善呼吸功能、糾正缺氧和二氧化碳潴留目的的一種治療措施或方法。呼吸機(jī)課程

二、機(jī)械通氣發(fā)展歷史

（一）時(shí)間十五世紀(jì)開始，不斷有人做人工呼吸方面研究與實(shí)踐；（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：氣管切開后置管、吹氣、風(fēng)箱正壓通氣等）；與氣管內(nèi)麻醉發(fā)展分不開（十九世紀(jì)-1858年）；二十世紀(jì)初（二十年代）-鐵肺；

真正呼吸機(jī)問世或發(fā)展是二十世紀(jì)五、六十年代以后；

呼吸機(jī)課程（二）影響呼吸機(jī)發(fā)展環(huán)節(jié)人工氣道：面罩、插管（口、鼻、喉）、切開；麻醉機(jī)與呼吸機(jī)：胸外、氣管內(nèi)；正壓、正負(fù)壓、容量等。監(jiān)測(cè)措施-動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ迨甏捍龠M(jìn)呼吸機(jī)在臨床廣泛應(yīng)用。呼吸機(jī)課程三、臨床價(jià)值

（一）糾正缺氧

1、直接挽救患者生命；

2、為原發(fā)病治療贏得時(shí)間。是治療各種類型呼吸衰竭最直接而有效的方法與措施。

缺氧并非均屬于呼吸衰竭！！心源性肺水腫（急性左心衰）；腦溢血或出血、腦炎或腦膜炎；高位截癱或神經(jīng)疾患；呼吸機(jī)課程（二）糾正二氧化碳潴留COPD、肺性腦病、支氣管哮喘、巨大縱隔腫瘤；呼吸機(jī)課程

四、工作原理

人體正常呼吸動(dòng)作的產(chǎn)生，有賴于呼吸中樞調(diào)節(jié)下的呼吸肌、胸廓、氣管、支氣管樹和肺泡等器官和組織的共同協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。

機(jī)械通氣可以完全脫離呼吸中樞的控制和調(diào)節(jié)，人為地產(chǎn)生呼吸動(dòng)作，滿足人體呼吸功能的需要。呼吸機(jī)課程１.替代呼吸中樞，產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)呼吸動(dòng)作；

２.替代神經(jīng)、肌肉等，產(chǎn)生呼吸動(dòng)作。（一）人為產(chǎn)生呼吸動(dòng)作呼吸機(jī)課程

機(jī)械通氣的正壓氣流，不但可以使呼吸道通暢的患者得到足夠的潮氣量（TV）和分鐘通氣量(MV)，對(duì)有氣道阻力增加和順應(yīng)性下降的患者，也能通過不同方式或途徑，克服氣道阻力增加和順應(yīng)性下降引起的TV和MV下降，改善肺通氣功能。(二)改善通氣呼吸機(jī)課程（三）改善換氣

通過不同通氣模式或方式，改善換氣。

（1）提高吸入氧濃度(FiO2)，增加氧的彌散；

（2）利用特殊通氣模式或功能，如吸氣末屏氣、呼氣延長(zhǎng)、呼氣末正壓(PEEP)等，改善肺內(nèi)的氣體分布，增加氧的彌散、促進(jìn)CO2排出、減少肺內(nèi)分流(Qs/Qt)，糾正通氣/血流（VA/Q）失調(diào)，改善換氣。呼吸機(jī)課程（四）減少呼吸作功

機(jī)械通氣可以不依賴神經(jīng)、肌肉的興奮、傳導(dǎo)與收縮產(chǎn)生呼吸動(dòng)作，能減少呼吸作功，降低呼吸肌的氧消耗。呼吸機(jī)課程（五）糾正病理性呼吸動(dòng)作

機(jī)械通氣的氣道內(nèi)正壓，能糾正病理性呼吸動(dòng)作，如多發(fā)、多處肋骨骨折所致連枷胸引起的反常呼吸運(yùn)動(dòng)，糾正由反常呼吸引起的缺氧或二氧化碳潴留。呼吸機(jī)課程1．按使用類型:(1)控制性;(2)輔助性;

2．按使用途徑:(1)胸內(nèi)或氣道內(nèi)加壓型;(2)胸外型;

3．按吸、呼氣相的切換方式:

(1)定壓型（pressurecontrol）壓力切換;

(2)定容型（volumecontrol）容量切換;

(3)定時(shí)型（timecontrol）時(shí)間切換;

(4)多功能型(versatileventilator)

4.按通氣頻率高低:高頻與常頻;五、機(jī)械通氣分類-方法多，從不同角度，進(jìn)行分類呼吸機(jī)課程1、控制性機(jī)械通氣(controlmechanicalventilation，CMV)在自主呼吸消失或減弱的狀態(tài)下，完全由機(jī)械通氣機(jī)產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)患者呼吸的機(jī)械通氣。

2、輔助性機(jī)械通氣(assistantmechanicalventilation，AMV)在自主呼吸存在的狀態(tài)下，由機(jī)械通氣機(jī)輔助或增強(qiáng)患者的自主呼吸。

不同之處：AMV時(shí)，機(jī)械通氣機(jī)依靠患者的吸氣負(fù)壓或吸氣氣流觸發(fā)，呼吸頻率、吸/呼、TV或MV等，受自主呼吸和機(jī)械通氣雙重影響。（一）按使用類型呼吸機(jī)課程1、胸內(nèi)或氣道內(nèi)加壓型指在建立人工氣道(面罩、經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開造口置管)的前提下，機(jī)械通氣機(jī)產(chǎn)生的正壓氣流，流經(jīng)氣道進(jìn)入肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助呼吸。

2、胸外型

指機(jī)械通氣機(jī)在胸外產(chǎn)生正壓或負(fù)壓，使患者的胸廓和肺被動(dòng)性地膨脹或萎陷，并由此產(chǎn)生呼、吸氣動(dòng)作。（二）按使用途徑呼吸機(jī)課程1、定壓型（pressurecontrol）

機(jī)械通氣機(jī)產(chǎn)生正壓，氣流進(jìn)入肺內(nèi)，當(dāng)預(yù)定壓力值達(dá)到后，氣流中斷，呼氣閥打開，胸廓和肺被動(dòng)性地萎陷，產(chǎn)生呼氣。（三）按吸、呼氣相的切換方式呼吸機(jī)課程2、定容型（volumecontrol）

同樣是通過正壓將預(yù)定的TV送入呼吸道或肺內(nèi)，并將壓力控制在一定范圍內(nèi)，但當(dāng)預(yù)定的TV達(dá)到后，機(jī)械通氣機(jī)才停止供氣，氣流中斷，呼氣閥打開，肺和胸廓萎陷，產(chǎn)生呼氣。呼吸機(jī)課程

3、定時(shí)型（timecontrol）

按預(yù)定的吸、呼氣時(shí)間供氣(吸氣)或排氣(呼氣)。TV由機(jī)械通氣機(jī)的工作壓力、吸氣時(shí)間和由此產(chǎn)生的吸氣流速控制或調(diào)節(jié)，多與定壓型共存。呼吸機(jī)課程指在同一臺(tái)機(jī)械通氣機(jī)中，兼有定壓、定容、定時(shí)的切換裝置，這是機(jī)械通氣機(jī)進(jìn)一步完善的必然趨勢(shì)。

