眼科學(xué)全套課件

cataract

Whatisacataract?

Acataractisanopacity(orcloudychanges)ofthelensthatcancausevisionproblems.

任何先天性或后天性因素引起的晶狀體混濁使其透明性下降，稱為白內(nèi)障。

LENSThelensissurroundedbyathicklenscapsulewhichisthebasementmembraneofthelensepithelialcells.Epithelialcellsatthelensequatorcontinuetobeproducedthroughoutlife,sothatolderlensfibersarecompressedintoacentralnucleus;youngerfibersaroundthenucleusmakeupthecortex.晶狀體囊是一層包繞整個晶狀體的透明囊狀基底膜。位于晶狀體赤道部囊下的上皮細胞終生增殖，不斷形成晶狀體纖維，將舊的纖維擠向中心的核，核外較新較疏松的纖維構(gòu)成皮質(zhì)。

causes

AgingmostcommonLong-termultraviolet(UV)light,especiallyfromsunlightDiabetesorothersystemicdiseasePasteyeinfections,injuriesorsurgerySmokingLong-termuseofcertainmedications(suchassteroids)heredityPathogenesisThelensismademostlyofwaterandprotein.Theproteinisarrangedtoletlightpassthroughandfocusontheretina.Sometimessomeoftheproteinclumpstogether.Thiscanstarttocloudsmallareasofthelens,blockingsomelightfromreachingtheretinaandinterferingwithvision.晶狀體主要由水和蛋白組成。發(fā)生白內(nèi)障的晶狀體特征性改變是蛋白之間的交聯(lián)形成聚合物，使光線散射增強，晶狀體透明度下降。

自由基引起的氧化損傷

晶狀體上皮細胞氧化損傷——膜蛋白降解——細胞膜通透性增加——晶狀體內(nèi)滲透壓增高、腫脹；晶體蛋白之間二硫鍵形成增多——蛋白交聯(lián)形成高分子量聚合物——光散射增強，晶狀體混濁。細胞凋亡及其調(diào)控

normalVs.cloudylensClinicalFindingsSymptomsBlurringordimnessofvision視力下降

colorsappearfaded色覺改變

Sensitivitytolightandglare眩光

Doubleormultiplevision復(fù)視或多視

Changeinrefraction屈光改變EyeExamVisionacuitytestSlitlampOphthalmoscopeInmostcases,eyedropsareusedtodilate(widen)pupilsbeforetheexam.TonometrySlitlamp

classification

判斷晶狀體混濁范圍和程度將瞳孔充分散大，采用裂隙燈和后照法，區(qū)別晶狀體混濁的類型核性（N）、皮質(zhì)性（C）、后囊下（P）、核的顏色（NC）晶狀體核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)（據(jù)NC）Ⅰ度：透明，無核，軟性；Ⅱ度：核呈黃白色或黃色，軟核；Ⅲ度：核呈深黃色，中等硬度核；Ⅳ度：核呈棕色或琥珀色，硬核；Ⅴ度：核呈棕褐色或黑色，極硬核。Age-relatedcataract年齡相關(guān)性白內(nèi)障是最為常見的白內(nèi)障類型，多見于50歲以上的中、老年人，隨年齡增加其發(fā)病率升高Therearethreemajortypesofcataractthatarenameddependingonthelocationwithinthelensthatismostaffected.Thesearecortical,nuclearandposteriorsubcapsular.Agivenlensmayhavecomponentsofallthreetypesofcataract.

根據(jù)晶狀體開始出現(xiàn)混濁的部位，老年性白內(nèi)障分為3種類型：皮質(zhì)性、核性及后囊下白內(nèi)障。一個晶狀體可能同時發(fā)生這3型白內(nèi)障。Corticalcataract

themostcommontypeofage-relatedcataractfourstagesasfollows:Incipientstage初發(fā)期CorticalchangesmaybeginassmallperipheralwatercleftsRadicalpatternopacity皮質(zhì)中空泡和水隙形成放射狀混濁檢眼鏡檢查可見紅光反射中放射狀或片狀陰影早期較周邊的混濁并不影響視力，病程發(fā)展慢

Intumescentstage腫脹期Thelenstakesupwater,itbecomesintumescent.Anteriorchambergetsshallow混濁加重，皮質(zhì)吸水腫脹，晶狀體體積增大前房變淺，有閉角型青光眼體質(zhì)者可誘發(fā)青光眼急性發(fā)作。斜照法檢查虹膜投影現(xiàn)象視力明顯下降，眼底難以窺清。Maturestage成熟期LiquidescapesandthelensshrinksThelensproteinistotallyopaque晶體內(nèi)水分溢出，腫脹消退，體積變小晶體完全混濁，呈乳白色視力降至手動或光感，眼底不能窺入。HypermatureStage過熟期Along-standingorverymaturecataractmayundergoliquefactionofthelenscortex.Thisliquidmayescapethroughtheintactcapsule,leavingashrunkenlenswithawrinkledcapsule.在過度成熟的白內(nèi)障，晶狀體皮質(zhì)液化。囊內(nèi)水分可溢出、腫脹消退，體積變小，囊膜發(fā)生皺縮。

Thedarkbrown,maturenucleuswhichsinksinferiorlyinthefluidfilledcapsularsacduetotheforcesofgravity.iscalleda

Morgagniancataract.過熟期，棕黃色的晶狀體核在囊內(nèi)因重力而下沉，稱為Morgagnian白內(nèi)障。核下沉可使患者視力突然提高。hypermaturematureMorganian

