前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用課件

前饋控制在護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用

前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀文獻(xiàn)報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用英國住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850000件，英國由此而發(fā)生的費用一年達(dá)20億英鎊。患者安全的國際趨勢澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究報告，住院患者不良事件發(fā)生率約16.6%。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達(dá)10%?？傊绹⒂?、澳州、新西蘭及日本等國家，病人安全的問題，已成為近年來歐美國家最重視的議題。前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀我國每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡構(gòu)成嚴(yán)重的不良反應(yīng)者占13%。前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用與

“護(hù)理安全管理”相關(guān)的文獻(xiàn)總量年度變化規(guī)律圖由此可見，護(hù)理安全管理日益受到管理者的重視。加強護(hù)理質(zhì)量管理，保障病人安全刻不容緩！前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用不良事件管理是醫(yī)院安全管理工作中的重要內(nèi)容護(hù)理不良事件報告率低仍是國內(nèi)外護(hù)理不良事件管理中存在的普遍現(xiàn)象前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用護(hù)理不良事件:是指患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用發(fā)生護(hù)理差錯的類別

給藥錯誤1操作失誤2發(fā)生壓瘡3管路脫出4病人跌倒墜床5服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等6前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用護(hù)理工作領(lǐng)域中與患者安全相關(guān)的因素

導(dǎo)致原因？

資源不足人員因素工作流程醫(yī)囑因素環(huán)境因素

咨詢系統(tǒng)

其他前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用如何加強護(hù)理不良事件管理前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用前饋控制又稱預(yù)先控制或事前控制。是控制理論的一部分，它面向未來，在某項工作開始之前根據(jù)評估提前做出干預(yù)，其目的是防患于未然，被普遍應(yīng)用于質(zhì)量與安全的管理中。實施前饋控制能把各種不安全的因素控制在實施護(hù)理措施之前，消滅在本次護(hù)理過程中，提高護(hù)理質(zhì)量，減少、控制、消滅一切不安全因素，確保了護(hù)理安全前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用臨床護(hù)理是落實治療護(hù)理工作的主力軍，是前饋控制的主體合理配備護(hù)士資源保障護(hù)理人力需要加強護(hù)士資格準(zhǔn)入，認(rèn)真落實崗位培訓(xùn)注重專科護(hù)士培養(yǎng)，提高專業(yè)技能水平積極培養(yǎng)資源護(hù)士，強化臨床應(yīng)急能力前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用加強細(xì)節(jié)管理保證護(hù)理安全細(xì)節(jié)體現(xiàn)品質(zhì)，細(xì)節(jié)決定成敗強化護(hù)理安全過程控制將差錯苗頭控制在萌芽狀態(tài)前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用護(hù)理安全行為準(zhǔn)則十不交十不接：

病人病情不清不交接治療藥物不清不交接危重病人床單位不整潔不交接病人輸液外漏不處理不交接搶救病人搶救過程不清不交接當(dāng)班護(hù)理記錄不完整不交接新入院病人評估未完成不交接病人特殊治療未完成不交接藥物過敏試驗結(jié)果未觀察不交接病房物品、藥品不齊不交接前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用十不查對十不執(zhí)行醫(yī)囑不”三查八對”不執(zhí)行口頭醫(yī)囑不復(fù)述兩遍不執(zhí)行轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑不記兩人核對不執(zhí)行服藥/輸液/注射有凝問不查詢不執(zhí)行藥物質(zhì)量/標(biāo)簽/有效期不檢查不執(zhí)行藥物的作用/配伍禁忌不清楚不執(zhí)行易過敏的藥不經(jīng)過過敏試驗不執(zhí)行集體擺藥不經(jīng)兩人核對不執(zhí)行使用毒/麻/劇藥品不反復(fù)核對不執(zhí)行輸血不經(jīng)兩人核對不執(zhí)行前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用加強重點環(huán)節(jié)管理預(yù)防安全隱患預(yù)防病人外走、暴力、自殺、自殺、跌倒、噎食。。。藥物不良反應(yīng)管理護(hù)理缺陷管理重危病人安全管理老年合并軀體疾病的管理前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用建立護(hù)理安全監(jiān)控機制，

確保護(hù)理安全成立護(hù)理安全管理小組，做好護(hù)理安全管理工作，醫(yī)院成立護(hù)理部主任--科護(hù)士長--病房護(hù)士長的三級質(zhì)量管理監(jiān)控網(wǎng)，對護(hù)理安全質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，將本院及文獻(xiàn)報道中的護(hù)理缺陷定期進(jìn)行分析，總結(jié)，作為預(yù)警鼓勵護(hù)士善于發(fā)現(xiàn)工作中的護(hù)理隱患，制定相應(yīng)措施安全指控小組定期檢查，建立重點護(hù)理環(huán)節(jié)，確保護(hù)理安全前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用完善護(hù)理規(guī)章制度，

規(guī)范臨床護(hù)理工作

針對護(hù)理工作特點，護(hù)理部制定了《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《護(hù)理安全與風(fēng)險管理預(yù)案》一旦發(fā)生護(hù)理缺陷或意外事件，可立即按照護(hù)理程序進(jìn)行規(guī)范處理，有效防止不良事件的發(fā)生和擴(kuò)大前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用“對病人安全來說，醫(yī)療差錯的報告是非常重要的，通過報告可以使各醫(yī)療機構(gòu)共享經(jīng)驗，相互學(xué)習(xí)。”

————JCI高級顧問侯森博士

JCI是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations簡稱JCAHO)前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用建立非懲罰性護(hù)理不良事件上報制度，對于上報護(hù)理隱患事件給予獎勵，提高上報率。這有助于護(hù)理管理者及時了解并掌控不良事件，以及時采取干預(yù)措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。前饋控制在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用結(jié)束語

安全隱患、差錯事故對于我們來說，機率可能只是1%，甚至更小，但對于每一位患者來說，將是100%！

關(guān)愛生命健康，保障患者安全，是我們義不容辭的責(zé)任!

完善安全制度，落實