腎上腺檢查結(jié)果解讀培訓課件

腎上腺檢查結(jié)果解讀垂體-腎上腺解剖結(jié)構(gòu)2腎上腺檢查結(jié)果解讀對激素檢測結(jié)果的解讀激素的成分、分泌量、分泌間隔和模式不同目前檢測方法都不能達到100％的準確性結(jié)果受諸多影響因素3腎上腺檢查結(jié)果解讀

一張驗單的誕生：

每一步都很重要，也都可能出錯標本采集前開具合理的驗單：病史、體檢去除影響因素：采集時間、藥物、食物、運動、尿量（全部、過多、過少）采集標本：采集管的準備（添加劑的種類及量）、采血過程（體位、精神狀態(tài)）4腎上腺檢查結(jié)果解讀標本采集后運輸和保存：是否及時、保存條件和時限檢測正常值是否合理？（最好有自己實驗室的正常值）方法的靈敏度、特異性、精密度、局限性藥盒的保存：條件、過期、混用、多次用技術(shù)人員的經(jīng)驗和責任心打印報告單：單位、采集、送檢和上機時間

一張驗單的誕生：

每一步都很重要，也都可能出錯5腎上腺檢查結(jié)果解讀小小驗單大學問內(nèi)分泌實驗室檢驗對內(nèi)分泌疾病診斷

很重要光有檢驗結(jié)果行嗎？正確解讀：相當不容易錯誤解讀：后果很嚴重正確解讀：內(nèi)分泌科醫(yī)生的水平和經(jīng)驗6腎上腺檢查結(jié)果解讀

嗜鉻細胞瘤7腎上腺檢查結(jié)果解讀嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)形式有癥狀和體征＋生化證據(jù)＋病理證實有癥狀和體征＋無生化證據(jù)＋病理證實無癥狀和體征＋無生化證據(jù)＋病理證實（靜寂型）高：不一定是嗜鉻細胞瘤不高：不能排除嗜鉻細胞瘤8腎上腺檢查結(jié)果解讀病例1女，69歲發(fā)作性頭暈、頭痛4年，加重伴心悸7月發(fā)作時BP190/110mmHg，平時140/90mmHg發(fā)作時血NMN662pg/ml

（0－180）↑，MN1302pg/ml（0－90）↑尿NMN78μg/24h（0－600），MN90μg/24h（0－350）（24h尿量600ml）

9腎上腺檢查結(jié)果解讀病例1腹部CT：右腎上腺區(qū)腫塊，39×32（mm），增強后不均勻強化，動脈期明顯苯芐胺準備后手術(shù)術(shù)后：癥狀消失，BP115/78mmHg10腎上腺檢查結(jié)果解讀病例2男，28歲頭暈、心悸26天發(fā)作時BP200/100mmHg，平時110/70mmHg腎上腺CT：左腎上腺內(nèi)側(cè)支小結(jié)節(jié)，8×6mm

多次發(fā)作時血MNs和VMA/Cr未見異常尿MNs未見異常

11腎上腺檢查結(jié)果解讀病例3男，38歲體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物1周BP123/85mmHg腹部CT：右腎上腺占位18×10mm多次血、尿MNs輕度增高，24h尿VMA正常血F、ACTH、ALD、PRA正常術(shù)前予苯芐胺，術(shù)中BP波動小術(shù)后病理：腎上腺皮質(zhì)腺瘤12腎上腺檢查結(jié)果解讀病例4實驗室：收到一外科尿標本，尿色深黃24h尿VMA28mg/24h

（0－15）↑與主管醫(yī)生聯(lián)系病人高血壓史15年，BP140-160/90-100mmHg本次因肝發(fā)現(xiàn)腫物，黃疸入院手術(shù)后病理：肝癌術(shù)后黃疸消失，復(fù)查24h尿VMA7mg/24h13腎上腺檢查結(jié)果解讀病例1：尿量不足病例2：假陰性病例3：假性增高病例4：色素影響14腎上腺檢查結(jié)果解讀tyrosineL-多巴多巴胺去甲腎上腺素（NE）甲腎上腺素（E）Catecholamines3－甲氧基去甲腎上腺素（NMN）3－甲氧基腎上腺素（MN）PNMTDBHCOMTCOMTMetabolites高香草酸（HVA）MAO,COMT香草扁桃酸（VMA）MAOMAOTH兒茶酚胺的代謝嗜鉻細胞瘤產(chǎn)生NE和E，以前者為主極少數(shù)只分泌E副神經(jīng)節(jié)瘤除主動脈旁嗜鉻體外，只產(chǎn)生NE，不能合成E

