心肺腦復(fù)蘇課件

心肺腦復(fù)蘇使心跳、呼吸驟停的病人迅速恢復(fù)循環(huán)、呼吸和腦功能所采取的搶救措施，稱為復(fù)蘇或心肺腦復(fù)蘇。Resuscitation復(fù)蘇CPR,CardiacPulmonaryResuscitation心肺復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇術(shù)CPCR,CardiacPulmonaryCerebralResuscitation心肺腦復(fù)蘇1/120心肺腦復(fù)蘇綱要階段步驟無需設(shè)備措施要采用設(shè)備措施現(xiàn)場(chǎng)救治BasicLifeSupportA保持氣道通暢Airway頭后仰，提起下頜，手法清理口咽部，推舉上腹部，扣打背部咽部抽吸，置入鼻咽導(dǎo)管，置入食管填塞器，置入氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)抽吸，氣管切開B人工呼吸(Breathing)口對(duì)口(鼻)呼吸口對(duì)面罩呼吸(有2O或無O2)簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸（有O2或無O2）機(jī)械通氣C人工循環(huán)Circulation)

胸外心臟按壓胸外心臟肺復(fù)蘇機(jī)高級(jí)生命支持AdvancedLifeSupportD用藥輸液(drugs)E心電圖監(jiān)測(cè)(ECG)F電除顫(Fibrillation)開放靜脈、腎上腺素、利多卡因、糾酸；心電圖機(jī)、治療多種心律紊亂；除顫器、起搏器持續(xù)生命支持ProlongedLifeSupportG診斷(Gauge)H低溫(Hypothermia)I加強(qiáng)治療(ICU)胸內(nèi)心臟按壓，止血和治療頭部原因。頭部冰袋降溫，腦復(fù)蘇。多器官功能支持意義(Significance)

心跳、呼吸驟停是臨床上最危急的事件。CPR是CPCR重要措施，瞬間決定病人生死。CPR是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者必需掌握的基本技能。

“四化”-程序化、規(guī)范化、社會(huì)化、專業(yè)化3/120病因(Causes)心臟:心源性猝死，心律失常，急性心梗呼吸:肺栓塞、呼吸道異物意外:淹溺、雷擊、中毒、自縊、交通事故腦損害:腦內(nèi)疾病、腦外傷內(nèi)環(huán)境:感染、休克、水電解質(zhì)、藥物中毒麻醉手術(shù)意外:迷走神經(jīng)反射、缺氧、CO2蓄積、麻醉過深、麻藥過量、麻醉平面過高、體位變動(dòng)、大血管受壓以及牽拉、手術(shù)意外4/120病理生理缺氧與代謝性酸中毒二氧化碳潴留與呼吸性酸中毒能量代謝受累，水電解質(zhì)紊亂腦缺血再灌注損害5/120中國古代心肺復(fù)蘇記載前4-5世紀(jì)扁鵲，“切脈診斷生死，用針、砭石、草藥急救”公元前2世紀(jì)《華佗神方》之《急求奇方》介紹自縊急救“以手按胸上，數(shù)動(dòng)之…并容忍對(duì)口以氣灌之，其活更快…”公元200~300年，晉代葛洪

《肘后備急方》介紹自縊急救“徐徐抱解其繩，不得斷之?！瓚移浒l(fā)…塞兩鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令人噓之…更遞噓之…”包含現(xiàn)代人工呼吸基本要領(lǐng)？

懸發(fā)，使氣道通暢蘆管吹氣，似氣管插管塞鼻，保證不漏氣6/120現(xiàn)代CPCR發(fā)展史1950年Safar:口對(duì)口呼吸法1957年天津王源昶:胸外心臟按壓1960年美國:首例院前CPR成功1962年:Willams提出低溫、腎上腺素、除顫1966年第一屆全美復(fù)蘇會(huì)議制定CPR程序:推薦吹氣法人工通氣和閉式胸外按壓為CPR優(yōu)先選擇1973年第二次全美CPR會(huì)議(AHA等)建議將CPR訓(xùn)練項(xiàng)目推廣到在公眾中制定復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)(standard)，次年發(fā)表于JAMA(AHA標(biāo)準(zhǔn))7/120現(xiàn)代CPCR發(fā)展史1979年第三次全美CPR會(huì)議(AHA等):培訓(xùn)、考試1980年英國復(fù)蘇理事會(huì)(BritishResuscitationCouncil,BRC)制定基本和進(jìn)一步復(fù)蘇的指南1983年首次全美小兒復(fù)蘇會(huì)議制定兒童生命支持PLS1985年第四次全美CPR和ECC會(huì)議(AHA等):BLS、ALS、培訓(xùn)、早除顫1988年中華急診醫(yī)學(xué)制訂《規(guī)范》1992年，歐洲復(fù)蘇理事會(huì)(EuropeanResuscitationCouncil,ERC)頒布了歐洲復(fù)蘇指南8/120現(xiàn)代CPCR發(fā)展史1992年，第五次全美CPR和ECC會(huì)議(AHA等):頒布指南(guideline)。邀請(qǐng)歐洲復(fù)蘇學(xué)會(huì)(ERC)

