外科休克病人的護(hù)理4課件

第四章外科休克病人的護(hù)理施興江1外科休克病人的護(hù)理4學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：復(fù)述休克的概念；列舉休克的病因及分類。理解：闡明休克的病理生理過(guò)程。運(yùn)用：評(píng)估病人的臨床表現(xiàn)和生理指標(biāo)；參與配合休克病人的搶救；結(jié)合實(shí)際病例，為休克病人制訂合理的護(hù)理計(jì)劃。2外科休克病人的護(hù)理4主要內(nèi)容1、概述；2、低血容量性休克；3、感染性休克。3外科休克病人的護(hù)理4主要內(nèi)容1、概述；2、低血容量性休克；3、感染性休克。4外科休克病人的護(hù)理4一、定義：▲

機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足所致的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理綜合征。

第一節(jié)概述

5外科休克病人的護(hù)理4二、分類：（一）低血容量性休克：

短時(shí)間內(nèi)失去大量全血、血漿、體液，超過(guò)機(jī)體代償限度所致。

見(jiàn)于大血管、肝、脾破裂，大面積燒傷等，為外科最常見(jiàn)的原因。

主要特點(diǎn)：血容量急劇減少。

第一節(jié)概述

6外科休克病人的護(hù)理4（二）感染性休克：各種毒素使體內(nèi)釋放出多種血管活性物質(zhì)，使毛細(xì)血管淤滯及通透性改變。是外科常見(jiàn)的休克。

主要特點(diǎn)：細(xì)菌毒素作用于機(jī)體使血管活性物質(zhì)釋放。

（三）心源性休克：急性心機(jī)能障礙，心排血量下降而出現(xiàn)的休克。如心梗、心包填塞、心肌炎等。主要特點(diǎn)：心功能障礙。第一節(jié)概

述

7外科休克病人的護(hù)理4（四）過(guò)敏性休克：抗原抗體作用，使血管活性物質(zhì)釋放所致。

主要特點(diǎn)：抗原抗體反應(yīng)導(dǎo)致血管活性物質(zhì)釋放。（五）神經(jīng)性休克：血管的神經(jīng)控制受到干擾，使血管張力降低，如：脊髓損傷、疼痛等所致休克。

主要特點(diǎn)：血管的控制受到干擾。第一節(jié)概

述

8外科休克病人的護(hù)理4

復(fù)習(xí)：正常微循環(huán):

血液流經(jīng)微循環(huán)的

三條通路：

1、動(dòng)—靜脈短路；

2、直捷通路；

3、營(yíng)養(yǎng)通路（迂回通路）第一節(jié)概

述

9外科休克病人的護(hù)理4

正常情況下，血液多經(jīng)直捷通路,僅20%營(yíng)養(yǎng)通路輪流開放，進(jìn)行物質(zhì)交換，動(dòng)—靜脈短路關(guān)閉。第一節(jié)概

述

10外科休克病人的護(hù)理4

1、動(dòng)—靜脈短路：

從微動(dòng)脈→微靜脈，不進(jìn)行物質(zhì)交換，為非營(yíng)養(yǎng)通路，平時(shí)不開放，皮膚微循環(huán)中較多，以調(diào)節(jié)體溫；感染性休克時(shí)開放，增加回心血量，因未經(jīng)組織故組織缺氧，可加重休克。第一節(jié)概

述

11外科休克病人的護(hù)理4

2、直捷通路：

血液不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)，微動(dòng)脈→后微動(dòng)脈→毛細(xì)血管→微靜脈，壓力較高，流速快，很少與組織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換，主要功能使部分血液迅速回流而不滯留于

真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)。第一節(jié)概

述

12外科休克病人的護(hù)理4

3、營(yíng)養(yǎng)通路：

從微動(dòng)脈→后微動(dòng)脈→毛細(xì)血管前括約肌→真毛細(xì)血管網(wǎng)→微靜脈，受毛細(xì)血管前括約肌的控制。安靜狀態(tài)下20%開放，血液在毛細(xì)血管網(wǎng)流動(dòng)緩慢，利于物質(zhì)交換，但病理情況下易致血液細(xì)胞聚集和血液滯流，甚至血管內(nèi)凝血。第一節(jié)概

述

13外科休克病人的護(hù)理4三、病理生理：各種病因的休克在病理變化方面各有特點(diǎn)，但有共同的病理生理變化。微循環(huán)障礙、代謝改變、重要臟器繼發(fā)性損害。

