第十章中暑淹溺觸電

第十章中暑淹溺觸電第1頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月前言

中暑、淹溺和觸電是三種常見的物理性損傷,其發(fā)病的共同特點是致病因子均為外界環(huán)境中的物理因子,因此這三種損傷均屬于環(huán)境性急診。第2頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)中暑(heatstroke)第3頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月中暑(heatstroke)定義:是指高溫或烈日曝曬等引起體溫調節(jié)功能紊亂所致體熱平衡失調、水電解質代謝紊亂或腦組織細胞受損而致的一組急性臨床綜合征，又稱急性熱致疾患（acuteheatillness）。中暑分三型:先兆中暑、輕度中暑和重度中暑(中暑高熱、日射病、中暑痙攣、中暑衰竭)第4頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月病因及誘因

病因:引起機體產熱增加、散熱不足和熱適應能力下降等因素。第5頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月誘因:肥胖、缺乏體育鍛煉、過度勞累、睡眠不足、伴有潛在疾病(糖尿病、心血管病、下丘腦病變)、應用某些藥物(阿托品、巴比妥)、飽食后立即高溫作業(yè)、酷暑季節(jié)、老年體弱、久病臥床等。第6頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月中暑機制人體適宜溫度20～25℃，相對濕度為40%～60%。散熱:輻射、傳導、對流(70%)、蒸發(fā)(14%)、其他。產熱與散熱處于動態(tài)平衡，體溫維持37℃。產熱增加↑體溫調節(jié)中樞皮膚血管擴張心跳加快，心肌收縮力增強心輸出量增加經皮膚血管的血流增加散熱增加↑第7頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月病情評估病史診斷中暑的主要依據(jù)臨床表現(xiàn):

先兆中署:在高溫環(huán)境下出現(xiàn)出汗、口渴、頭暈、眼花、耳鳴、四肢無力、胸悶、心悸、惡心、注意力不集中、體溫正?；蚵陨撸?8℃，短時間休息可恢復。

輕度中暑:除以上癥狀外，體溫在38℃以上，面色潮紅或蒼白、大汗、皮膚濕冷、血壓下降、脈搏增快，經休息后可恢復正常。

重度中暑:除輕度中暑外常伴有高熱、痙攣、昏厥、昏迷。一般分四種類型，?；旌铣霈F(xiàn)。第8頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月重度中暑中暑痙攣:多見于健康青壯年者。因高溫環(huán)境出汗較多，大量飲水未補鈉鹽，使血鈉、血氯降低，引起四肢陣發(fā)性肌肉痙攣，多見于腓腸肌，可引起急腹痛，一般體溫正常。中暑衰竭:多見于老年人及未能適應高溫者，因大量出汗，外周血管擴張，使血容量不足，引起周圍循環(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、昏厥甚至昏迷。第9頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月重度中暑中暑高熱:是一種致命性急癥，以高熱、無汗、意識障礙“三聯(lián)征”為典型表現(xiàn)。持續(xù)高溫數(shù)天后大量出冷汗、高熱，肛溫41~43℃，繼而皮膚干燥無汗，呼吸淺快，脈搏細速140次/min，血壓正?；蚪档停瑹┰瓴话?，神志模糊、譫亡，逐漸昏迷或抽搐。嚴重者肺水腫、心功不全、DIC、肝腎功能損害。日射病:因烈日或強烈輻射直接作用于頭部，引起腦組織充血或水腫，出現(xiàn)劇烈頭痛、頭昏、眼花、耳鳴、劇烈嘔吐、煩躁不安、意識障礙，嚴重者發(fā)生昏迷、驚厥。體溫正?；蛏愿?。第10頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月病情評估中暑痙攣:高溫環(huán)境，大量出汗，僅補充水而補鹽不足造成低鈉、低氯血癥，導致肌肉痙攣，并可引起疼痛。中暑衰竭:因過多出汗，導致失鹽失水嚴重，引起周圍血管過度擴張，循環(huán)血量不足，發(fā)生虛脫、休克癥狀。中暑高熱:產熱大于散熱或散熱受阻，過量熱蓄積。日射病:烈日曝曬或長時間熱輻射引起腦組織水腫。第11頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷根據(jù)典型中暑病例診斷不難，高溫環(huán)境突然高熱及中樞神經系統(tǒng)癥狀是特征。實驗室檢查:WBC↑，高鉀、低氯、低鈉，蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮↑，血肌酐↑。鑒別診斷:中毒性痢疾:高熱驚厥、腹瀉休克，糞便有粘液、鏡檢有紅細胞、培養(yǎng)志賀氏菌陽履性。腦型瘧疾:寒戰(zhàn)高熱、驚厥昏迷，但血中查見瘧原蟲。乙型腦炎:秋季，高熱驚厥，昏迷嘔吐。腦血管意外:老年人有高血壓及動脈硬化病史。有昏迷或偏癱表現(xiàn)，但先昏迷后高熱。CT可確診。第12頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