，成立國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)(ILCOR,InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation)1996和1998年，ERC兩次修訂歐洲復(fù)蘇指南2000年2月，美國Dallas，300多位專家。AHA、ILCOR共同制定CPR和ECC國際指南。按壓100次/分，單人/雙人按壓與通氣比為15:2。9/120現(xiàn)代CPR四大基本技術(shù)口對(duì)口人工通氣(1950s末,Elam,Safar,Gordon)體表電除顫(1956-57年,Zoll,Kouwenhoven)閉式胸外心臟按壓(1960年,Kouwenhoven,Jude，Knicherbocker)腎上腺素等(1963年,Redding，Pearson)10/120《國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》InternationalGuidelines2000forCardiacPulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare

——Circulation2000;102(Suppl)《國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》系列講座(18個(gè)):《中國危重病急救醫(yī)學(xué)》2001年第3期至2002年第8期11/120中國心肺復(fù)蘇指南2002中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)復(fù)蘇組

嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志2002年02期141-161頁12/120國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)(ILCOR)美國Dallas2005年11月，《Circulation》向全球公布“CPR2005國際指南”256個(gè)問題進(jìn)行專題討論，提出循證推薦方案涉及:基本生命支持(BLS)、高級(jí)生命支持(ALS)、兒童加強(qiáng)生命支持(PALS)、卒中(Stroke)、急性冠脈綜合征/心肌梗死(ACS/MI)等胸外按壓與通氣比率，推薦為15:1or30:2理由:中斷胸外按壓影響生存率，過度通氣造成神經(jīng)損傷CPR后危重患者監(jiān)測(cè)血糖13/120生存鏈—ChainofSurvival1992年全美CPR會(huì)議提出，2000國際指南會(huì)議重申。EarlyaccessEarlyCPR

EarlydefibrillationEarlyadvancedcare早進(jìn)入急救程序及早CPR及早電除顫及早進(jìn)一步14/120ChainofSurvival15/120存活鏈核心思想:Timeislife快!爭(zhēng)分奪秒!!時(shí)間就是生命!!!心跳停止后，4分鐘內(nèi)開始第一階段的ABC8分鐘內(nèi)開始第二階段的進(jìn)一步心臟生命支持16/120SafarCPCR三個(gè)階段九步驟復(fù)蘇程序—三階段九步驟Safar,1960年第一階段:基本生命支持(BasicLifeSupport,BLS)第二階段:高級(jí)心臟生命支持

(AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS)第三階段:持續(xù)生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS)19/120三階段九步驟基本生命支持(BLS)AAirway開放氣道BBreathing人工呼吸CCardiacCompression心臟按壓高級(jí)心臟生命支持(ACLS)

DDrugs心臟用藥EECG心電圖診斷FFibrillationTretment電除顫持續(xù)生命支持(PLS)GGauge病情估計(jì)HHumanMentation恢復(fù)神志為重點(diǎn)的腦復(fù)蘇IIntensiveCareUnit，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療20/120Dr.PeterSafar

—CPR之父發(fā)現(xiàn)口對(duì)口人工通氣歸納4大技術(shù)組合提出三階段九步驟創(chuàng)建Safar研究中心提出CPCR概念ThenewCPCRsystem,assembledbySafararound1960SafarandBircher:CardiopulmonaryCerebralResuscitation.WorldFederationSocietyofAnaesthesiologists.SaundersPubl,1988[1sted.1968;2nded.1981]21/1202000指南—復(fù)蘇程序依然三階段基本生命支持(BLS)高級(jí)心臟生命支持(ACLS)持續(xù)生命支持(PLS)不拘泥于九步驟不全面，未能包括一些重要措施一些措施有重要修正如電除顫提前到BLS階段進(jìn)行22/120初期復(fù)蘇(基礎(chǔ)生命支持BLS)AAirway開放氣道B