15腎上腺檢查結(jié)果解讀嗜鉻細胞瘤的診斷思路定性：生化診斷定位：影像學診斷散發(fā)、家族性：基因診斷良惡性：綜合判斷16腎上腺檢查結(jié)果解讀目前常用的生化診斷檢測指標血、尿兒茶酚胺測定血、尿MNs(NMN和MN)24h尿VMA（需戒色素飲食后）發(fā)作時的5h尿VMA/Cr多巴胺血漿嗜鉻粒蛋白A

17腎上腺檢查結(jié)果解讀兒茶酚胺測定24h尿CA：全部尿量、酸性環(huán)境下（pH＜3）保存血CA：空腹、臥位休息30min抽血檢測方法：高效液相電化學法結(jié)果判定：高于正常上限2倍以上18腎上腺檢查結(jié)果解讀兒茶酚胺測定的注意事項假陰性高：CA釋放呈“間歇性”假陽性高環(huán)境、活動影響（應(yīng)激和焦慮升高）

藥物干擾：利尿劑、某些腎上腺受體阻滯劑、擴血管藥、CCB、外源性擬交感藥物及甲基多巴、左旋多巴等可以引起假陽性19腎上腺檢查結(jié)果解讀首選方法：血及(或)尿液MN和NMN腫瘤兒茶酚胺釋放入血呈“間歇性”，直接檢測兒茶酚胺易出現(xiàn)假陰性兒茶酚胺在瘤細胞內(nèi)的代謝呈持續(xù)性，其中間產(chǎn)物甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（MNs）持續(xù)釋放入血血、尿漿MNs的診斷敏感性優(yōu)于兒茶酚胺的測定20腎上腺檢查結(jié)果解讀血漿及(或)尿液MN和NMN檢測方便，不受腎功能影響通常不用限制飲食血漿MNs的敏感性和特異性均高于血漿兒茶酚胺尿MNs的敏感性與血漿MNs無明顯差異，但其特異性相對偏低只分泌多巴胺的嗜鉻細胞瘤患者（如頭頸部PGL），血中MNs是正常的，只能通過檢測3－甲氧酪胺才能診斷21腎上腺檢查結(jié)果解讀MNs測定的影響因素體位：建議休息30min后于仰臥位抽血

坐位的參考值上限是仰臥位2倍結(jié)果判斷應(yīng)使用同一體位的參考值范圍為避免活動和抽血導(dǎo)致假陽性結(jié)果，最好事先在靜脈內(nèi)留置針頭或?qū)Ч苣挲g：NMN隨年齡增加而增加食物：不受常規(guī)進食影響，但避免咖啡因類藥物：干擾檢測，最好停用2周嚴重應(yīng)激：嚴重疾?。ㄈ鏘CU）假陽性尿量（尿MNs）：

