肺部感染和抗菌藥的應(yīng)用

肺部感染和抗菌藥的應(yīng)用第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

概述炎癥與感染炎癥的表現(xiàn)與病因細(xì)菌與其他微生物抗菌藥物對(duì)病毒（其他微生物無效）發(fā)熱不等于感染（炎癥、蛋白吸收、腫瘤、藥物熱等均可發(fā)熱）肺部陰影不都是肺炎第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月抗感染最終目的是清除感染部位的致病菌，故藥物在感染部位的有效濃度很重要Vd表觀分布容積藥物脂溶性愈低，蛋白結(jié)合率愈高，易保留于血漿Vd相對(duì)較小第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月合理用藥的內(nèi)涵安全性、有效性、價(jià)格的適宜性抗菌藥物的利與弊利是清除致病菌；弊是損害機(jī)體、菌群失調(diào)、淘汰敏感菌株、篩選耐藥菌株第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月“正常菌群”與菌群失調(diào)“正常菌群”免疫功能正常，有益無害呼吸道無菌區(qū)（鼻竇、隆突下）污染易患病“條件病原微生物”菌群與人體菌群與菌群失調(diào)而致病為二重感染、抗生素相關(guān)腹瀉細(xì)菌的致病力與宿主免疫狀態(tài)決定是否致病第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月用抗生素三天后即可改變定植菌群，定植菌敏感性恢復(fù)常需兩個(gè)月，大多數(shù)病人的感染是由自身定植菌造成，故應(yīng)選用兩個(gè)月內(nèi)未用過的抗生素第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月條件致病因素慢性基礎(chǔ)病醫(yī)源留置導(dǎo)管長期大量應(yīng)用廣譜抗菌素激素、化療、放療第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月易造成二重感染的病原金葡腸球G－桿菌（綠膿）真菌厭氧菌第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月混合感染病原菌特點(diǎn)幾種需氧菌需氧菌與厭氧菌細(xì)菌與真菌針對(duì)性抗感染三天無效可能有混合感染易混合感染者吸入性肺炎、肺膿腫、院內(nèi)感染、老年人第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌的耐藥問題（一）耐藥菌株我國MRSA院內(nèi)81.62%，社區(qū)21.84％大腸桿菌對(duì)各種喹諾酮交叉耐藥>60%肺炎雙球菌耐藥各地不一耐亞胺培南菌株天然耐藥有嗜麥芽窄食單胞、黃干菌屬

MRSA銅綠假單胞菌已出現(xiàn)耐藥菌株（我院達(dá)29％）第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌的耐藥問題（二）造成耐藥的原因未針對(duì)性用藥（藥敏）用藥量不足（療程過長）間隔時(shí)間過長不必要的預(yù)防性用藥和局部用藥一段時(shí)間反復(fù)用幾種藥（區(qū)別輪換用藥）不必為延遲吸收的病變而長期大量應(yīng)用抗生素第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌的耐藥問題預(yù)防性與局部用藥問題作用表淺加之濃度不夠易產(chǎn)生耐藥菌株全身用藥和有效引流而療效不佳時(shí)肝腎功能不好、全身用藥毒副作用大才局部用藥第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防性用藥有三種情況（一）有一定效果

1.風(fēng)濕熱

2.感染性心內(nèi)膜炎

3.流腦

4.氣性壞疽

5.結(jié)腸手術(shù)前的預(yù)防用藥第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防性用藥有三種情況（二）可能有效

1.燒傷后預(yù)防敗血癥

2.念珠菌感染的預(yù)防

3.新生兒感染的預(yù)防（三）無效果，反而引起耐藥菌感染、病毒感染、昏迷、休克、心衰、腎病綜合征、皮質(zhì)激素治療時(shí)、血液病、清潔手術(shù)第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌的耐藥問題（三）如何提高細(xì)菌清除率及防止耐藥株的產(chǎn)生AUIC范圍60～120、Cmax/MIC達(dá)8～10可防耐藥AUIC指給藥后24h內(nèi)的AUC與MIC的比值T>MIC給藥后，血濃度大于MIC的持續(xù)時(shí)間（如給藥后T>MIC>6時(shí)給藥可間隔12h）第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌的耐藥問題-特殊耐藥類型L型細(xì)菌多用β-內(nèi)酰胺類使細(xì)胞壁缺陷對(duì)作用細(xì)胞質(zhì)的抗生素有效(氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)脂類、喹諾酮類、氯霉素、RFP、磺胺)停用β-內(nèi)酰胺類易反祖成細(xì)菌型,兩者可同時(shí)存在第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌的耐藥問題-特殊耐藥類型菌膜病G-桿菌感染常產(chǎn)生菌膜(藻酸鹽)使感染慢性化易發(fā)生的菌膜病:

