藥品調(diào)配差錯的預防培訓課件

藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防和處理用藥差錯的界定（1）由于醫(yī)生處方差錯，而藥師沒有審核出來，導致的患者用藥差錯。（2）醫(yī)生處方正確，藥師調(diào)配處方差錯導致患者用藥差錯。(3)醫(yī)生處方正確，護士執(zhí)行醫(yī)囑錯誤，導致患者用藥差錯。(4)醫(yī)生處方正確,患者執(zhí)行醫(yī)囑錯誤，導致患者用藥差錯。2藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防和處理用藥差錯監(jiān)測（1）醫(yī)生處方差錯，主要通過藥師審核來監(jiān)測。（2）藥師調(diào)配處方差錯，主要通過藥師雙人復核來監(jiān)測。（3）護士執(zhí)行醫(yī)囑，主要通過護士雙人核對制來監(jiān)測。（4）患者執(zhí)行醫(yī)囑錯誤，主要通過醫(yī)生和藥師加強對患者用藥指導來減少患者用藥差錯。3藥品調(diào)配差錯的預防處方調(diào)配差錯的原因4藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防和處理處方調(diào)配差錯的原因1業(yè)務技術不熟，出現(xiàn)調(diào)配處方差錯（1）處方中容易混淆的藥名是造成處方差錯的主要原因:把安定片發(fā)安坦片，阿拉明發(fā)可拉明，氫化可的松發(fā)成氫化潑尼松，他巴唑發(fā)成地巴唑，血凝酶發(fā)成凝血酶（2）劑量不清，把小劑量25mg阿斯匹林發(fā)成0.5阿斯匹林。（3）用藥途徑不清，舌下含服的，寫成口服給藥等等。（4）服藥時間不對，長效緩釋口服藥寫成一天3次口服5藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防和處理2不嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及工作制度（1）不執(zhí)行查對制度（2）不嚴格執(zhí)行交接班制度藥師調(diào)劑處方時須做到“四查十對”?！八牟槭畬Α眱?nèi)容：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。6藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防和處理3責任心不強（1）不嚴格審查處方，見方就發(fā)藥（2）處方書寫不規(guī)則，潦草又不問清楚，憑印象發(fā)藥，估計發(fā)藥，最后發(fā)錯藥。（3）發(fā)藥時憑經(jīng)驗，顏色大小相似，擺放相鄰，（4）不經(jīng)醫(yī)生同意，隨意更改處方發(fā)藥。（5）把不良情緒帶到工作中，發(fā)藥時，思想不集中7藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防和處理

藥品調(diào)劑差錯事故的預防8藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防和處理

藥師在調(diào)配藥品的過程中，必須做到將正確的藥物和準確的數(shù)量發(fā)給相應的患者。每個工作人員必須掌握必要的預防措施以減少和預防調(diào)配差錯的發(fā)生。為減少或預防差錯，需遵守下列規(guī)則。9藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防和處理

(5)在易發(fā)生差錯的藥品擺放位置上，可加貼醒目的警示標簽，以便藥師配方時注意。(6)增加高危藥品擺放標示，避免調(diào)配差錯。(7)每月檢查藥品效期，做到先進先出，近期先出的原則。11藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防配方(1)配方前先讀懂處方上所有藥品的名稱、規(guī)格和數(shù)量，有疑問時不要憑空猜測，可咨詢上級藥師或電話聯(lián)系處方醫(yī)師。(2)配齊一張?zhí)幏降乃幤泛笤偃∠乱粡執(zhí)幏?，以免發(fā)生混淆。(3)貼服藥標簽時再次與處方逐一核對。(4)如果核對人發(fā)現(xiàn)調(diào)配錯誤，應將藥品退回配方人，并提醒配方人注意。12藥品調(diào)配差錯的預防四查十對科別姓名年齡藥品性狀用法用量臨床診斷藥名劑型規(guī)格數(shù)量藥品調(diào)劑差錯事故的預防13藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防和處理發(fā)藥（1）認真審方，嚴格執(zhí)行四查十對(2)確認患者的身份，以確保藥品發(fā)給相應的患者。(3)對照處方逐一向患者交代每種藥的使用方法，可幫助發(fā)現(xiàn)并糾正配方及發(fā)藥差錯。(4)對理解服藥標簽有困難的患者或老年人，需耐心仔細地說明用法并輔以服藥標簽。(5)在咨詢服務中確認患者/家屬已了解用藥方法。14藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防和處理制定明確的防范措施（1）制定并公示標準的操作規(guī)程，有助于提醒工作人員在工作中注意操作要點。（2)及時讓工作人員掌握新藥的信息。（3）發(fā)生差錯后，及時召開討論會，分析和檢查出現(xiàn)差錯的原因和改進意見，杜絕類似差錯再次發(fā)生。（4）合理安排人力資源，減少由于疲勞而導致的差錯。15藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防和處理藥品調(diào)劑差錯事故的處理16藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防和處理

1.發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯發(fā)生后必須立即向室負責人報告，并由室負責人向科主任報告。室負責人應調(diào)查差錯發(fā)生經(jīng)過及原因，分析可能出現(xiàn)的危害程度和處理結果。

2.立即同患者或護士取得聯(lián)系，根據(jù)差錯后果的嚴重程度，分別采取相應的救助措施，如請相關醫(yī)師幫助救治、到病房或患者家中更換、致歉、隨訪，取得諒解。

17藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防和處理

3.應進行徹底的調(diào)查并向科主任提交一份”藥品調(diào)配差錯報告”，該報告應包括以下內(nèi)容：（1）差錯的事實；（2）藥房是如何發(fā)現(xiàn)該差錯的；（3）確認差錯發(fā)生的過程細節(jié)；（4）經(jīng)調(diào)查確認導致差錯發(fā)生的原因；（5）事后對患者的處理；（6）對杜絕再次發(fā)生該類差錯的建議；（7）該處方的復印件。18藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防和處理4.改進措施

（1）為杜絕再次發(fā)生類似差錯提出具體建議。（2）室負責人應修訂工作流程，以利于防止或減少類似差錯的發(fā)生。（3）室負責人應將所發(fā)生的重要差錯向醫(yī)療機構管理部門報告，由醫(yī)療機構管理部門協(xié)調(diào)相關科室，共同杜絕重要差錯的發(fā)生。（4）當事人應當端正態(tài)度、接受教訓，以利改進。19藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防和處理出現(xiàn)差錯后患者投訴的處理（1）選擇合適的地點如果投訴即時發(fā)生，則要盡快將患者帶離現(xiàn)場，以減緩、轉移患者的情緒和注意力，以免造成對其他服務對象的影響。（２）選擇合適的人員一般性的投訴，可有主管或同事接待。接待投訴的人必須有親和力，要善于溝通，要有一定的經(jīng)驗。20藥品調(diào)配差錯的預防（３）接待的舉止行為要點第一是尊重，第二是微笑。必要時沏上一杯茶。舉止端莊，行為大方。（４）用適當?shù)姆绞胶驼Z言可以采用換位思考的方式。（５）證據(jù)注意保存有形的證據(jù)21藥品調(diào)配差錯的預防藥品調(diào)劑差錯事故的預防和處理總之；藥劑人員要有社會主義藥學道德情操對工作，對事業(yè)極端負責，藥學服務的對象是人，各項工作都直接或間接與病人健康狀況，甚至與其生命息息相關。這就要求每個藥學人員在工作