留全、計準、保存：防腐劑？檢測方法：建議使用液相色譜法結(jié)合質(zhì)譜分析法或電化學了解所在單位的測定方法JClinEndocrinolMetab.2014;99:1915-42.22腎上腺檢查結(jié)果解讀藥物：影響血/尿MNs水平藥物血漿尿NMNMNNMNMN對乙酰氨基酚a++-++-拉貝洛爾a--++++索他洛爾a--++++三環(huán)類抗抑郁藥b++-++-丁螺環(huán)酮a-++-++酚芐明b++-++-單胺氧化酶抑制劑b++++++++擬交感神經(jīng)藥b++++可卡因b++++++柳氮磺胺吡啶a++-++-左旋多巴c+++++23腎上腺檢查結(jié)果解讀血尿MNs的結(jié)果判定一般≥正常上限2倍；≥4倍，幾乎100％NMN或MN單項升高3倍以上或兩者均升高則很少假陽性有時發(fā)作時1次升高，勝過間歇期9次正常！假陽性率19～21%注意檢測影響因素結(jié)合癥狀體征和影像學Natclinpractendocrinolmetab.2007,3:92-102.24腎上腺檢查結(jié)果解讀MNs輕度升高如何辦？排除影響因素：體位、藥物、應(yīng)激、標本錯了重復(fù)：仰臥位抽血聯(lián)合：檢測血尿CA和尿VMA、嗜鉻粒蛋白或行可樂定抑制試驗可能性不大：隨訪觀察，觀察MNs的變化和相應(yīng)臨床表現(xiàn)25腎上腺檢查結(jié)果解讀24h尿VMA敏感性較低，但特異性較高VMA的漏檢率達到35％以上發(fā)作性高血壓者可正常戒色素飲食：檢查前3天停蔬菜、水果、咖啡、茶、糖果、雪糕、有關(guān)藥物、VitBco等24h尿全部送檢第一次排尿后加入防腐劑（10ml濃鹽酸或5ml甲苯）26腎上腺檢查結(jié)果解讀5小時尿VMA/Cr疑嗜鉻細胞瘤病人出現(xiàn)高血壓發(fā)作時比24h尿VMA敏感性高影響因素：色素、應(yīng)激27腎上腺檢查結(jié)果解讀我科的資料比較24hVMA、5hVMA/Cr、血、尿MNs在嗜鉻細胞瘤診斷中的價值45例嗜鉻細胞瘤，111例腎上腺皮質(zhì)腺瘤和145例原發(fā)性高血壓28腎上腺檢查結(jié)果解讀

Cushing綜合征（皮質(zhì)醇及ACTH）29腎上腺檢查結(jié)果解讀生理性皮質(zhì)醇分泌模式脈沖式分泌（Pulsatilesecretion）晝夜節(jié)律（Circadianrhythm）反饋：HPA軸30腎上腺檢查結(jié)果解讀Cushing綜合征系各種原因造成腎上腺分泌過量的糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致的一組臨床癥狀群含義1：糖皮質(zhì)激素分泌量過多及節(jié)律失常含義2：HPA的負反饋機制失常含義3：病因眾多

31腎上腺檢查結(jié)果解讀診斷流程第一步：定性－存在高皮質(zhì)醇血癥嗎？第二步：ACTH依賴或非ACTH依賴？第三步：病因及定位第四步：并發(fā)癥32腎上腺檢查結(jié)果解讀存在高皮質(zhì)醇血癥嗎？

