病案首頁(yè)填寫說(shuō)明

匯報(bào)人：2024-01-21病案首頁(yè)填寫說(shuō)明目錄病案首頁(yè)概述患者基本信息填寫診斷信息填寫手術(shù)與操作信息填寫醫(yī)囑信息填寫其他信息填寫總結(jié)與回顧01病案首頁(yè)概述定義病案首頁(yè)是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。作用病案首頁(yè)是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、醫(yī)院管理等方面的重要信息來(lái)源，同時(shí)也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平及管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)，是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院信息管理的基礎(chǔ)。定義與作用填寫原則與要求填寫原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。03字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。01填寫要求02使用藍(lán)色或黑色鋼筆、簽字筆書寫。填寫原則與要求書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡?；颊呔哂蟹ǘㄖ橥鈾?quán)，對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。填寫原則與要求010203常見問(wèn)題漏填或錯(cuò)填重要信息，如姓名、性別、年齡等。診斷名稱不規(guī)范或不準(zhǔn)確。常見問(wèn)題及解決方法常見問(wèn)題及解決方法010203填寫字跡潦草，難以辨認(rèn)。解決方法手術(shù)操作名稱不完整或不準(zhǔn)確。02030401常見問(wèn)題及解決方法加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高病案首頁(yè)填寫質(zhì)量意識(shí)。建立完善的病案首頁(yè)填寫規(guī)范及審核制度。采用電子病歷系統(tǒng)，減少手工填寫錯(cuò)誤。加強(qiáng)與患者的溝通，確?；颊咝畔⒌臏?zhǔn)確性。02患者基本信息填寫姓名填寫患者的真實(shí)姓名，確保與身份證或其他有效證件上的姓名一致。性別根據(jù)患者的生理性別填寫，包括男、女或其他。年齡填寫患者的實(shí)際年齡，確保與身份證或其他有效證件上的年齡相符。對(duì)于新生兒或無(wú)法確定實(shí)際年齡的患者，可填寫估計(jì)年齡或相對(duì)年齡。姓名、性別、年齡等身份證號(hào)、聯(lián)系電話等身份證號(hào)填寫患者的身份證號(hào)碼，確保與身份證或其他有效證件上的號(hào)碼一致。對(duì)于沒有身份證號(hào)碼的患者，可填寫其他有效證件號(hào)碼或醫(yī)院內(nèi)部的唯一識(shí)別碼。聯(lián)系電話填寫患者或其家屬的聯(lián)系電話，確保能夠及時(shí)聯(lián)系到患者或其家屬。如有多個(gè)聯(lián)系電話，可一并填寫。VS填寫患者的常住地址，包括省、市、區(qū)（縣）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、門牌號(hào)等詳細(xì)信息。對(duì)于無(wú)法確定常住地址的患者，可填寫臨時(shí)住址或醫(yī)院內(nèi)部的床位號(hào)。郵編根據(jù)患者的常住地址填寫相應(yīng)的郵政編碼。如無(wú)法確定郵編，可不填。住址住址及郵編等03診斷信息填寫初步診斷與確定診斷指醫(yī)師在患者入院后，根據(jù)病史、癥狀、體征、輔助檢查等信息，對(duì)患者病情做出的初步判斷。初步診斷應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，為后續(xù)治療提供方向。初步診斷在患者治療過(guò)程中，隨著病情的演變和檢查結(jié)果的完善，醫(yī)師會(huì)對(duì)初步診斷進(jìn)行修正或補(bǔ)充，形成確定診斷。確定診斷是患者出院時(shí)的最終診斷，應(yīng)準(zhǔn)確反映患者疾病本質(zhì)。確定診斷指對(duì)患者健康危害最大、影響治療決策、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。主要診斷的選擇應(yīng)遵循“嚴(yán)重優(yōu)先、病因優(yōu)先、治療優(yōu)先”的原則。除主要診斷外的其他疾病或情況，包括并發(fā)癥、合并癥等。次要診斷的填寫應(yīng)全面、詳細(xì)，有助于全面了解患者病情和治療過(guò)程。主要診斷次要診斷主要診斷與次要診斷診斷依據(jù)醫(yī)師在做出診斷時(shí)所依據(jù)的信息，包括病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等。診斷依據(jù)的填寫應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，為后續(xù)治療提供依據(jù)。編碼選擇根據(jù)國(guó)際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)診斷進(jìn)行編碼。編碼的選擇應(yīng)遵循ICD編碼原則，確保編碼的準(zhǔn)確性和一致性。正確的編碼有助于病案信息的統(tǒng)計(jì)和分析。診斷依據(jù)及編碼選擇04手術(shù)與操作信息填寫手術(shù)時(shí)間記錄手術(shù)開始到結(jié)束的實(shí)際時(shí)間，采用24小時(shí)制。手術(shù)部位詳細(xì)填寫手術(shù)操作的部位，包括解剖部位和具體手術(shù)野。手術(shù)名稱應(yīng)準(zhǔn)確填寫手術(shù)操作的名稱，包括主要手術(shù)和附加手術(shù)。名稱應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，并注明手術(shù)入路、術(shù)式等信息。手術(shù)名稱、時(shí)間及部位準(zhǔn)確填寫非手術(shù)治療性操作的名稱，如穿刺、活檢、置管等。操作名稱記錄操作開始到結(jié)束的實(shí)際時(shí)間，采用24小時(shí)制。操作時(shí)間詳細(xì)填寫操作涉及的部位，包括解剖部位和具體操作區(qū)域。操作部位操作名稱、時(shí)間及部位麻醉方式詳細(xì)填寫麻醉方法，如全身麻醉、局部麻醉等，并注明麻醉藥物和劑量。要點(diǎn)一要點(diǎn)二切口愈合等級(jí)根據(jù)切口愈合情況選擇合適的等級(jí)進(jìn)行填寫，如甲級(jí)愈合（愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)）、乙級(jí)愈合（愈合處有炎癥反應(yīng)，但未化膿）、丙級(jí)愈合（切口化膿，需切開引流）等。