肺癌外科診治進(jìn)展

肺癌外科診治進(jìn)展第1頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

人類將外科手術(shù)用于肺癌治療已有60多年歷史了。隨著人類文明和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肺癌外科治療理論和技術(shù)亦不斷發(fā)展和更新，尤其是近年來(lái)將心血管外科理論和技術(shù)應(yīng)用于肺癌外科治療，獲得長(zhǎng)足進(jìn)步。近年來(lái)，臨床研究發(fā)現(xiàn)許多局部早期的肺癌，雖然施行了“規(guī)范化”的根治切除術(shù)，但患者卻難免因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)而死亡，因此，肺癌多學(xué)科綜合模式就應(yīng)運(yùn)而生了。

第2頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

此外，本世紀(jì)后期肺癌研究領(lǐng)域最鼓舞人心的進(jìn)展是理論上興起了“肺癌外科細(xì)胞分子生物學(xué)”，試圖以分子機(jī)制闡明肺癌發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的規(guī)律，并用分子手段去診斷、預(yù)測(cè)、治療肺癌，于是出現(xiàn)了分子診斷、分子指征、分子預(yù)后、分子治療（基因治療）的概念。第3頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、肺癌外科治療技術(shù)進(jìn)展

第4頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）體外循環(huán)技術(shù)用于晚期肺癌手術(shù)

將體外循環(huán)技術(shù)用于晚期已浸潤(rùn)到肺門、縱隔、心臟和大血管的肺癌，從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除，是肺外科領(lǐng)域?qū)⑿难芡饪萍夹g(shù)移植到肺癌外科的最好典范。

第5頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體外循環(huán)用于肺癌手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：

體外循環(huán)下施術(shù)，心臟和肺均無(wú)血流，對(duì)侵犯心臟、大血管的晚期肺癌，可在無(wú)血條件下切除。該法除能使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除外，還可避免常規(guī)方法容易導(dǎo)致意外性大出血；術(shù)中無(wú)需換氣，可將氣管、支氣管任意開放，施行較復(fù)雜的氣管、隆凸和支氣管重建手術(shù)；可避免手術(shù)鉗阻斷下的操作，減少剝離壓迫腫瘤或應(yīng)用手術(shù)器械而導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞血性播散的機(jī)會(huì)。

第6頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）肺癌的擴(kuò)大切除

第7頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1．?dāng)U大胸壁切除

周圍型肺癌的8%～10%在就診時(shí)，腫瘤已侵犯胸壁。過去，對(duì)此類患者多采用局部放療和全身化療。近年來(lái)，有關(guān)肺癌侵犯胸壁行擴(kuò)大胸壁整塊切除的報(bào)道日漸增多。對(duì)侵犯胸壁的肺癌應(yīng)盡量作整塊切除，胸壁切除范圍應(yīng)超過受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后緣做肋骨全長(zhǎng)或超過病變邊緣5cm以上的整塊切除［包括肋骨、胸膜、肋間肌和（或）淺層胸壁肌］。

第8頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

胸壁受侵犯的肺癌，術(shù)前、后均應(yīng)行局部放療。術(shù)前放療主要用于胸壁受侵范圍較廣者，放療總量30Gy，分10天完成，放療結(jié)束后2或3周施行肺切除加胸壁切除。術(shù)后還應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充放療。

第9頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3．?dāng)U大上腔靜脈切除

肺癌合并上腔靜脈綜合征（SVCS）是肺癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。患者一旦出現(xiàn)SVCS，絕大多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)死亡。外科旁路術(shù)和經(jīng)皮穿刺放置血管內(nèi)支架，雖能暫時(shí)緩解上腔靜脈梗阻，但患者將在短期內(nèi)死于癌轉(zhuǎn)移或SVCS的復(fù)發(fā)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者對(duì)這類患者施行肺切除擴(kuò)大上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù)，獲得較好的臨床效果，部分患者獲得長(zhǎng)期無(wú)癌生存。

第10頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌伴SVCS的患者，病情嚴(yán)重，全身情況較差，手術(shù)適應(yīng)證的選擇應(yīng)慎重。目前學(xué)者較為推崇的標(biāo)準(zhǔn)是：

內(nèi)臟功能能耐受本手術(shù)；

經(jīng)臨床、CT或MRI及全身骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔，而無(wú)對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）者；

