華法林基因檢測(cè)課件

劉慶全上海百傲科技股份有限公司市場(chǎng)部

CYP2C9/VKORC1基因檢測(cè)

指導(dǎo)華法林劑量

華法林基因檢測(cè)個(gè)體化用藥需要考慮遺傳因素分子診斷是應(yīng)用分子生物學(xué)方法檢測(cè)患者體內(nèi)遺傳物質(zhì)的結(jié)構(gòu)或表達(dá)水平的變化而做出診斷的技術(shù)。華法林基因檢測(cè)

FDA在100多種藥物說明書中給予基因信息提示華法林基因檢測(cè)

FDA/CFDA已批準(zhǔn)多款華法林

個(gè)體化用藥基因檢測(cè)產(chǎn)品產(chǎn)品名稱臨床用途FDA批準(zhǔn)時(shí)間申報(bào)企業(yè)采用技術(shù)CYP2C9、VKORC1基因型檢測(cè)試劑盒指導(dǎo)長(zhǎng)效抗凝藥物華發(fā)林的使用劑量2007-09Nanosphere基因芯片2008-01Autogenomics基因芯片2008-04PARAGONDX基因芯片2008-07OSMETECH電傳感器產(chǎn)品名稱國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字CYP2C9和VKORC1基因多態(tài)性檢測(cè)試劑盒（PCR-芯片雜交法）2012第號(hào)華法林基因檢測(cè)

華法林的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用1920年，美國(guó)北部和加拿大牧場(chǎng)的牛群，發(fā)生無法解釋的嚴(yán)重出血，甚至直至死亡的情況。1921年，加拿大一位獸醫(yī)，推測(cè)發(fā)酵過的苜蓿代替玉米是出血的主因，但無法知道其中成分(華法林)。1939年，威斯康辛大學(xué)發(fā)現(xiàn)這種成分為香豆素（coumarin）。1948年，合成更強(qiáng)效的抗凝劑華法林（warfarin），用于滅鼠（現(xiàn)名殺鼠靈）1950年代，用于人類醫(yī)療，第一位使用華法林的名人是艾森豪威爾總統(tǒng)。華法林基因檢測(cè)凝血機(jī)制華法林基因檢測(cè)華法林（Warfarin）抗凝機(jī)制雙香豆素類抗凝藥；口服，長(zhǎng)期服用；通過抑制維生素K依賴性凝血因子的合成起到抗凝作用；華法林基因檢測(cè)華法林用途主要用于深部靜脈栓塞、房顫和心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝防栓治療,可用于治療和預(yù)防：

?心房顫動(dòng)（心率紊亂）

?中風(fēng)

?心臟病發(fā)作

?深靜脈血栓（DVT）或肺動(dòng)脈栓塞

?心臟瓣膜疾病或更換。華法林基因檢測(cè)華法林臨床使用的問題治療效果出血風(fēng)險(xiǎn)是治療血液栓塞性疾?。ㄈ缟铎o脈血栓、心房纖顫、心臟瓣膜置換及肺栓塞等）的一線藥物，年處方量占人口總數(shù)的0.5-1.5%。是FDA藥物不良反應(yīng)檢測(cè)系統(tǒng)最常報(bào)告的藥物之一。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)INR=(patientPT/meannormalPT)ISIINR2.0~3.0需要頻繁檢測(cè)INR并調(diào)整劑量。AnticoagulationClinics（抗凝門診）-抗凝管理模式;CoagucheckS?-INR監(jiān)測(cè)儀;華法林基因檢測(cè)華法林臨床使用的問題治療窗窄，有效治療濃度2.2±0.4μg/mL，摸索劑量需要數(shù)周（月）；個(gè)體化差異大（比如：起始劑量給予3-5mg/天，而達(dá)到INR2.0-3.0所需的穩(wěn)定劑量可能1-20mg/天）,易造成出血甚至致命；藥物起效和失效緩慢；需要頻繁調(diào)整藥物劑量，凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）；醫(yī)生主觀上不愿使用華法林治療；患者依從性不好。運(yùn)用華法林抗凝治療的同時(shí)，也成倍地增加了患者出血的發(fā)生率，甚至是危及生命，尤其是在治療初期的數(shù)周到數(shù)月內(nèi)。據(jù)估計(jì)，服用華法林的患者中，每年每100人中，平均有15.2人次發(fā)生出血副作用，其中致命性的大出血有3.5人次。華法林基因檢測(cè)中國(guó)人對(duì)華法林的抗凝作用更為敏感使用華法林的另一個(gè)特點(diǎn)是其穩(wěn)定劑量在不同種族間及個(gè)體間存在著較大差異。與歐洲人相比，中國(guó)人對(duì)華法林的抗凝作用更為敏感，所需的穩(wěn)定劑量比歐洲人要低40％-50％，而不同個(gè)體間穩(wěn)定劑量的差異可達(dá)20倍以上。華法林基因檢測(cè)

