新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院成本核算和管理的思考

引言自改革開放以來，我國經(jīng)濟飛速增長，人民生活水平顯著提高，但醫(yī)療資源配置匹配不上需求。我國醫(yī)療體制改革的核心思想是堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，通過管理體制、補償機制、藥品加成取消、醫(yī)保支付改革等手段，打破逐利機制，充分發(fā)揮市場機制作用，著力解決看病貴、看病難問題。新醫(yī)改促使公立醫(yī)院不斷提升自身軟實力，對醫(yī)院的運營管理、發(fā)展方向影響深遠(yuǎn)，同時也帶來了挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院主要收入來源包括醫(yī)療服務(wù)、藥品加成和政府財政補貼，其中藥品加成占較大比例。新醫(yī)改政策全面取消藥品加成和醫(yī)用耗材加成，雖政府提供部分補償，但對醫(yī)院虧損的補償仍有限。民營醫(yī)院競爭激烈，公立醫(yī)院管理粗放，資源浪費，運營壓力大。醫(yī)療改革背景下，現(xiàn)行醫(yī)療成本核算無法滿足管理需求，迫切需要實施精細(xì)化成本管控來適應(yīng)新形勢。一、新醫(yī)改對公立醫(yī)院成本核算的影響一直以來，公立醫(yī)院的總收入來源于醫(yī)療服務(wù)收入、藥品加成收入和政府補助收入。為了回歸公立醫(yī)院公益性，一方面，醫(yī)療改革取消藥品加成政策降低了醫(yī)院藥品收入，使醫(yī)院面臨運營壓力。另一方面，醫(yī)保按病種分值付費方式削減了醫(yī)療業(yè)務(wù)的邊際貢獻率，導(dǎo)致醫(yī)院收益下降。藥品加成政策的取消旨在減輕患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，但也讓醫(yī)院失去了一部分收入來源。醫(yī)保機構(gòu)報銷費用時，按照服務(wù)項目支付費用，醫(yī)院需要提前墊付醫(yī)保費用，但年底核對時存在多退少補的情況。醫(yī)保支付方式改革限制了醫(yī)院的經(jīng)濟自主性，多重約束措施降低了醫(yī)院服務(wù)的邊際貢獻，使其難以通過經(jīng)營來彌補成本。在醫(yī)療改革背景下，精細(xì)化成本管理成為公立醫(yī)院應(yīng)對挑戰(zhàn)的關(guān)鍵。醫(yī)院需要更準(zhǔn)確的信息，提高管理水平，控制和降低運營成本，以確保經(jīng)濟穩(wěn)健運行，這是在新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院需面對的重要課題。二、公立醫(yī)院成本管理存在的問題（一）成本管理組織構(gòu)架不完善雖然很多公立醫(yī)院遵守了新醫(yī)改政策中對成本管理的要求，構(gòu)架起了成本管理組織構(gòu)架，但在實際運行中，構(gòu)架建設(shè)還是處于初級階段，成本管理沒有進行集體決策，由領(lǐng)導(dǎo)拍腦確定。不完善的管理組織結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了成本預(yù)測責(zé)任主體職責(zé)不清晰，成本決策過程過于簡單；成本計劃編制與醫(yī)院實際情況脫軌，成本計劃編制范圍和項目單一，計劃流于形式；成本核算數(shù)據(jù)采集不規(guī)范，項目歸集、分配不合理，成本核算結(jié)果沒辦法反映真實的運營情況，也就不能及時發(fā)現(xiàn)成本控制過程中存在的問題，而且成本分析僅對上不對下，未深入與臨床科室進行溝通；成本考核指標(biāo)不完善，只有考核沒有反饋，考核工作未起到應(yīng)有的作用。（二）成本預(yù)算管理不科學(xué)很多公立醫(yī)院在進行財務(wù)成本核算時，前期缺少相關(guān)的準(zhǔn)備工作，缺少成本預(yù)算等詳細(xì)計劃。