Thisslideshowsalensthathasbeenremovedatsurgery.NuclearcataractEarlyonset(aftermiddleage)Theearliestsymptommaybeimprovednearvisionwithoutglasses(“secondsight”)Othersymptomsmayincludepoorhuediscriminationormonoculardiplopia.起病早，一般中年后開始早期癥狀可能是近視力改善（稱為“二次視力”），這是由于白內(nèi)障初期晶狀體核屈光指數(shù)增加而產(chǎn)生近視所致其他癥狀可能包括顏色分辨力下降及單眼復(fù)視。PosteriorsubcapsularcataractLocatedinthecortexnearthecentralposteriorcapsuleIttendstocausevisualsymptomsearlierintheirdevelopmentowingtoinvolvementofthevisualaxis.Commonsymptomsincludeglareandreducedvisionunderbrightlightingconditions.位于后囊下淺皮質(zhì)層混濁區(qū)位于視軸上，所以早期即可出現(xiàn)視力障礙。一般癥狀包括眩光、強光下視力下降。

CongenitalCataractPresentatbirthorappearshortlythereafterThesecataractsmayshowmanydifferentpatterns.Theopacitymaybeconfinedtotheareaoftheembryonicorfetalnucleuswithclearcortexsurroundingthis.于出生時或于生后短時間內(nèi)即出現(xiàn)，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)各異?；鞚峥赡芟抻谔汉酥車?。Etiology病因?qū)W

Intra-uterine宮內(nèi)因素virusinfection:風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒等感染MaternalingestionofThalidomide,steroids,…

孕期服用某些藥物...Hereditaryautosomaldominant常染色體顯性遺傳多見

recessive；X-linked隱性和伴性遺傳

-TreatmentAvoidanceofamblyopiaDense,central,largerthan2mmindiametercongenitalcataractsrequiresurgeryonanurgentbasis.視覺正常發(fā)育受影響，易產(chǎn)生形覺剝奪性弱視位于中央且程度嚴重直徑超過2mm

則需盡早手術(shù)Complicatedcataract

并發(fā)性白內(nèi)障Developasadirecteffectofeyediseasesuponthephysiologyofthelens,suchas：glaucoma,iritis,虹膜炎eyetumors,retinitispigmentosa,視網(wǎng)膜色素變性

retinaldetachment.Traumaticcataract

外傷性白內(nèi)障Concussion鈍銼傷Penetrating穿通傷Electricshock電擊傷Radiation輻射傷Cataractassociatedwithsystemicdisease合并全身性疾病

1.Diabeticcataract

-Senilecataractisaccelerated合并老年性白內(nèi)障

-Truediabeticcataract:真性糖尿病性白內(nèi)障

2.Galactosecataract

半乳糖性白內(nèi)障

3tetanycataract

手足搐搦性白內(nèi)障,Drug-induced/toxiccataract

藥物或中毒性白內(nèi)障

Steroids:糖皮腩激素全身較局部使用發(fā)生率高

Chlorpromazine:氯丙嗪

Metals:金屬（銅、鐵、汞等）

Miotics:縮瞳劑

Trinitrotoluence

三硝基甲苯AfterCataract

后發(fā)性白內(nèi)障Opacifacationoftheposteriorcapsuleduetopartiallyabsorbedtraumaticcataractorfollowingextracapsularcataractextraction.Persistentsubcapsularlensepitheliummayfavorregenerationoflensfibers.晶狀體外傷后或白內(nèi)障囊外摘出（包括超聲乳化）手術(shù)后，殘留的皮質(zhì)或晶狀體上皮細胞增生，形成混濁。

CataractTreatmentSurgeryistheonlywaytoremovethecataract.However,ifsymptomsfromacataractaremild,achangeofglassesmaybeallthatisneededforyoutofunctionmorecomfortably.Cataractsurgeryshouldbeconsideredwhencataractscauseenoughlossofvisiontointerferewithdailyactivities.白內(nèi)障手術(shù)ECCE+IOLExtracapsularcataractextractionisapreferredmethodofcataractsurgeryItpreservestheposteriorportionofthelenscapsulePosteriorchamberIOLcanbeimplantedinthecapsularsac白內(nèi)障囊外摘出術(shù)是目前主導(dǎo)的白內(nèi)障手術(shù)，將混濁的晶狀體核和皮質(zhì)摘出而保留后囊膜后房型人工晶體得以植入晶狀體囊內(nèi)IntraocularLensAnIOLisatiny,transparent,convexlensmadeofpolymerwhichisinsertedintheeyeduringsurgery.人工晶體是一種人工制造體積微小、透明的凸透鏡，材料為高分子聚合物，具有良好的光學(xué)物理性能和組織相容性IOL可折式6mmFoldableIOLAnteriorchambertypePosteriorchambertypeAdvantagesofIOL

Sincethelensisplacedinsidetheeye,thepatientneednotwearglassesfordistantvision.無需戴鏡Imagesareclearandofthesamedimensionwithoutdistortion.物像清晰，放大倍率小Fullvisionisobtainedsoonaftersurgery.

術(shù)后迅速恢復(fù)視力PhacoemulsificationPhacoemulsificationorphacoreferstoultra-sonicvibrationwhichdissolvesthehardnucleussuchthatthenuclearmaterialandcortexcanbeaspiredthroughanincisionofapproximately3mm.itisthekeytoadvanced,small-incisioncataractsurgery.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)是應(yīng)用超聲能量將混濁晶體核和皮質(zhì)乳化后吸除，保留晶狀體后囊手術(shù)切口小，時間短。Complications手術(shù)并發(fā)癥posteriorcapsuleopacification:后囊下混濁最常見cystoidmacularedema黃斑囊樣水腫glaucoma,青光眼hyphema,眼前房出血ptosis,上瞼下垂infection,眼內(nèi)炎最嚴重retinaldetachment視網(wǎng)膜脫離

lensdislocation人工晶體位置異常After-cataracttreatmentUnlikeacataract,anafter-cataractistreatedwithatechniquecalledlasercapsulotomy.后發(fā)性白內(nèi)障的治療不同于其他類型白內(nèi)障，激光囊膜切開是有效的方法。Theneodymium:YAGlaserprovidesanoninvasivemethodfordiscissionoftheposteriorcapsule.Pulsesoflaserenergycreatasmallholeintheposteriorcapsuleinthepupillaryaxis.Nd:YAG激光囊膜切開術(shù)是一種后囊切開的非侵入性方法。激光能量瞬間傳入靶組織引起小的“爆發(fā)”，于瞳孔軸心的后囊內(nèi)造成一個小洞。