使用這種類型機(jī)械通氣機(jī)時(shí)，吸、呼氣相的切換或控制方式既可以由操作者任意選擇，也可以由機(jī)械通氣機(jī)本身根據(jù)所設(shè)置的參數(shù)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)綜合調(diào)置。4、多功能型(versatileventilator)呼吸機(jī)課程1、高頻通氣

通氣頻率通常均＞60次／min。是借助高壓氣源向氣道內(nèi)有節(jié)律地、短促地噴氣，并以較小的TV、較高的通氣頻率達(dá)到IPPV的目的。

優(yōu)點(diǎn)：低氣道壓、低胸內(nèi)壓、對(duì)循環(huán)干擾小、無(wú)需密閉氣道、FiO2保證。（四）按通氣頻率高低呼吸機(jī)課程1、高頻通氣(highfrequencyventilation，HFV)

①高頻正壓通氣（HFPPV）②高頻噴射通氣（HFJV）③高頻振蕩通氣（HFOV）

呼吸機(jī)課程①高頻正壓通氣（HFPPV）

結(jié)構(gòu)與常規(guī)通氣機(jī)相似，但通氣頻率多為60~100次／min，吸氣時(shí)間＜30%，TV較小，稍＞死腔量（VD，volumeofdeadairway），但可以接近正常；呼吸機(jī)課程

②高頻噴射通氣（HFJV）

用噴射管直接噴射，利用ventri原理進(jìn)行通氣，并可直接插入氣管內(nèi)，通氣頻率100~200次／min，TV≤VD；

呼吸機(jī)課程③高頻振蕩通氣（HFOV）

通氣頻率200~900次／min，TV＜VD（20～80%VD）。呼吸機(jī)課程除高頻通氣機(jī)以外，均屬常頻通氣或呼吸機(jī)，通氣頻率可以任意調(diào)節(jié)，但一般均＜60次／min。(2)常頻通氣呼吸機(jī)課程1、同步機(jī)械通氣

自主呼吸通過通氣機(jī)的觸發(fā)壓（sensitivity）觸發(fā)機(jī)械通氣機(jī)，使機(jī)器供氣，產(chǎn)生吸氣。

觸發(fā)裝置：壓力、流量、容量。

觸發(fā)壓可由操作者任意設(shè)置或調(diào)節(jié)。

同一水平的觸發(fā)壓，不同類型機(jī)械通氣機(jī)的觸發(fā)靈敏度不盡相同，主要取決于機(jī)械通氣機(jī)的同步性能。以往多采用壓力觸發(fā)，近來(lái)有采用流量觸發(fā)，觸發(fā)靈敏度較高，同步性能好。（五）按是否有同步裝置與性能呼吸機(jī)課程

指不具備同步裝置的機(jī)械通氣機(jī)，已逐漸被同步型機(jī)械通氣機(jī)所替代，簡(jiǎn)易和便攜式急救通氣機(jī)例外。2、非同步型機(jī)械通氣機(jī)呼吸機(jī)課程

根據(jù)年齡：

嬰兒型

小兒型

成人型（六）按應(yīng)用對(duì)象呼吸機(jī)課程1、簡(jiǎn)易呼吸器；

2、常用機(jī)械通氣；

3、膜肺（extracorporealmemberraneoxygenation，ECMO）;

4、液體通氣（七）按工作原理呼吸機(jī)課程

簡(jiǎn)易呼吸器

呼吸頻率、吸/呼、TV、壓力、流速，均由操作者調(diào)節(jié)。體積小，便于攜帶和安放，常用于:

①緊急情況下急需應(yīng)用機(jī)械通氣，但又來(lái)不及連接機(jī)械通氣機(jī)或急救場(chǎng)地?zé)o法安裝機(jī)械通氣機(jī)時(shí)；

②機(jī)械通氣治療前，采用簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行過度通氣，使機(jī)械通氣與自主

③手感氣道阻力和肺、胸的順應(yīng)性；

④搬運(yùn)患者作某些特殊檢查或給患者翻身、吸痰、更換氣管導(dǎo)管時(shí);

⑤常規(guī)機(jī)械通氣機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)，臨時(shí)替代。呼吸機(jī)課程呼吸機(jī)治療

技術(shù)=藝術(shù)最小的財(cái)力與創(chuàng)傷-最大的成功呼吸機(jī)課程

常用機(jī)械通氣模式

與功能的原理與臨床應(yīng)用

呼吸機(jī)課程基本概念：模式與功能兩個(gè)概念。模式(Mode)是指一種獨(dú)立的通氣方式；功能(Function)是機(jī)械通氣機(jī)所附帶的某些特殊功能。

PSV:既可作模式，也可作功能與其它合用呼吸機(jī)課程一、幾種主要通氣模式1.間歇正壓通氣(IPPV);2.間歇正負(fù)壓通氣(IPNPV);3.持續(xù)正壓氣道通氣(CPAP);4.間歇指令通氣(IMV)/同步間歇指令通氣(SIMV);5.指令每分鐘通氣(MMV);6.壓力支持通氣(PSV);7.SIMV(pressurecontrol)+PSV;8.SIMV(volumecontrol)+PSV;9.容量支持通氣(VSV);10.壓力調(diào)節(jié)的容量控制(pressureregulatedvolumecontrol，PRVC);11.雙相或雙水平正壓通氣(BiPAP，Bi-levelpositiveairwaypressure);呼吸機(jī)課程1.間歇正壓通氣(IPPV)

最基本的通氣模式。吸氣相正壓、呼氣相壓力降為零。呼吸機(jī)課程2.間歇正負(fù)壓通氣(IPNPV)

吸氣相正壓、呼氣相轉(zhuǎn)為負(fù)壓。通氣機(jī)在吸、呼氣相均輔助通氣，臨床應(yīng)用并不普遍。

雖然呼氣相負(fù)壓有助于靜脈回流，可減輕氣道正壓對(duì)呼吸和心臟的影響，但負(fù)壓呼氣易引起氣道和肺泡萎陷，造成醫(yī)源性肺不張，故多數(shù)學(xué)者并不主張使用。呼吸機(jī)課程3、持續(xù)正壓氣道通氣(CPAP)

指在有自主呼吸的條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)均人為地施以一定水平的正壓，主要用于有自主呼吸的患者。

CPAP通氣方式下呼吸機(jī)通過一定吸氣壓力，在吸氣相產(chǎn)生持續(xù)的正壓氣流；呼氣時(shí)，呼氣活瓣系統(tǒng)對(duì)呼出氣也給予一定的阻力，以使吸、呼氣相的氣道壓均高于大氣壓。

呼吸機(jī)課程工作原理上與PEEP相比有許多區(qū)別:

（1）CPAP是一種獨(dú)立的通氣模式，PEEP只是一種特殊的通氣功能。

（2）CPAP通氣模式的主要優(yōu)點(diǎn)是吸氣時(shí)恒定的持續(xù)正壓氣流＞吸氣氣流，使吸氣省力，呼吸作功減少。

理論上：CPAP能更好地防止氣道和肺泡萎陷、增加FRC、改善肺順應(yīng)性和擴(kuò)張氣道的作用。

實(shí)際上：CPAP只能用于有自主呼吸的患者。中樞性呼吸功能障礙時(shí)，自主呼吸明顯減弱、不規(guī)則或者完全消失，不適合用CPAP。呼吸機(jī)課程CPAP主要用于:

(1)脫機(jī)前過渡;

(2)觀察自主呼吸情況;

對(duì)人體影響與PEEP相同:

(1)循環(huán)干擾:回心血量減少、心排量下降、血壓下降及心臟負(fù)荷增加等；

(2)氣壓傷。呼吸機(jī)課程4、間歇指令通氣(IMV)

同步間歇指令通氣(SIMV)始用于七十年代初，主要用于撤離機(jī)械通氣過程中。指令通氣與控制性機(jī)械通氣相同，自發(fā)性呼吸期與CPAP相同。IMV:機(jī)械通氣機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)(頻率、流速、流量、容量、吸/呼等)，給予患者指令性呼吸?；颊呖梢杂凶灾骱粑?，但呼吸頻率、流速、流量、容量、吸/呼等不受機(jī)械通氣機(jī)影響。呼吸機(jī)課程SIMV與IMV的不同點(diǎn)是具有同步裝置SIMV設(shè)有同步裝置，機(jī)械通氣機(jī)提供的指令性通氣由自主呼吸觸發(fā)。兩者工作原理大致相同:分鐘內(nèi)按操作者設(shè)置的呼吸參數(shù)，給患者指令性呼吸。不同之處:IMV沒有同步裝置，指令通氣不需要自主呼吸觸發(fā)；呼吸機(jī)課程SIMV優(yōu)點(diǎn):(1)將IPPV與自主呼吸很好地結(jié)合和協(xié)調(diào)，更能保證有效通氣量；(2)脫機(jī)過程中，能發(fā)揮自身調(diào)節(jié)呼吸的能力，避免過度通氣和通氣不足，減少呼吸性堿中毒和呼吸性酸中毒的發(fā)生。機(jī)械通氣過程中,呼吸性堿中毒發(fā)生率明顯高于呼吸性酸中毒，采用IMV／SIMV對(duì)預(yù)防呼吸性堿中毒的發(fā)生尤為重要。能減少機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)及肺組織的不利影響，減少鎮(zhèn)靜和肌松劑的應(yīng)用。呼吸機(jī)課程IMV／SIMV優(yōu)點(diǎn)在逐漸降低機(jī)械通氣機(jī)控制和輔助呼吸頻率的過程中，逐漸增加自主呼吸的的能力;有助于鍛煉患者的自主呼吸;維持呼吸肌的功能;減少呼吸肌廢用性萎縮;逐漸撤離機(jī)械通氣，使從機(jī)械通氣到自主呼吸的過渡更自然、更符合生理要求，也更安全。IMV／SIMV狀態(tài)下，可以通過機(jī)械通氣機(jī)得到氣道內(nèi)氣體的加溫和濕化，并能得到適當(dāng)?shù)腇iO2。呼吸機(jī)課程注意事項(xiàng)低呼吸頻率的IMV／SIMV不易應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)，（避免或加重呼吸肌疲勞的發(fā)生率）；加用PSV;病情變化或不穩(wěn)定時(shí)，警惕發(fā)生通氣不足；應(yīng)用低頻率的IMV／SIMV時(shí)，將MV報(bào)警下限調(diào)至能維持患者生命的最低水平，及早發(fā)現(xiàn)通氣不足和缺氧。呼吸機(jī)課程5、分鐘指令通氣(MMV)最早由Hewlett於1977年首先介紹。產(chǎn)生、設(shè)計(jì)和發(fā)明MMV的主要目的是試圖解決采用IMV／SIMV在脫機(jī)過程中可能遇到的困難。呼吸機(jī)課程通氣方式原理機(jī)械通氣機(jī)內(nèi)有微電腦持續(xù)監(jiān)控患者的MV;操作者根據(jù)年齡、性別、身高、體重、體表面積或動(dòng)脈血?dú)夥治龅阮A(yù)設(shè)MV;單位時(shí)間內(nèi)自主呼吸的通氣量已達(dá)到或超過預(yù)設(shè)的水平，機(jī)械通氣機(jī)不作指令通氣，而只提供一個(gè)持續(xù)的正壓，供自主呼吸時(shí)用；單位時(shí)間內(nèi)自主呼吸的通氣量低于預(yù)設(shè)的MV水平，無(wú)需操作者調(diào)節(jié)，機(jī)器就會(huì)自動(dòng)通過增加指令通氣方式，增加MV，使其達(dá)到預(yù)設(shè)的MV水平。呼吸機(jī)課程MMV優(yōu)點(diǎn)撤機(jī)過程中，某些意外因素，能引起自主呼吸不穩(wěn)定，使TV和MV明顯下降;IMV／SIMV不能自動(dòng)彌補(bǔ)不足，不能保證不出現(xiàn)由TV下降或MV不足造成的缺氧或二氧化碳潴留；MMV可根據(jù)需要，控制和調(diào)節(jié)指令通氣的頻率；當(dāng)MV達(dá)到預(yù)先設(shè)定的通氣量時(shí)，仍依靠患者的自主呼吸；但當(dāng)自主呼吸所產(chǎn)生的MV低于預(yù)定值時(shí)，機(jī)器可自動(dòng)提高指令通氣的頻率予以補(bǔ)足MV。無(wú)論自主呼吸如何變化，均能使患者得到足夠的MV。呼吸機(jī)課程6、壓力支持通氣(PSV)是自八十年代以來(lái)很受關(guān)注的通氣模式。一種輔助通氣方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)患者的吸氣能力，增加吸氣幅度和吸入氣量。既可以作為一種獨(dú)立的通氣模式，也可以作為一種通氣功能與其它的通氣模式同時(shí)使用。呼吸機(jī)課程PSV工作原理壓力多呈方波型，應(yīng)用時(shí)需設(shè)定吸氣壓力或稱支持壓力；吸氣壓力隨患者的吸氣動(dòng)作開始，并隨吸氣流速減少到一定程度或患者呼氣用力而結(jié)束。與IPPV有類似之處，但支持的壓力恒定，受吸氣流速的反饋調(diào)節(jié)。應(yīng)用此種通氣功能時(shí)，事先只需設(shè)定吸氣壓力和觸發(fā)靈敏度，患者可獨(dú)立控制吸、呼氣時(shí)間，并與支持壓力共同調(diào)節(jié)吸氣流量和TV。呼吸機(jī)課程PSV優(yōu)點(diǎn)脫機(jī)前準(zhǔn)備時(shí):較單獨(dú)應(yīng)用IMV／SIMV的好處是可減少呼吸作功和氧耗量；單獨(dú)應(yīng)用時(shí):除吸氣壓力受所設(shè)置的壓力控制外，患者的呼吸頻率、TV、吸/呼、吸氣流量等，完全由患者自己調(diào)節(jié)，故患者自己能控制通氣類型，使自主呼吸更接近生理狀態(tài)。呼吸機(jī)課程PSV臨床應(yīng)用自主呼吸能力不足，神經(jīng)調(diào)節(jié)無(wú)明顯異常患者。應(yīng)用PSV時(shí)，機(jī)體可在一定水平的壓力支持下，克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺順應(yīng)性下降，得到充足的TV?？筛鶕?jù)機(jī)體代謝需要，自行調(diào)節(jié)呼吸頻率。隨病情好轉(zhuǎn)，壓力支持水平可逐漸降低，以至完全撤除。通常用于機(jī)械通氣治療撤除的過程中、危重哮喘、COPD、胸部外傷和手術(shù)后需長(zhǎng)期機(jī)械通氣機(jī)支持者、連枷胸。呼吸機(jī)課程PSV注意事項(xiàng):對(duì)自主呼吸要求較高，呼吸功能不穩(wěn)定或不正常的患者，不宜單獨(dú)使用。一般先從較高水平PSV開始，以后隨病情好轉(zhuǎn)逐漸降低，最高壓力以≤30cmH2O為妥，也可視呼氣TV而定。呼吸機(jī)課程SIMV(pressurecontrol)+PSV