(一)微循環(huán)障礙:第一節(jié)概

述

14外科休克病人的護(hù)理4

1、微循環(huán)收縮期（少灌多流）

縮

血容量↓→壓力感受器→兒茶酚胺↑→微血管收縮(前阻力﹥后阻力)→微循環(huán)“少灌多流”→微循環(huán)缺血缺氧。

表現(xiàn):皮膚蒼白、濕冷，心率↑尿量↓，臨床稱為休克代償期或休克早期。第一節(jié)概

述

15外科休克病人的護(hù)理4

2、微循環(huán)擴(kuò)張期（多灌少流）

淤微循環(huán)缺血缺氧→無(wú)氧代謝產(chǎn)生乳酸丙酮酸↑→前阻力血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低，擴(kuò)張，微靜脈仍收縮→毛細(xì)血管靜水壓↑→血液濃縮，回心血量下降。

表現(xiàn)：血壓進(jìn)行性下降，心率快而弱、脈細(xì)速，血流緩慢，組織缺血缺氧、紫紺；表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊甚至昏迷，稱為失代償期或休克期。第一節(jié)概

述

16外科休克病人的護(hù)理4

3、微循環(huán)衰竭期(不灌不流)

凝

血液濃縮，粘稠度↑及酸性高凝→RBC凝集→微血栓形成→微循環(huán)淤血→DIC形成。

細(xì)胞缺氧→溶酶體膜破裂→水解酶釋放→細(xì)胞自溶→組織器官受損。

表現(xiàn)：嚴(yán)重的出血傾向、全身皮膚、粘膜、內(nèi)臟器官?gòu)V泛性出血及功能障礙。第一節(jié)概

述

17外科休克病人的護(hù)理4

(二)代謝改變:

1、能量代謝障礙：

(1)線粒體合成ATP↓；(2)糖、脂肪、蛋白代謝障礙（分解↑，合成↓）；

2、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：

(1)水、電平衡失調(diào)：高鉀血癥，細(xì)胞水腫。

(2)酸堿平衡障礙：代謝性酸中毒。第一節(jié)概

述

18外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述

3、炎癥介質(zhì)釋放:白介素(IL)、組織胺、前列腺素、干擾素(IFN)等釋放↑，形成全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

4、內(nèi)臟器官繼發(fā)損傷:微循環(huán)障礙超過(guò)10小時(shí)，內(nèi)臟缺血缺氧而發(fā)生變性、壞死、出血，導(dǎo)致多器官功能衰竭。

1、肺2、腎臟3、腦4、心臟5、肝、腸管。19外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述

四、臨床表現(xiàn):

(一)休克代償期（休克早期）1、煩躁，口渴、面色蒼白；2、心率增快，80-120次/分，呼吸增快，血壓正?；蛏愿?，脈壓差縮??；3、尿量減少25ml/h↓，CVP：5-10cmH2O20外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述

(二)休克抑制期（休克期）1、煩躁或淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至意識(shí)模糊或昏迷；面色蒼黃，肢體濕冷、紫紺；2、心率100-140次/分、弱，呼吸快，血壓下降，脈壓下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；3、尿量下降＜25ml/h，CVP＜5cmH2O21外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述

(三)休克晚期（衰竭期）脈搏、血壓難測(cè)得，心音弱，無(wú)尿，體溫下降。

“三無(wú)”癥：無(wú)尿、無(wú)血壓、無(wú)脈搏。

22外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述

五、監(jiān)測(cè)與檢查:（一）一般監(jiān)測(cè):

1、精神狀態(tài)：反映腦組織灌流情況；

2、皮膚溫度、色澤：反映體表灌流情況；

3、血壓：判斷循環(huán)血量及休克程度的指標(biāo)；

4、尿量：是反映腎血液灌注的有效指標(biāo)。23外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查:

1．血生化檢查:肝、腎功能，血糖，電解質(zhì)等。

2．凝血功能:血小板，出、凝血時(shí)間等。

3．動(dòng)脈血?dú)夥治?

動(dòng)脈血PaO2:反映血液攜氧情況。

動(dòng)脈血PaCO2:是通氣和換氣功能的指標(biāo)。24外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述

（三）影像學(xué)檢查:可排除骨骼、內(nèi)臟、顱腦損傷。（四）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):

1．中心靜脈壓（CVP）:

其變化可反映血容量與右心功能。

CVP正常值：

5～12cmH2O

CVP＜5cmH2O

提示血容量不足,

CVP＞15cmH2O

提示心功能不全。25外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述

2、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：

PCWP正常值：6～15mmHg

較CVP更早反映肺靜脈、左心房、左心室壓力。

PCWP低于正常:提示血容量不足，

PCWP增高:提示肺循環(huán)阻力增加，如肺水腫。

3、心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）。26外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述

(五)后穹隆穿刺:

用于育齡女性有月經(jīng)過(guò)期史者，若抽出不凝血性液體,可疑為異位妊娠破裂出血，另行進(jìn)一步檢查，盡快確診。27外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述六、治療:

原則：盡早去除引起休克的原因，

盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，

增進(jìn)心臟功能、恢復(fù)機(jī)體的正常代謝。

(一)一般措施:▲

1、現(xiàn)場(chǎng)急救:

止血、包扎、固定、制動(dòng)，必要時(shí)用抗休克褲。28外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述

2、保持呼吸道通暢:

間歇給氧6～8L/分，病情危重者，可考慮作氣管插管或氣管切開。3、體位：

頭和軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°保持安靜，注意保溫，盡量減少搬動(dòng)，適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑。29外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述(二)補(bǔ)充血容量（擴(kuò)容）：

1、原則：及時(shí)、快速、足量（先晶后膠，先濃后淡，先快后慢）。

2、晶體液：平衡鹽液、等滲鹽水，近年也有用3%～7.5%的高滲鹽溶液。3、膠體液：低分子右旋糖酐。4、血液制品：血漿、全血等。

30外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述

補(bǔ)液有效的標(biāo)志：

脈搏慢而有力，

CVP、血壓正常，

尿量＞30ml/h，

皮膚溫暖，

神志清楚。31外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述(三)積極處理原發(fā)?。?/p>

在積極恢復(fù)血容量的同時(shí)，處理原發(fā)疾病。

病因不除，無(wú)論何種抗休克措施均無(wú)效。(四)糾正酸堿平衡失調(diào)：

5%碳酸氫鈉溶液。32外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述(五)應(yīng)用血管活性藥物：

1、縮血管藥：擴(kuò)容后血壓仍低于8Kpa（60mmHg）可用。常用：去甲腎上腺素、間羥胺、大劑量多巴胺。

2、擴(kuò)血管藥：在擴(kuò)容及糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用；條件：面色蒼白、手足厥冷、血壓在12Kpa左右；

藥物：多巴胺、酚妥拉明、山莨菪堿、硝普鈉。33外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述

3、強(qiáng)心藥物：中劑量多巴胺、西地蘭。

(六)DIC的治療：肝素，每公斤體重1.0mg/kg

(七)皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：主張?jiān)缙?、大劑量、短程使用?！?4外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述七、護(hù)理評(píng)估：（一）健康史：

1、創(chuàng)傷史：

了解休克的原因，傷后情況及發(fā)展等。

2、既往史

35外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述（二）身體狀況：

1、全身情況：意識(shí)、表情、生命體征、外周循環(huán)狀況、尿量等。

2、局部狀況：如腹部傷者有無(wú)腹膜刺激征和移動(dòng)性濁音；有無(wú)骨折、軟組織傷等。

3、輔助檢查：了解各種檢查結(jié)果。

36外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述八、護(hù)理診斷：▲

1、體液不足：大量失血、失液；

2、氣體交換受損：微循環(huán)障礙、缺氧；

3、體溫異常：感染、組織灌注不良；

4、有感染的危險(xiǎn)：免疫力降低、侵入性治療；

5、有受傷害的危險(xiǎn)：微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清等。37外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述九、護(hù)理目標(biāo)：1、病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，肢體溫暖，尿量正常；2、病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍；3、病人體溫維持正常；4、病人未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理；5、病人未發(fā)生意外損傷。38外科休克病人的護(hù)理4

第一節(jié)概述

十、護(hù)理措施：▲

1、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡：(1)立即建立兩條以上靜脈輸液通路；(2)合理補(bǔ)液：掌握中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系；(3)密切觀察病情變化；(4)記出入量；(5)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重。39外科休克病人的護(hù)理4中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系CVPBP原因處理原則↓↓血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液↓N血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液↑↓心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心、糾酸、舒張血管↑N容量血管過(guò)度收縮舒張血管N↓心功能不全/血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)40外科休克病人的護(hù)理4

2、改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換：(1)體位護(hù)理；(2)抗休克褲的使用；(3)用藥護(hù)理:

①低濃度、慢速開始；②監(jiān)測(cè)血壓及用藥反應(yīng)；③嚴(yán)防藥物外滲；④撤藥速度要慢。第一節(jié)概述41外科休克病人的護(hù)理4(4)維持有效的氣體交換:

①改善缺氧：嚴(yán)重呼吸困難者給予呼吸機(jī)輔助呼吸；

②監(jiān)測(cè)呼吸功能：鼓勵(lì)病人深呼吸；

③保持呼吸道通暢：霧化、翻身、拍背、吸痰。

第一節(jié)概述42外科休克病人的護(hù)理4

3.維持正常體溫：(1)體溫不升：保暖，但不可用熱水袋、電熱毯在體表加溫；(2)體溫過(guò)高：物理或藥物降溫；(3)體溫監(jiān)測(cè)及庫(kù)存血的復(fù)溫。