CataractSurgeryanimationInsertingthenewlens術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護理Whathappensbeforesurgery?Aweekortwobeforesurgery,sometestsshouldbedone,including:.Visualacuity,intraocularpressure,slitlamp,ophthalmoscopeTomeasurethecurveofthecorneaandthesizeandshapeoftheeye.systemicexam:hypertension,diabetesandotherdisordersWhathappensaftersurgery?Ifasmall-incisiontechniqueisused,thepostoperativerecoveryperiodisusuallyshortened.Thepatientmaybeambulatoryonthedayofsurgerybutisadvisedtomovecautiouslyandavoidstrainingorheavyliftingforamonth采用小切口手術(shù)方式可以縮短術(shù)后恢復(fù)期?；颊呖赡苡谑中g(shù)當(dāng)天即可自由行動，但是在一個月內(nèi)應(yīng)避免用力或抬舉重物。

OcularTrauma眼外傷

Chapter1概述

overview眼外傷：機械性、物理性和化學(xué)性等因素直接作用于眼部，引起眼的結(jié)構(gòu)和功能損害。眼外傷的特點1、兒童和年青人單眼失明的主要原因之一，多為男性，多一眼外傷。2、眼球鈍挫傷、眼球穿通傷、球內(nèi)異物、酸堿化學(xué)傷等是常見的、后果嚴重的眼外傷，可以造成眼球屈光間質(zhì)的混濁或視網(wǎng)膜或視神經(jīng)的嚴重損傷，引起視力喪失。3、可同時造成眼的多種組織或結(jié)構(gòu)的損傷，如爆炸傷、車禍，打架斗毆，體育運動等。4、傷后并發(fā)癥多見，如創(chuàng)傷后眼內(nèi)炎癥、感染、眼內(nèi)增殖性病變，可繼續(xù)威脅視功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。5、一眼傷后對側(cè)健眼可發(fā)生交感性眼炎。6、正確地初期救治對挽救傷眼極為重要。7、眼球?qū)λ幬锏耐溉胄杂邢蕖Ｑ弁鈧奶攸c眼外傷的進展1、診斷技術(shù)的改進2、顯微手術(shù)3、玻璃體手術(shù)4、抗感染治療5、高分子化合物材料在眼科的應(yīng)用

病因分類(常用)

classificationbyetiology

眼外傷機械性非機械性開放性閉合性破裂傷裂傷穿通傷球內(nèi)異物貫通傷鈍挫傷板層裂傷化學(xué)傷輻射傷熱燒傷酸堿燒傷球外異物

眼外傷的檢查

Initialexamination

病史全身情況：注意頭顱、神經(jīng)系統(tǒng)、重要臟器損傷眼部情況：視力輔助檢查：超聲，X線照相，CT，MRI，視覺電生理，視野注意事項：不延誤急救、不增加損傷和痛苦，有重點的進行眼外傷的處理原則

Principlesofmanagement

1.首先搶救生命2.復(fù)雜眼外傷往往有多種眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷3.開放性眼外傷：應(yīng)肌肉注射抗破傷風(fēng)血清4.眼球穿通傷：切忌擠壓眼球5.化學(xué)傷：應(yīng)爭分奪秒地用大量的水沖洗，至少15分鐘。5.眼球破裂傷，不提倡做初期眼球摘除術(shù)6.不可將眼瞼組織剪除或丟棄，應(yīng)盡量分層對位縫合7.合理應(yīng)用抗菌素Conjuntiva

CorneaIrisandciliarybody

LensVitreousandretina

OpticNerve

Chapter2

Ocularblunttrauma

眼球鈍挫傷鈍挫傷：機械性鈍力引起的外傷，可造成眼附屬器或眼球的損傷，引起眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)和組織的病變。生產(chǎn)、生活和體育運動中，磚石、土塊、拳頭、球類、跌撞、交通事故以及爆炸（如鞭炮）產(chǎn)生的沖擊。鈍力可產(chǎn)生直接損傷和間接損傷。致傷原因鈍挫傷可造成眼附屬器或眼球的損傷，引起眼內(nèi)多種結(jié)構(gòu)的病變。如：房角后退、前房或玻璃體積血、晶體脫位、脈絡(luò)膜破裂、黃斑裂孔以及鞏膜破裂等。Cornealcontusions

角膜挫傷角膜上皮擦傷

癥狀：視力減退，明顯疼痛、怕光、流淚；體征：2%Fl(+)角膜基質(zhì)層水腫，后彈力層皺褶角膜破裂，多見于角膜緣附近可有虹膜嵌頓或脫出，前房變淺或消失，瞳孔呈梨形。

治療角膜上皮擦傷：抗生素眼膏，包扎角膜基質(zhì)層水腫混濁：局部用皮質(zhì)類固醇，必要時用散瞳劑。角膜裂傷：手術(shù)縫合，按角膜穿通傷處理。Iris-ciliarybodycontusions

虹膜睫狀體挫傷1、外傷性瞳孔及調(diào)節(jié)異常

臨床表現(xiàn)：

瞳孔立即縮小暫時性睫狀肌痙攣瞳孔復(fù)原瞳孔擴大調(diào)節(jié)麻痹治療：局部用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥瞳孔擴大：阿托品瞳孔縮?。嚎s瞳劑2、外傷性虹膜睫狀體炎(Traumaticiridocyclitis)