由于各個醫(yī)療部門業(yè)務(wù)的特殊性，預(yù)算部門缺乏對業(yè)務(wù)科室的全面了解，成本預(yù)算編制僅僅控制總體目標(biāo)，沒有充分考慮各醫(yī)療部門的業(yè)務(wù)發(fā)展計劃和需要，缺少有效溝通導(dǎo)致成本預(yù)算的可操作性大打折扣。同時各部門科室的細(xì)化預(yù)算往往流于表面，成本列支不規(guī)范，費用亂攤派、亂列支，不便于實施成本控制。就目前實施的情況來看，公立醫(yī)院成本預(yù)算效果并不理想，隨著新醫(yī)改政策的大力推廣，全面取消藥品加成和耗材加成，醫(yī)療收入增長幅度小甚至負(fù)增長，醫(yī)療收益低。近年來，公立醫(yī)院成本的支出一直呈上升的趨勢，造成這樣的結(jié)果跟國家政策和每年大量的業(yè)務(wù)量有直接的關(guān)系，同時與成本控制工作的缺失也有莫大的關(guān)系。科學(xué)合理的成本預(yù)算計劃有助于醫(yī)院對各業(yè)務(wù)部門經(jīng)營活動進行組織協(xié)調(diào)，并能為醫(yī)院的績效考核提供標(biāo)準(zhǔn)尺度，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，實現(xiàn)醫(yī)院整體效益最大化。（三）成本控制制度不健全成本核算在醫(yī)療行業(yè)的使用并不簡單地指藥物、醫(yī)用耗材成本的核算，它涉及的范圍非常廣，小到打印紙張的采購，大到醫(yī)院工程的建設(shè)，成本控制的目的是對成本虛高或成本分配不合理的部分進行改進。成本控制是醫(yī)院實施有效管理的重要基礎(chǔ)，有些公立醫(yī)院雖然建立了相關(guān)的成本控制的制度條例，但是實踐過程中其發(fā)揮的作用非常有限。沒有嚴(yán)格的規(guī)章制度對公立醫(yī)院的工作人員進行嚴(yán)格的要求，導(dǎo)致公立醫(yī)院整體成本意識較弱，多數(shù)的醫(yī)務(wù)工作者都認(rèn)為做好自己的本職工作即可，在成本控制上多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者積極配合度非常低。而制度不完善導(dǎo)致的最嚴(yán)重問題是成本核算的責(zé)任劃分不明確，只對部分成本進行核算和控制，管理部門和后勤部門幾乎沒有成本控制。例如老舊破損或者是閑置的設(shè)備沒有對其進行及時的管理與記錄，所以在這樣的情況下，也就難免會造成醫(yī)院的實際固體資產(chǎn)數(shù)量與財務(wù)部門登記的賬目有出入的情況發(fā)生[1]。（四）成本核算分?jǐn)偭鞒滩缓侠砉⑨t(yī)院當(dāng)前的分?jǐn)偭鞒讨饕捎玫氖侨壏謹(jǐn)偰Ｊ?，將其他費用按比例直接分?jǐn)偟礁鱾€科室中，但我國醫(yī)院各業(yè)務(wù)部門服務(wù)項目種類多、數(shù)量大、技術(shù)難易參差不齊。目前，間接成本分?jǐn)偛捎玫膯我环峙錁?biāo)準(zhǔn)沒有充分考慮到劃分依據(jù)的科學(xué)性，容易高估了數(shù)量大、技術(shù)不太復(fù)雜的產(chǎn)品成本，而低估數(shù)量小、技術(shù)比較復(fù)雜的產(chǎn)品成本，最終導(dǎo)致醫(yī)療成本與實際成本不匹配。（五）醫(yī)院信息管理系統(tǒng)相對落后信息管理系統(tǒng)的先進性為醫(yī)院成本核算準(zhǔn)確性提供了技術(shù)支持，更是維護醫(yī)院正常運行的保證。隨著社會發(fā)展，患者對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的水平也日益嚴(yán)苛，醫(yī)院為滿足各式各樣的患者要求，其提供的醫(yī)療服務(wù)也日益專業(yè)化和多樣化。