頑固性高血壓和高血壓急癥的處置培訓(xùn)課件

頑固性高血壓和高血壓急癥的處置一、高血壓的診斷要點1、血壓高？—1次血壓高(≥140/90mmHg)2、高血壓？—2次或2次以上血壓均高3、高血壓??？—排除繼發(fā)性高血壓2頑固性高血壓和高血壓急癥的處置常見繼發(fā)性高血壓有：腎性高血壓：腎實質(zhì)性高血壓；腎動脈狹窄內(nèi)分泌性：嗜鉻細胞瘤；原發(fā)性醛固酮增多癥；皮質(zhì)醇增多癥；甲亢血管性：多發(fā)性大動脈炎；主動脈縮窄妊娠高血壓綜合征顱腦疾?。猴B腦腫瘤；顱腦外傷真性紅細胞增多癥藥物性：糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥、甘草等3頑固性高血壓和高血壓急癥的處置4、高血壓病分級及危險度分層級別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓正常高值1級高血壓2級高血壓3級高血壓單純收縮性高血壓<120120~139140~159160~179≥180≥140<8080~8990~99100~109≥110<904頑固性高血壓和高血壓急癥的處置高血壓病的危險分層危險因素及臨床表現(xiàn)1級高血壓2級高血壓3級高血壓無其它危險因素1~2個危險因素≥3個或糖尿病或靶損有并發(fā)癥低危中危高危極高危中危中危高危極高危高危極高危極高危極高危5頑固性高血壓和高血壓急癥的處置附：危險因素：高齡、吸煙、高血脂、糖尿病、肥胖、家族史靶器官損害：左心室肥厚、蛋白尿或血肌酐133~177umol/L、大動脈斑塊(頸、主、髂、股A)視網(wǎng)膜動脈狹窄并發(fā)癥：心臟(心絞痛、心梗、心衰)、腦(腦卒中、腦病、TIA)、腎(糖尿病腎病、血肌酐>177umol/L)、血管(主動脈夾層、外周血管病)、眼(視網(wǎng)膜出血、滲出、視乳頭水腫)6頑固性高血壓和高血壓急癥的處置5、高血壓急癥？腦血管：腦卒中、腦病心血管：急性冠脈綜合征、急性左心衰腎：惡性高血壓(急進型高血壓)：一般DBP≥130mmHg，腎及視網(wǎng)膜損害突出，進展快血管：主動脈夾層高血壓危象：高血壓伴明顯交感神經(jīng)興奮及全身多系統(tǒng)癥狀重度高血壓：BP≥180/110mmHg7頑固性高血壓和高血壓急癥的處置1、Who—高血壓病人，不僅關(guān)注血壓的水平，更應(yīng)關(guān)注病人的全身狀況，要綜合干預(yù)心血管危險因素及事件鏈2、When—什么時候開始治療：早期治療，快速達標(biāo)對高危、極高危者：立即開始治療并快速達標(biāo)(數(shù)周而非數(shù)月降壓達標(biāo))對中危：可先給予1月左右的非藥物干預(yù)，仍不達標(biāo)者應(yīng)予藥物治療對低危：可先給予1~3月的非常藥物干預(yù)，仍不達標(biāo)者應(yīng)予藥物治療9頑固性高血壓和高血壓急癥的處置3、Which—有非藥物(生活方式)的干預(yù)及藥物治療，主張平穩(wěn)降壓，聯(lián)合用藥非藥物(生活方式)的干預(yù)：合理的膳食；適當(dāng)?shù)倪\動；戒煙限酒；心理平衡藥物治療：六大類一線降壓藥，即利尿劑、β-阻滯劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、α-阻滯劑、其它(固定復(fù)方制劑、可樂定、中成藥)10頑固性高血壓和高血壓急癥的處置4、What—達標(biāo)水平，強調(diào)降壓達標(biāo)是硬道理，降壓之外的作用不肯定年青人、糖尿病、高危極高危：<13080mmHg一般情況：<14090mmHg老年人、單純收縮高血壓：SBP<150mmHg,DBP<90mmHg但不低于65mmHg5、How—怎樣治療及注意事項早期治療，快速達標(biāo)，平穩(wěn)降壓，聯(lián)合用藥，綜合干預(yù)安全性，有效性，順從性，長期性，