壓瘡的評估及防范課件

壓瘡的評估及防范措施壓瘡的評估及防范2

臨床護理工作中常見的皮膚問題壓瘡便失禁引起的皮膚破潰輸液外滲造成局部壞死破潰壓瘡的評估及防范是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。壓瘡的定義:壓瘡的評估及防范概述

文獻報道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學可增加到20％～32％；70歲或70歲以上年齡患者、髖關節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10％。壓瘡的評估及防范概述壓瘡—發(fā)生率(國內(nèi)外有關資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%壓瘡的評估及防范哪些病人是壓瘡的高危人群呢？很多大醫(yī)院已經(jīng)引起了病人入院的壓瘡評估制度：

1.入院后，馬上評估；

2.之后每周評估一次；

3.評估后如果屬于高危人群時，則應引入護理干預措施：

壓瘡的評估及防范壓瘡危險因素評估表在壓瘡預防中應用的意義1、量化評估病人發(fā)生壓瘡的危險性比臨床經(jīng)驗判斷更科學可靠。2、對壓瘡發(fā)生不同危險程度的病人，可以有針對性采取預防壓瘡措施，減少工作中的盲目性及被動性，合理分配護理資源，提高預防壓瘡的有效性。3、壓瘡危險因素評估表可作為定義難免性壓瘡的依據(jù)之一。4、專業(yè)護士對入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術、病重等病人應用壓瘡危險因素評估表進行全面評估，該表可作為一種有效的法律依據(jù)，作為保護護理人員自身權益的一種工具。壓瘡的評估及防范如果確定是高危人群，護士采取了適當?shù)母深A措施，

則護士無過錯如果確定是高危人群，護士未采取適當?shù)母深A措施，

則護士存在過錯壓瘡的評估及防范護理不當確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都歸咎于護理不當。積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步。要求對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析。

壓瘡的評估及防范壓瘡的分期傳統(tǒng)的分期方法：

淤血紅潤期、炎癥浸潤期、潰瘍期（再分淺度和深度）新的六期分期法：

可疑深部組織受損期，IⅡIIIⅣ期，不可分期

壓瘡的評估及防范112024/3/21可疑深部組織損傷期：

局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱等表現(xiàn)?？赡軙l(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。

Stage1：

局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。壓瘡的評估及防范Stage2：122024/3/21真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。Stage3：全皮層缺損?？梢娖は轮?，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。可有潛行和竇道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。壓瘡的評估及防范Stage4：132024/3/21全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。不可分期：壓瘡的評估及防范壓瘡發(fā)生的原因外源性因素內(nèi)源性因素壓瘡的評估及防范壓瘡---外源性因素目前公認的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡的評估及防范壓瘡的多發(fā)部位壓瘡的評估及防范壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓瘡的評估及防范仰臥位側(cè)臥位俯臥位壓瘡的多發(fā)部位壓瘡的評估及防范垂直壓力造成皮膚損害的特點與持續(xù)時間、壓力強度有關事實證明，只要施加足夠的壓力，并有足夠長的時間，任何部位均可發(fā)生壓瘡。一般認為≥毛細血管平均壓4.27kPa(32mmHg)，即可阻斷毛細血管對組織的灌注，導致組織缺氧。在9.3kPa(70mmHg)壓力下組織持續(xù)受壓2小時以上，就能引起組織不可逆損傷。

表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時。

——手術病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！壓瘡的評估及防范2.機體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；垂直壓力造成皮膚損害的特點壓瘡的評估及防范剪切力導致的病生理改變剪切力是指不同層次或部位的組織發(fā)生不同方向運動時產(chǎn)生的一種力，是引起壓瘡的第二大因素。剪切力的發(fā)生與體位關系密切。當仰臥位頭部被抬高30度，身體下滑傾向時；坐輪椅身體前移傾向時，可在骶骨及坐骨結(jié)節(jié)部產(chǎn)生較大的剪切力。剪切力主要作用于深層組織，引起組織的相對移位，造成淺筋膜深部血管扭曲，切斷較大區(qū)域的血液供應，導致組織氧張力下降。它比垂直方向的壓力更具危害。剪切力與壓力共存時比壓力單獨存在時皮膚動脈血流減少得更多。壓瘡的評估及防范摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。床單、床墊皺褶不平，存在渣屑，搬運時拖拉病人，均易產(chǎn)生較大摩擦力。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。摩擦力造成的皮膚損害壓瘡的評估及防范在潮濕的環(huán)境下發(fā)生壓瘡的危險性會增加5倍：潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。過度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低，潮濕會浸潤皮膚組織，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，造成局部皮膚水腫，使上皮組織更容易受到剪切力和摩擦力所傷。