使用麻煩、結(jié)果兇險(xiǎn)導(dǎo)致華法林用量相對(duì)保守臺(tái)灣：2004-2005年間，共有34591例房顫病人，其中7225例為易發(fā)生血栓的高危病人，但有44.3%的人應(yīng)該使用卻沒有使用華法林治療，僅僅使用抗血小板藥物，10.9%的病人完全未使用任何抗栓藥物。美國(guó)：高危房顫病人，只有54.7%使用華法林。加拿大：一項(xiàng)房顫合并腦中風(fēng)又二度中風(fēng)的華法林研究顯示，57%的患者使用華法林，只有18%達(dá)到治療INR。中國(guó)：房顫患者服用華法林的占7%。華法林基因檢測(cè)華法林的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)S-華法林的活性為R-華法林的3倍以上。S-華法林主要由CYP2C9代謝，其代謝產(chǎn)物僅有微弱的抗凝作用。華法林主要是抑制維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體（VKORC），阻礙凝血因子的合成而發(fā)揮抗凝作用。CYP2C9酶活性下降會(huì)導(dǎo)致華法林在體內(nèi)的清除減慢。VKORC1基因突變導(dǎo)致其對(duì)華法林的敏感性下降。華法林基因檢測(cè)CYP2C9/VKORC1基因突變導(dǎo)致華法林代謝能力不同多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，華法林體內(nèi)代謝酶相關(guān)基因CYP2C9和作用靶點(diǎn)基因VKORC1的多態(tài)性造成了個(gè)體對(duì)華法林敏感性的差異，影響了華法林的安全有效使用。華法林在體內(nèi)經(jīng)CYP2C9代謝成無活性產(chǎn)物(華法林體內(nèi)代謝的關(guān)鍵酶)，CYP2C9*2或*3突變?cè)斐擅富钚韵陆担幬镌隗w內(nèi)蓄積，此時(shí)必須降低劑量。維生素K環(huán)氧化物還原酶亞基1（VKORC1)是華法林作用靶點(diǎn)，啟動(dòng)子區(qū)?1639G>A突變，導(dǎo)致對(duì)藥物敏感性增加，必須降低劑量以防不良反應(yīng)。VKORC1基因突變導(dǎo)致其對(duì)華法林的敏感性發(fā)生變化。CaldwellMD,BergRL,etal.Evaluationofgeneticfactorsforwarfarindoseprediction[J].ClinMedRes,2007,5(1):8-16.2.D’AndreaG,D’AmbrosioRL,PernaPDetal.ApolymorphismintheVKORC1geneisassociatedwthaninterindividualvariabilityinthedose-antociagulanteffectofwarfarin[J].Blood,2005,105:645-9.3.RostS,FreginA,IvaskviciusV,etal.MutationsinVKORC1causewarfarinresistanceandmultiplecoagulationfactordeficiencytype2[J].Nature,2004,427(6974):537-41.華法林基因檢測(cè)*2、*3是影響CYP2C9功能的最常見突變位點(diǎn)CYP2C9基因存在眾多多態(tài)性（突變頻率>1%），根據(jù)發(fā)現(xiàn)的先后順序，依次命名為*2、*3、*4…，無突變則命名為*1（野生型）；檢測(cè)*2、*3兩個(gè)位點(diǎn)可得出6種基因型?；蛐蛨D示*1/*1*1/*2*1/*3*2/*2*3/*3*2/*3華法林基因檢測(cè)攜帶CYP2C9突變型的患者（*1/*2、*1/*3、*2/*2、*3/*3、*2/*3），出現(xiàn)INR值過高和嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險(xiǎn)要顯著高于野生型患者（*1/*1），劑量較野生型患者低。JAMA.2002;287:1690-1698華法林基因檢測(cè)攜帶CYP2C9突變型的患者，出現(xiàn)INR值過高和嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險(xiǎn)要顯著高于野生型患者，且達(dá)到穩(wěn)定劑量所需時(shí)間更長(zhǎng)，劑量較野生型患者低。華法林基因檢測(cè)VKORC1基因突變導(dǎo)致其對(duì)華法林的敏感性發(fā)生變化通過抑制維生素K在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子F2、F7、F9、F10，從而發(fā)揮抗凝作用。體內(nèi)環(huán)氧型維生素K被還原為氫醌型維生素K由維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體（VKORC）完成，華法林主要是抑制該酶而產(chǎn)生作用。VKORC1基因突變導(dǎo)致其對(duì)華法林的敏感性發(fā)生變化。華法林基因檢測(cè)VKORC1基因可分為A、B兩組單體型，A組與華法林低劑量相關(guān)，B組與高劑量相關(guān)。亞洲人中A組單體型的頻率高達(dá)85％-89％SNP包括：內(nèi)含子1173C>T和5’上游區(qū)的-1639G>A目前研究已經(jīng)證實(shí)一1639G>A和1173C>T兩個(gè)位點(diǎn)是完全連鎖的基因型圖示-1639GG-1639GA-1639AA-1639是影響VKORC1功能的最常見突變位點(diǎn)華法林基因檢測(cè)-1639A=1173T=華法林低劑量

