危重病人搶救與護理課件

第二十一章病情觀察及危重病人的搶救和護理

第一節(jié)病情觀察第二節(jié)危重病人的搶救和護理危重病人搶救與護理第一節(jié)病情觀察一、病情觀察的意義和護理人員應(yīng)具備的條件二、病情觀察的方法三、病情觀察的內(nèi)容危重病人搶救與護理意義條件

廣博的醫(yī)學(xué)知識嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L高度的責任心訓(xùn)練有素的觀察能力五勤危重病人搶救與護理直接觀察法間接觀察法視診(inspection)

聽診(auscultation)觸診(palpation)叩診(percussion)嗅覺(smelling)問診思考交流、交班閱讀材料借助儀器危重病人搶救與護理一般病情的觀察生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察對健康的理解對疾病的認識人際關(guān)系處理問題能力價值觀、信念危重病人搶救與護理發(fā)育與體形：勻稱型、瘦長型、矮胖型飲食與營養(yǎng)：飲食量、種類、反應(yīng)等。面容與表情：急性、慢性、病危等。體位姿勢與步態(tài)睡眠皮膚與黏膜嘔吐物：嘔吐方式、量、時間、性狀等。排泄物危重病人搶救與護理TemperaturePulseRespirationBloodpressureVitalsigns危重病人搶救與護理意識障礙（disturbanceofconsciousness)

嗜睡(somnolence)

意識模糊(confusion)

昏睡(stupor)

昏迷(coma)

伴隨癥狀等Glasgow昏迷量表危重病人搶救與護理瞳孔的大小和對稱性瞳孔形狀瞳孔對光反應(yīng)危重病人搶救與護理特殊檢查后的觀察

如內(nèi)鏡、造影、穿刺術(shù)等。一些治療方法時病人的觀察

如引流管的觀察和護理。特殊藥物治療病人的觀察

如利尿劑、胰島素等。危重病人搶救與護理搶救工作的組織管理和搶救設(shè)備常用搶救技術(shù)洗胃法(gastriclavage)

基礎(chǔ)生命支持（BLS)

氧氣吸入法吸痰法

人工呼吸器的使用危重病人的護理進一步生命支持(ALS)

延續(xù)生命支持(PLS)

腦復(fù)蘇復(fù)蘇后的護理危重病人搶救與護理（一）搶救工作的組織管理立即指定搶救負責人，組成搶救小組制定搶救方案制定搶救護理計劃做好查對工作和搶救紀錄安排護士每次參加醫(yī)生組織的查房、會診、病歷討論搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品搶救用物使用后及時清理，歸還原處和補充，并保持清潔做好交接班工作危重病人搶救與護理（二）搶救設(shè)備搶救室急診和病區(qū)應(yīng)設(shè)有,

位置、環(huán)境要求搶救床能升降為佳，硬板床，必要時備硬板搶救車急救藥品、包、其他用物急救器械危重病人搶救與護理一、定義與目的二、評估三、計劃四、實施

步驟（示教）

注意事項危重病人搶救與護理定義是將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，反復(fù)灌入洗胃溶液，沖洗胃腔的方法。目的解毒,服毒后6小時內(nèi)洗胃為宜.

減輕胃粘膜的水腫.

為某些手術(shù)或檢查做準備.危重病人搶救與護理病人中毒情況

如攝入毒物的種類、劑量、時間等，院外的處理、有無洗胃禁忌癥等。

病人的生命體征、意識、瞳孔的變化等。病人心理狀態(tài)及合作程度危重病人搶救與護理用物準備口服催吐法胃管洗胃法病人準備環(huán)境準備各種藥物解毒劑和禁忌藥物危重病人搶救與護理確定有無洗胃禁忌癥體位口服催吐法：坐位胃管洗胃法:中毒重者，左側(cè)臥位昏迷者平臥位，頭偏一側(cè)一次液體量口服法約500ml

胃管法300-500ml漏斗胃管洗胃法插入約55-60cm，壓力漏斗高過頭30-50cm電動吸引器洗胃法負壓13.3kpa，不宜過大危重病人搶救與護理全自動洗胃機洗胃藥管口必須浸沒在洗胃液液面以下先吸出胃內(nèi)殘液，再按自動鍵洗胃完畢，注意清洗個管道。注意病情觀察，觀察有無洗胃并發(fā)癥。幽門梗阻患者飯后4-6小時或空腹洗胃，注意記錄潴留量。危重病人搶救與護理基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport)定義目的:建立循環(huán)、呼吸功能，盡快恢復(fù)心跳和呼吸，促進腦功能恢復(fù)。評估計劃實施評價危重病人搶救與護理