SIMV(volumecontrol)+PSV改變了以往SIMV均是容量切換方式的狀況，在一定程度上擴(kuò)大了SIMV+PSV通氣模式的應(yīng)用范圍和適應(yīng)證。主要適用于鍛煉呼吸肌，防止呼吸肌疲勞。對(duì)COPD患者，壓力支持能給予一定的輔助壓力，增加吸氣壓力，增加呼吸幅度，被動(dòng)性地鍛煉了患者的呼吸肌，避免COPD患者因呼吸肌衰竭所致的脫機(jī)困難；作脫機(jī)前準(zhǔn)備時(shí)，預(yù)先觀察患者需要多大吸氣壓力才能達(dá)到所需的容量，先給較高的壓力支持，以后逐漸降低，直至完全撤除。呼吸機(jī)課程適應(yīng)證(1)各種原因所致呼吸肌無(wú)力(低血鉀和神經(jīng)-肌肉疾患)時(shí)，因無(wú)法加大吸氣幅度，故采用淺而快的呼吸頻率，增加呼吸作功，增加氧耗量。合理應(yīng)用PSV后，能增加呼吸幅度，改善通氣，減少呼吸頻率，減少呼吸作功，也減少氧耗量；(2)嚴(yán)重鏈枷胸致反常呼吸時(shí):嚴(yán)重時(shí)單用IPPV仍無(wú)法控制反常呼吸時(shí)，可考慮應(yīng)用PSV。(3)作為獨(dú)立輔助通氣方式時(shí)，TV隨吸氣力量而變，合理預(yù)設(shè)支持壓力較困難，MV由TV和自主呼吸頻率而定，若呼吸狀況不穩(wěn)定，可發(fā)生通氣不足或過度通氣。呼吸機(jī)課程8、容量支持通氣(VSV)自Servo300型呼吸機(jī)問世后(1992)出現(xiàn)的一種新的通氣模式，主要用于輔助性通氣。呼吸機(jī)課程工作原理VSV通氣模式時(shí)，機(jī)械通氣機(jī)的每一次供氣均由患者自主呼吸觸發(fā)，當(dāng)實(shí)際TV或MV低于或高于設(shè)置的TV或MV時(shí)，機(jī)械通氣機(jī)可通過自動(dòng)反饋信息，使TV和MV增加或降低，以達(dá)到實(shí)際通氣量不變或恒定的目的。實(shí)際TV或MV通過流量傳感器送入機(jī)器的微電腦系統(tǒng)，該系統(tǒng)再通過提高或降低吸氣壓力和調(diào)節(jié)流速的方式，自動(dòng)控制和調(diào)節(jié)，使TV和MVC達(dá)到預(yù)設(shè)值。呼吸頻率和吸/呼均由患者自己調(diào)節(jié)。實(shí)際臨床意義與MMV通氣方式類似，不同點(diǎn)可能是具體的調(diào)節(jié)機(jī)制。是兼壓力、容量、流速、時(shí)間四者間相互調(diào)節(jié)、制約，最終達(dá)到容量恒定的混合型機(jī)械通氣模式。呼吸機(jī)課程

9、壓力調(diào)節(jié)的容量控制(PRVC)

同樣是Servo300型機(jī)械通氣機(jī)所獨(dú)具的通氣模式，也是自此型機(jī)械通氣機(jī)問世以來(lái)的最新通氣模式。與VSV相比:相同處:兩種通氣模式均受壓力和容量雙重調(diào)節(jié)；不同處:是PRVC既可以用于控制性呼吸的患者，也可以用于輔助性呼吸的患者。在PRVC的模式下，患者的呼吸可以不由患者的自主呼吸觸發(fā)，而是機(jī)器按操作者設(shè)置的參數(shù)工作，所以患者的呼吸頻率、吸/呼、壓力及容量(TV、MV)等均是預(yù)先設(shè)置的。呼吸機(jī)課程臨床應(yīng)用PRVC通氣模式除可以用于VSV通氣模式所能應(yīng)用的患者外，還可以用于任何原因引起的無(wú)自主呼吸能力或自主呼吸能力減弱的患者；肺部病變較重的患者，如氣道阻力增加和／或肺順應(yīng)性下降明顯的患者，即使肺內(nèi)存在著嚴(yán)重的時(shí)間常數(shù)的不等和氣體分布不均，應(yīng)用PRVC通氣模式，也能通過通氣機(jī)較完善的監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，得到較好的治療效果；對(duì)需要較高的初始流速或流量才能打開的閉合氣道和肺單位，PRVC可能會(huì)有一定的價(jià)值，如ARDS患者因表面活性物質(zhì)減少所致的肺泡萎陷；COPD患者因氣道阻力增加所致的周圍小氣道易于閉合，其中也包括對(duì)支氣管哮喘的治療。呼吸機(jī)課程9、雙相或雙水平正壓通氣(BiPAP)

是較新的通氣模式，是指吸、呼氣相的壓力均可調(diào)節(jié)。呼吸機(jī)課程（1）工作原理P1相當(dāng)于吸氣壓力(0~30cmH2O)，P2相當(dāng)于呼氣壓力，即PEEP(0~15cmH2O)；T1相當(dāng)于吸氣時(shí)間，T2相當(dāng)于呼氣時(shí)間；這兩個(gè)時(shí)相的壓力和時(shí)間均可根據(jù)臨床的需要隨意調(diào)整。呼吸機(jī)課程（2）臨床應(yīng)用用途較廣，在自主呼吸和控制呼吸時(shí)均可使用。一般情況下，根據(jù)臨床需要不同，可靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式。當(dāng)P1＝吸氣壓力，T1＝吸氣時(shí)間，P2＝0或PEEP值，T2＝呼氣時(shí)間，即相當(dāng)于定時(shí)壓力調(diào)節(jié)的IPPV；當(dāng)P1＝PEEP，T1＝無(wú)窮大，P2＝0，T1＝0，即相當(dāng)于CPAP；當(dāng)P1＝吸氣壓力，T1＝吸氣時(shí)間，P2＝0或PEEP值，T2＝期望的控制呼吸周期，即相當(dāng)于IMV或SIMV。呼吸機(jī)課程二、幾種主要的通氣功能(1)吸氣末屏氣(End-inspiratoryhold)(2)呼氣末正壓通氣(positiveend-expiratorypressure，PEEP)(3)呼氣延長(zhǎng)或延遲(expiratoryretard)和呼氣末屏氣(end-expiratoryhold)(4)嘆息(sigh)(5)吸氣末屏氣(inspiratoryhold)(6)反比通氣(inverserateventilation，IRV)呼吸機(jī)課程1、吸氣末屏氣