臨床表現(xiàn)：睫狀充血，虹膜水腫，紋理不清，瞳孔縮小，虹膜色素脫失，房水混濁或纖維蛋白性滲出，角膜后沉著物。治療：局部或全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，1%阿托品散瞳。虹膜根部離斷瞳孔呈“D”形單眼復(fù)視外傷性瞳孔散大光反射遲鈍或消失治療:嚴重的虹膜根部離斷伴有復(fù)視癥狀時，可考慮行虹膜根部縫合術(shù)。3、外傷性虹膜損傷與瞳孔異常(Traumaticiridorhexisanddiscoria)4、外傷性前房積血

（Traumatichyphema）為虹膜睫狀體血管破裂所致。并發(fā)癥：角膜血染，繼發(fā)性青光眼分級：

gradeⅠ≤1/3gradeⅡ1/3~2/3gradeⅢ≥2/3治療：（1）雙眼包扎，半臥位（2）冷敷，全身應(yīng)用止血藥，可聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（3）不擴瞳、不縮瞳（4）觀察眼壓（5）每日觀察積血吸收情況（6）前房穿刺外傷性前房積血

Traumatichyphema發(fā)生機制：挫傷使睫狀肌的環(huán)形纖維與縱行纖維分離，虹膜根部向后移位。臨床表現(xiàn)：前房角加寬、周邊前房變深。可發(fā)展為房角后退性青光眼。治療：按開角型青光眼處理。一般需行球外濾過術(shù)。5、房角后退(anglerecession)1、晶狀體透明度的改變晶狀體混濁（lensopacification)

挫傷性晶狀體混濁有多種形態(tài)。Lenscontusions

晶狀體挫傷懸韌帶全部或部分斷裂所致。1）半脫位：晶狀體向懸韌帶斷裂的相對方向移位，晶狀體軸偏離視軸;虹膜震顫，散光，單眼復(fù)視2）全脫位向前全脫位，急診手術(shù)向后全脫位，擇期手術(shù)

2、晶狀體位置改變晶狀體脫位或半脫位(luxationorsubluxationoflens)VitreousHemorrhage

玻璃體積血睫狀體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜血管破裂所致出血量呈動態(tài)變化視網(wǎng)膜前出血主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜破裂及出血多見于后極部及視乳頭周圍裂口呈弧形，凹面對向視乳頭單發(fā)或多發(fā)

Choroidalrupture

脈絡(luò)膜破裂

hemorrhageruptureruptureruptureEarly,latestagecommotioandcontusionofretina

視網(wǎng)膜震蕩與挫傷一過性視網(wǎng)膜水腫，中央視力下降。視網(wǎng)膜鋸齒緣離斷，外傷性視網(wǎng)膜脫離黃斑水腫、出血和組織變性及黃斑裂孔視網(wǎng)膜震蕩視網(wǎng)膜挫傷Traumaticretinaldetachment

外傷性視網(wǎng)膜脫離Dialysisoftheoraserrata

鋸齒緣裂離Tractionalretinaldetachment

牽拉性視網(wǎng)膜脫離Traumaticmacularhole

外傷性黃斑裂孔治療服用皮質(zhì)類固醇、血管擴張劑及維生素類視網(wǎng)膜出血時可臥床休息，使用止血藥物。外傷性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)手術(shù)治療，爭取視網(wǎng)膜復(fù)位。視神經(jīng)撕脫眼球受力極度旋轉(zhuǎn)，向前移位；擠壓使眼內(nèi)壓突然升高致篩板破裂；眶穿通傷使視神經(jīng)向后牽拉，在這些情況下，視神經(jīng)受到強力從鞏膜管向后脫位，引起視神經(jīng)撕脫。角鞏膜緣常見臨床表現(xiàn)：眼壓降低，前房及玻璃體積血，球結(jié)膜下出血及血腫，角膜可變形，眼球運動在破裂方向上受限，視力多減至無光感。少數(shù)病人為隱匿性鞏膜破裂。治療：仔細檢查裂口，盡可能做初期縫合。對可疑病例，應(yīng)做探查手術(shù)確診和縫合。Eyeballrupture眼球破裂Chapter3

眼球穿通傷

Penetratinginjuries

由銳利或高速飛行物體造成的刺透眼球壁。分類：Cornealinjuries（角膜穿通傷）Corneoscleralinjuries（角鞏膜穿通傷）Scleralinjuries（鞏膜穿通傷）Penertratingcornealinjuries

角膜穿通傷

SimplecaseComplicatedcaseWound,damagetoiris,lensorposteriorsegmentPenertratingcorneoscleralinjuries

角鞏膜穿透傷

角膜及鞏膜受累

角鞏膜穿通傷伴虹膜脫出和晶狀體失蹤

Scleralperforatinginjuries

鞏膜穿透傷

小的傷口：結(jié)膜下出血

大的傷口：多處組織損傷，預(yù)后差眼球穿通傷的臨床表現(xiàn)

1、疼痛感覺2、刺激癥狀3、視力障礙4、眼球創(chuàng)口5、前房變淺6、瞳孔變形7、虹膜創(chuàng)口8、眼壓降低9、晶狀體混濁10、眼內(nèi)容脫出11、視網(wǎng)膜損傷12、異物存留眼球穿通傷的診斷

PrincipleofDiagnosis診斷要明確三點：是單純穿通傷，還是伴有球內(nèi)異物：詢問病史很重要，一定要了解受傷經(jīng)過和致傷物的性質(zhì)。必要時作B超、X線攝片檢查，排除球內(nèi)異物的可能性。識別傷口部位、大小及其并發(fā)癥：小的穿通傷需要仔細尋找和辨認。是否合并感染。穿通傷的治療

PrincipleofTreatment手術(shù)縫合傷口，恢復(fù)眼球的完整性防治感染和并發(fā)癥穿通傷的治療

PrincipleofTreatment傷口處理角膜傷口≤3mm，整齊，無眼內(nèi)組織嵌頓，前房存在，可不縫合＞3mm，縫合2)虹膜嵌頓,24hrs以內(nèi)，可用抗生素溶液沖洗后還納眼內(nèi)3）晶狀體和玻璃體脫出時切除4）復(fù)雜的眼球穿通傷多采用分期手術(shù)穿通傷的治療