大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑。潮濕造成的皮膚損害壓瘡的評估及防范壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

壓瘡的評估及防范組織灌注狀態(tài)血液灌注缺陷或血液動力學改變，引起組織缺氧，可增加發(fā)生壓瘡的危險,在組織受壓期間，皮膚和肌肉的氧氣不足引起缺血性損傷，從而導致可逆性或不可逆性細胞和微血管損傷。

年齡研究表明臥床時間和年齡與壓瘡發(fā)生之間有明顯的正相關關系，即臥床時間越長、年齡越大、越容易發(fā)生壓瘡。體重體溫精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡的評估及防范現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合壓瘡一直是臨床護理工作中的難點，也是評價臨床護理質(zhì)量的重要指標。了解了壓瘡的病因、危險因素、評估方法及預防措施的研究過程，有助于我們充分認識其發(fā)生、發(fā)展和預后，促使我們在臨床工作中要提高對壓瘡的預防性護理，及時對高危人群進行篩查，積極采取有效的預防手段對壓瘡加以控制，從而減輕病人的痛苦，減少護理工作量，降低醫(yī)療費用。

預防勝于治療壓瘡的評估及防范壓瘡的預防措施護理目標評估易感人群的評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施壓瘡的評估及防范1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。易患人群的評估壓瘡的評估及防范如何預防？緩解或移除壓力源，適時變換體位：間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。應至少每1～2H一次翻身：保護骨隆突避免對局部發(fā)紅皮膚進行按摩:可能對壓瘡的預防有害，當用于1度壓瘡的部位，局部血供可減少10～15%。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。有關研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后一般30～40min會自動退色，不會形成壓瘡，如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。壓瘡的評估及防范避免出現(xiàn)剪切力和摩擦力:保持盡可能低的抬高床頭角度，除非治療需要，一般床頭抬高應<30度；半臥位或坐位時間每次在30min內(nèi)。正確翻身和移動病人：抬高病人再移動，不要將病人在床單上拖拉。使用床單翻身，保持床單位的清潔干燥，皮膚可使用潤滑劑，抬空足跟，使用踝和足跟保護墊。

壓瘡的評估及防范Maklebust(1991),AHCPR(1994)：對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預防壓力的誤區(qū)一壓瘡的評估及防范壓力的預防交替充氣床墊康惠爾泡沫敷料康惠爾透明貼靠墊壓瘡的評估及防范Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。預防壓力的誤區(qū)二壓瘡的評估及防范泡沫敷料應用于骶尾部預防壓瘡：壓瘡的評估及防范1.頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者壓瘡的評估及防范康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預防翻身床正確的翻身手法壓瘡的評估及防范摩擦力的預防——足部足跟：康惠爾透明貼內(nèi)外踝：康惠爾潰瘍貼/透明貼壓瘡的評估及防范預防潮濕的誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。壓瘡的評估及防范壓瘡的治療原則創(chuàng)面局部處理

改善局部血液供應狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療J

潛在性疾病的治療J

營養(yǎng)的補充J

抗感染措施外科手術治療v

手術清創(chuàng)v

手術植皮或者皮瓣翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！壓瘡的評估及防范各級壓瘡的局部處理方法壓瘡的評估及防范護理技術操作手冊五十四、壓瘡的預防及護理技術壓瘡護理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，避免受損部位繼續(xù)受壓,定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。壓瘡的評估及防范I度壓瘡------壓紅特點：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進血運，改善壓紅和淤血壓瘡的評估及防范透明貼應用于骶尾部預防壓瘡：1.可直接觀察皮膚狀況，避免了反復念黏貼引起的皮膚損傷；2.防水，可以避免由于潮濕引起的皮膚問題；壓瘡的評估及防范II度壓瘡------水皰：特點：進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理