機(jī)械通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，但在吸氣末和呼氣前，壓力仍保持在一定水平(猶如自主吸氣的屏氣)，然后再行呼氣。這種吸氣末壓力保持在一定水平的通氣功能，就被稱為吸氣末屏氣，也有人稱之為吸氣平臺(tái)、又可稱為吸氣末停頓、吸氣末屏氣。呼吸機(jī)課程（2）優(yōu)點(diǎn)吸氣末屏氣通氣功能，延長(zhǎng)了吸氣時(shí)間，有利于氣體分布與彌散，適用于氣體分布不均、以缺氧為主(如彌散障礙或通氣／血流失調(diào))的呼吸衰竭患者。吸氣末屏氣通氣功能有利于霧化吸入藥物在肺內(nèi)的分布和彌散，也有助于進(jìn)行某些肺功能數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，如氣道阻力和靜態(tài)順應(yīng)性等，這些均是十分有價(jià)值的肺功能數(shù)據(jù)，對(duì)了解和判斷患者的肺功能狀況有相當(dāng)?shù)淖饔茫话闱闆r下較難測(cè)得。吸氣末屏氣的正壓時(shí)間不易過長(zhǎng)，否則可能會(huì)使平均氣道壓增加，增加心臟負(fù)擔(dān)，影響血流動(dòng)力學(xué);一般主張以不超過呼吸周期的20%或吸氣時(shí)間的15%為妥。呼吸機(jī)課程2、呼氣末正壓通氣(PEEP)

指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為零，而仍保持在一定的正壓水平。這種機(jī)械通氣機(jī)所具備的能在呼氣末仍保持一定水平正壓(呼吸道壓力)的功能，就被稱為PEEP。主要適用于由Qs/Qt增加所致的低氧血癥，如ARDS。呼吸機(jī)課程ARDS低氧血癥產(chǎn)生病理生理機(jī)制小灶性肺不張(肺泡萎陷)所致的Qs/Qt增加;呼吸機(jī)課程PEEP糾正ARDS低氧血癥的作用機(jī)制避免和防止小氣道的閉合，減少肺泡萎陷，降低Qs/Qt，糾正由Qs/Qt增加所致的低氧血癥；增加FRC，有利于肺泡～毛細(xì)血管兩側(cè)氣體的充分交換(O2與CO2)；肺泡壓升高，在FiO2不變的前提下，能使D(A-a)O2升高，有利于氧向肺毛細(xì)血管內(nèi)彌散；PEEP使肺泡始終處于膨體狀態(tài)，能增加肺泡的彌散面積，也有助于氧的彌散；肺泡充氣的改善，能使肺順應(yīng)性增加，在改善肺的通氣、彌散、VA/Q失調(diào)的同時(shí)，還可減少呼吸作功。呼吸機(jī)課程影響PEEP增加FRC的因素PEEP水平的高低;PEEP愈高，所增加的FRC就愈多。有人試驗(yàn):正常人5cmH2OPEEP，使FRC增加500ml；13cmH2OPEEP,使FRC增加1180ml。不同患者不同病理生理改變時(shí)，同等水平的PEEP所增加FRC的可能完全不同，取決于患者胸廓和肺的力學(xué)變化，如胸廓和肺的彈性與非彈性阻力、肺和胸廓的順應(yīng)性。氣道阻力愈高、順應(yīng)性愈差，增加同等程度FRC所需的PEEP水平就愈高。有學(xué)者將用于糾正缺氧所需的PEEP水平，作為判斷ARDS嚴(yán)重程度和病情好轉(zhuǎn)或惡化的指標(biāo)。呼吸機(jī)課程PEEP的副作用回心血量減少、心排量下降、血壓下降，尤其是對(duì)已有血容量不足、肺順應(yīng)性正常者的患者，PEEP對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的干擾大，發(fā)生血壓下降的機(jī)會(huì)多；使肺泡破裂和氣胸的發(fā)生機(jī)會(huì)增加，尤其是已有肺組織的損傷或先天和后天性的肺組織發(fā)育不全，如肺部的創(chuàng)傷、先天性肺大皰、COPD所致的肺氣腫和后天性肺大皰形成等。有研究表明，PEEP能擴(kuò)張肺泡，使肺間質(zhì)—肺毛細(xì)血管靜水壓增加，能引起肺泡或肺間質(zhì)的水腫，此點(diǎn)在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中并不突出，故有待進(jìn)一步證實(shí)；PEEP還可能壓迫肺毛細(xì)血管，使肺血流量減少，無(wú)效通氣增加；有人認(rèn)為PEEP能損害肺組織，減少肺表面活性物質(zhì)；但也有人認(rèn)為，PEEP能促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的生成，此點(diǎn)尚待探討。呼吸機(jī)課程最佳PEEP選擇理論上講，最佳PEEP應(yīng)是能使萎陷的肺泡膨脹至最好狀態(tài)、Qs/Qt降低至最低水平、PaO2被提高至基本滿意水平，而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響和肺組織氣壓傷降低至最低程度的PEEP水平。目前，多數(shù)學(xué)者主張，在循環(huán)狀態(tài)能負(fù)擔(dān)前提下、最佳PEEP水平應(yīng)是在保持FiO2＜60%前提下，能使PaO2≥60mmHg時(shí)的最低PEEP水平。呼吸機(jī)課程內(nèi)源(內(nèi)生)性PEEP(PEEPi)或自發(fā)性PEEP(auto-PEEP)呼氣時(shí)間太短或呼吸阻力過高，致肺泡內(nèi)氣體滯留，使肺泡內(nèi)壓在整個(gè)呼吸周期均保持正壓，相當(dāng)于PEEP的作用，故稱PEEPi或auto-PEEP?？梢杂杉膊≡斐桑部梢杂蓱?yīng)用機(jī)械通氣人為地產(chǎn)生。如當(dāng)患者有某種疾病時(shí)，由于呼吸道阻力的增加，呼氣所需的時(shí)間延長(zhǎng)，在呼吸頻率增加的情況下，由于呼氣時(shí)間的縮短和同等時(shí)間內(nèi)氣道阻力增加所致的呼出氣的減少，使吸入的氣體明顯多于呼出的氣體；隨肺泡內(nèi)氣體逐漸增多，肺泡內(nèi)壓逐漸增加，PEEPi即由此產(chǎn)生。反比通氣(inverserateventilation，IRV)也能因呼氣時(shí)間過短產(chǎn)生PEEPi。呼吸機(jī)課程(3)呼氣延長(zhǎng)或延遲(expiratoryretard)和呼氣末屏氣(end-expiratoryhold)

是指在呼氣口加阻力，使呼氣延長(zhǎng)，但呼氣終末壓力仍降至零的一種通氣功能。呼氣末屏氣同樣可以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使呼吸暫停于呼氣階段，其與呼氣延長(zhǎng)的不同點(diǎn)可能是壓力的改變，前者壓力仍然逐漸下降，而后者則可能暫時(shí)保持在一定的水平。呼吸機(jī)課程4、嘆息(sigh)