PrincipleofTreatment防治感染常規(guī)注射抗破傷風(fēng)血清局部或全身應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)類固醇

阿托品散瞳

并發(fā)癥及處理1）Endophthalmitis

眼內(nèi)炎治療充分散瞳局部和全身大劑量抗生素和糖皮質(zhì)激素玻璃體內(nèi)注射玻璃體切割術(shù)癥狀結(jié)膜水腫角膜混濁前房積膿玻璃體混濁

Sympatheticophthalmitis

交感性眼炎一眼發(fā)生穿通傷后雙眼相繼出現(xiàn)的慢性肉芽腫性葡萄膜炎90%潛伏期不超過1年，大多在2周~2個月內(nèi)遲發(fā)的自身免疫性疾病，主要和細胞免疫有關(guān)。治療：全身和局部大劑量皮質(zhì)類固醇，應(yīng)用需長達半年以上。不顯效的病例可選用免疫抑制劑。TraumaticPVR

外傷性PVR過度的修復(fù)反應(yīng)，纖維組織增生牽引性視網(wǎng)膜脫離，眼球萎縮玻璃體切割術(shù)外傷性虹膜睫狀體炎球內(nèi)異物

眼的異物傷

Foreignbody(FB)

Injuries

Extro-ocularFB眼球外異物IntraocularFB眼球內(nèi)異物金屬：磁性和非磁性非金屬：玻璃、碎石植物性和動物性Extro-ocularFB

眼球外異物

眼瞼，結(jié)膜，角膜，眼眶異物IntraocularFB

眼內(nèi)異物臨床表現(xiàn)（共性）異物的化學(xué)組成異物的位置是否帶入致病微生物損傷作用：機械性破壞、化學(xué)及毒性反應(yīng)、誘發(fā)感染及由此造成的后遺癥。眼內(nèi)異物的并發(fā)癥Siderosis鐵質(zhì)沉著癥Chalcosis銅質(zhì)沉著癥虹膜睫狀體炎白內(nèi)障其他1)工作性質(zhì)、外傷史與傷后主覺癥狀2)對于任何一個懷疑有眼球內(nèi)異物的病例，必須詳細詢問病史，作細致的眼部檢查3)找入口、找通道、找并發(fā)癥4)影像學(xué)檢查

X線攝片、B超、CT掃描、MRI眼內(nèi)異物的診斷DiagnosisforIntraocularFB眼內(nèi)異物的治療

TreatmentforIOFBs球內(nèi)異物一般應(yīng)及早取出手術(shù)必須以重建和恢復(fù)視功能為目的眼附屬器外傷一、眼瞼外傷(eyelidtrauma)二、眼眶外傷(orbittrauma)眼瞼全層撕裂傷

Through-and-throughlacerationoflid眼的化學(xué)燒傷

Chemicalburns堿燒傷>>酸燒傷酸

蛋白質(zhì)凝固

屏障堿(base)＋脂類

皂化作用

雙相溶解Ophthalmicemergency臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation化學(xué)性結(jié)膜角膜炎眼瞼灼傷

眼球灼傷急性期修復(fù)期并發(fā)癥期

酸、堿燒傷分級分級體征預(yù)后Ⅰ度：角膜上皮損傷無缺血好Ⅱ度：角膜霧樣混濁但虹膜紋理可見缺血不超過角膜緣的1/3好Ⅲ度：角膜上皮完全喪失實質(zhì)霧樣混濁使虹膜紋理模糊不清缺血占角膜緣的1/3至1/2不太好，難以估計Ⅳ度：角膜失去透明，看不見虹膜或瞳孔缺血超過角膜緣的1/2差并發(fā)癥

Complications角膜白斑角膜葡萄腫瞼球粘連假性翼狀胬肉眼瞼畸形瞼閉不全淚溢干燥性角膜炎急救與治療

Firstaidandtreatment1)現(xiàn)場急救：及時徹底沖洗2)局部和全身應(yīng)用大量維生素C3)切除壞死組織，防止瞼球粘連4)膠原酶抑制劑防止角膜穿孔5)

散瞳6)應(yīng)用抗生素控制感染（四環(huán)素）7)局部或全身使用皮質(zhì)類固醇8)自家血清、纖維連接蛋白等9)0.5%依地酸鈉（EDTA）可能促使鈣質(zhì)排出10)治療并發(fā)癥熱燒傷低溫性損傷輻射性損傷電擊傷應(yīng)激性眼損傷其他類型眼外傷

Otherkindsofocularinjuries熱燙傷后角膜穿孔和眼內(nèi)容物脫出

Cornealperforationandprolapseofintraocularcontentsfollowingheat-burn其他類型的眼外傷一、眼部熱燒傷及低溫性損傷二、眼部輻射性損傷紅外線損傷：吹玻璃工人白內(nèi)障可見光損傷：日光性視網(wǎng)膜病變紫外線損傷：電光性眼炎離子輻射性損傷：放射性白內(nèi)障、放射性視網(wǎng)膜病變或視神經(jīng)病變、角膜炎、虹睫炎、干眼等。常見于放療患者。微波損傷Thankyou!