慢性呼吸道感染肺炎反復(fù)發(fā)作慢性骨髓炎亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月特點(diǎn):慢感急性發(fā)作免疫反應(yīng)(藻酸鹽有抗原性)大環(huán)內(nèi)脂類降低免疫復(fù)合物可在菌膜上打孔16員環(huán)的交沙霉素和麥迪霉素?zé)o此作用第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌的耐藥問題(四)常見耐藥菌株的治療1.MRSAMRSE糖肽類:萬古、替考拉寧碳青霉稀類、耐酶β-內(nèi)酰胺加糖甙類2.腸球菌酰脲類、四代頭孢、β-內(nèi)酰胺加糖甙類第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3.PRP提高青霉素用量四代頭孢、環(huán)丙沙星、利福平糖肽類、碳青霉稀類第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月4.嗜麥芽窄食單孢菌凱倫>舒普生>哌拉西林>特美汀>MSZco>阿米卡星>環(huán)丙沙星5.綠膿桿菌頭孢他啶或加糖甙類碳青霉稀類7~10天改用喹諾酮酰脲類任何組合對(duì)銅綠假單胞和腸球菌活性均強(qiáng)第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月常用抗生素的應(yīng)用及注意點(diǎn)(一)時(shí)間依賴型藥物1.β-內(nèi)酰胺類青霉素類對(duì)鏈球菌、肺炎球菌、腦膜炎雙球菌、厭氧菌有效頭孢類不良反應(yīng)：菌群失調(diào)、腎損、肝酶變化、全血減少、出血、尿糖陽性第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月2.非典型β-內(nèi)酰胺類碳青霉稀類泰能>4g/天有中樞神經(jīng)及腎臟損害美平對(duì)中樞神經(jīng)反應(yīng)少，對(duì)球菌作用<泰能第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月氧頭孢稀類作用近似亞胺培南拉氧頭孢可發(fā)生嚴(yán)重出血氟氧頭孢無出血,血濃度是拉氧頭孢的1~1.5倍第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3.單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南、卡盧莫南、君克單對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶作用穩(wěn)定對(duì)厭氧菌無效常與克林霉素合用第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)濃度依賴型藥物

PAE：抗生素后效應(yīng)。停藥后藥物在細(xì)菌靶位仍長時(shí)間結(jié)合，致細(xì)菌非致死性損害，恢復(fù)再生長時(shí)間延遲第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1.喹諾酮類

G-桿菌(結(jié)核分支桿菌)、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、慢性炎癥、青霉素失效的球菌感染、腸球菌厭氧菌無效（四代除外）耐藥在上升第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月可“序貫治療”（靜脈或口服藥物濃度相當(dāng)），即生物利用度好“首過效應(yīng)”：口服藥經(jīng)門脈入肝，部分在肝代謝或與肝組織結(jié)合使藥效降低第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月2.氨基糖甙類“首劑效應(yīng)”初次接觸細(xì)菌有強(qiáng)大的殺菌活性，接連接觸療效不佳，需間隔相當(dāng)長時(shí)間后，才能再起作用：“適應(yīng)性耐藥”第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月G-桿菌有效常見球菌效果差厭氧菌、腸球菌無效聯(lián)合用藥：頭孢類、大環(huán)類酯類副作用：腎損、抑制心肌、降低血壓、抑制呼吸N～M阻滯第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)介于時(shí)間及濃度依賴型間的藥物1.大環(huán)類脂類(窄譜)G+需氧菌、G-球菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體痰、皮下組織、膽汁中>血濃度有抗炎作用有胃腸反應(yīng)、靜脈炎耐藥性在增加第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月(四)其它(糖肽類)1.萬古(去甲)窄譜對(duì)G+

球菌與桿菌有強(qiáng)活性對(duì)G-耐藥有腎損“紅人綜合征”第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月2.替考拉寧80年代新藥,>60mg/kg/天可發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血小板減少不良反應(yīng)<萬古治療金葡、肺炎球菌、腸球菌優(yōu)于萬古大多數(shù)溶血性鏈球菌對(duì)他耐藥第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月給藥方法一次量投到100~200ml液體中，30~60分鐘滴完時(shí)間依賴型藥應(yīng)一日多次青霉素易在葡萄糖液中產(chǎn)生降解產(chǎn)物而過敏聯(lián)合應(yīng)用最好二聯(lián)最安全為分開滴注第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊情況用藥1.腎功能減退紅、氯、青、甲硝唑、磷霉素、環(huán)丙、利福平2.肝功能減退青、頭孢、糖甙、糖肽類、酰脲類、多粘菌素3.免疫功能低下廣譜、低毒、聯(lián)合、足量4.妊娠早期利福平、喹諾酮、甲硝唑致畸第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月特定病原菌感染的危險(xiǎn)因素厭氧菌：近期胸腹手術(shù)、吸入史、異物阻塞氣道金葡菌：昏迷、頭部創(chuàng)傷、糖尿病、腎衰、靜注毒品、近期流感第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物熱病情穩(wěn)定熱退又復(fù)燃體溫高,中毒癥狀不重常伴全身變態(tài)反應(yīng)癥狀(皮疹、關(guān)節(jié)痛、急性咽炎、淋巴結(jié)腫大、游走肺浸潤、光敏感、白細(xì)胞不增高、伊紅細(xì)胞增高、個(gè)別有肝腎損害)青霉素類、呋喃西林、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素均可使白細(xì)胞第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月抗感染療效評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)是判斷療效的主要依據(jù)體溫、血象、影像、CRP在四天內(nèi)下降小于50％，提示治療失敗或是發(fā)生了并發(fā)癥三天體溫不退或復(fù)燃應(yīng)考慮病原診斷、合并癥、混合感染、耐藥株、藥物熱等要強(qiáng)調(diào)病原診斷，而不是盲目頻繁換藥或經(jīng)驗(yàn)性“降階梯”治療第39頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月治療失敗原因病原診斷錯(cuò)誤短期內(nèi)頻繁換抗生素細(xì)菌耐藥(菌膜L型)治療過程中發(fā)生繼發(fā)感染，二重感染抗菌藥物選用不當(dāng)用量不足(毒性過敏)，時(shí)用時(shí)停治療不及時(shí)及宿主狀態(tài)有關(guān)（引流不暢）第40頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性治療（重癥）耐藥可能者、高死亡風(fēng)險(xiǎn)者最初選用抗菌素盡量一次性“到位”，覆蓋可能的致病原，而非逐步升級(jí)病原菌確定后可降低階梯治療治療不足的原因大多與ESBL和MRSA的存在有關(guān)第