無(wú)名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無(wú)血栓形成者。

第11頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

肺癌伴SVCS的患者，行外科手術(shù)應(yīng)給予抗凝治療，在拔除胸腔引流管前肌注雙嘧達(dá)莫，每次10mg，每天3次；拔除胸腔引流管后用華法林抗凝治療，將凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)1.2～1.5倍。一般需終身抗凝治療。此外，均應(yīng)行術(shù)后補(bǔ)充放療和化療。

第12頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4．?dāng)U大左心房切除術(shù)

肺癌侵及心包或沿肺靜脈干累及肺靜脈基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房。過去對(duì)這類病變均放棄手術(shù)，目前則主張采用擴(kuò)大左心房切除術(shù)，甚至在體外循環(huán)下施術(shù)。

第13頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌侵犯左心房，行肺切除擴(kuò)大左心房切除術(shù)，適應(yīng)證選擇應(yīng)遵循下列原則：

內(nèi)臟功能耐受本手術(shù)者；

經(jīng)臨床檢查、CT或MRI、全身放射性核素骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔，面野外對(duì)側(cè)胸腔和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；

NSCLC者；

無(wú)癌性心包積液者；估計(jì)左心房切除范圍小于1/3者。

第14頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

肺切除擴(kuò)大部分左心房切除術(shù)患者，術(shù)后均應(yīng)給予補(bǔ)充放療和術(shù)后化療。只要病例選擇恰當(dāng)，術(shù)后許多患者可以獲得長(zhǎng)期無(wú)癌生存。

第15頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）改進(jìn)肺癌外科手術(shù)方法

第16頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1．肺上溝瘤手術(shù)方法的改進(jìn)

以往的經(jīng)驗(yàn)指出，診斷后的肺上溝瘤無(wú)論是外科治療，還是放療，其平均生存時(shí)間都只有10～14月。近年來(lái)，對(duì)肺上溝瘤的治療方法有明顯改進(jìn)，并已獲得良好的臨床效果。

第17頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其基本方法是：

術(shù)前放療30Gy，在10天內(nèi)完成。放療結(jié)束后2～3周施行擴(kuò)大性切除術(shù)，切除范圍包括第1肋全長(zhǎng)，第2和第3肋的后部，上三個(gè)胸椎椎體的部分，以及相應(yīng)的橫突，肋間神經(jīng)根和第8頸神經(jīng)根、臂叢的下干，部分星狀神經(jīng)節(jié)和交感鏈，受累的肺葉，以及肺門、縱隔淋巴結(jié)。

第18頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．肺癌手術(shù)之淋巴結(jié)廓清

眾所周知，肺癌常伴有淋巴道轉(zhuǎn)移，且與肺癌患者的預(yù)后有密切關(guān)系。但是，對(duì)于肺癌手術(shù)淋巴結(jié)廓清的方式和范圍，意見尚不一致。有的學(xué)者主張行徹底的淋巴結(jié)廓清，另一些則主張選擇性廓清。

第19頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究表明，肺癌術(shù)后5年生存率與胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃是否徹底有密切關(guān)系。相同病期和組織學(xué)類型的肺癌，行淋巴結(jié)廓清者的5年生存率明顯高于未做淋巴結(jié)廓清者。第20頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

此外，胸內(nèi)淋巴結(jié)可以呈跳躍式轉(zhuǎn)移，胸內(nèi)淋巴結(jié)大小與是否存在癌轉(zhuǎn)移亦不成正比。部分在縱隔胸膜外“看不見”、“摸不著”的淋巴結(jié)，經(jīng)剖開縱隔胸膜仔細(xì)尋找發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)，經(jīng)病理證實(shí)卻有高達(dá)30%左右的癌轉(zhuǎn)移率。這些潛伏在縱隔內(nèi)“看不見”、“摸不著”的淋巴結(jié)，如不徹底清掃，將成為術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的禍根。因此，目前多主張肺癌手術(shù)時(shí)行徹底的胸內(nèi)淋巴結(jié)廓清。

第21頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月綜上所述，肺癌手術(shù)之淋巴結(jié)廓清對(duì)肺癌患者有兩個(gè)好處：能明顯提高5年生存率；

