胸部檢查醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件

胸部檢查醫(yī)學(xué)第五節(jié)心臟檢查第六節(jié)血管檢查2胸部檢查醫(yī)學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握心尖搏動(dòng)位置和心濁音界改變的臨床意義；常見(jiàn)心臟雜音的區(qū)別和臨床意義；病理性脈搏（水沖脈、交替脈和奇脈）的特征；血壓的測(cè)定方法；血壓水平的定義和分類；周圍血管征。常見(jiàn)的異常心臟觸診體征；心音的改變及其臨床意義；血壓變動(dòng)的臨床意義；動(dòng)態(tài)血壓和家庭自測(cè)血壓的正常值。額外心音的判別和臨床意義；血管雜音及其臨床意義。3胸部檢查醫(yī)學(xué)心臟檢查第五節(jié)4胸部檢查醫(yī)學(xué)1.心前區(qū)隆起

（一）胸廓畸形2.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形（1）胸骨左緣3、4、5肋間局部隆起：法洛四聯(lián)癥，兒童期的風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄等。（2）胸骨右緣第2肋間局部隆起：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤等。診斷學(xué)（第9版）一、視診（1）畸形可導(dǎo)致心臟位置移動(dòng)。（2）畸形也可提示存在某種心臟疾病的可能性，如脊柱后側(cè)凸可引起肺源性心臟病，雞胸可伴有馬方綜合征。5胸部檢查醫(yī)學(xué)1.心尖搏動(dòng)移位

（二）心尖搏動(dòng)（1）生理性因素：受病人體位、體型等因素的影響。（2）病理性因素：有心臟本身因素（如心臟增大）或心臟以外的因素（如縱隔、橫膈位置改變）（見(jiàn)后表）。診斷學(xué)（第9版）一、視診6胸部檢查醫(yī)學(xué)因素心尖搏動(dòng)移位臨床常見(jiàn)疾病心臟因素左心室增大向左下移位主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等右心室增大向左側(cè)移位二尖瓣狹窄等左、右心室增大向左下移位，伴心濁音界兩側(cè)擴(kuò)大擴(kuò)張型心肌病等右位心心尖搏動(dòng)位于右側(cè)胸壁先天性右位心心臟以外的因素縱隔移位心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位一側(cè)胸膜增厚或肺不張等心尖搏動(dòng)移向病變對(duì)側(cè)一側(cè)胸腔積液或氣胸等橫膈移位心尖搏動(dòng)向左外側(cè)移位大量腹水等，橫膈抬高使心臟橫位心尖搏動(dòng)移向內(nèi)下，可達(dá)第6肋間嚴(yán)重肺氣腫等，橫膈下移使心臟垂位心尖搏動(dòng)移位的常見(jiàn)病理因素診斷學(xué)（第9版）7胸部檢查醫(yī)學(xué)2.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變

（二）心尖搏動(dòng)（1）生理性因素：受體型、劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)等影響。（2）病理性因素：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)可見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)或左心室肥厚等。心尖搏動(dòng)減弱可見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、心肌梗死，以及心包積液、肺氣腫、胸水、氣胸等。診斷學(xué)（第9版）一、視診8胸部檢查醫(yī)學(xué)3.負(fù)性心尖搏動(dòng)

（二）心尖搏動(dòng)（1）心臟收縮時(shí)，心尖部胸壁搏動(dòng)內(nèi)陷，稱負(fù)性心尖搏動(dòng)。（2）見(jiàn)于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連。（3）也可見(jiàn)于重度右室肥厚等。診斷學(xué)（第9版）一、視診9胸部檢查醫(yī)學(xué)1.胸骨左緣第3～4肋間搏動(dòng)

可見(jiàn)于先天性心臟病所致的右心室肥厚。（三）心前區(qū)搏動(dòng)2.劍突下搏動(dòng)可能是右心室收縮期搏動(dòng)，也可由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生。診斷學(xué)（第9版）3.心底部搏動(dòng)

肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期搏動(dòng)、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期搏動(dòng)。一、視診10胸部檢查醫(yī)學(xué)（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)可判斷心尖或心前區(qū)的抬舉性搏動(dòng)。

（二）震顫觸及震顫提示心臟有器質(zhì)性病變。常見(jiàn)心前區(qū)震顫的臨床意義見(jiàn)后表。診斷學(xué)（第9版）二、觸診（三）心包摩擦感可見(jiàn)于急性心包炎。11胸部檢查醫(yī)學(xué)部位時(shí)相常見(jiàn)病變胸骨右緣第2肋間收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間收縮期肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣3～4肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第2肋間連續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全心前區(qū)震顫的臨床意義診斷學(xué)（第9版）12胸部檢查醫(yī)學(xué)（二）叩診順序

（三）正常心濁音界（見(jiàn)后表）診斷學(xué)（第9版）三、叩診（一）叩診方法13胸部檢查醫(yī)學(xué)右界（cm）肋間左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6

