喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理課件

喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理

主持人：孟曉燕主講人：李丹教育查房喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-病史介紹簡(jiǎn)要病史輔助檢查診療經(jīng)過(guò)目前情況護(hù)理喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-

簡(jiǎn)要病史患者男45歲主要診斷：喉癌術(shù)后現(xiàn)病史：

2010.11聲音嘶啞，癥狀進(jìn)行性加重

2011.04行喉鏡檢查活檢切片病理確診“喉癌”

2011.04全麻下行喉癌根治性左半喉切除+左側(cè)頸清掃+氣管切開(kāi)術(shù)

2011.05為行放射治療入院既往史：無(wú)過(guò)敏史：無(wú)喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-輔助檢查MRI（03.29）：符合喉癌病理活檢：左喉鱗狀細(xì)胞癌，累及喉室壁全層心電圖：竇性心律頻發(fā)房性早搏喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-診療經(jīng)過(guò)05.30制定同期放化療（順鉑）+生物治療（泰欣生）計(jì)劃06.02開(kāi)始行放療66GY/33Fx，予泰欣生200mg

生物治療06.03DDP60mg化療喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-目前情況06.24放療15次，同期化療+生物治療四程生命體征平穩(wěn)各檢查指標(biāo)正常氣管切開(kāi)護(hù)理一日三次喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理用藥護(hù)理病情觀(guān)察喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-基礎(chǔ)護(hù)理飲食護(hù)理鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、低鹽、易消化、易吞咽、半流質(zhì)或流質(zhì)，選擇富含維生素B、C、E的新鮮水果和蔬菜，多飲水，少量多餐、細(xì)嚼慢咽。忌過(guò)硬、辛辣刺激及油炸、煙熏、腌臘類(lèi)的食物，必須禁煙酒。減少熱性食物的攝入喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-基礎(chǔ)護(hù)理口腔護(hù)理注意口腔衛(wèi)生：每次飯后睡覺(jué)前用軟毛牙刷刷牙，每日4-10次用生理鹽水或漱口液含漱根據(jù)醫(yī)囑采用康復(fù)新等，以保護(hù)口咽黏膜，消炎止痛喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-基礎(chǔ)護(hù)理皮膚護(hù)理保持頸部放療區(qū)皮膚清潔干燥，禁擅自用藥，衣著棉軟、低領(lǐng)，及時(shí)清理痰液、更換潔凈衣服教會(huì)患者功能鍛煉（張口鍛煉、頸部活動(dòng)），以減輕放療后肌肉纖維化程度喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-基礎(chǔ)護(hù)理皮膚護(hù)理氣管切口應(yīng)保持清潔干燥，尤其是導(dǎo)管與周?chē)つw的皺褶處應(yīng)仔細(xì)清潔、消毒。氣管切口處無(wú)菌敷料的更換頻率應(yīng)視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更換3-4次，若被血液、痰液污染或潮濕時(shí)隨時(shí)更換喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-心理護(hù)理