同時(shí)應(yīng)注明切口長(zhǎng)度、縫合方式及拆線時(shí)間等相關(guān)信息。麻醉方式及切口愈合等級(jí)05醫(yī)囑信息填寫指醫(yī)生為病人在住院期間開具的，需持續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑。包括病人的常規(guī)用藥、治療方案、護(hù)理計(jì)劃等。指醫(yī)生根據(jù)病人病情臨時(shí)開具的，一次性執(zhí)行的醫(yī)囑。如緊急處理、臨時(shí)用藥、檢查等。長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確地描述治療、用藥、檢查等具體內(nèi)容和要求。執(zhí)行時(shí)間需明確醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間點(diǎn)或時(shí)間段，如餐前、餐后、睡前等。頻次表示醫(yī)囑執(zhí)行的頻率，如每日一次、每日三次、隔日一次等。醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間及頻次123若病人病情發(fā)生變化或治療方案調(diào)整，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)變更醫(yī)囑，并注明變更原因和時(shí)間。醫(yī)囑變更對(duì)于特殊用藥、治療或檢查，醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)囑中注明相關(guān)注意事項(xiàng)，如用藥禁忌、過(guò)敏反應(yīng)等，以提醒醫(yī)護(hù)人員注意。注意事項(xiàng)在開具或變更醫(yī)囑后，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)核對(duì)信息，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，并由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)接收和執(zhí)行。核對(duì)與確認(rèn)醫(yī)囑變更及注意事項(xiàng)06其他信息填寫住院天數(shù)應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者實(shí)際住院天數(shù)，包括入院當(dāng)天和出院當(dāng)天。醫(yī)保支付和自費(fèi)金額應(yīng)分別列出醫(yī)保支付金額和患者自費(fèi)金額，以便患者了解費(fèi)用明細(xì)?？傎M(fèi)用應(yīng)詳細(xì)列出患者在住院期間產(chǎn)生的所有費(fèi)用，包括檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等。住院天數(shù)、費(fèi)用等統(tǒng)計(jì)信息院內(nèi)感染如患者在住院期間發(fā)生院內(nèi)感染，應(yīng)詳細(xì)記錄感染部位、病原體及相應(yīng)治療措施。其他特殊情況如手術(shù)并發(fā)癥、意外事件等，也應(yīng)詳細(xì)記錄在病案首頁(yè)中。輸血記錄患者輸血的原因、輸血量、輸血時(shí)間以及輸血后患者的反應(yīng)等信息。院內(nèi)感染、輸血等特殊情況記錄應(yīng)包括患者入院時(shí)的病情、診斷結(jié)果、治療過(guò)程及出院時(shí)的狀況等，為患者提供一份完整的病情總結(jié)。出院小結(jié)對(duì)于在住院期間不幸去世的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄死亡原因、死亡時(shí)間以及相應(yīng)的搶救措施等信息。死亡記錄針對(duì)需要長(zhǎng)期隨訪的患者，應(yīng)制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，包括隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容以及隨訪人員等信息。隨訪計(jì)劃010203出院小結(jié)、死亡記錄等相關(guān)內(nèi)容07總結(jié)與回顧病案首頁(yè)的基本概念和重要性01病案首頁(yè)是醫(yī)療記錄的重要組成部分，包含了患者的基本信息、診斷、治療等重要內(nèi)容，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療研究具有重要意義。填寫規(guī)范和注意事項(xiàng)02病案首頁(yè)的填寫需要遵循一定的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括信息的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性等方面。同時(shí)，還需要注意保護(hù)患者隱私和信息安全。常見問(wèn)題和解決方法03在填寫病案首頁(yè)時(shí)，常見的問(wèn)題包括信息不準(zhǔn)確、漏填、錯(cuò)填等。針對(duì)這些問(wèn)題，需要采取相應(yīng)的解決方法，如加強(qiáng)培訓(xùn)、建立審核機(jī)制等。關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)總結(jié)案例一患者信息填寫不準(zhǔn)確。某醫(yī)院在填寫病案首頁(yè)時(shí)，將患者的年齡填寫錯(cuò)誤，導(dǎo)致后續(xù)治療出現(xiàn)問(wèn)題。經(jīng)過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)是填寫人員疏忽大意所致。醫(yī)院對(duì)此進(jìn)行了整改，加強(qiáng)了填寫人員的培訓(xùn)和審核機(jī)制。案例二漏填重要信息。某醫(yī)院在填寫病案首頁(yè)時(shí)，漏填了患者的過(guò)敏史信息，導(dǎo)致患者在后續(xù)治療過(guò)程中出現(xiàn)了過(guò)敏反應(yīng)。醫(yī)院對(duì)此進(jìn)行了深刻反思，完善了填寫流程和審核機(jī)制，確保類似問(wèn)題不再發(fā)生。案例三錯(cuò)填診斷信息。某醫(yī)院在填寫病案首頁(yè)時(shí)，將患者的診斷信息填寫錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者接受了錯(cuò)誤的治療。經(jīng)過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生在填寫時(shí)出現(xiàn)了失誤。醫(yī)院對(duì)此進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，并加強(qiáng)了醫(yī)生的培訓(xùn)和考核機(jī)制。實(shí)際案