許多機(jī)械通氣機(jī)均設(shè)有嘆息的裝置。嘆息即指深吸氣。不同的機(jī)器，設(shè)置的嘆息次數(shù)和量不盡相同，一般是每50～100次呼吸周期中有1～3次相當(dāng)于1.5～2倍于潮氣量的深吸氣，它相當(dāng)于正常人的呵欠。目的:是使那些易于陷閉的肺泡(肺底部)定時(shí)膨脹，改善這些部位肺泡的通氣，防止肺不張，對(duì)長(zhǎng)期臥床和接受機(jī)械通氣治療的患者有一定價(jià)值。呼吸機(jī)課程5、吸氣屏氣產(chǎn)生原理:與呼氣末屏氣相仿。吸氣末暫時(shí)關(guān)閉吸氣閥，以達(dá)到使壓力保持在一定水平及屏氣的目的;臨床應(yīng)用:進(jìn)行某些肺功能測(cè)定，如靜態(tài)吸氣壓、靜態(tài)順應(yīng)性等;也可用于令患者被動(dòng)性、強(qiáng)制性在充分吸氣的狀態(tài)下拍胸部Ｘ線片。呼吸機(jī)課程6、反比通氣(IRV)一般情況下(正?；蚣膊?,吸氣時(shí)間均少于呼氣時(shí)間，吸/呼(I/E)多在1∶1.5~2左右。這可能與吸氣為主動(dòng)(肺與氣道主動(dòng)擴(kuò)張、氣流速度增快)、呼氣為被動(dòng)(除非是用力呼氣)有關(guān)。IRV時(shí):吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，且＞呼氣時(shí)間，I/E可在1.1~1.7∶1之間，甚至可以4~7∶1。特點(diǎn):隨吸氣延長(zhǎng)而致平均峰值通氣壓力降低和氣體彌散更加均勻，有利于改善氧合、糾正缺氧、減少二氧化碳的排出。IRV最早應(yīng)用于需要低碳酸血癥的患者，如腦部病變(外傷、手術(shù)、卒中等)。呼吸機(jī)課程IRV與PEEPi和auto-PEEP主張應(yīng)用于低碳酸血癥的患者，如ARDS。應(yīng)用IRV時(shí)，由于吸氣時(shí)間始終長(zhǎng)于呼氣，進(jìn)入肺內(nèi)的氣體將會(huì)愈來(lái)愈多，壓力也會(huì)愈來(lái)愈高，這就產(chǎn)生了PEEPi和auto-PEEP。PEEPi可以起到PEEP的作用(增加FRC、減少肺泡萎陷、防止小灶性肺不張)，可以用于治療ARDS或其它原因所致的低碳酸血癥，但因其應(yīng)用于臨床時(shí)間不長(zhǎng)，真正價(jià)值尚待探討。IRV的主要優(yōu)點(diǎn):通過延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，有益于氣體的分布與彌散，有助于糾正氣體分布不均、氣體彌散的時(shí)間不夠、面積不足等引起的缺氧。縮短呼氣時(shí)間，有益于減少二氧化碳的排出，糾正過度的低碳酸血癥，即呼吸性堿中毒。缺點(diǎn)是隨吸氣延長(zhǎng)，雖然平均氣道壓力下降，但高氣道壓的時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)循環(huán)的影響可能增加，肺組織氣壓傷的機(jī)會(huì)也會(huì)增多。呼吸機(jī)課程可容許性高碳酸血癥減少容量傷（高容量傷）；在一定范圍或水平上；?。ǖ停┏睔饬浚?-6ml/kg）。呼吸機(jī)課程保護(hù)性肺通氣策略可容許性高碳酸血癥；小（低）潮氣量（4-6ml/kg）；無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（面罩）；呼吸機(jī)課程

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用策略

呼吸機(jī)課程適應(yīng)證與禁忌證指征與時(shí)機(jī)連接方式選擇參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用策略

呼吸機(jī)課程一、機(jī)械通氣適應(yīng)證與禁忌證呼吸機(jī)課程一、機(jī)械通氣適應(yīng)證與禁忌證

（一）機(jī)械通氣適應(yīng)證

任何原因引起的缺O(jiān)2與CO2潴留，均是機(jī)械通氣治療的。呼吸機(jī)課程1、具體應(yīng)用范圍(1)各種原因所致心搏、呼吸停止時(shí)的心肺腦復(fù)蘇。(2)中毒所致的呼吸抑制。(3)神經(jīng)～肌肉系統(tǒng)疾病造成的中樞或周圍性呼吸抑制和停止:腦卒中(出血和缺血)、腦外傷、腦炎(細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等)、腦部手術(shù)、癲癇持續(xù)狀態(tài)(原發(fā)或繼發(fā))、各種原因所致的腦水腫、脊髓、神經(jīng)根、呼吸肌肉等受損造成的呼吸抑制、減弱和停止等。呼吸機(jī)課程(4)胸、肺部疾病，如ARDS、嚴(yán)重肺炎、胸肺部大手術(shù)后，包括COPD、危重哮喘等。(5)胸部外傷:肺挫傷、開放性或閉合性血?dú)庑?、多發(fā)多處肋骨骨折所致的鏈枷胸，只要出現(xiàn)無(wú)法糾正的低氧血癥，均是應(yīng)用機(jī)械通氣的適應(yīng)證。(6)循環(huán)系統(tǒng)疾病:急性肺水腫(心源或非心源性)、急性心肌梗死所致的心搏驟停、心臟大手術(shù)后常規(guī)機(jī)械通氣支持等。(7）霧化吸入治療。

呼吸機(jī)課程

2、應(yīng)用指征(時(shí)機(jī))(1)任何原因引起的呼吸停止或減弱(<10次／min)。(2)呼吸窘迫伴低氧血癥(PaO2<60mmHg);(3)肺性腦病(強(qiáng)調(diào)意識(shí)障礙嚴(yán)重程度);(4)呼吸道分泌物多，無(wú)力排出;(5)胸部手術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥;(6)心臟大手術(shù)后，尤其是接受體外循環(huán)的患者;(7)胸部外傷致鏈枷胸和反常呼吸。呼吸機(jī)課程(二)禁忌證機(jī)械通氣沒有絕對(duì)禁忌證。任何情況下，對(duì)危重病人的搶救和治療，均強(qiáng)調(diào)權(quán)衡利弊。病情復(fù)雜，矛盾重重，需權(quán)衡利弊，選擇利最大、弊最小的治療方案。雖然機(jī)械通氣有禁忌證，但除未經(jīng)引流的氣胸和肺大皰以外，其余均只是相對(duì)禁忌證。呼吸機(jī)課程具體禁忌證1．低血容量性休克患者在血容量未補(bǔ)足以前;2．嚴(yán)重肺大皰和未經(jīng)引流的氣胸;3．肺組織無(wú)功能;4．大咯血?dú)獾牢赐〞城?5．心肌梗死(相對(duì));6．支氣管胸膜瘺;7．缺乏應(yīng)用機(jī)械通氣的基本知識(shí)或?qū)C(jī)械通氣機(jī)性能不了解。呼吸機(jī)課程二、機(jī)械通氣連接方式與選擇（一）連接方式類型了解各種連接方式的類型和利弊，有助于在機(jī)械通氣治療過程中靈活掌握和合理應(yīng)用。呼吸機(jī)課程1、接口或口含管指借助接口或口含管將患者與機(jī)械通氣機(jī)相連。應(yīng)用這種方法時(shí)，必須使用鼻夾，避免機(jī)器所供給的氣體從鼻腔外溢。主要適用于神志清醒和能配合的患者。呼吸機(jī)課程2、面罩將口鼻完全遮蓋，再與機(jī)械通氣機(jī)連接。固定方法:人工方法:操作者用單手或雙手將面罩固定在患者的口鼻部；四頭帶。呼吸機(jī)課程面罩法特點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn):較口含管舒適;無(wú)損傷而安全;適用于需反復(fù)應(yīng)用機(jī)械通氣治療患者。缺點(diǎn):

手法固定太費(fèi)力；四頭帶固定，太松時(shí)密閉不好容易漏氣，太緊時(shí)不舒適而難以接受；面罩連接時(shí)，不易時(shí)間過長(zhǎng)；配合不好或不協(xié)調(diào)時(shí)，容易引起胃腸脹氣;