目前常用檢查24h尿游離皮質(zhì)醇（UFC)午夜唾液皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值及節(jié)律1mg過夜地塞米松抑制試驗（DST）高度懷疑者，至少兩項ClinEndocrinolMetab,2008,93:1526-154033腎上腺檢查結(jié)果解讀高或低=皮質(zhì)醇不適當分泌增多或減少？很多因素可影響血F水平妊娠、肥胖、應(yīng)激、抑郁癥、酒精成癮、藥物、未控制的糖尿病、營養(yǎng)不良、長時間強度大的體育訓練、使用外源糖皮質(zhì)激素等脈沖式分泌檢測方法的敏感性和特異性質(zhì)控34腎上腺檢查結(jié)果解讀病例5男，27歲體重增加半年，痤瘡、皮膚紫紋3月查體：BP130/85mmHg，向心性肥胖，滿月臉，水牛背，痤瘡，皮膚紫紋，趾甲真菌感染UFC:130↓（153－789nmol/24h）8:0016:0024:00皮質(zhì)醇（nmol/L）106↓70↓40↓ACTH（pg/ml）＜5↓＜5↓＜5↓皮炎病史，使用外源激素35腎上腺檢查結(jié)果解讀首先排除醫(yī)源性CS高皮質(zhì)醇血癥最常見的原因是外源性的使用激素，且往往是非內(nèi)分泌疾病口服（草藥、補藥等）局部用藥（皮膚、關(guān)節(jié)腔、直腸、鼻腔）吸入注射提示:病史的詢問（特別是用藥史）很重要36腎上腺檢查結(jié)果解讀UFC測定游離形式（不受CBG影響）三次UFC都正常：CS可能性很小各實驗室的正常上限作為陽性標準正確留尿和記錄：留取全部24h尿，每次留尿放冰箱，記錄24h總尿量，混勻后取5～10ml送檢不要過多飲水至少應(yīng)留取2次尿標本37腎上腺檢查結(jié)果解讀UFC測定的注意事項假陽性任何增加皮質(zhì)醇分泌的狀態(tài)（藥物、嚴重應(yīng)激）液體攝入過多（≥5L/d）假Cushing狀態(tài)：焦慮癥、抑郁癥、酒精中毒和妊娠假陰性中、重度腎功能不全（肌酐清除率<60ml/min）周期性CS一些輕癥患者提示：準確留尿和記錄尿量、保存和取尿很重要38腎上腺檢查結(jié)果解讀尿量對UFC測定的影響未記錄尿量尿量過多產(chǎn)生測量誤差39腎上腺檢查結(jié)果解讀病例622歲，男性，顱咽管瘤術(shù)后10年，多尿、第二性征發(fā)育不全腎上腺皮質(zhì)功能不全用藥前用強的松后，有交叉反應(yīng)40腎上腺檢查結(jié)果解讀午夜唾液皮質(zhì)醇測定(MSC)與血游離皮質(zhì)醇高度相關(guān)，與唾液分泌量無關(guān)方法簡單，室溫數(shù)周內(nèi)可保持穩(wěn)定敏感性92－100％、特異性93－100％正確留?。涸诳谇粌?nèi)放置一個棉塞讓患者咀嚼1～2min后再采集唾液影響因素：抑郁癥、上夜班者、嚴重疾病、甘草、吸煙、應(yīng)激各實驗室要建立自己的參考值41腎上腺檢查結(jié)果解讀國際檢驗醫(yī)學雜志.2013,34(20):2678-2681.42腎上腺檢查結(jié)果解讀血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值及節(jié)律8、16、24時血皮質(zhì)醇（其中24時最重要）睡眠狀態(tài)下24:00血F>50nmol/L（敏感性100％，特異性20％）清醒狀態(tài)下血F>207nmol/L（敏感性>96％，特異性87％）午夜行靜脈抽血時必須在喚醒患者后1～3min內(nèi)完成，并避免多次穿刺的刺激，或通過靜脈內(nèi)預(yù)置保留導(dǎo)管采血，盡量保持患者于安靜狀態(tài)43腎上腺檢查結(jié)果解讀血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值和節(jié)律檢查注意事項受應(yīng)激、夜班等影響：如住院次日抽血或長夜班驗單上必須注明項目：基礎(chǔ)節(jié)律、小劑量之后、大劑量之后、日期、時間同一批檢測血皮質(zhì)醇節(jié)律測定及24小時尿液收集完成后行小劑量地塞米松抑制試驗44腎上腺檢查結(jié)果解讀1mg過夜DSTDXM1mgpo11PM次晨8AM血<50nM（SEN95%，SPEC80％）假陽性藥物：抗驚厥藥、雌激素、嚴重應(yīng)激假陰性

增加地米的代謝和清除（肝衰竭、GFR<15mL/min）或未服用地米服用影響地塞米松在腸道吸收的藥物45腎上腺檢查結(jié)果解讀46干擾檢查的藥物加速地米的代謝=劑量過小=假陰性減慢地米的代謝=假陽性檢查前至少停雌激素6周46腎上腺檢查結(jié)果解讀妊娠對CS診斷的影響妊娠期血漿皮質(zhì)醇升高,為非孕期的2～3倍目前未有明確診斷妊娠合并CS的血皮質(zhì)醇水平的標準24hUFC：>3倍上限提示并CS；>8倍上限可基本確診午夜唾液皮質(zhì)醇：檢測方法簡便，不受CBG影響小劑量地塞米松抑制試驗：對孕婦皮質(zhì)醇的抑制程度隨孕期增加呈逐漸下降趨勢，可能導(dǎo)致假陽性47腎上腺檢查結(jié)果解讀特殊情況下的選擇推薦反對妊娠UFCDST腎功能不全1mgDSTUFC癲癇血清、唾液F、UFC抑制試驗周期性CS唾液F、UFCDST腎上腺意外瘤1mgDST、唾液、血FUFC中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28:96－10248腎上腺檢查結(jié)果解讀生化定位：ACTH<10pg/ml