第一節(jié)概述43外科休克病人的護(hù)理4

4.觀察和防治感染:(1)嚴(yán)格無(wú)菌操作；(2)避免勿吸所致肺部感染；(3)預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；(4)傷口護(hù)理；(5)合理應(yīng)用抗生素。第一節(jié)概述44外科休克病人的護(hù)理4

5、預(yù)防皮膚受損和意外受傷:防壓瘡、意外損傷；

6、健康教育。第一節(jié)概述45外科休克病人的護(hù)理4第一節(jié)概述

(十一)護(hù)理評(píng)價(jià)：

1、體液平衡、生命體征平穩(wěn)、尿量正常；

2、微循環(huán)改善、呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治鲋稻S持在正常范圍；

3、體溫維持正常；

4、發(fā)生感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制；

5、未發(fā)生壓瘡或意外受傷。46外科休克病人的護(hù)理4第二節(jié)低血容量性休克

短時(shí)間內(nèi)大量丟失全血、血漿或其他體液，超過(guò)機(jī)體的代償限度而導(dǎo)致的休克，稱為低血容量性休克。包括:失血性休克,失液性休克,損傷性休克。47外科休克病人的護(hù)理4第二節(jié)低血容量性休克一、失血性休克：由大血管破裂或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂出血引起。

（一）處理原則：

迅速補(bǔ)充血容量、積極處理原發(fā)病、控制出血等。（二）補(bǔ)充血容量：

視病人血壓、脈率、CVP、血細(xì)胞比容等，輸入平衡鹽液及血液制品等。

48外科休克病人的護(hù)理4第二節(jié)低血容量性休克

（三）止血：如：病人有活動(dòng)性出血，應(yīng)在快速補(bǔ)充

血容量的同時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，迅速控制出血。

（四）護(hù)理措施：

加強(qiáng)補(bǔ)液護(hù)理，依據(jù)病人的血壓、脈率、CVP等調(diào)整補(bǔ)液的種類、量、速度；出血未控制時(shí)，將平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在50～60mmHg即可。49外科休克病人的護(hù)理4第二節(jié)低血容量性休克二、創(chuàng)傷性休克：

由于各種損傷或大手術(shù)后同時(shí)具有失血而致。創(chuàng)傷性休克與失血、失液性休克的發(fā)生過(guò)程有所不同，故應(yīng)區(qū)別對(duì)待。50外科休克病人的護(hù)理4第二節(jié)低血容量性休克

（一）病理生理：1、大量血液或血漿的喪失，2、創(chuàng)傷處滲出大量炎性液體及血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致微血管擴(kuò)張、通透性↑，進(jìn)一步降低有效循環(huán)血量，3、創(chuàng)傷引起的劇痛刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)－內(nèi)分泌反應(yīng)，影響心血管功能，4、有些部位的創(chuàng)傷可直接影響心血管，如胸部傷可直接累及心肺等。51外科休克病人的護(hù)理4第二節(jié)低血容量性休克（二）處理原則：1、積極快速補(bǔ)充血容量，2、適當(dāng)鎮(zhèn)痛，3、妥善固定受傷部位，4、優(yōu)先處理危及生命的損傷，5、早期使用抗生素預(yù)防感染，6、盡量在血壓回升或穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)等處理。52外科休克病人的護(hù)理4第二節(jié)低血容量性休克（三）護(hù)理措施：▲1、心理支持；2、妥善固定骨折部位，但不必強(qiáng)行將開放性骨折的骨折端復(fù)位；3、鎮(zhèn)痛護(hù)理；4、監(jiān)測(cè)血糖。53外科休克病人的護(hù)理4第三節(jié)感染性休克

多為內(nèi)毒素性休克，多繼發(fā)于急性彌漫性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷等，以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染。以釋放外毒素的革蘭陽(yáng)性菌感染引起的休克較少見(jiàn)。54外科休克病人的護(hù)理4第三節(jié)感染性休克一、病理生理：

1、革蘭陰性桿菌釋放的內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其他成分結(jié)合，引起血管痙攣，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞；2、內(nèi)毒素促使體內(nèi)多種炎性介質(zhì)釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。55外科休克病人的護(hù)理4

第三節(jié)感染性休克

病理變化特點(diǎn)：

(1)細(xì)胞損害發(fā)生早，不能很好利用氧，以致動(dòng)、靜脈氧差縮??；(2)微循環(huán)改變的階段性不明顯，進(jìn)入DIC較快；(3)動(dòng)、靜脈短路大