又稱現(xiàn)場急救，是心肺腦復(fù)蘇中的初始急救技術(shù)，主要是針對任何原因?qū)е碌男牟秃粑E停的急癥病人加以施救，主要包括A.B.C三步。危重病人搶救與護理（一）判斷心跳、呼吸驟停的標準突然面色死灰、意識喪失大動脈搏動消失呼吸停止瞳孔散大皮膚蒼白或紫紺心尖搏動及心音消失傷口不出血危重病人搶救與護理（二）心跳、呼吸驟停原因

意外事故：如電擊、雷擊等。

神經(jīng)系統(tǒng)病變：如腦炎、腦血管意外等

器質(zhì)性心臟病：如急性心梗、心肌炎等

手術(shù)和麻醉意外

水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

藥物中毒或過敏危重病人搶救與護理用物準備：治療盤內(nèi)放血壓計、聽診器。必要時備一木板、腳踏凳。病人準備：仰臥硬板床上或墊硬木板，解開束縛物環(huán)境準備危重病人搶救與護理呼救，做好病人準備心前區(qū)捶擊術(shù)開放氣道清潔口腔或氣道內(nèi)分泌或異物手法開放氣道必要時環(huán)甲膜穿刺、氣管插管術(shù)、氣管切開術(shù)人工呼吸口對口人工呼吸口對鼻人工呼吸法口對口鼻人工呼吸法必要時氣管插管人工呼吸胸外心臟按壓術(shù)

危重病人搶救與護理

BLS搶救技術(shù)注意事項

心前區(qū)捶擊術(shù)：心臟驟停1.5分鐘內(nèi)心肌應(yīng)激性最強，20-25cm高垂直捶擊胸骨下段，最多不超2次。人工呼吸：首次吹氣以連續(xù)兩口為宜。通氣指征：看到病人胸部起伏，并于呼氣時聽到或感到氣體逸出。頻率：成人：14-16次/分；兒童18-20次/分；嬰幼兒：30-40次/分。吹氣量：每次約800-1000ml，一般不超1200ml。危重病人搶救與護理胸外心臟按壓:確定有無按壓禁忌癥按壓部位：胸骨中下1/3交界處手法：掌跟按壓，手指抬起，垂直按壓胸骨下陷3-5cm,嬰幼兒力度減輕按壓放松，手根部不離開按壓部位頻率：80-100次/分，按壓與放松時間比1/2人工呼吸和胸外心臟按壓：一人操作時2/15，兩人1/5搶救如中換人時，應(yīng)在按壓和吹氣間隙進行，中斷時間不超5-7秒危重病人搶救與護理評價標準：病人呼吸心跳恢復(fù)，無并發(fā)癥發(fā)生。能觸及大動脈搏動，肱動脈收縮壓大于60mmHg皮膚、粘膜色澤變紅潤散大瞳孔縮小吹氣時可聽到肺泡呼吸音或有自主呼吸意識逐漸恢復(fù)，昏迷減輕，可出現(xiàn)反射或掙扎有尿心電圖檢查，波形有改變危重病人搶救與護理復(fù)蘇過程中主要并發(fā)癥頸或脊柱損傷胃膨脹肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫傷危重病人搶救與護理Advancedcardiaclifesupport

明確診斷控制氣道：氣管插管、環(huán)甲膜穿刺等氧療和人工通氣除顫和復(fù)律建立靜脈通路，用藥

腎上腺素首選，阿托品、利多卡因、呼吸興奮劑等危重病人搶救與護理Prolongedlifesupport

腦復(fù)蘇低溫療法：可用冰帽、冰袋或加冬眠藥物，常用氯丙嗪、異丙嗪各25-50mg肌注。脫水療法可用滲透性利尿劑，也可加尿素等防治抽搐可用冬眠藥物；選用氫麥角0.6mg，異丙嗪50mg稀釋靜點；地西泮10mg靜注。高壓氧治療危重病人搶救與護理