Ⅴ7～9正常成人心臟相對(duì)濁音界診斷學(xué)（第9版）14胸部檢查醫(yī)學(xué)診斷學(xué)（第9版）（四）心濁音界各部的組成（五）心濁音界改變及其臨床意義心臟以外因素：胸腔積液、胸膜粘連增厚、腹水、肺氣腫等均可造成心濁音界移位或改變心臟本身病變：心房、心室增大和心包積液等，可導(dǎo)致心濁音界的改變（見(jiàn)后表）三、叩診15胸部檢查醫(yī)學(xué)因素心濁音界臨床常見(jiàn)疾病左心室增大向左下增大，心腰加深，心界似靴形主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等右心室增大輕度增大：絕對(duì)濁音界增大，相對(duì)濁音界無(wú)明顯改變顯著增大：心界向左右兩側(cè)增大肺源性心臟病或房間隔缺損等左、右心室增大心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大，稱普大型擴(kuò)張型心肌病等左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大左房顯著增大：胸骨左緣第3肋間心界增大，心腰消失。左房與肺動(dòng)脈段均增大：胸骨左緣第2、3肋間心界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界如梨形二尖瓣狹窄等主動(dòng)脈擴(kuò)張胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng)升主動(dòng)脈瘤等心包積液兩側(cè)增大，相對(duì)、絕對(duì)濁音界幾乎相同，并隨體位而改變，坐位時(shí)心界呈三角形燒瓶樣，臥位時(shí)心底部濁音增寬心包積液心濁音界改變的心臟因素和臨床常見(jiàn)疾病診斷學(xué)（第9版）16胸部檢查醫(yī)學(xué)

通常有5個(gè)聽(tīng)診區(qū)：二尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)和三尖瓣區(qū)。（一）心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)

常用的聽(tīng)診順序依次是：心尖區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣區(qū)。診斷學(xué)（第9版）四、聽(tīng)診（二）聽(tīng)診順序17胸部檢查醫(yī)學(xué)1.心率正常成人在安靜、清醒的情況下心率范圍為60～100次/分。（三）聽(tīng)診內(nèi)容2.心律正常人心律基本規(guī)則。聽(tīng)診最常見(jiàn)的心律失常有期前收縮和心房顫動(dòng)。3.心音心音分為第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4）。通常只能聽(tīng)到S1、S2。S1音調(diào)較S2低，時(shí)限較長(zhǎng)，在心尖區(qū)最響；S2時(shí)限較短，在心底部較響。S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短。診斷學(xué)（第9版）四、聽(tīng)診18胸部檢查醫(yī)學(xué)4.心音的改變及其臨床意義（三）聽(tīng)診內(nèi)容（1）心音強(qiáng)度改變：肺、胸壁或胸腔病變等心外因素以及心包積液外，影響心音強(qiáng)度的主要因素是心肌收縮力與心室充盈程度等。如S1增強(qiáng)見(jiàn)于二尖瓣狹窄，P2增強(qiáng)見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓等。（2）心音性質(zhì)改變：心肌嚴(yán)重病變時(shí)，第一心音失去原有性質(zhì)且明顯減弱，S1、S2極相似，形成“單音律”，可見(jiàn)于急性心肌梗死和重癥心肌炎等。（3）心音分裂：臨床常見(jiàn)的是S2分裂，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)明顯?？煞譃樯硇苑至选⑼ǔ７至?、固定分裂和反常分裂。診斷學(xué)（第9版）四、聽(tīng)診19胸部檢查醫(yī)學(xué)5.額外心音（三）聽(tīng)診內(nèi)容（1）舒張期額外心音：有奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音和腫瘤撲落音等。均為病理性，如奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。（2）收縮期額外心音：收縮早期噴射音，收縮中、晚期喀喇音。（3）醫(yī)源性額外音：常見(jiàn)的主要有兩種為人工瓣膜音和人工起搏音。診斷學(xué)（第9版）四、聽(tīng)診20胸部檢查醫(yī)學(xué)級(jí)別響度聽(tīng)診特點(diǎn)震顫1很輕很弱，易被初學(xué)者或缺少心臟聽(tīng)診經(jīng)驗(yàn)者所忽視無(wú)2輕度能被初學(xué)者或缺少心臟聽(tīng)診經(jīng)驗(yàn)者聽(tīng)到無(wú)3中度明顯的雜音無(wú)4中度明顯的雜音有5響亮響亮的雜音明顯6響亮響亮的雜音，即使聽(tīng)診器稍離開(kāi)胸壁也能聽(tīng)到明顯雜音強(qiáng)度分級(jí)診斷學(xué)（第9版）22胸部檢查醫(yī)學(xué)6.心臟雜音（三）聽(tīng)診內(nèi)容（3）雜音的臨床意義：根據(jù)產(chǎn)生雜音的心臟部位有無(wú)器質(zhì)性病變可分為器質(zhì)性雜音與功能性雜音；根據(jù)雜音的臨床意義又可以分為病理性雜音和生理性雜音。

1）器質(zhì)性收縮期雜音：常見(jiàn)的有二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈瓣狹窄等。