葡萄膜病

一、概述葡萄膜（uvea）來源于拉丁語“葡萄（uva）”一詞，將鞏膜剝除后可以看到一紫色的葡萄樣組織，視神經(jīng)像是葡萄的柄，而前端的圓孔（瞳孔）相似于葡萄前端的小嘴，因此而得名。由于它含有豐富的血管和色素，所以曾被叫做血管膜（tunicavasculosa）及色素膜（tunicepigmentosa）。葡萄膜包括虹膜，睫狀體和脈絡(luò)膜三部分，這三部分互相連接，屬同一血源，所以病變時?；ハ嘤绊?。由于葡萄膜組織解剖，生理和生化特點，在諸多葡萄膜疾患中，以炎癥最為常見。眼球矢狀斷面圖發(fā)生色素膜炎的解剖學(xué)基礎(chǔ)葡萄膜淋巴細胞聚集，是眼球免疫活動中心，發(fā)生各種類型變態(tài)反應(yīng)及合成IgG，脈絡(luò)膜中肥大細胞較前葡萄膜多，參與炎癥反應(yīng)。前葡萄膜來源于外胚葉，脈絡(luò)膜來源于中胚葉，抗原性不同，免疫反應(yīng)不同。脈絡(luò)膜基質(zhì)內(nèi)和Brush膜含有膠原纖維和彈力纖維，與腎小球基底膜，血管基底膜，關(guān)節(jié)滑膜等組織在免疫反應(yīng)過程中容易發(fā)生交叉反應(yīng)。晶體中的多種蛋白質(zhì)（晶體的抗血清）都有抗原性。玻璃體蛋白質(zhì)的抗原性差，但由于玻璃體內(nèi)物質(zhì)的流動和外界交換極慢，進入玻璃體內(nèi)的抗原可長時間儲留，延長眼內(nèi)的免疫反應(yīng)，因而玻璃體有抗原儲存庫的作用。視細胞外節(jié)和色素上皮有抗原性，由脈絡(luò)膜提供營養(yǎng)，代謝物由脈絡(luò)膜血管排出，所以視細胞和色素上皮誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性血管炎可引起視網(wǎng)膜病變。視神經(jīng)有抗原性，葡萄膜內(nèi)含有髓神經(jīng)纖維抗原，視神經(jīng)炎和多發(fā)性硬化癥常伴有葡萄膜炎。葡萄膜炎的眼部抗原

葡萄膜抗原成分復(fù)雜：色素細胞及間質(zhì)中的某種成分是主要的抗原物質(zhì)視網(wǎng)膜感光細胞中S-Ag光感受器間維生素A類結(jié)合蛋白（IRBP）視紫紅質(zhì)和視蛋白晶體抗原葡萄膜抗原及視網(wǎng)膜的其它抗原物質(zhì)（如A抗原、P抗原、S-100蛋白質(zhì)）等葡萄膜炎與免疫反應(yīng)免疫表現(xiàn)混合性和復(fù)雜性，與HLA系統(tǒng)有關(guān)，是HLA相關(guān)眼病之一Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)最常見：*Bechet病*葡萄膜大腦炎*晶體過敏性葡萄膜炎*Fuchs異色性紅膜炎眼免疫分離現(xiàn)象：*體液反應(yīng)與細胞反應(yīng)不一致*全身免疫反應(yīng)與局部免疫反應(yīng)不一致葡萄膜炎與免疫調(diào)節(jié)劑

免疫增強劑：活化單核巨噬細胞和激活并促進淋巴細胞增殖，提高機體免疫水平，增強機體免疫功能和抗病能力，主要藥物：轉(zhuǎn)移因子，干擾素，胸腺素。免疫抑制劑：阻斷核酸和蛋白質(zhì)合成，下調(diào)免疫反應(yīng)過程中的某個階段，緩解自身免疫病、免疫增殖病和移植排斥。主要藥物：糖皮質(zhì)基素、環(huán)磷酰胺。介導(dǎo)與促進葡萄膜炎的因素：

*酪胺酸酶I（Ⅱ）

*

鈣離子結(jié)合蛋白的某些片段

*熱休克蛋白葡萄膜炎與免疫調(diào)節(jié)劑

抑制葡萄膜炎發(fā)病的因素：

*抗細胞間粘附分子抗體

*金屬蛋白酶

*

α與β干擾素前房相關(guān)免疫偏離（ACAID）：抗原性物質(zhì)植于前房，局部提呈細胞處理抗原，下調(diào)特異性遲發(fā)型超敏反應(yīng)。是一種相對免疫赦免效應(yīng)。葡萄膜炎與免疫調(diào)節(jié)劑

第一節(jié)葡萄膜炎（uveitis）葡萄膜炎是常見的眼科疾病，多發(fā)生于青壯年，常累及雙眼，反復(fù)發(fā)作，并可產(chǎn)生一些嚴重的并發(fā)癥和后遺癥，是常見的致盲眼病之一。病因感染性

由細菌、病毒、真菌、立克次體、原蟲、寄生蟲等病原體感染所致。非感染性

外源性

主要由外傷、手術(shù)等物理損傷和酸、堿及藥物等化學(xué)損傷所致。內(nèi)源性主要由免疫反應(yīng)以及對變性組織，壞死腫瘤組織反應(yīng)所致。發(fā)病機理

針對自體成分的免疫反應(yīng)機體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，直接作用于葡萄膜引起炎癥感染、外傷等使隱蔽的致葡萄膜炎的抗原暴露,如葡萄膜色素、晶狀體蛋白質(zhì),視網(wǎng)膜S-抗原等，引起自身免疫反應(yīng)和損害.

針對外來抗原的交叉反應(yīng)機體抵抗病原體如細菌、病毒、真菌、立克次體，原蟲以及寄生蟲等外來抗原感染的同時，對葡萄膜組織發(fā)生的交叉反應(yīng)；.免疫復(fù)合物沉積引起的免疫損害葡萄膜炎與HLA（humanLeukocyteantigen）有關(guān),有一定的遺傳傾向.如HLA-B27與強直性脊柱炎合并葡萄膜炎有關(guān)。HLA-B5與Behcet病有關(guān)。分類病因感染性、非感染性（又分內(nèi)源性和外源性）。病程急性、亞急性、慢性和陳舊性。病理肉芽腫性,非肉芽腫性。滲出物性質(zhì)化膿性和滲出性，后者又分為漿液性和纖維素性。解剖部位分類