Breathing人工呼吸CCirculation人工循環(huán)DDefibrillation電擊除顫目的在于盡快地恢復(fù)氧和血供應(yīng)腦。力爭(zhēng)呼吸心跳驟停后4分鐘內(nèi)開始。23/120心跳呼吸停止的判斷迅速判斷判斷患者有無反應(yīng)判斷有無呼吸判斷有無心跳院內(nèi)急救略有區(qū)別避免不必要的延誤:找聽診器聽心音、量血壓、接ECG、檢查瞳孔等24/120判斷患者有無反應(yīng)循環(huán)停止10s，大腦因缺氧即昏迷故意識(shí)消失，當(dāng)為首要表現(xiàn)判斷方法:拍打或搖動(dòng)大聲呼喚25/120判斷有無呼吸方法:耳面靠近患者口鼻感覺氣息眼睛同時(shí)觀察胸廓隆起聽有無氣流呼出聲音時(shí)間不超過5秒鐘心跳停止者多無呼吸偶有異常或不規(guī)則呼吸，或有明顯氣道阻塞征26/120判斷有無心跳觸摸頸總動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)間不超過10秒鐘！27/120對(duì)檢查頸動(dòng)脈脈搏的質(zhì)疑一直被視為金標(biāo)準(zhǔn)，1992年以后有異議所需時(shí)間長(zhǎng)僅15%的人可在規(guī)定的5～10秒中完成專業(yè)人員亦然，最長(zhǎng)者達(dá)24秒敏感性低，僅90%特異性差，僅60%28/1202000國際CPR指南規(guī)定非專業(yè)人員:無需檢查脈搏，發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)和無呼吸即可進(jìn)行胸外心臟按壓或電除顫專業(yè)人員:檢查脈搏，同時(shí)觀察呼吸、咳嗽和運(yùn)動(dòng)等時(shí)間不超過10秒若不能肯定，應(yīng)立即行胸外按壓29/120BasicLifeSupport—AirwayA保持呼吸道通暢，是人工呼吸先決條件口腔內(nèi)容物可用手挖出氣道異物溺水者排水法(俯臥位法)一個(gè)基本原則只要不影響呼吸道通暢，不要因清理呼吸道而影響B(tài)LS的開始頭后仰、托下頜、張口(徒手三步手法)30/120昏迷后舌根后墜氣道梗阻31/120開放氣道仰頭抬頦法托下頜法仰頭抬頸法32/120口腔內(nèi)成形異物用手挖除33/120氣道異物梗阻的處理腹部沖擊法(Heimlich手法:坐位、立位或臥位)或膈肌下腹部壓舉法，5次后用手清除異物。34/120氣道異物梗阻的處理胸部沖擊法(用于妊娠末期或過度肥胖者)或扣打背部法，5次后用手清除異物。35/120Airway:溺水者排水法無論是淡水或海水淹溺者大多肺內(nèi)未吸入大量水份可咽進(jìn)大量水至胃擴(kuò)張迅速將淹溺者轉(zhuǎn)為俯臥位用手托起胃部，頭低腰高將水壓迫排出。36/120BasicLifeSupport—BreathingB人工通氣口對(duì)口/口對(duì)鼻口對(duì)氣管導(dǎo)管吸口對(duì)防護(hù)罩/口對(duì)面罩面罩呼吸球人工呼暫停心臟按壓氣道通暢，夾閉鼻孔呼出氣氧濃度16％，PaO2可達(dá)10.7kPa(80mmHg)37/120Breathing吹氣時(shí)間宜短:持續(xù)2秒以上潮氣量10ml/kg(約700~1000ml)＜1200ml頻率:14~16次/min(4~5秒/次)兒童18-20嬰幼兒30-40。美國Aufderheide發(fā)現(xiàn)過度換氣致不良轉(zhuǎn)歸，建議每分鐘12次。開始通氣次數(shù):連續(xù)2或5次胸部抬起為有效標(biāo)志38/120Breathing一手閉合被復(fù)蘇者雙鼻孔(或用頰部壓住雙鼻孔)，一手托起下頜。呼氣期間，張口松開鼻孔?？趯?duì)鼻吹氣適用于張口受限、牙關(guān)緊閉者。39/120Breathing面罩呼吸球人工通氣潮氣量:無O2供，10ml/kg(約700~1000ml)。有O2供，7ml/kg(約400~600ml)。環(huán)甲軟骨壓迫法:防止胃脹氣、胃內(nèi)容物返流及誤吸。雙人或三人方可實(shí)施40/120BasicLifeSupport—CirculationC人工循環(huán)—胸外心臟按壓胸前捶擊(20J)一兩次胸外心臟按壓(ExtrathoracicCardiacMassage,ETCM)又稱心臟胸外按壓(ClosedChestCardiacCompressionCCC)或閉式心臟按壓(ClosedChestCPR,CCCPR)心跳驟停1min以內(nèi)室速或室顫的早期完全性房室傳導(dǎo)阻滯握掌從20cm高處向胸骨中部快速一擊41/120Circulation/CardiacCompression人工循環(huán)—胸外心臟按壓機(jī)制:胸骨中下1/3加壓，增加胸內(nèi)壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要臟器胸泵機(jī)制？心泵機(jī)制？何為主導(dǎo)，因人而異，因時(shí)而異近年主張胸泵學(xué)說，總之有效42/120CardiacCompression體位:硬板床或地面仰臥，頭不高于心臟按壓部位:胸骨下半部分(中下1/3)手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到肋骨與胸骨連接處向上4cm(兩橫指)43/120CardiacCompression手法:掌根置胸壁，另掌交叉重疊手指翹起，肘關(guān)節(jié)伸直雙肩雙臂與胸骨垂直利用上身重量垂直下壓放松時(shí)雙手不離開胸壁3.81~5.08cm(1.5～2inch)44/120CardiacCompression按壓幅度:4~5cm頻率:100次/min原規(guī)定:80~100次/min按壓/放松時(shí)間:50%按壓/呼吸:15/2→30/2原規(guī)定:單人15:2，雙人5:115次中間不換手45/120一人操作46/120Circulation為何要保持100次/min？動(dòng)物和人體研究均表明:按壓頻率80次/min以上時(shí)血流最理想。為何保持15:2比例？CPR時(shí)的冠狀動(dòng)脈灌注隨按壓時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸升高，15次連續(xù)按壓，較5次連續(xù)按壓產(chǎn)生的冠脈壓更高。為何連續(xù)15次不換手？每次通氣停頓后，需連續(xù)按壓多次才能恢復(fù)到先前水平。47/120Circulation冠狀動(dòng)脈灌注壓(CPP)CPR時(shí)，CPP來源于按壓的放松期(舒張期)