治療和護(hù)理過(guò)程中，要主動(dòng)親近患者，細(xì)致地解釋、鼓勵(lì)的語(yǔ)言和精神安慰可增強(qiáng)患者的自信心和通氣效果。教會(huì)患者用非語(yǔ)言方式表達(dá)需求和進(jìn)行交流。護(hù)士服務(wù)態(tài)度應(yīng)和藹，動(dòng)作輕柔、穩(wěn)重，與患者交流時(shí)保持語(yǔ)調(diào)正常，利于增加患者的安全感和自信心。多與患者家屬溝通，安排家屬及關(guān)系密切者探視，以滿(mǎn)足雙方對(duì)安全、愛(ài)、歸屬等層次的需求，緩解患者的焦慮、恐懼等心理負(fù)擔(dān)喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-用藥護(hù)理泰欣生順鉑喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-用藥護(hù)理泰欣生泰欣生主要是通過(guò)抗體依賴(lài)細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性和補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒性等機(jī)制發(fā)揮抑制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的作用。泰欣生還能夠通過(guò)抑制血管生成因子的合成，并通過(guò)抑制腫瘤血管生成而發(fā)揮其抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的作用泰欣生在人體內(nèi)主要分布于肝臟、脾臟、心臟、腎臟和膽囊等，其中肝臟對(duì)單抗的特異攝取量最高不良反應(yīng)：發(fā)熱、血壓下降、惡心、頭暈、皮疹喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-泰欣生冰箱內(nèi)2-8℃下，專(zhuān)人專(zhuān)柜保管，每天檢測(cè)冰箱的溫度，避免使用過(guò)期、變質(zhì)或不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的藥物現(xiàn)配現(xiàn)用輸注前給予H1受體阻斷劑，預(yù)防輸液反應(yīng)輸注過(guò)程中使用心電監(jiān)護(hù)，每半小時(shí)測(cè)量生命體征一次，一直到輸注結(jié)束后兩小時(shí)喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-順鉑DDP具有抗癌譜廣、作用強(qiáng)、與多種抗腫瘤藥有協(xié)同作用、且無(wú)交叉耐藥等特點(diǎn)，為當(dāng)前聯(lián)合化療中最常用的藥物之一喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-順鉑不良反應(yīng)骨髓抑制：主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，多發(fā)生于劑量超過(guò)每日100mg/m2時(shí)，血小板減少相對(duì)較輕。骨髓抑制一般在3周左右達(dá)高峰，4~6周恢復(fù)胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等腎臟毒性：是最常見(jiàn)又嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，也是劑量限制毒性，重復(fù)用藥可加劇腎毒性。常發(fā)生于給藥后7～14日之間。DDP腎小管的損傷在一般劑量下多為可逆性的；但劑量過(guò)大或用藥過(guò)頻，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的蓄積，使腎小管損傷為不可逆的，產(chǎn)生腎功能衰竭，甚至死亡喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-順鉑神經(jīng)毒性：大劑量及反復(fù)用藥時(shí)明顯，高頻失聽(tīng)，在一些患者表現(xiàn)的頭昏、耳鳴、耳聾、高頻聽(tīng)力喪失；少數(shù)表現(xiàn)為球后神經(jīng)炎、感覺(jué)異常，味覺(jué)喪失過(guò)敏反應(yīng)：在用藥后數(shù)分鐘可出現(xiàn)顏面水腫、喘氣、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、非特異性丘疹類(lèi)麻疹電解質(zhì)紊亂：低血鎂較為常見(jiàn)，低血鈣亦較常見(jiàn)，二者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)則發(fā)生手足抽搐其他反應(yīng)：少數(shù)患者出現(xiàn)心電圖ST-T改變，肝功能損害喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-順鉑注意事項(xiàng)：在用藥前、中、后均應(yīng)監(jiān)測(cè)血、尿及肝腎功能。停藥指征：白細(xì)胞<3.5x109/L,血小板<75x109/L持續(xù)性惡心，嘔吐；早期腎臟毒性如尿中白細(xì)胞10、紅細(xì)胞10、管型5/高倍視野以上者；血清肌酐>186~351mmol/L者用藥前后充分水化，囑患者多飲水（2000～3000ml/日）喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-病情觀(guān)察生命體征監(jiān)測(cè)氣道切口的觀(guān)察（注意切口及套管內(nèi)有無(wú)出血，有無(wú)皮下氣腫、血腫。密切觀(guān)察切口周?chē)つw有無(wú)紅腫、濕疹、出血等情況，必要時(shí)切口周?chē)置谖锪羧?biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，觀(guān)察感染的變化，用以指導(dǎo)用藥）觀(guān)察痰液色、質(zhì)、量；保持呼吸道通暢，必要時(shí)予吸痰實(shí)驗(yàn)室（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，痰培養(yǎng)）喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-相關(guān)知識(shí)介紹

喉癌知識(shí)簡(jiǎn)介氣管切開(kāi)的護(hù)理喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-喉癌知識(shí)簡(jiǎn)介概述病因臨床表現(xiàn)臨床診斷治療喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-喉癌知識(shí)簡(jiǎn)介喉癌（carcinomaofthelarynx）是來(lái)源于喉粘膜上皮組織的惡性腫瘤，最常見(jiàn)的喉癌為喉鱗狀細(xì)胞癌多見(jiàn)于中老年男性發(fā)生與吸煙、酗酒、長(zhǎng)期吸入有害物質(zhì)及乳頭狀瘤病毒感染等因素有關(guān)喉癌發(fā)病率約占全身腫瘤的1～5%，在耳鼻喉科領(lǐng)域中僅次于鼻咽癌和鼻腔，鼻竇癌，居第三位好發(fā)年齡為50～70歲。男性較女性多見(jiàn)喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-病因吸煙：煙草燃燒可產(chǎn)生煙草焦油其中苯芘可致癌且煙草的煙霧可使纖毛運(yùn)動(dòng)停止或遲緩也引起粘膜水腫和出血使上皮增生變厚鱗狀化生成為致癌基礎(chǔ)飲酒過(guò)度：長(zhǎng)期刺激粘膜使其變性而致癌

慢性炎癥:刺激如慢性喉炎或呼吸道炎癥空氣污染：有害氣體如二氧化硫和生產(chǎn)性工業(yè)粉塵如鉻砷的長(zhǎng)期吸入易致喉癌喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-病因病毒感染:與癌的產(chǎn)生關(guān)系密切一般認(rèn)為病毒可使細(xì)胞改變性質(zhì)發(fā)生異常分裂；病毒可附于基因上傳至下代細(xì)胞發(fā)生癌變