前葡萄膜炎：炎癥累及虹膜及睫狀冠以前的睫狀體組織。該類型包括虹膜炎，前部睫狀體炎及虹膜睫狀體炎三種。中間葡萄膜炎：炎癥累及睫狀體平部，周邊部視網(wǎng)膜、玻璃體基底部。后葡萄膜炎：炎癥累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜組織。它包括脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎以及視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。病變可以是局灶性的，播散性的，或是彌漫性的。全葡萄膜炎：指前部、中間、后部葡萄膜炎的混合類型。一、虹膜睫狀體炎（前葡萄膜炎）

（iridocyclitis）

病因虹膜睫狀體炎

多數(shù)屬內(nèi)源性?；蚺c某些全身疾病,如風(fēng)濕性疾?。◤娭毙约怪住⒂啄晷皖愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、尿道炎及性傳播性疾病等相關(guān)。近年來發(fā)現(xiàn)HLA-B27在急性虹膜睫狀體炎中的出現(xiàn)率可達60%（一般人群中通常不超過6%）強直性脊柱炎強直性脊柱炎是一種特異性炎癥性脊柱炎，累及骶髂關(guān)節(jié)和軸性骨骼（脊柱關(guān)節(jié)炎）攜帶HLA-B27基因臨床表現(xiàn)癥狀疼痛、畏光疼痛一般只限于眼局部，也可擴展到眼眶周圍、前額和面頰。畏光強烈時可有眼瞼痙攣及流淚。視力減退房水混濁、角膜后沉著物、晶狀體色素沉著等都可阻礙光線通過而影響視力。繼發(fā)青光眼、并發(fā)白內(nèi)障及黃斑水腫可使視力明顯減退。體征1.睫狀充血或混合充血（ciliaryinjectionormixedinjection）

為結(jié)膜前動脈或結(jié)膜前、后動脈充血所致。充血的消長是反映炎癥輕重的一個客觀指標(biāo)

睫狀充血瞳孔縮小2房水閃光（aqueousflare）

虹膜血管壁有血-房水屏障（blood-aqueousbarrier）功能，炎癥時此屏障遭到破壞，血管通透性增加，大量蛋白質(zhì)或纖維素性成分的滲出物以及炎性細胞等滲出至房水中，使房水混濁不清。裂隙燈檢查見光束增加，成灰白色混濁，形成Tyndall現(xiàn)象，稱為房水閃光，為炎癥活動期的體征，是前葡萄膜炎的重要標(biāo)志。房水閃光（aqueousflare）前房積膿（hypopyon）如房水中滲出物含纖維蛋白質(zhì)較多，可在前房內(nèi)呈絮狀或膠樣團塊，有時大量滲出的炎性細胞可沉積在前房角下部成一水平面，常見Behcet病。前房積血（hyphema）炎癥劇烈時虹膜血管擴張，破裂而形成前房（hyphema）。前房纖維素樣滲出前房纖維素樣滲出前房積膿3角膜后沉著物（keraticprecipitates，KP）由于血一房水屏障破壞，房水中進入大量炎性細胞和纖維素，隨著房水的不斷對流及溫差的影響，滲出物逐漸沉著在角膜內(nèi)皮上，多在角膜下部排成基底向下的三角形角膜后沉著物。KP的形狀表示房水中炎性細胞的性質(zhì)，與虹膜睫狀體炎的原因有關(guān)。KP是虹膜睫狀體炎的重要體征，其量與炎癥程度相關(guān)。

1）粉塵狀KP：由淋巴細胞及漿細胞構(gòu)成，多見于非肉芽腫性葡萄膜炎。2）羊脂狀KP：由類上皮細胞及巨噬細胞構(gòu)成。多見于肉芽腫性葡萄膜炎。3）色素性KP：小色素顆粒附著于角膜內(nèi)皮上。色素可來自葡萄膜色素細胞，也可因細胞內(nèi)含有的色素（melanin）因細胞破裂而釋出。4）玻璃樣KP：提示既往曾患虹膜睫狀體炎。細小KP羊脂狀KP大的羊脂狀KP4虹膜改變虹膜因充血水腫而色澤晦暗、紋理不清?？沙霈F(xiàn):虹膜周邊前粘連（peripheralanteriorsynechiaoftheiris）在房角，滲出物可將虹膜根部與角膜后面粘著，稱或房角粘連（goniosynechia）。虹膜結(jié)節(jié)虹膜炎時可出現(xiàn)。結(jié)節(jié)位于瞳孔緣色素上皮表面者叫Koeppe結(jié)節(jié)，位于虹膜中央部虹膜卷縮輪附近的結(jié)節(jié)狀滲出物稱Busacca結(jié)節(jié)。

瞳孔縮小瞳孔光反射遲鈍或消失。瞳孔縮小是急性虹膜睫狀體炎的重要體征。炎癥可導(dǎo)致虹膜后粘連瞳孔閉鎖虹膜膨?。╥risbombe）瞳孔膜閉（occlusionofpupil）

以上原因都可導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼瞳孔縮小虹膜后粘連6玻璃體混濁睫狀體炎時，炎性細胞滲出至玻璃體前部，可見微塵狀、絮狀或云霧狀混濁，主要由淋巴細胞、漿細胞及巨噬細胞所構(gòu)成。虹膜睫狀體炎時，一般眼后節(jié)（玻璃體后部及眼底）正常。偶爾可見黃斑囊樣水腫及視乳頭水腫。3、并發(fā)癥（1）繼發(fā)性青光眼（2）并發(fā)性白內(nèi)障（3）低眼壓及眼球萎縮

并發(fā)性白內(nèi)障診斷起病急，病程在6周以內(nèi)者為急性炎癥；起病緩慢，病程長于6周者為慢性炎癥。臨床上見有睫狀充血、瞳孔縮小、房水閃光、KP、虹膜后粘連、睫狀區(qū)壓痛及玻璃體混濁便可診斷為虹膜睫狀體炎。前五項是診斷虹膜睫狀體炎的主要體征，其中尤以房水閃光及KP陽性兩征更為重要。鑒別診斷