第13頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月急救護理脫離高熱環(huán)境，迅速降低體溫先兆與輕度中暑迅速撤離高溫環(huán)境，將病人安置在陰涼通風或電扇下，最好移至空調室，脫去外衣，平臥體位。冷敷或酒精擦浴等物理降溫，直至肛溫38℃以下。飲用含鹽清涼飲料?？煞说?、十滴水、藿香正氣水等，用清涼油、風油精涂擦太陽穴、合谷等。體溫持續(xù)38.5℃以上可口服解熱藥，必要時鎮(zhèn)靜。早期呼吸、循環(huán)衰竭可靜滴5%葡萄糖鹽水500～1000ml，必要時使用呼吸和循環(huán)中樞興奮劑。第14頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥中暑的處理救護原則:抓緊時間、迅速降溫、糾正水電解質酸堿平衡失調，防治循環(huán)衰竭、休克及腎功衰。第15頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月降溫是關鍵！物理降溫:環(huán)境降溫(陰涼通風、電風扇、空調)體表降溫(頭部降溫、冰水乙醇敷擦、冰水?。w內降溫(4~10℃5%-10%GNS1000ml注入股動脈、胃內、保留灌腸或靜脈滴注)。藥物降溫:氯丙嗪25～50mg+4℃5%GNS500ml靜滴、DXM10-20mgiv或人工冬眠療法。第16頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥中暑的處理改善周圍循環(huán)，預防休克:周圍循環(huán)衰竭靜滴5%GNS1500~2000ml，速度不宜過快。糾酸補堿5%NaHCO3200-250ml。防治急性腎功衰:早期快速注射20%甘露醇250ml，靜注速尿20mg，保持尿量30ml/h以上。第17頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月中暑護理要點保持有效降溫:室溫20-25℃；準確執(zhí)行各種降溫措施。密切觀察病情變化:降溫效果觀察:監(jiān)測肛溫15-30分鐘測量一次；觀察末梢循環(huán)；血壓下降低于80mmHg停止降溫。監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、神志、皮膚出汗情況。觀察與高熱同存的其他癥狀，如寒戰(zhàn)、大汗、咳嗽、嘔吐、腹瀉、出疹或出血。保持呼吸道通暢加強基礎護理第18頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

加強基礎護理！第19頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月預防進行預防中暑的衛(wèi)生宣傳；熱適應鍛煉；補充含鹽清涼飲料與營養(yǎng)；改善勞動環(huán)境與居住條件；重視老、弱、病、孕的夏季保??；執(zhí)行有關高溫作業(yè)禁忌證規(guī)定。第20頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)淹溺(drowning)