ACTH非依賴10-20pg/ml 模棱兩可>20pg/ml

ACTH依賴如果模棱兩可做CRH刺激試驗不被刺激ACTH非依賴可被刺激ACTH依賴CD和異位ACTH綜合征之間的ACTH存在重疊血樣及時送檢、正確的保存49腎上腺檢查結(jié)果解讀血漿ACTH測定血漿ACTH很快被血漿蛋白水解酶降解血應(yīng)馬上放入預(yù)先冷卻的EDTA管中，放入冰水浴，然后快速送至實驗室進行冷卻離心盡量縮短采血和檢測的時間間隔檢驗方法的局限性（異嗜性抗體，其他物質(zhì)）只有雙位免疫放射等特殊方法可以準確測定小于10pg/dl（2pmol/l）的ACTH注意不同單位之間換算（pg/dl及pmol/l）培訓、關(guān)注細節(jié)50腎上腺檢查結(jié)果解讀病例7女，47歲，反復(fù)頭痛20年，左側(cè)肢體乏力2月發(fā)現(xiàn)血壓高15年，擬“高血壓查因”入院BP150/100mmHg，BMI23kg/m2無庫欣體征UFC：203和299（153－789nmol/24h）51腎上腺檢查結(jié)果解讀病例78:0016:0024:00復(fù)查8:0016:0024:00皮質(zhì)醇（nmol/L）401250↑135↑397243126ACTH（pg/ml）127↑136↑115↑156↑135↑118↑小地米前小地米后皮質(zhì)醇（nmol/L）24725ACTH（pg/ml）122↑131↑不能解釋的高ACTH？52腎上腺檢查結(jié)果解讀ACTH（8:00）ACTH（24:00）參考值西門子（直接化學發(fā)光法）1191100－46pg/ml羅氏（電化學發(fā)光法）24.416.067.2－63pg/ml23.364.9123.814.98家里有養(yǎng)貓異嗜性抗體對ACTH測定的影響？病例753腎上腺檢查結(jié)果解讀異嗜性抗體對ACTH測定影響的病例報道一例AnnalsofClinicalBiochemistry50(5)433–43754腎上腺檢查結(jié)果解讀

原發(fā)性醛固酮增多癥

（血醛固酮及PRA檢測）55腎上腺檢查結(jié)果解讀原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮

潴鈉排鉀，血容量增多典型臨床表現(xiàn)

高血壓和低血鉀

血醛固酮水平增高

PRA降低56腎上腺檢查結(jié)果解讀血醛固酮糾正低鉀，平衡飲食停用影響藥物（見后）前一天22:00開始禁食門診：清晨起床后保持非臥位狀態(tài)（可以坐位，站立或者行走）至少2小時，靜坐5～15分鐘住院：最好平臥30分鐘后取血8:00-10:00點間采血57腎上腺檢查結(jié)果解讀血醛固酮

避免溶血標本收集的要求

血清醛固酮：1h內(nèi)分離血清，常溫離心貯存在<-20度大多數(shù)中心采用放射免疫法常用單位：ng/dL（1ng/dL=27.7pmol/L，1ng/dL=10pg/mL）58腎上腺檢查結(jié)果解讀對醛固酮影響對腎素影響對ARR影響藥物因素β受體阻滯劑↓↓↓↑（假陽性）中樞α2受體阻滯劑↓↓↓↑（假陽性）非甾體類抗炎藥↓↓↓↑（假陽性）排鉀利尿劑→↑↑↑↓（假陰性）潴鉀利尿劑↑↑↑↓（假陰性）ACEI↓↑↑↓（假陰性）ARBs↓↑↑↓（假陰性）二氫吡啶CCB→↓↑↓（假陰性）血鉀狀態(tài)低血鉀↓→↑↓（假陰性）高血鉀↑→↓↑（假陽性）鈉鹽攝入低鈉飲食↑↑↑↓（假陰性）高鈉飲食↓↓↓↑（假陽性）年齡增長↓↓↓↑（假陽性）對ALD影響的藥物59腎上腺檢查結(jié)果解讀醛固酮水平正常的PAPA早期血醛固酮可處于正常水平：相對高值醛固酮分泌呈間歇性（脈沖性）藥物影響：CCB（→↓）、β受體阻滯劑（↓）、ARB或ACEI（↓）等血鈉（低血鈉↑）和血鉀（低血鉀↓）水平體位改變標本獲取、運輸和保存的影響實驗室的質(zhì)量管理（檢驗方法、質(zhì)量控制）60腎上腺檢查結(jié)果解讀PRA和DRC血漿腎素活性（PRA）：間接