在這樣復(fù)雜的大環(huán)境下，國家對公立醫(yī)院成本核算的要求也越來越多，越來越多的條目被增加到計算過程中，計算過程復(fù)雜且數(shù)據(jù)龐大，如果醫(yī)院還是一如既往地使用老舊的信息系統(tǒng)，那么無疑就會給財務(wù)人員的成本核算帶來阻礙，更不能有效地滿足醫(yī)院發(fā)展的要求。很多醫(yī)院目前的信息系統(tǒng)老舊，很多時候各個科室與財務(wù)部都不能進行數(shù)據(jù)共享，原本只需要一個按鍵就能完成的事情，現(xiàn)在都需要工作人員花費大量的時間與精力進行手動操作。不僅工作量大，而且也極容易產(chǎn)生誤差，最終影響到成本核算的結(jié)果。三、醫(yī)院成本管理優(yōu)化對策（一）健全成本管理組織架構(gòu)成本管理是醫(yī)院全院參與的、全過程的、全面的有機管理過程，醫(yī)院應(yīng)建立起由成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組、成本管理辦公室、職能和臨床科室成本管理員組成的三級成本管理組織架構(gòu)，明確每個層級的崗位職責(zé)和工作目標(biāo)。成本管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組是成本管理的決策和監(jiān)督機構(gòu)，成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，明確醫(yī)院中、長期成本管理目標(biāo)，審議通過醫(yī)院成本管理各項規(guī)章制度確定醫(yī)療各部門在成本管理中的職責(zé)分工；審議通過年度成本控制方案，將成本管控指標(biāo)納入績效考核體系。成本管理辦公室是成本管理的常設(shè)機構(gòu)，設(shè)立成本管理工作崗位。職能和醫(yī)療部門成本核算員依據(jù)相關(guān)規(guī)定和要求，完成和本部門成本信息采集、核對、報送等共工作，落實本部門成本控制措施[2]。（二）完善成本預(yù)算管理制度如何保證成本管理工作能在醫(yī)院順利開展，首先，最不可缺少的就是要具備一個完善健全的工作流程，同時還需要醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員的共同執(zhí)行，每一點都不可或缺。從本質(zhì)上來說，成本管理工作從始至終一直是循環(huán)往復(fù)的過程，公立醫(yī)院應(yīng)充分借鑒國外醫(yī)院的經(jīng)驗，再結(jié)合自身發(fā)展的情況制定一個成本預(yù)算計劃，在成本的預(yù)算中要將預(yù)算的等級進行嚴(yán)格的劃分，哪些是院級計劃，哪些是科級計劃，哪些是專項計劃，都要劃分得非常清楚，只有這樣才能做好預(yù)算工作。而在預(yù)算的過程中也應(yīng)該嚴(yán)格遵循制定的流程，以此確保核算工作最終能達到預(yù)期的結(jié)果。建立成本費用預(yù)算管理制度，實現(xiàn)事先成本預(yù)測。醫(yī)院應(yīng)以成本數(shù)據(jù)為依據(jù)，以核算單元預(yù)算為基礎(chǔ)，做好成本分析和預(yù)測，將全部成本納入預(yù)算管理范圍，對各項經(jīng)濟活動全面統(tǒng)籌安排，將臨床成本預(yù)算管理下達年度定額作為科室績效考核指標(biāo)，促使臨床診療更加規(guī)范，成本結(jié)構(gòu)更加合理[3]。（三）加強成本控制制度建設(shè)公立醫(yī)院應(yīng)建立起以科學(xué)的方法為基礎(chǔ)，以準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)為支持，以正確的管理為目標(biāo)成本控制體系，建立起以財務(wù)部門統(tǒng)籌指導(dǎo)，細(xì)化到業(yè)務(wù)科室的多層次、多方位、全員參與的全過程成本控制制度。具體包括：1.