-1639G=1173C=華法林高劑量

5.4±1.5vs3.9±1.0vs4.0±1.6mg/dayJournalofInternationalMedicalResearch.DOI:10.1177/99094華法林基因檢測(cè)VKORC1-1693AA（1173TT）基因型患者需要的華法林劑量顯著低于-1693GA或GG（1173TC或CC）。

VKORC1基因突變導(dǎo)致對(duì)華法林的敏感性增加華法林基因檢測(cè)EU-PACT：EUropeanPharmacogeneticsofAntiCoagulantTherapy方法：?jiǎn)蚊ぁ㈦S機(jī)對(duì)照，隨訪3個(gè)月，來自英國(guó)和瑞典的900多例房顫和深靜脈血栓患者，評(píng)價(jià)基因介導(dǎo)指導(dǎo)acenocoumarol、

phenprocoumon、warfarin劑量的安全性和臨床應(yīng)用性能。主要指標(biāo)：1）INR達(dá)標(biāo)時(shí)間；2）劑量調(diào)整次數(shù)；3）過渡抗凝（INR>4.0）發(fā)生率；4）大出血和小出血事件；5）血栓復(fù)發(fā)率；6）血栓事件；

7）患者生活質(zhì)量；8）治療成本。實(shí)驗(yàn)結(jié)果：研究發(fā)現(xiàn)，基因型指導(dǎo)組主要結(jié)局優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量組，過度抗凝發(fā)生率也較低?；蛐椭笇?dǎo)組的主要結(jié)局優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量組NEnglJMed.2013.11.19華法林基因檢測(cè)基因型指導(dǎo)組的主要結(jié)局優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量組

圖1.平均國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和治療INR范圍內(nèi)的時(shí)間百分比圖2.達(dá)到治療INR時(shí)間和達(dá)到穩(wěn)定華法林劑量時(shí)間的Kaplan-Meier散點(diǎn)圖華法林基因檢測(cè)基因檢測(cè)指導(dǎo)個(gè)體化用藥

患者對(duì)華法林每日需求劑量的個(gè)體差異中，50%由CYP2C9和VKORC1兩種基因的多態(tài)性以及年齡和體表面積造成。在有數(shù)據(jù)顯示了這些基因多態(tài)性的重要性后，

2007年月16日，美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）對(duì)華法林的標(biāo)簽進(jìn)行了改動(dòng)，納入如下聲明：“患者的CYP2C9和VKORC1基因型信息可輔助華法林最佳起始劑量的選擇”。要求在警示信息中標(biāo)明人的遺傳差異可能影響其對(duì)該藥物的反應(yīng)。華法林基因檢測(cè)華法林鈉(Coumadin)藥品說明書中給出根據(jù)CYP2C9和VKORC1基因型可供選擇的華法林初始劑量。

FDA2010年在華法林說明書中增加起始劑量選擇表華法林基因檢測(cè)

國(guó)際華法林藥物基因組學(xué)聯(lián)合會(huì)（IWPC）劑量公式國(guó)際華法林藥物基因組學(xué)聯(lián)合會(huì)（TheInternationalWarfarinPharmaeogeneticsConsortium）共搜集5700例使用華法林治療的病人（其中包括華人在內(nèi)的亞洲人1634例），通過大量數(shù)據(jù)，制訂了華法林的劑量運(yùn)算法，結(jié)果顯示，它明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的固定劑量方案。1,White

(White+Caucasian+Hispanic)2,BlackorAfricanAmerican3,Asian

(Japanese,HanChinese,Chinese,Korean,Malay,Indian)4,Others

(OtherMixedRace+Intermediate)華法林基因檢測(cè)國(guó)際華法林藥物基因組學(xué)聯(lián)合會(huì)（TheInternationalWarfarinPharmaeogeneticsConsortium）通過大量數(shù)據(jù)，制訂了華法林的劑量運(yùn)算法，它明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的固定劑量方案。聯(lián)合會(huì)由4大洲9個(gè)國(guó)家的21個(gè)研究組組成共搜集5700例使用華法林治療的病人，其中5052例INR值在2到3之間的用于本研究的數(shù)據(jù)分析綜合數(shù)學(xué)模型預(yù)測(cè)起始劑量華法林基因檢測(cè)（IWPC）劑