CPP＝主動(dòng)脈舒張壓－右心房舒張壓動(dòng)物獲得臨界心肌血流量，舒張壓應(yīng)高于40mmHg，CPP高于20-25mmHg人類相似，舒張壓高于40mmHg，CPP高于15mmHg

48/120胸外心臟按壓的不足舒張壓較低

恰當(dāng)胸外按壓，動(dòng)脈收縮壓峰值可達(dá)60～80mmHg但舒張壓較低，MAP極少過40mmHg心輸出量低

僅為正常的1/4或1/3，長(zhǎng)時(shí)間按壓進(jìn)一步降低腦血流約為正常的50-90%，心肌血流約為20-50%血流分布異常

主要分布于隔肌以上器官下肢和腹腔臟器少于5%并發(fā)癥

肋骨骨折、血?dú)庑?9/120Circulation其他人工循環(huán)技術(shù)插入式腹部加壓CPR(IAC-CPR)高頻CPR主動(dòng)加壓減壓CPR(ACD-CPR)同步通氣按壓CPR(SVC-CPR)相位性胸腹加壓減壓CPR(RPTACD-CPR)充氣背心CPR(vestCPR)機(jī)械(活塞)CPR開胸CPR50/120插入式腹部加壓CPR(IAC-CPR)兩次心臟按壓期間插入1次腹部按壓腹部按壓腹中線、劍突和臍中點(diǎn)對(duì)腹主動(dòng)脈和腔靜脈可產(chǎn)生100mmHg壓力促使主動(dòng)脈搏動(dòng)，發(fā)揮“腹泵”機(jī)制院內(nèi)復(fù)蘇優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR安全性及有效性:尚無并發(fā)癥51/120主動(dòng)加壓減壓CPR(ACD-CPR)Ambu心臟泵操作:按壓放松時(shí)主動(dòng)提舉(lift)胸壁，降低胸內(nèi)壓而增加靜脈回流，為下次按壓“預(yù)充泵”臨床應(yīng)用效果:改善動(dòng)脈壓和重要臟器灌注，長(zhǎng)期預(yù)后優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR，存活率:7/377→17/373(巴黎)52/12053/120相位性胸腹加壓減壓

PR(RPTACD-CPR)插入式壓腹CPR+主動(dòng)加壓減壓CPR54/120充氣背心CPR(vestCPR)通過周期性充氣放氣，增加胸內(nèi)壓，提高主動(dòng)脈壓和CPP峰值，改善心腦灌注臨床效果:6h存活率改善，24h存活率改善不明顯55/120開胸CPR胸內(nèi)心臟按壓(IntrathoracicCardiacMassage,ITCM)或開胸心肺復(fù)蘇術(shù)(OpenChestCPR,OCCCPR)有創(chuàng)性，一度棄用，近年提倡方法:開胸，用手直擠壓心臟80次/分特點(diǎn):心肌和腦血流量明顯增高動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明可提高存活率須醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行,停跳＞25分也無效院內(nèi)一般先行胸外按壓，效果不佳盡快開胸胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷、胸廓畸形心、包填塞宜開胸按壓早開胸按壓宜8~10min,最遲20min56/120單純胸外按壓CPR問題的由來:口對(duì)口的顧慮:傳染疾?。緼IDS?!您愿意對(duì)陌生人實(shí)施口對(duì)口人工呼吸嗎？

救生員，大多數(shù)不愿意；醫(yī)師，45%不愿意；護(hù)士，80%不愿意；路人，85%絕對(duì)不愿意您愿意進(jìn)行單純按壓CPR嗎？

70%愿意進(jìn)行單純按壓CPR57/120單純胸外按壓CPR可行與否？早期血液中尚有氧，因循環(huán)停止不能被利用。按壓胸廓導(dǎo)致自動(dòng)通氣，可有接近正常的分鐘通氣量、PaCO2和PO2按壓心輸出量?jī)H為正常1/4，可與低通氣量匹配不作人工呼吸有利于盡快開始胸外按壓2000指南規(guī)定:對(duì)成人患者復(fù)蘇時(shí)，若不愿或無法進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，應(yīng)先行單純胸外心臟按壓。單純胸外按壓也較無CPR效果好。58/120BasicLifeSupport—Defibrillation電擊除顫存活鏈的重要環(huán)節(jié)，提前到BLS階段2000指南要求:院內(nèi)3分鐘、院外5分鐘內(nèi)完成心跳驟停ECG分三類心室顫動(dòng)ventricularfibrillation