經(jīng)濟性11頑固性高血壓和高血壓急癥的處置三、頑固性(難治性)高血壓的治療1、定義：盡管使用了3種或3種以上合適劑量的降壓藥，血壓仍未能達標(biāo)，占10%左右；2、頑固性高血壓的治療策略：積極尋找原因，針對具體的原因進行處理合理聯(lián)合3種以上的降壓藥，其中應(yīng)含利尿劑，適當(dāng)增加降壓藥的劑量既強調(diào)降壓達標(biāo)，又重視全身器官的保護12頑固性高血壓和高血壓急癥的處置3、引起頑固性高血壓的常見原因血壓測量錯誤假性高血壓：血管嚴重硬化；白大衣性高血壓藥物干擾：如滴鼻液、激素、避孕藥、環(huán)孢素、促紅素等容量超負荷：鈉鹽攝入過多肥胖、胰島素抵抗煙酒茶過度，失眠緊張阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征聯(lián)合降壓的方案不合理繼發(fā)性高血壓13頑固性高血壓和高血壓急癥的處置4、治療方法：合理聯(lián)合、適度加量，并注意時間治療效應(yīng)選用不同降壓機理的藥物聯(lián)合降壓，常需3聯(lián)以上用藥作用于中樞神經(jīng)：可樂定、甲基多巴作用于交感神經(jīng)：β-阻滯劑減少容量：利尿劑降低血管阻力：鈣拮抗劑、α-阻滯劑阻滯腎素-血管緊張素系統(tǒng)：ACEI、ARB適度增加降壓藥的劑量，注意晝夜血壓變化，重視時間治療效應(yīng)14頑固性高血壓和高血壓急癥的處置四、高血壓急癥的處理定義：是指在短時間內(nèi)血壓重度升高(DBP≥130mmHg，SBP>200mmHg)，伴有重要器官如腦、心、腎、眼底、大動脈、嚴重功能障礙或不可逆性損害臨床表現(xiàn)：血壓重度升高，并出現(xiàn)高血壓并發(fā)癥15頑固性高血壓和高血壓急癥的處置治療原則：迅速降壓：除腦卒中外均需迅速降壓，通常需在1h內(nèi)將血壓迅速降低，且需靜脈給藥；控制降壓：適應(yīng)于腦卒中，即在開始的24h內(nèi)將血壓降低20~25%，48h內(nèi)血壓不低于160/100mmHg，在隨后的1~2周內(nèi)將血壓逐漸降至正常合理選用降壓藥：要求起效迅速，作用時間短，不良反應(yīng)小，在降壓過程中不影響心率，心排量及腦血流；常用藥：硝普鈉，硝酸甘油，尼卡地平，地爾硫卓不宜使用的藥物：中樞性降壓藥，利血平，強力利尿劑(除心衰及體液潴留外)，脫水劑(除高顱壓外)16頑固性高血壓和高血壓急癥的處置常用降壓藥的選擇硝普鈉：適用于各種高血壓急診硝酸甘油：適合于急性冠脈綜合征或急性左心衰尼卡地平：適合于急性腦血管病或高血壓危象地爾硫卓：適合于急性冠脈綜合征或高血壓危象酚妥拉明(力其丁)或烏拉地爾(利喜定)：嗜鉻細胞瘤拉貝洛爾：妊高癥(子癇或先兆子癇)，腎衰竭17頑固性高血壓和高血壓急癥的處置常見高血壓急診的處理要求腦梗死：一般當(dāng)BP≥200/110mmHg時降壓；控制性降壓,48h內(nèi)不低于160/100mmHg；常用降壓藥：尼卡地平或硝普鈉或地爾硫卓腦出血：一般當(dāng)BP≥180/100mmHg時降壓，余同腦梗死高血壓腦?。翰徽撗獕核饺绾?通常BP≥180/110mmHg)，一旦出現(xiàn)高血壓腦病，應(yīng)迅速降壓；目標(biāo)血壓水平140~160/90~100mmHg；降壓藥同上，同時脫水降顱壓18頑固性高血壓和高血壓急癥的處置急性左心衰：積極迅速降壓；目標(biāo)血壓水平120/70mmHg左右為佳；常用藥：硝普鈉或硝酸甘油，同時靜注速尿；急性冠脈綜合征：迅速降壓；目標(biāo)血壓水平120/70mmHg左右為佳，且心絞痛緩解；常用藥：硝酸甘油、地爾硫卓，可同時給予β-阻滯劑和ACEI主動脈夾層：積極迅速降壓；將血壓控制在正常偏低水平(100~110/65~70mmHg)；常用藥：硝普鈉或硝酸甘油或地爾硫卓或尼卡地平19頑固性高血壓和高血壓急癥的處置高血壓危象：迅速將血壓降至正常水平；常用：硝普鈉、尼卡地