2）器質(zhì)性舒張期雜音：常見(jiàn)的有二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。3）連續(xù)性雜音：常見(jiàn)于先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。診斷學(xué)（第9版）7.心包摩擦音多為心室收縮-心室舒張的雙期摩擦音。在胸骨左緣第3、4肋間，坐位前傾及呼氣末明顯。見(jiàn)于急性心包炎。四、聽(tīng)診23胸部檢查醫(yī)學(xué)血管檢查第六節(jié)24胸部檢查醫(yī)學(xué)診斷學(xué)（第9版）一、脈搏（一）脈率正常成人脈率在安靜、清醒的情況下為60～100次/分，脈率與心率基本一致。但是心房顫動(dòng)時(shí)，脈率可少于心率。（二）脈律正常人脈律規(guī)則，但是二度房室傳導(dǎo)阻滯者可有脈搏脫漏，稱脫落脈等。25胸部檢查醫(yī)學(xué)診斷學(xué)（第9版）（三）緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài)動(dòng)脈硬化時(shí)可觸及條狀動(dòng)脈，硬而缺乏彈性。（四）強(qiáng)弱脈搏的強(qiáng)弱與心搏出量、脈壓差和外周血管阻力相關(guān)。（五）脈波具有重要臨床意義的有水沖脈、交替脈和奇脈。一、脈搏26胸部檢查醫(yī)學(xué)（一）測(cè)量方法臨床多采用間接測(cè)量法，注意需規(guī)范測(cè)量。（二）血壓標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)后表。診斷學(xué)（第9版）二、血壓27胸部檢查醫(yī)學(xué)類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓：

1級(jí)高血壓（輕度）140～15990～992級(jí)高血壓（中度）160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90血壓水平的定義和分類診斷學(xué)（第9版）注：若病人的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)28胸部檢查醫(yī)學(xué)（三）血壓變動(dòng)的臨床意義

1.高血壓大多數(shù)是原發(fā)性高血壓，約5％為繼發(fā)性高血壓，如繼發(fā)于慢性腎炎、腎動(dòng)脈狹窄等。高血壓是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。2.低血壓

血壓低于90/60mmHg時(shí)稱低血壓?？梢?jiàn)于休克、心肌梗死、急性心臟壓塞等。3.雙側(cè)上肢血壓差別顯著

見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎或先天性動(dòng)脈畸形等。診斷學(xué)（第9版）二、血壓29胸部檢查醫(yī)學(xué)（三）血壓變動(dòng)的臨床意義

4.上下肢血壓差異常

如下肢血壓低于上肢應(yīng)考慮主動(dòng)脈縮窄，或胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎等。5.脈壓改變

脈壓明顯增大，可考慮甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。若脈壓減小，可見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積液等。診斷學(xué)（第9版）二、血壓30胸部檢查醫(yī)學(xué)（四）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是近年來(lái)臨床常用的一種血壓測(cè)定方法，注意其正常標(biāo)準(zhǔn)不同于診所血壓。動(dòng)態(tài)血壓的正常標(biāo)準(zhǔn)是：24小時(shí)平均血壓值＜130/80mmHg；白晝平均血壓值＜135/85mmHg；夜間平均血壓值＜120／70mmHg。如疑有單純性診所高血壓（白大衣高血壓）、隱蔽性高血壓、頑固難治性高血壓等，均應(yīng)考慮動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以作為診所常規(guī)血壓檢查的補(bǔ)充。（五）家庭自測(cè)血壓由病人或其家屬在家庭中測(cè)定的血壓。其正常血壓值為＜135/85mmHg，注意與診所血壓的標(biāo)準(zhǔn)有所不同。診斷學(xué)（第9版）二、血壓31胸部檢查醫(yī)學(xué)（一）靜脈雜音有頸靜脈營(yíng)營(yíng)聲，以及門靜脈高壓腹壁靜脈曲張的臍周或上腹部聞及的連續(xù)性靜脈營(yíng)營(yíng)聲。（二）動(dòng)脈雜音多見(jiàn)于周圍動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈。如腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，在上腹部或腰背部聞及收縮期雜音等。（三）周圍血管征脈壓差增大除可觸及水沖脈外，還有發(fā)現(xiàn)槍擊音、Duroziez雙重雜音和毛細(xì)血管搏動(dòng)征等。可見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。診斷學(xué)（第9版）三、血管雜音與周圍血管征32胸部檢查醫(yī)學(xué)心臟檢查是心血管疾病診斷的基本功，熟練的心臟檢查，許多情況下能夠及早地作出準(zhǔn)確的診斷，而給予病人及時(shí)的相應(yīng)處理。心臟視診著重注意心尖搏動(dòng)位置和強(qiáng)度的改變。心臟觸診須關(guān)注是否存在心臟震顫以及其發(fā)生的時(shí)相，分析其臨床意義。心臟叩診需確定心濁音界是否正常，心濁音界改變的臨床意義。心臟聽(tīng)診是本節(jié)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，最基本的技能是判斷S1和S2，注意心音改