意識(shí)障礙時(shí)，需要助手將患者的上腹部按壓，以減少胃腸道脹氣。不利于口腔護(hù)理和氣道濕化與吸引。呼吸機(jī)課程3、喉罩置放于喉頭，周邊有用于密封的氣囊。優(yōu)點(diǎn):無(wú)損傷;無(wú)引起胃腸道脹氣的顧忌;易于耐受。缺點(diǎn):不利于氣道濕化和吸引;不適合用于呼吸道分泌物多的患者;臨床應(yīng)用時(shí)間短，尚難全面評(píng)價(jià)。呼吸機(jī)課程4、氣管插管經(jīng)口氣管插管:

普遍，易于掌握經(jīng)鼻氣管插管:

易被耐受;

維持時(shí)間長(zhǎng)，一般可維持一周以上，氣道護(hù)理適當(dāng)時(shí)可維持的時(shí)間更長(zhǎng)；易固定。呼吸機(jī)課程5、氣管切開造口置管優(yōu)點(diǎn)死腔最小;易于固定;氣道濕化和分泌物吸引便利;耐受程度好;適用于長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械通氣治療。缺點(diǎn)損傷大;不適用于需反復(fù)接受機(jī)械通氣治療的患者。呼吸機(jī)課程（二）連接方式選擇

1、病情急緩緊急時(shí)，采用簡(jiǎn)便易行的經(jīng)口氣管插管；也可用面罩，先給患者充分供氧，待缺氧有所緩解后，再考慮建立能維持較長(zhǎng)時(shí)間的人工氣道。呼吸機(jī)課程2、機(jī)械通氣治療時(shí)間數(shù)小時(shí)以上，考慮經(jīng)口氣管插管或喉罩；時(shí)間較長(zhǎng)，72h或超過72h，直接選擇能保留相對(duì)長(zhǎng)一些時(shí)間的人工氣道法，如經(jīng)鼻氣管插管和氣管切開造口置管術(shù)。時(shí)間估計(jì)有困難，寧肯先選擇效果肯定而又安全、容易耐受、損傷小的方法，以后視病情發(fā)展，酌情改行氣管切開造口置管術(shù)等。呼吸機(jī)課程3、是否需要反復(fù)應(yīng)用機(jī)械通氣需要反復(fù)應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，不適合應(yīng)用損傷大的方式（氣管切開造口置管術(shù)）；即使估計(jì)應(yīng)用時(shí)間可能超過一周，也應(yīng)盡量避免。呼吸機(jī)課程4、氣道分泌物多寡分泌物多時(shí)，為便于氣道濕化和充分吸引，可直接選擇氣管插管或切開。呼吸機(jī)課程5、意識(shí)狀況意識(shí)狀況好、能配合的患者，估計(jì)應(yīng)用機(jī)械通氣的時(shí)間短，呼吸道分泌物也不多時(shí)，可考慮應(yīng)用口含管、面罩或喉罩等；意識(shí)狀況不好，又不能配合時(shí)，盡量避免應(yīng)用口含管、面罩或喉罩，以免引起胃腸道脹氣，影響呼吸功能。呼吸機(jī)課程6、氣道梗阻的部位呼吸道梗阻需用機(jī)械通氣治療時(shí)，人工氣道必須超過梗阻水平。呼吸機(jī)課程

選擇機(jī)械通氣連接方法時(shí)，應(yīng)考慮多方面因素。

最佳方法:選擇的人工氣道既能保證機(jī)械通氣合理應(yīng)用，又能最大限度減輕患者痛苦，減少損傷和并發(fā)癥。呼吸機(jī)課程(三)、人工氣道和機(jī)械通氣時(shí)護(hù)理人工氣道護(hù)理；氣道濕化；分泌物吸引；感染預(yù)防與處理。呼吸機(jī)課程人工氣道護(hù)理呼吸機(jī)課程

1、氣管插管護(hù)理

（1）經(jīng)口氣管插管護(hù)理

口腔護(hù)理：清洗、更換（膠布與壓墊）；

牙墊護(hù)理：更換、固定（脫出或滑入）；

導(dǎo)管固定：神志清醒-說(shuō)服；

神志不清-煩躁-借助藥物；

無(wú)反應(yīng)：容易。

（2）經(jīng)鼻氣管插管護(hù)理

分泌物吸引難度：濕化與吸引；

導(dǎo)管對(duì)鼻翼壓迫與護(hù)理：紅腫、壞死。

更換固定支點(diǎn)；

清潔劑；呼吸機(jī)課程2、氣管切開護(hù)理

（1）創(chuàng)面護(hù)理局部滲血處理、傷口換藥、清潔；局部分泌物（氣管內(nèi)溢出）清除；感染預(yù)防；引流通暢、預(yù)防污染。呼吸機(jī)課程

（2）套管護(hù)理更換：套管通暢程度（濕化、分泌物）；固定：防止滑出與壓迫(出血、壞死、狹窄)；清洗：煮沸、浸泡、熏蒸（20-30min）；呼吸機(jī)課程（3）吸引（口、鼻）

（4）口腔護(hù)理

主要環(huán)節(jié)：清洗（食物殘雜）、濕潤(rùn)、吸引；

清洗藥液：弱堿（5%碳酸氫鈉）

預(yù)防真菌感染。

呼吸機(jī)課程3、氣囊護(hù)理

充盈度：充氣量（5-10-15-20ml）原則：能密閉氣道的最低氣量；定時(shí)放氣囊：1-2次/日；酌情掌握；

5-30min；注意事項(xiàng)：清除上呼吸道分泌物后再放氣囊；呼吸機(jī)課程氣道濕化呼吸機(jī)課程1、氣道濕化目的呼吸道非特異性預(yù)防功能（纖毛運(yùn)動(dòng)）加溫分泌物稀釋呼吸機(jī)課程2、氣道濕化方法呼吸機(jī)加溫與濕化：溫度、水量；人工氣道內(nèi)直接滴入：持續(xù)與間斷；方式、量、種類；呼吸機(jī)課程（1）呼吸機(jī)加溫與濕化裝置按照加溫與濕化的原理不同，分為兩種：蒸氣發(fā)生器；霧化器。呼吸機(jī)課程蒸氣發(fā)生器原理：利用將水加溫至一定水平后產(chǎn)生蒸氣，使吸入氣體被加溫；再利用水蒸氣作用達(dá)到氣道濕化目的。影響效率三個(gè)因素：氣體流量：

水溫：35℃，≯40℃；蒸發(fā)面積呼吸機(jī)課程霧化器原理：利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，輸入氣道，起到加溫與濕化目的。影響效率三個(gè)因素：霧滴數(shù)量：大?。褐匾∮茫?-10μm）。藥物治療作用：解痙、平喘。呼吸機(jī)課程呼吸機(jī)加溫與濕化裝置

蒸氣發(fā)生器與霧化器替代不了氣道內(nèi)滴入液體直接濕化。呼吸機(jī)課程人工氣道內(nèi)直接滴入方式：間斷與連續(xù)；量：不等；種類：不同。呼吸機(jī)課程人工氣道內(nèi)直接滴入

（間斷）最常采用。理由：不同疾病、不同通氣模式、不同人工氣道，對(duì)呼吸道水分消耗與需求不同，間斷滴入法能酌情掌握液體量。呼吸機(jī)課程人工氣道內(nèi)直接滴入

（連續(xù)）沒有更多臨床實(shí)際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法：通過人工氣道，持續(xù)滴入一定量液體；種類與數(shù)量：酌情掌握。呼吸機(jī)課程間斷人工氣道內(nèi)滴入