能更準(zhǔn)確地判斷肺癌的病期，以便制定術(shù)后治療方案。

第22頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、肺癌外科治療與肺癌外科細(xì)胞分子生物學(xué)

近年從理論上興起的“肺癌外科細(xì)胞分子生物學(xué)”，以肺癌為研究對(duì)象，以分子機(jī)制闡明腫瘤發(fā)生的規(guī)律，并試圖用分子手段去診斷、預(yù)測(cè)和治療肺癌，于是出現(xiàn)了肺癌“分子診斷”、“分子指征”、“分子預(yù)后”、“分子治療”（基因治療）的概念。在肺癌外科治療中，肺癌的“分子分期”、“分子定界”、“分子預(yù)后”已具有臨床應(yīng)用意義

第23頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1．肺癌的分子分期（molecularstaging）

肺癌分子生物學(xué)分期的目的是在原有TNM分期的基礎(chǔ)上，把分子生物學(xué)的理論和技術(shù)應(yīng)用到肺癌分期中，為肺癌的外科治療和預(yù)后提供分子依據(jù)。

第24頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．肺癌的分子預(yù)后（molecularprognosis）

準(zhǔn)確判斷肺癌病人的預(yù)后對(duì)設(shè)計(jì)病人的治療方案極為重要。目前，估計(jì)肺癌病人外科治療預(yù)后主要依據(jù)組織病理學(xué)和病理分期（P-TNM）。然而，大量的臨床研究證明一些無(wú)臨床癥狀的Ⅰ期NSCLC（尤其是腺癌和大細(xì)胞癌），約20%的患者根治性外科手術(shù)后最終死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而部分侵犯心臟大血管的Ⅲb期肺癌（尤其是鱗癌），如能施行擴(kuò)大的根治切除術(shù)，許多患者卻能獲得長(zhǎng)期無(wú)癌生存。

第25頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

因此，應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)的理論和技術(shù)的研究成果，如癌基因、抑癌基因、轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等為分子標(biāo)志物來(lái)估計(jì)肺癌的惡性程度、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度，以補(bǔ)充病理學(xué)檢查和TNM分期的不足，更精確地判斷病人的預(yù)后，為術(shù)后的多學(xué)科綜合治療提供依據(jù)，這種“分子預(yù)后”的方法將是下一個(gè)世紀(jì)肺癌研究領(lǐng)域的前沿和研究熱點(diǎn)。

第26頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3．肺癌的分子定界（molecularassessment）

肺癌切除是否足夠，支氣管殘端是否有癌細(xì)胞殘留，這就是肺癌外科手術(shù)的定界問題。傳統(tǒng)的定界方法是術(shù)中快速冰凍切片檢查確定是否有癌殘留，但臨床上卻有不少冰凍或術(shù)后病理報(bào)道無(wú)癌殘留而出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)者。

第27頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者亦報(bào)道肺癌支氣管殘端病理檢查無(wú)癌殘留的患者，如有p53基因和Ki-ras基因突變，則這類患者中的部分患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)隱惹性癌灶，準(zhǔn)確判斷肺癌浸潤(rùn)的邊界，稱之為“肺癌分子定界”。

第28頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、問題與展望

肺癌外科治療已走過60多年的歷史，隨著社會(huì)的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些新理論、新技術(shù)不斷地被發(fā)現(xiàn)，并在肺癌外科中應(yīng)用，使肺癌外科治療獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展。

第29頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月然而，必須清醒地認(rèn)識(shí)到

肺癌外科治療的總治愈率、術(shù)后5年生存率仍不盡人意，有待提高；

目前外科治療的肺癌絕大部分屬中晚期，為能使更多的早期肺癌獲得早期手術(shù)機(jī)會(huì)，需在各級(jí)醫(yī)務(wù)人員和患者中加強(qiáng)肺癌基礎(chǔ)知識(shí)的普及和宣傳；

標(biāo)準(zhǔn)化的、規(guī)范化的、個(gè)體化的、行之有效的以外科手術(shù)為主的綜合治療模式有待探索；

第30頁(yè)，課件共33頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺癌外科手術(shù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化尚待統(tǒng)一；肺癌的TNM分期，應(yīng)與肺癌生物學(xué)行為分期、分子生物學(xué)分期有機(jī)結(jié)合，以制定