建立健全資金管理制度要逐步完善內(nèi)部的資金管理制度，對醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療設(shè)備等支出進行詳細(xì)記錄和嚴(yán)格的審核，不僅能夠提高資金的使用率，還能夠有效地控制成本，提高其盈利能力[4]。2.規(guī)范核算監(jiān)督制度公立醫(yī)院必須在發(fā)展的過程中，逐步建立并完善自身的監(jiān)督體系，其不僅僅可以對公立醫(yī)院的財務(wù)核算人員的工作起到監(jiān)督的作用，內(nèi)外結(jié)合，最大程度上保障醫(yī)院財務(wù)成本核算工作的開展。3.規(guī)范成本激勵制度公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)實際發(fā)展的需要及時建立成本激勵機制，定期對每個部門每個月成本支出的項目與上一個季度進行對比。管理者面對各部門在預(yù)算中合理支出的或者是范圍內(nèi)支出的情況，要對整個科室提出表揚，認(rèn)定這是該科室共同努力的結(jié)果。同時根據(jù)制定的激勵制度對節(jié)約成本支出的科室進行獎勵。而對于超出原本計劃的部門，首先分析其超支的原因，如果是因為成本預(yù)算制定的不合理，那么就依據(jù)實際需要及時作出調(diào)整，如果不是因為不合理的問題，而是有關(guān)責(zé)任人個人的過失，那么就要按照相關(guān)制度進行處罰，比如可以采用的處罰措施有扣除獎金、通報批評等。根據(jù)醫(yī)院實際發(fā)展的需求制定合理的激勵制度，不僅能夠調(diào)動各部門人員主動節(jié)省成本開支的積極性，還能夠有效地提升員工對醫(yī)院的滿意度[5]。（四）改進成本分?jǐn)偭鞒坍?dāng)前，國家相關(guān)部門并沒有對公立醫(yī)院成本分?jǐn)偟沫h(huán)節(jié)作相關(guān)的規(guī)定，諸多醫(yī)院在制定自己的成本分?jǐn)倳r均是基于自身的實際發(fā)展現(xiàn)狀。很多醫(yī)院當(dāng)前的分?jǐn)偭鞒讨饕捎玫氖侨壏謹(jǐn)偰Ｊ?，其將其他費用直接分?jǐn)偟礁鱾€科室中，沒有充分地考慮到劃分依據(jù)的科學(xué)性。針對于此，公立醫(yī)院可以設(shè)立一項公共的成本項目，將部分特定的費用劃入在公共成本中，成本分?jǐn)偰Ｊ接扇壏謹(jǐn)偰Ｊ礁臑樗募壏謹(jǐn)偰Ｊ?，不斷完善醫(yī)院的財務(wù)成本核算流程[6]。（五）完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)加快信息系統(tǒng)更新升級不僅能夠幫助財務(wù)人員減輕工作量，同時還能確保數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性，更加精準(zhǔn)地計算出成本核算的結(jié)果。醫(yī)院物資管理模塊要對醫(yī)療物品的采購和領(lǐng)用采取嚴(yán)格的防范措施，避免科室二級庫存問題的發(fā)生。而且系統(tǒng)還要能夠準(zhǔn)確地計算出每個科室在上個月或者是上季度物資領(lǐng)用的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計算出不同科室在下一階段應(yīng)該領(lǐng)取的限額是多少，如果遇到超出領(lǐng)取額度的情況，那么就需要上級部門的領(lǐng)導(dǎo)進行審核并批準(zhǔn)，只有這樣才能做到優(yōu)惠醫(yī)療物資配置，減少浪費。另外，在信息管理系統(tǒng)的更新上，還要盡量做到軟件能與各個系統(tǒng)和各個部門互相銜接。如果將系統(tǒng)各部門之間形成快速互通，那么財務(wù)成本核算的速度將得到大幅度提升且更加快速便捷。結(jié)語公立醫(yī)院屬于非營利的公益性事業(yè)單位，肩負(fù)著救死扶傷、滿足廣大人民群眾醫(yī)療保