2011醫(yī)院質(zhì)量安全與持續(xù)改進方案2

2011年醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案(二)手術(shù)科室(三)門診(四)急癥(五)重癥監(jiān)護病房(六)臨床檢驗(七)醫(yī)學(xué)影像(八)藥事(九)輸血(十)醫(yī)院感染(十一)病案(十二)護理(一)非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理。檢查標準2:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及檢查標準3:開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。(二)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)討論、醫(yī)患溝通(談話)、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制檢查標準2:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外(三)門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(1)檢查門診職責(zé)。(2)查看門診排班表。(3)門診具有主治醫(yī)師醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的值班(1)完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實，落實(2)確保主治醫(yī)師以上的出診率占門診醫(yī)師率100%。(3)依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高(1)查看門診質(zhì)控組織。(2)查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。(3)門診質(zhì)控組織的活動記錄。(1)建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。(2)完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。(3)設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；(1)查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。(2)法定傳染病報告率100%。(1)加強傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室(四)急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠(1)急診搶救設(shè)備每天有專人負責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維(2)醫(yī)用救護車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全(車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%)(3)每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確檢查標準2:加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”,科肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得心力衰竭、腦卒中等)急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)(2)加強核心制度落實，尤其是首診負責(zé)制、急診交接班和會(3)建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘的各項質(zhì)量指標。(4)急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，(五)重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案(1)完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度(重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓(xùn));(2)定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及檢查標準2:嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。(六)臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展(1)嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國(2)開展新項目要有審批程序和記錄。檢查標準2:臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急24小時急診檢驗服務(wù)。(2)微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類(用量前20名)的相對應(yīng)比率不低于50%。(3)定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。(4)加強管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。(5)強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標。(6)進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使檢查標準3:落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)(1)按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。(2)各實驗室有失控記錄和失控處理程序。(3)進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方(4)杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為(七)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(1)科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標準，有圖像資料保存(2)加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培(3)執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標準，開展臨床(4)每天科主任直接主持診斷統(tǒng)一讀片。檢查標準2:保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，(1)堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師(2)定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核。保證醫(yī)≥70%的質(zhì)量指標。(3)科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤12小時的服務(wù)質(zhì)量指標。(八)藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。(1)建立并落實突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進行相(2)醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”,保證藥品檢查標準2:建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展看控制措施(制度、考評標準等);查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；(1)制定控制措施(制度，考評標準等),藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(2)進一步加強抗菌藥物使用管理，規(guī)范分級使用、分級管理制(3)加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提(4)進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)(1)要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并(2)根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥95%質(zhì)量指標的完成。(九)輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，科(1)不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫(2)加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術(shù)操作規(guī)范和完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90%,成分輸血比例≥90%的質(zhì)(4)輸血科指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，檢查標準2:制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技(1)制定并實施控制輸血感染的方案。(2)嚴格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定。(3)貯血冰箱每周消毒一次，并進行細菌學(xué)監(jiān)測。(4)輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用(十)醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案檢查標準1.落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的生物監(jiān)測，控制在以下標準：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%;醫(yī)院感染現(xiàn)患實查>90,力爭≥96%;進一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測，建議有明確規(guī)定檢查標準2.加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性檢查標準3.加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機(十一)質(zhì)管辦(病案)持續(xù)改進方案(二)醫(yī)院感染重點科室：血液凈化病房、呼吸科、神內(nèi)科、內(nèi)(四)事故易發(fā)時間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。14項醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時也是考核臨床醫(yī)師實際工作能(一)對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機抽取進行質(zhì)量檢查，檢(二)針對核心制度的落實，單項檢查一定數(shù)量的病歷。特別