心室停頓ventricularstandstillasystolecardiacstandstill電-機(jī)械分離electro-mechanicaldissociation,EMD59/120心室顫動(dòng)ventricularfibrillation心肌纖維快速不規(guī)則顫動(dòng)(不同步快速收縮)ECG:QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率200～500次/分60/120心臟停搏(心室靜止)ventricularstandstillasystolecardiacstandstill心室完全無收縮，ECG無心室激動(dòng)波，偶見P波61/120電-機(jī)械分離electro-mechanicaldissociation,EMD緩慢無效的心室自主節(jié)律，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下62/120心跳驟停結(jié)局三種類型的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)局相同:心室有效循環(huán)停止全身性缺血缺氧心室顫動(dòng)值得高度重視:心室發(fā)病率最高復(fù)蘇成功率最高63/120早除顫電除顫越早越好:

室顫3min除顫，70%~80%可恢復(fù)足夠灌注心率心跳驟停后，最常見的初始節(jié)律是室顫(粗顫)室顫的唯一有效治療方法是電除顫除顫成功可能性，隨時(shí)間推移而迅速減低每延遲1min成功率下降7-10%。1min內(nèi)除顫，存活達(dá)90%，5min下降到50%，7min30%，9-11min10%，超過12min只有2-5%。數(shù)分鐘內(nèi)，室顫有可能轉(zhuǎn)為更惡性的心律失常(細(xì)顫、電機(jī)械分離、心室停頓)64/120早除顫開始除顫時(shí)間存活率(%)醫(yī)務(wù)輔助人員123～4救火人員96警察626民航服務(wù)人員26～40警察＜656賭城保安(拉斯維加斯)＜374總體(目前美國)2～565/1202000指南提出公眾除顫計(jì)劃PAD,pubilicaccessdifibrillation公眾啟動(dòng)除顫AED,automatedexternaldifibrillation自動(dòng)體外除顫AHA推薦放置AED場(chǎng)所:5年內(nèi)發(fā)生過心跳驟停未來5年內(nèi)可能發(fā)生心跳驟停1/1000人年當(dāng)?shù)谽MSS不能在5分鐘到達(dá)的地區(qū)AED=“滅火器”66/120AEDs:自動(dòng)體外除顫儀心律分析雙重功能電極片語音和屏幕提示釋放電流沖動(dòng)2000年克林頓電視講話，要求國會(huì)立法，普及推廣AED，要求所有公共場(chǎng)所安放AED。67/120電擊除顫?rùn)C(jī)理一定強(qiáng)度的電流瞬間通過心臟使所有心肌纖維同時(shí)去極化并處于不應(yīng)期從而消除異位節(jié)律，恢復(fù)竇性節(jié)律68/120除顫電極部位標(biāo)準(zhǔn)位:胸骨右緣2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線前后位:胸骨右緣2～3肋間、背部肩胛骨下角胸骨右緣第二肋間左側(cè)第五肋間腋前線69/120除顫器類型自動(dòng)體表除顫器(AEDs,automatedexternalcardiacdefibrillator)普通非同步性體表直流電除顫器:院內(nèi)常用單相電能除顫電能(成人，體表)首次200J，第二次200～300J，第三次360J。兒童2J/kg。觀察ECG，必要時(shí)3～5分內(nèi)重復(fù)，或變換體位70/120Defibrillation71/120單相波與雙相波除顫單相波形電除顫:首次電擊能量200J，成功率66%；第二次200-300J，第三次360J，成功73%。雙相波電除顫:早期臨床試驗(yàn)表明，使用150J可有效終止院前發(fā)生的室顫。首次150J成功92%，200J成功98%。72/1202005達(dá)拉斯BLS流程圖患者無反應(yīng)↓開放氣道，檢查生命體征↓CPR30:2直到除顫或監(jiān)測(cè)↓有除顫心律，電擊一次↓CPR30:2，5個(gè)周期73/120二期復(fù)蘇(高級(jí)生命支持ALS)AdvancedLifeSupportD.藥物治療(Drugs)E.心電監(jiān)護(hù)(ECG)F.心臟除顫(Fibrillation)目的促進(jìn)心臟復(fù)跳，恢復(fù)自主循環(huán)提高心腦灌注壓減輕酸血癥提高室顫閾值力爭(zhēng)呼吸心跳驟停后8分鐘內(nèi)開始。74/120AdvancedLifeSupport,ALS