癌前期病變:喉部角化癥和喉部良性腫瘤如喉乳頭狀瘤反復(fù)發(fā)作可發(fā)生癌變放射線(xiàn)：用放射線(xiàn)治療頸部腫物時(shí)可致癌

性激素：有關(guān)實(shí)驗(yàn)表明喉癌病人雌激素受體陽(yáng)性細(xì)胞百分率明顯增高喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-臨床表現(xiàn)咽部異物感最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀吞咽疼痛輕到重，喉上神經(jīng)的反射作用，疼痛可向一耳部放射咳嗽、嗆咳腫瘤刺激咽喉粘膜引起咳嗽，腫瘤大，影響吞咽功能，唾液和食物可誤咽入氣管，引起嗆咳吞咽梗阻以環(huán)后區(qū)癌較為明顯聲音嘶啞腫瘤侵犯喉部、外壓喉部及侵犯喉返神經(jīng)引起，并可伴有不同程度的呼吸困難頸部腫塊通常為單側(cè)，多無(wú)痛喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-臨床診斷頸部檢查：對(duì)喉外形和頸淋巴結(jié)的望診和觸診喉鏡檢查：間接喉鏡為臨床上普遍采用的方法影像學(xué)檢查:X線(xiàn)檢查、CT、MR、超聲波斷層掃描喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-治療

手術(shù)治療喉裂開(kāi)+CO2激光腫瘤切除術(shù)適用于原位癌T1病變單側(cè)喉癌喉垂直部分切除術(shù)適用于T1選擇性T2T3喉水平部分切除術(shù)適用于聲門(mén)平面以上的腫瘤T2～T33/4喉或7/8喉切除術(shù)選擇性T2T3全喉切除術(shù)適用于T3T4在條件具備時(shí)可進(jìn)行發(fā)聲重建術(shù)依病人的情況進(jìn)行功能性或根治術(shù)頸廓清術(shù)喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-治療放射治療單純放療：原位癌T2劑量60～70Gy術(shù)前放療：對(duì)病變范圍廣者可行術(shù)前放療60C0術(shù)前放療劑量是4周內(nèi)照射45～50Gy,放療結(jié)束后2～4周內(nèi)行手術(shù)治療術(shù)后放療：喉部分切除術(shù)或全喉切除術(shù)后2～4周放療術(shù)后放療和術(shù)前放療效果相近原位癌可在支撐喉鏡下行撕皮術(shù)術(shù)后放療

喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-氣管切開(kāi)的護(hù)理氣套管護(hù)理人工氣道濕化喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-氣套管護(hù)理內(nèi)套管用3%雙氧水浸泡10分鐘后流動(dòng)水清洗干凈，放于75%酒精中30分鐘后用生理鹽水沖凈外套管周?chē)つw護(hù)理：一般情況下用生理鹽水輕輕擦拭干凈，痰多時(shí)，可在造口周?chē)鷩姺筮m量無(wú)痛保護(hù)膜以隔離痰液，如有痰跡，可用雙氧水棉球輕擦，氣管棉墊一日4次更換，痰多污染氣管棉墊時(shí)及時(shí)更換將洗凈的內(nèi)套管放入患者外套管內(nèi)并妥善固定喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-氣套管護(hù)理氣管切開(kāi)套管的固定：準(zhǔn)備兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管的兩側(cè)，將長(zhǎng)的一根繞過(guò)頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊度以容納一個(gè)手指為宜。過(guò)松易致脫管甚至意外拔管，過(guò)緊容易導(dǎo)致患者不適，嚴(yán)重時(shí)壓迫頸部靜脈、動(dòng)脈，導(dǎo)致血液回流不暢。注意一定要打死結(jié)，以免自行松開(kāi)，導(dǎo)致套管固定不牢脫出喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-氣套管護(hù)理注意切口及套管內(nèi)有無(wú)出血，有無(wú)皮下氣腫、血腫。密切觀(guān)察切口周?chē)つw有無(wú)紅腫、濕疹、等情況，必要時(shí)切口周?chē)置谖锪羧?biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-人工氣道濕化

氣道濕化是指通過(guò)專(zhuān)門(mén)的裝置將溶液或水分散成極細(xì)微粒,以增加吸入氣體中的濕度,達(dá)到濕潤(rùn)氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能的一種物理方法正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持濕潤(rùn)，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持呼吸道粘液－纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-人工氣道濕化病室及床單位:

室內(nèi)保持清潔、空氣新鮮，室溫在22℃-24℃左右。可采用的地面灑水、空氣加濕器等方法使相對(duì)濕度保持在70-80％喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-濕化液的選擇

0.9%生理鹽水0.45%生理鹽水蒸餾水碳酸氫鈉加入抗生素、化痰平喘藥物的濕化液喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-氣道濕化方法間斷濕化法間斷氣管內(nèi)滴注法霧化吸入氣道沖洗喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-氣道濕化方法持續(xù)濕化法1、輸液泵和微量泵持續(xù)注入2、電熱恒溫濕化法3、溫濕交換過(guò)濾器HEM（人工鼻）喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-濕化標(biāo)準(zhǔn)的判斷濕化滿(mǎn)意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化，如適當(dāng)增加濕化液的量或增加滴入次數(shù)濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重喉癌術(shù)后放療伴氣管切開(kāi)的護(hù)理-停止?jié)窕委熍袛嘁饸獾婪置谖锔山Y(jié)誘