（數(shù)量）酌情掌握。分泌物多、稀?。荷?；分泌物少、粘稠：多；具體數(shù)量很難固定：50-250ml/d。呼吸機(jī)課程間斷人工氣道內(nèi)滴入

（種類）酌情掌握。生理鹽水：最常用。5%NaHCO3:嗽口或口腔護(hù)理常用；氣道濕化或預(yù)防、治療真菌感染，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，但不成熟。呼吸機(jī)課程（三）分泌物吸引方法時(shí)機(jī)技巧注意事項(xiàng)呼吸機(jī)課程1、方法（分泌物吸引）吸引管：粗細(xì)、長(zhǎng)短適中、柔軟；送管和抽出吸痰管的方法：折起、插入足夠深、旋轉(zhuǎn)而緩慢抽出吸痰管；吸引管的沖洗：吸引與濕化液注入先后：靈活掌握。呼吸機(jī)課程2、時(shí)機(jī)耐受能力差（缺氧）：（1）增加次數(shù)、縮短時(shí)間；（2）吸引前后，暫時(shí)性提高FiO2與TV;耐受能力強(qiáng)：定時(shí)吸引。呼吸機(jī)特殊裝置：提供100%FiO2呼吸機(jī)課程3、技巧吸痰管潤(rùn)滑：水、石蠟油；吸痰管：粗細(xì)、柔軟；吸引器吸力：呼吸機(jī)課程4、注意事項(xiàng)應(yīng)用一次性吸引管：預(yù)防交叉感染；前后洗手：預(yù)防病人間交叉感染；先氣道內(nèi)后口鼻：節(jié)約吸痰管；酌情掌握吸痰次數(shù)與時(shí)間；利多卡因氣管內(nèi)注入，減少氣管刺激。呼吸機(jī)課程注意方法目的減少損傷、增加吸引效率。呼吸機(jī)課程（四）感染預(yù)防與處理1、消毒與隔離；2、換藥；3、濕化與吸引；4、抗生素選擇；5、縮短人工氣道與呼吸機(jī)治療時(shí)間。呼吸機(jī)課程1、消毒與隔離（1）空氣與環(huán)境：空氣與環(huán)境消毒病人隔離（2）醫(yī)療器械消毒：人工氣道用品；呼吸機(jī)管道與機(jī)器；濕化與吸引器械。呼吸機(jī)課程（1）空氣與環(huán)境空氣與環(huán)境消毒：清潔、層流、通風(fēng)、日照、紫外線消毒、過氧乙酸擦洗或熏蒸；定時(shí)空氣凈化器（保持空氣流通）；病人隔離：限制探視人員、隔離措施（更換衣帽鞋）。呼吸機(jī)課程（2）醫(yī)療器械消毒人工氣道用品（氣管插管、套管）：一次性用品、清洗、浸泡、高壓、煮沸；呼吸機(jī)管道與機(jī)器：濕化與吸引器械。吸痰管）：呼吸機(jī)課程2、換藥

氣管切開傷口1-2次/日呼吸機(jī)課程3、濕化與吸引

預(yù)防與控制呼吸道感染的主要措施。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。呼吸機(jī)課程4、抗生素選擇

全身：結(jié)合原發(fā)病、藥物敏感實(shí)驗(yàn)；靜脈用藥。局部：不主張（耐藥）。呼吸機(jī)課程5、縮短人工氣道與呼吸機(jī)治療時(shí)間脫機(jī)、拔管指征。呼吸機(jī)課程呼吸機(jī)課程呼吸機(jī)課程三、機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)（一）常用參數(shù)設(shè)置（二）常用參數(shù)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)課程（一）常用參數(shù)設(shè)置1．呼吸頻率2．TV3．MV4．吸／呼5．通氣壓力(吸氣壓力)6．PEEP7．FiO2設(shè)置呼吸機(jī)課程1、呼吸頻率（1）自主呼吸頻率

基本正常(16~24次／min)或明顯減弱、停止:按照正常呼吸頻率設(shè)置（16~20次／min）。低呼吸頻率和高TV的通氣，能不增加呼吸作功，減少死腔通氣，。呼吸頻率12~15次／min。自主呼吸頻率快(＞28次／min):初始呼吸頻率不易設(shè)置過低，否則易出現(xiàn)呼吸機(jī)對(duì)抗；隨引起自主呼吸頻率增快原因去除，再將呼吸頻率逐減下調(diào)。呼吸機(jī)課程（2）不同疾病的病理生理特點(diǎn)

呼吸衰竭病理生理學(xué)特點(diǎn)。氣道阻力增高，慢而深的呼吸頻率；限制性肺部疾病，稍快的呼吸頻率(18~24次／min)；肺功能正常，12~15次／min。呼吸機(jī)課程2、TV

除少數(shù)單純定壓型機(jī)械通氣機(jī)外，多數(shù)機(jī)械通氣機(jī)均需設(shè)置TV。適當(dāng)與否，直接涉及到通氣功能。TV與呼吸頻率有一定關(guān)系，首次TV設(shè)置，應(yīng)掌握一定規(guī)律，減少設(shè)置盲目性。呼吸機(jī)課程三種情況（1）一般狀況正常人TV：5-10ml/kg（過去8~15ml/kg）;簡(jiǎn)便操作與記憶：10ml/kg;以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整。呼吸機(jī)課程（2）特殊狀況有避免高TV因素存在，如肺大皰、可疑氣胸、血容量減少尚未糾正、血壓下降等:先將TV設(shè)置在較低的水平(＜6~8ml/kg);為預(yù)防通氣不足，適當(dāng)提高呼吸頻率。呼吸機(jī)課程（3）兼顧呼吸頻率

參考自主呼吸頻率:過快時(shí):減少對(duì)抗，設(shè)置應(yīng)與自主呼吸頻率接近或略低;設(shè)置呼吸頻率較高(30次／min)時(shí)，TV水平應(yīng)適當(dāng)降低。呼吸機(jī)課程3、MV并非所有機(jī)械通氣機(jī)均需設(shè)置TV和MV，有的只有其中一項(xiàng)，MV等于TV與呼吸頻率乘積。呼吸機(jī)課程4、吸／呼吸、呼氣時(shí)間各占呼吸周期中的比例。吸氣時(shí)間有助于吸入氣(氧氣)分布;呼氣時(shí)間影響二氧化碳的排出。設(shè)置時(shí)，應(yīng)考慮上述因素。呼吸機(jī)課程（1）吸／呼設(shè)置值呼吸功能正常:1:1.5~2；阻塞性通氣功能障礙:1:2~2.5；限制性通氣功能障礙:1:1~1.5。參照缺氧和二氧化碳潴留，兼顧心功能或血流動(dòng)力學(xué)。缺氧為主:循環(huán)狀況允許，吸氣時(shí)間適當(dāng)長(zhǎng)；二氧化碳潴留為主:呼氣時(shí)間稍長(zhǎng)。初用時(shí),一般不主張應(yīng)用反比呼吸(1.5~2:1);以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，兼顧心功能狀況，再作調(diào)整。呼吸機(jī)課程（2）吸／呼設(shè)置方法①直接設(shè)置；②通過設(shè)置吸氣時(shí)間設(shè)置；吸氣屏氣時(shí)間應(yīng)算在吸氣時(shí)間內(nèi)。呼吸機(jī)課程5、PEEP初使用機(jī)械通氣時(shí)，一般不主張立即應(yīng)用或設(shè)置PEEP。