繼續(xù)基礎(chǔ)生命支持；應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，如各種通氣管道或氣管內(nèi)置管；吸氧、機(jī)械通氣、開胸心臟胺壓等，以建立和維持有效通氣和循環(huán)；建立靜脈輸液給藥通路，肘前靜脈插管是首選；藥物治療促進(jìn)復(fù)跳，包括糾正心律失常、低血壓、高血鉀癥及酸中毒等，以保持復(fù)蘇后內(nèi)穩(wěn)態(tài)；心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)心律失常并及時(shí)控制；電擊除顫、復(fù)律或應(yīng)用起搏器；對(duì)明顯的原發(fā)傷、病進(jìn)行治療。75/120Drugs給藥途徑給藥途徑:首選肘前靜脈、氣管、心內(nèi)注射肘前靜脈:起效快，不需要中斷胸外按壓，氣管插管者選用頸內(nèi)、外靜脈。中心靜脈。氣管內(nèi)給藥:腎上腺素、利多卡因、溴芐胺、阿托品、納絡(luò)酮等，用鹽水稀釋5-10ml。噴藥后正壓通氣5～6次。碳酸氫鈉不宜。心內(nèi)注射:影響按壓，成功率低，并發(fā)癥多(氣胸、血胸、冠狀血管損傷、心包出血)

骨髓(小兒永不萎陷的靜脈)內(nèi)給藥和動(dòng)脈給藥76/120Drugs“新三聯(lián)”“老三聯(lián)”?!“心三聯(lián)”“呼三聯(lián)”?!均無科學(xué)依據(jù)，百弊而無一利國外文獻(xiàn)從無報(bào)道正規(guī)教科書已不載入堅(jiān)決擯棄不用，至囑!!!77/120Drugs腎上腺素E

Epinephrine腎上腺素等藥的應(yīng)用心臟復(fù)蘇中最常用、最有效的藥物興奮α受體，收縮外周血管，提高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠脈灌注壓恢復(fù)已停跳心臟的心電活動(dòng)(心臟復(fù)跳首選藥物)心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫標(biāo)準(zhǔn)劑量:1mg，必要時(shí)重復(fù)(3-5min)主張:早期、大劑量、連續(xù)給藥近年來，建議0.1mg/kg(1~5mg)，總量＜0.2mg/kg？78/120腎上腺素劑量之爭(zhēng)

70年代制定復(fù)蘇指南時(shí)假定:靜脈注射1mg與心內(nèi)注射1mg作用相當(dāng)，是為“標(biāo)準(zhǔn)劑量”的由來。大劑量:每次0.1～0.2mg/kg(一般成人約7～14支/次)理由:靜脈用藥劑量應(yīng)大于心內(nèi)注射，心跳驟停時(shí)α1受體對(duì)腎上腺素不敏感，加大劑量方可收縮外周血管，標(biāo)準(zhǔn)劑量沒有依據(jù)體重調(diào)整。大劑量(1992指南):重復(fù)劑量遞增(1、2、5mg/次)每次5mg/次間斷應(yīng)用，或根據(jù)體重(每次0.1mg/kg)。2000指南推薦劑量(成人標(biāo)準(zhǔn)):1.0mg靜脈注射，每3~5分鐘重復(fù)1次，每次推藥后沖入20ml液體，確保藥物進(jìn)入中心循環(huán)。79/120血管加壓素(Vasopressin)加壓素是一種天然的抗利尿激素，高劑量產(chǎn)生非腎上腺素能的外周血管收縮作用。血管加壓素與腎上腺素相比可提高重要器官的灌注，增加大腦供氧，改善神經(jīng)預(yù)后，提高復(fù)蘇成功率。用腎上腺素1mg無效者加壓素40IU可能有效，對(duì)于心室停搏或無脈搏的電活動(dòng)也有效。血管加壓素能否取代腎上腺素，還需循證支持。80/120Drugs利多卡因糾正心律失常:室性早搏、室性心動(dòng)過速及室顫提高室顫和電除顫閾值首次量:1~1.5mg/kg靜注追加量:0.5~1.5mg/kg8~10min重復(fù)維持量:2~4mg/min總量＜3mg/kg81/120Drugs阿托品效應(yīng)(M受體阻滯劑):降低心臟迷走神經(jīng)張力，增強(qiáng)竇房結(jié)興奮性，加快房室傳導(dǎo)。用途:竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等。對(duì)抗膽堿能作用所致外周血管阻力降低和血壓下降。用法:心跳停止:1mgIV，3～5min重復(fù)。心動(dòng)過緩:0.5mgIV，使HR達(dá)60次/分以上?？偭?mg可獲完全性迷走神經(jīng)阻滯。82/120Drugs碳酸氫鈉混合性酸中毒:代謝性、呼吸性。早期呼吸性為主，充分通氣可糾正。動(dòng)態(tài)形成代謝性酸中毒:低血流灌注→組織酸中毒→酸血癥，取決于心跳停止時(shí)間及血流灌注水平，低血流使組織的CO2不能灌洗出來，應(yīng)用堿性藥未必能糾正。CPR糾酸手段:充分通氣、盡快恢復(fù)組織灌注。83/120碳酸氫鈉:優(yōu)點(diǎn)?!害處?!