測定0℃和37℃血管緊張素I產(chǎn)生的速率反映直接腎素濃度（DRC）：直接

不同方法或試劑測定結(jié)果相差甚遠DRC能否取代PRA作為一線的檢測方法，還需進行大規(guī)模的臨床試驗或人群研究61腎上腺檢查結(jié)果解讀PRA和DRCALD、PRA和DRC單位各不相同：在統(tǒng)計數(shù)據(jù)時，必須根據(jù)不同單位進行換算PRA常用單位：ng．mL-1．h-1（1ng．mL-1．h-1=12.8pmol．L-1．min-1）DRC常用單位：mU/L（1ng．mL-1．h-1=8.2mU/L）眾多影響因素62腎上腺檢查結(jié)果解讀血漿腎素活性（PRA）采血前即刻將管從4℃冰箱中取出采血確保血樣與抗凝劑充分混合即刻將抗凝管置于放有冰塊的保溫瓶中1h內(nèi)分離血漿：低溫離心（2-8℃）標本保存在-20℃以下冰箱中避免反復(fù)凍融63腎上腺檢查結(jié)果解讀對醛固酮影響對腎素影響對ARR影響藥物因素β受體阻滯劑↓↓↓↑（假陽性）中樞α2受體阻滯劑↓↓↓↑（假陽性）非甾體類抗炎藥↓↓↓↑（假陽性）排鉀利尿劑→↑↑↑↓（假陰性）潴鉀利尿劑↑↑↑↓（假陰性）ACEI↓↑↑↓（假陰性）ARBs↓↑↑↓（假陰性）二氫吡啶CCB→↓↑↓（假陰性）血鉀狀態(tài)低血鉀↓→↑↓（假陰性）高血鉀↑→↓↑（假陽性）鈉鹽攝入低鈉飲食↑↑↑↓（假陰性）高鈉飲食↓↓↓↑（假陽性）年齡增長↓↓↓↑（假陽性）對PRA影響的藥物64腎上腺檢查結(jié)果解讀怎么辦？去除影響因素而反復(fù)多次檢測動態(tài)觀察血醛固酮與腎素活性比值（ARR）作為原醛癥篩查（首選）65腎上腺檢查結(jié)果解讀ARR早期診斷：在血醛固酮水平處于正常范圍時對原醛癥作出診斷推薦將ARR作為原醛癥首選篩查指標66腎上腺檢查結(jié)果解讀影響ARR的因素年齡：年齡>65歲，腎素較醛固酮降低明顯，以致ARR升高性別：女性經(jīng)前期及排卵期ARR較同年齡男性高，特別對于黃體期的女性患者采血時間、最近飲食情況、體位等藥物因素采血方法血鉀水平肌酐水平68腎上腺檢查結(jié)果解讀病例9女，43歲發(fā)現(xiàn)血壓升高1年BP140/88mmHg，心肺腹查體未見異常外院擬診斷原發(fā)性醛固酮增多癥ALD（pmol/L）PRA（ng．mL-1．h-1）ARR4000.7666（20.6）400/0.7=666400/27.7/0.7=20.6ALD單位換算1ng/dL=10pg/mL

=27.7pmol/L69腎上腺檢查結(jié)果解讀影響ARR的因素年齡：>65歲，腎素較醛固酮降低明顯，ARR升高性別：女性經(jīng)前期及排卵期ARR較高采血時間、最近飲食、體位、藥物采血方法、血鉀、肌酐70腎上腺檢查結(jié)果解讀體位和飲食對ARR影響71腎上腺檢查結(jié)果解讀PRA不能僅看最后的數(shù)值13.04－11.44＝1.672腎上腺檢查