復(fù)蘇后處理復(fù)蘇有效后，送病人入監(jiān)護病房至少連續(xù)監(jiān)測48-72小時，并對導(dǎo)致心臟驟停的原發(fā)疾病給于適當處理。危重病人搶救與護理目的評估計劃實施危重病人搶救與護理維持和增加機體通氣量糾正威脅生命的低氧血癥危重病人搶救與護理病人有無自主呼吸、呼吸型態(tài)、呼吸道是否通暢.病人意識、脈搏、血壓、血氣分析等.病人及家屬對人工呼吸器的了解程度.危重病人搶救與護理用物準備簡易呼吸器：組成及原理人工呼吸機病人準備去枕仰臥，有活動義齒應(yīng)取下解開束縛物清理病人呼吸道的分泌物或嘔吐物環(huán)境準備危重病人搶救與護理適應(yīng)癥與禁忌癥呼吸機的類型常用機械通氣的模式呼吸機參數(shù)的設(shè)置危重病人搶救與護理（一）適應(yīng)癥急、慢性呼吸衰竭，呼吸頻率>40次/min或<5次/min心源性或非心源姓肺水腫ARDS胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸呼吸中樞控制失調(diào)、神經(jīng)肌肉疾患呼吸性酸堿平衡失調(diào)危重病人搶救與護理大手術(shù)后通氣彌散功能障礙等低氧血癥，鼻導(dǎo)管給氧后血氧分壓低于60mmHg雖然血氧含量達到95%，但仍有呼吸困難者應(yīng)用呼吸機進行呼吸道藥物和氣溶膠治療（二）禁忌癥大咳血或嚴重誤吸引起的窒息肺大皰，可能發(fā)生氣胸或縱隔氣腫，為相對禁忌癥。危重病人搶救與護理定壓型：

當肺內(nèi)壓達到預(yù)定壓力時氣流即停止，肺泡與胸廓彈性回縮將肺泡氣排出，待呼吸道內(nèi)壓力降到預(yù)定參數(shù)再次供氣。定容型：

將預(yù)定量的氣體壓入呼吸道，靠彈性回縮排出氣體。定時型：

按預(yù)設(shè)吸呼時間送氣高頻通氣型：

高頻噴射（100-200次/分）、高頻正壓（60-100次/分）短促噴氣，改善血氧快，有可能出現(xiàn)CO2潴留，長期應(yīng)慎用。危重病人搶救與護理間歇正壓通氣(intermittentpositivepressureventilationIPPV)

不論患者自主呼吸如何，呼吸機均按預(yù)設(shè)參數(shù)給予間歇正壓通氣，主要用于無自主呼吸的患者。同步間歇正壓通氣(synchronizedpositivepressureventilation,SIPPV)

與IPPV的區(qū)別在于由患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機供給IPPV通氣。危重病人搶救與護理間歇指令性通氣（intermittentmandatoryventilation，IMV)

在患者自主呼吸的同時，間斷給與IPPV。即自主呼吸加IPPV。分鐘通氣量等于機械MV加自主呼吸MV。分鐘指令性通氣（minutemandatoryventilation，MMV）可以解決IMV撤機過程中困難，每分鐘通氣量恒定，可保證自主呼吸不穩(wěn)定者撤機安全。呼吸機在參數(shù)不變情況下，會隨患者自主呼吸改變自動調(diào)節(jié)通氣水平。危重病人搶救與護理呼吸末正壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）

吸氣由患者自發(fā)或呼吸機發(fā)生，而呼氣終末借助于呼吸機裝置，使氣道壓力高于大氣壓。主要適用于肺內(nèi)分流所致低氧血癥，最多用于ARDS。持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）患者通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進行自主呼吸，正壓氣流大于吸氣氣流，，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給與一定的阻力，使吸氣期和呼氣期氣道壓均大于大氣壓。呼吸機內(nèi)裝置隨時調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道基本恒定在預(yù)調(diào)CPAP水平。危重病人搶救與護理

壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）自主呼吸期間，患者吸氣相開始，呼吸機即開始送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)設(shè)值，并維持在這一水平。當自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時，送氣停止，患者開始呼氣。也有以自主觸發(fā)氣流敏感度來啟動的。嘆息呼吸（sign)

功能與IPPV相似，每個50次給病人1.5-2倍潮氣量。用于胸科術(shù)后肺擴張和長期用呼吸機病人是肺泡有規(guī)律膨脹。危重病人搶救與護理呼吸機主要參數(shù)設(shè)置

項目

數(shù)值呼吸頻率（R）10-16次/分吸/呼比（I/E）1/1.5-2潮氣量（TV）10