優(yōu)點(diǎn)?!無資料表明糾酸藥可改善預(yù)后，未肯定血液低pH對(duì)除顫、自主循環(huán)恢復(fù)或短期存活有不利影響。組織酸中毒似乎也不影響腎上腺能反應(yīng)性。害處?!動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明:細(xì)胞外堿中毒致氧離解曲線左移，降低心肌收縮力，降低冠狀動(dòng)脈灌注壓，抑制腦細(xì)胞功能，進(jìn)入體內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳，可自由透過心肌和腦細(xì)胞膜，導(dǎo)致反常細(xì)胞內(nèi)酸中毒，加重中心靜脈酸中毒?？赡苁雇瑫r(shí)輸入的兒茶酚胺類藥物失活。84/120碳酸氫鈉某時(shí)有利:原先存在代謝性酸中毒，三環(huán)類或苯巴比妥類中毒，長(zhǎng)時(shí)間停跳或復(fù)蘇。不首先用:公認(rèn)措施無效后才考慮:除顫、心臟按壓、氣管插管、人工通氣、及血管活性藥應(yīng)用…用量計(jì)算:首劑1mmol/kg

(5%NaHCO31ml=0.6mmol)NaHCO3

mmol=停搏時(shí)間min×kg×0.1(實(shí)測(cè)BE-正常BE)×體重kg×0.3(mmol)給藥后過度通氣，以排出CO2，不宜氣管內(nèi)用藥

。動(dòng)脈血?dú)庵笇?dǎo)，寧酸勿堿，寧少勿多85/120胺碘酮電轉(zhuǎn)復(fù)或加壓素?zé)o效的室顫或室速用胺碘酮。院前靜脈用胺碘酮治療室顫或無脈性室速較利多卡因或?qū)φ战M能改善存活率，并能預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)。86/120Drugs鈣劑生理鈣在心肌收縮和沖動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)起重要作用。心跳驟停后發(fā)生再灌注損傷，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，補(bǔ)鈣過多致高鈣血癥，可能反而有害?；仡櫤颓罢靶匝芯匡@示:用鈣劑無效。故搶救心跳驟停，不宜常規(guī)補(bǔ)鈣。適應(yīng)證:高鉀低鈣血癥、鈣通道阻滯劑中毒。用法:10%氯化鈣2~4mg/kg，緩慢靜脈注射。10分鐘后，酌情給10%葡萄糖酸鈣5~8ml。87/120AdvancedLifeSupport-Breathing呼吸道的管理口咽或鼻咽導(dǎo)氣管簡(jiǎn)易面罩通氣:有O2時(shí)輸氧10-15L/min氣管插管、氣管造口、環(huán)甲膜穿刺機(jī)械人工呼吸:呼吸機(jī)加壓給氧為最有效的人工呼吸88/120氣管插管步驟90/120起搏器91/120復(fù)蘇后期處理(持續(xù)生命支持PLS)復(fù)蘇后處理post-resuscitatationtreatment(PRT)后續(xù)生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS)G.

Gauging評(píng)估病情和救治H.

Hypothermia腦復(fù)蘇是重點(diǎn)和關(guān)鍵I.

IntensiveCare防治多臟器功能障礙基本內(nèi)容:腦復(fù)蘇、全身支持92/120PRT—Gauge病因診斷病情評(píng)估針對(duì)性救治93/120持續(xù)生命支持PLS全身支持呼吸:機(jī)械通氣，保持正常PaCO2循環(huán):維持較高血壓以利腦灌注腎功能抗感染營(yíng)養(yǎng)支持…腦復(fù)蘇94/120腦復(fù)蘇腦代謝的特點(diǎn)氧耗量大

腦重量占體重2%、耗氧量占全身20~25%

血流量占全身15%正常腦血流(CBF)45-60ml/min/100g，低于20ml/min腦功能損害為神經(jīng)功能臨界值，低于8ml/min為腦衰竭臨界值。對(duì)缺氧耐受性差60ml/min血流中斷10秒，大腦缺氧而昏迷、暈厥、抽搐4~5分，ATP和糖原耗竭——生命危險(xiǎn)!全腦缺血5分鐘以上，即發(fā)生不可逆性損害也有認(rèn)為，8分鐘為全腦停循環(huán)極限時(shí)間95/120PRT—Hypothermia腦復(fù)蘇是重點(diǎn)和關(guān)鍵—CPCR成功標(biāo)志