1。應(yīng)與急性結(jié)膜炎、急性閉角青光眼的色素性KP和可能出現(xiàn)的輕度房水閃光相鑒別

2、與眼內(nèi)腫瘤鑒別。幼兒視網(wǎng)膜母細胞瘤壞死后，可引起嚴重的眼內(nèi)炎和前房積膿。從病史、檢查所見、X線照片上的鈣化斑、超聲波及CT（球內(nèi)占位和鈣化斑）可以區(qū)分。治療

對癥治療，目的在于及時散大瞳孔，防止虹膜后粘連，避免并發(fā)癥的發(fā)生；同時迅速抑制炎癥反應(yīng)，減少組織破壞。近年來認為葡萄膜炎與機體免疫功能失調(diào)有關(guān)，治療常使用皮質(zhì)類固醇。鑒于虹膜睫狀體位于眼球前段，局部用藥足以使藥物在患病組織中達到有效濃度，除非病情特別嚴重或同時伴有全身多系統(tǒng)病變外，一般不需全身用藥。一．局部治療

1、散瞳

為治療虹膜狀體炎的首要措施，特別是對急性患者必須盡快用藥使瞳孔散大。散瞳藥物的主要作用在于防止或拉開虹膜后粘連，以避免并發(fā)癥的發(fā)生；同時麻痹瞳孔括約肌、睫狀肌、解除睫狀肌痙攣，減輕疼痛和充血水腫等炎性反應(yīng)，有利于病情恢復(fù)。散瞳劑使用要早、要充分，持續(xù)到炎癥完全消退。

2、皮質(zhì)類固醇

活動性葡萄膜炎局部使用皮質(zhì)類固醇可抑制炎癥、減少滲出。皮質(zhì)類固醇長期滴眼可引起皮質(zhì)類固醇性青光眼和白內(nèi)障，應(yīng)慎用。細菌直接感染所致的化膿性炎癥，使用皮質(zhì)類固醇藥物，須慎重，必要時與有效的抗生素同時使用。

二．全身治療

1、皮質(zhì)類固醇

嚴重的急性虹膜睫狀體炎、明顯的玻璃體混濁、全葡萄膜炎或病情遷延難治時應(yīng)全身用藥。

長期使用皮質(zhì)類固醇可引起感染擴散、水鈉潴留、血鉀降低、潰瘍病加重或消化道出血、結(jié)核復(fù)發(fā)、骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、腎上腺皮質(zhì)萎縮等副作用，故應(yīng)謹慎。

口服：強的松30—50mg或地塞米松3—4mg每日早餐后一次頓服，待病情緩解后逐漸減量。靜脈用經(jīng)：在病情急而嚴重、同時伴有后葡萄膜炎時用。地塞米松10—20mg靜脈滴注，5—7天減量，10天后改為口服，或視病情而定。長期使用皮質(zhì)類固醇藥物，在終止用藥時，須肌肉注射ACTH3—4日（每日1mg）。

2、抗前列腺素藥

近年來證明急性葡萄膜炎時房水中前列腺素明顯增多，使用此類藥物可對抗前列腺素的作用，抑制炎癥反應(yīng)。

三病因治療

并發(fā)癥的治療虹膜睫狀體炎引起的繼發(fā)性青光眼，宜先口服醋氮酰胺降低眼壓。在炎癥控制后，瞳孔阻滯者可行虹膜周邊切除術(shù)，恢復(fù)房水循環(huán)通道；如房角已粘連可行濾過性手術(shù)。并發(fā)性白內(nèi)障，經(jīng)檢查光定位準(zhǔn)確者，在炎癥控制的情況下可行白內(nèi)障摘除術(shù)。近年來對一些葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障者施行人工晶體植入術(shù)，也獲得了較好的效果。

二、中間葡萄膜炎

中間葡萄膜炎是累及睫狀體平部、玻璃體基底部和周邊視網(wǎng)膜的一種炎癥性和增殖性疾病。多見于兒童和30歲以下的年輕人，常累及雙眼，可同時或先后發(fā)病。發(fā)病隱慝，慢性病程為其特點。病因不明。有感染、過敏反應(yīng)及自身免疫學(xué)說。

臨床表現(xiàn)

癥狀發(fā)病隱慝，輕者可無自覺癥狀，或僅感眼前黑影漂動、霧視或暫性近視，視力一般不受影響。如出現(xiàn)黃斑囊樣水腫、并發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥，可引起不同程度的視功能障礙。部分兒童病人可出現(xiàn)眼紅、眼痛等表現(xiàn)。

體征

三面鏡和間接檢眼鏡檢查是最重要的檢查方法。玻璃體基底部、睫狀體平部和周邊視網(wǎng)膜為主要炎癥受累部位，部分病人尚可出現(xiàn)眼前段和后段受累的體征。眼前段改變眼前段多無或僅有輕微的炎性改變。

玻璃體及睫狀體平部改變

雪堤樣（snowbank）改變，呈白色或黃白色，是本病的特征性改變。視網(wǎng)膜改變

分型良性型血管閉塞型嚴重型診斷

中間葡萄膜炎主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)進行診斷。查見下方睫狀體平部雪堤樣改變、明顯的玻璃體混濁以及雪堤樣病灶附近視網(wǎng)膜血管炎、血管周圍炎有助于診斷。但應(yīng)注意并非所有中間葡萄膜炎患者都出現(xiàn)雪堤樣改變。并發(fā)癥1、黃斑囊樣水腫2、并發(fā)性白內(nèi)障

治療

對癥治療為主。多傾向于僅在視力下降至0.5以下或視為在0.5以上但有大量玻璃體飄浮物者，才給予必要的治療。三、脈絡(luò)膜炎（后葡萄膜炎）

脈絡(luò)膜炎（choroiditis），又稱后葡萄膜炎（posteri