低溫是眾多措施中有效、肯定方法之一降溫:早(<5min)深(33~35℃)快(30min)夠全身淺低溫:亞冬眠35℃冬眠32℃頭部深低溫28℃體溫降至28℃易誘發(fā)室顫降溫前先用降溫輔助藥物，如丙嗪類、安定、硫噴妥鈉或巴比妥類，以防寒戰(zhàn)。四肢協(xié)調(diào)動(dòng)作和聽覺恢復(fù)再復(fù)溫。復(fù)溫后1~2天再停用輔助降溫藥。96/12097/120PRT—Hypothermia低溫機(jī)制降低腦代謝(6.7%/1℃)，氧耗(5~6%/1℃)和顱內(nèi)壓(5.5%/1℃)延緩ATP耗竭，減少乳酸生成，減輕酸血癥抑興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，維持鈣離子平衡減少白三烯水平和自由基，減輕腦水腫2005年：低溫誘導(dǎo)高血糖，須胰島素控制。機(jī)械通氣者控制血糖4.4-6.6mmol/L。98/120腦復(fù)蘇措施低溫脫水利尿:甘露醇0.5g/kg靜注，速尿0.5mg/kg。復(fù)蘇第一個(gè)24h尿量可超出入量500～1000ml激素減輕腦水腫:首選地米0.5mg/kg，6h后0.2mg/kg。國外報(bào)導(dǎo)用量較大，國內(nèi)只略高于常規(guī)用量。止痙痙攣抽搐時(shí)，腦耗氧增加100~400%。巴比妥類，安定，冬眠。高壓氧:提高氧張力、收縮腦血管，降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)。99/120腦復(fù)蘇措施血液稀釋降低血粘度，外周阻力降低，心輸出量增加。促進(jìn)代謝:ATP、COA、胞二磷膽堿、腦活素鈣通道阻滯劑:硝苯吡啶、氟苯桂嗪興奮性氨基酸拮抗劑:MK-80、右甲嗎喃其它:氯酯醒、安宮牛黃、控制性過度通氣監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓:異常升高，可靜注硫賁妥鈉3mg/kg100/120PRT—ICU循環(huán)功能維持肺功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)肝、胃腸功能監(jiān)測(cè)血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，防治DIC101/120維持改善循環(huán)功能防止心臟再停跳。心律失常是主要原因。腎上腺素復(fù)跳后，首選多巴胺作為升壓藥。維持BP≥90/60mmHg。利多卡因是處理和預(yù)防室速和室顫首選藥物。普魯卡因酰胺適用于利多卡因不能控制的室性心律紊亂。最大劑量為1.0g。溴芐胺適用于利多卡因與除顫無效反復(fù)發(fā)作的室顫，也適用于利多卡因、普魯卡因酰胺未能抑制的有脈搏的室顫。胺碘酮能較好控制室速和室上速，尖端扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎1mg加入500ml液體中靜滴或硫酸鎂2giv，必要時(shí)靜滴。102/120維持有效循環(huán)功能異搏停是治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速而QRS波不增寬的首選藥物。阿托品用于竇緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及室性停搏。心率＜60次/分可用異丙基腎上腺素。心源性休克是心肺復(fù)蘇后嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)監(jiān)測(cè)前、后負(fù)荷、心縮力、心律。通過Swan－Ganz導(dǎo)管、ECG等心功能監(jiān)測(cè)來實(shí)現(xiàn)，防止心衰。復(fù)蘇過程中，血壓不易穩(wěn)定，與血容量、心肌損害、心律失常、酸中毒等有關(guān)，要進(jìn)行針對(duì)性治療。要盡力減少為維持血壓而滴注升壓藥的藥量?？陕?lián)合應(yīng)用強(qiáng)心藥、正性肌力藥和減輕后負(fù)荷藥物。103/120監(jiān)測(cè)CVP104/120呼吸功能支持參數(shù)調(diào)節(jié)、血?dú)夥治觥⒅笜?biāo)維持、呼吸監(jiān)測(cè)納洛酮可對(duì)抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)，解除呼吸抑制，中華醫(yī)學(xué)會(huì)已列入復(fù)蘇藥物心臟復(fù)跳后，無論自主呼吸是否出現(xiàn)，都應(yīng)進(jìn)行呼吸支持，應(yīng)保持滿意的PaCO2?？刂苝H7.3～7.6，PaO213kPa(100mmHg)以上，PaCO23.5～4.5kPa(25～35mmHg)。并發(fā)癥:肺炎、肺水腫和急性呼吸衰竭，多為ARDS。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)，針對(duì)性治療。105/120腎功能監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)尿，觀察尿比重、pH，記24小時(shí)出入量。監(jiān)測(cè)腎功能及血生化。早期尿少為低血容量或腎血管痙攣?？捎醚軘U(kuò)張藥，還可給利尿合劑(氨茶堿0.25g，咖啡因0.25g，維生素C3g，普魯卡因1g)。急性腎小管壞死引起尿少是常見的心跳驟停并發(fā)癥。當(dāng)尿量增加到每小50ml以上，尿比重大于1.015時(shí)，提示腎功能恢復(fù)滿意。及早使用利尿劑可預(yù)防腦水腫和急性腎衰發(fā)生。中樞性尿崩癥>5000ml(24h)，尿低滲、血高滲:垂體后葉素5u

106/120肝、胃腸功能監(jiān)測(cè)腸鳴音未恢復(fù)宜行胃腸減壓。監(jiān)測(cè)胃液pH值，保持pH＞4.5。如pH＜4.5，抗酸藥、H2受體阻滯劑。應(yīng)激性潰瘍出血:冷鹽水＋腎上腺素。必要時(shí)胃鏡下激光