美國每年因水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死高峰年齡段在15～19歲。所有成人溺死者中約45%伴有酒精中毒。淹溺以7、8、9三個月發(fā)生率最高。是人淹沒于水或其他液體中，由于液體充塞呼吸道及肺泡或反射性喉頭痙攣發(fā)生窒息和缺氧，并處于臨床死亡狀態(tài)稱為淹溺，又稱溺水(drowning)。從水中救出來后暫時性窒息，尚有大動脈搏動者則稱近乎溺死(neardrowning)。如不及時搶救，4-6分鐘內即可死亡。淹溺后窒息合并心臟停搏者稱為溺死(drown)。第23頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制淹溺分為干性淹溺、濕性淹溺兩大類。干性淹溺

人入水后，因受強烈刺激(驚慌、恐懼、驟然寒冷等)，引起喉頭痙攣，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。當喉頭痙攣時，心臟可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停搏。所有溺死者中約10%～40%可能為干性淹溺(尸檢發(fā)現(xiàn)溺死者中僅約10%吸入相當量的水)。第24頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月干性淹溺人入水后，強烈刺激(驚慌、恐懼、寒冷等)人喉頭痙攣呼吸道完全梗阻窒息死亡心肌缺氧反射性心臟停搏第25頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月濕性淹溺

人淹沒于水中，本能地引起反應性屏氣，避免水進入呼吸道。由于缺氧，不能堅持屏氣而被迫深呼吸，從而使大量水進入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道內的水迅速經肺泡吸收到血液循環(huán)；病人數(shù)秒鐘后神志喪失，繼之發(fā)生呼吸停止和心室顫動，約占淹溺者的90%。第26頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月淡水淹溺淡水淹溺血液稀釋低鈉、低氯及低蛋白血癥紅細胞破碎，血管內溶血高鉀血癥心室顫動心臟停搏死亡過量游離血紅蛋白堵塞腎小管急性腎功能衰竭第27頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月海水淹溺海水(高滲)高鈣血癥高鎂血癥心律失常，心臟停搏血管擴張，血壓下降鈣、鎂離子使肺泡上皮細胞和肺毛細血管內皮細胞受損大量水分及蛋白質向肺間質和肺泡腔內滲出急性肺水腫心力衰竭死亡肺組織內呈高滲狀態(tài)第28頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月病情評估淹溺史:詳細了解淹溺的時間、地點和水源性質并注意有無頭、頸部外傷。臨床表現(xiàn):

患者有昏迷、皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止，雙眼充血，瞳孔散大，口鼻充滿泡沫或泥沙、雜草，雙肺有羅音，呼吸困難，心音低且不規(guī)則，血壓下降，甚至心室顫動，腹部常隆起伴胃擴張?；謴推诳沙霈F(xiàn)肺炎、肺膿腫，應警惕突發(fā)性肺水腫。第29頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月病情評估實驗室檢查:低氧血癥及代謝性酸中度；WBC↑；蛋白尿及管型尿；海水淹溺者肺水腫加重、血液濃縮，血清鈉、鈣、鎂、氯、鉀均增高。淡水淹溺者血液容量增加、出現(xiàn)溶血，血清鉀增高、血清鈉、鈣、氯降低。X線胸片呈絨毛結節(jié)狀密度增高陰影，如肺炎陰影持續(xù)10天以上提示繼發(fā)細菌性肺炎。診斷要點:淹溺史,面部青紫腫脹、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止；口鼻充滿泡沫或污泥、雜草，腹部膨脹，胃內充水擴張。第30頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月急救護理救護原則:迅速救離出水、恢復有效通氣、心肺復蘇。現(xiàn)場救護:迅速使溺水者出水；清除口鼻異物，保持呼吸道通暢；倒水處理:時間不宜過長(1min)；心肺復蘇術。醫(yī)院內救護:護理要點:第31頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月迅速使溺水者出水自救不會游泳者，落水后不要心慌意亂，應保持頭腦清醒。方法是采取仰面位，頭頂向后，口向上，口鼻露出水面就能呼吸。呼吸宜淺，吸氣宜深，則能使身體浮于水面，以待他人搶救。不可將手上舉或掙扎，舉手反而易使人下沉。會游泳者，若因小腿腓腸肌痙攣而致淹溺，應息心靜氣，及時呼救，同時將身體抱成一團，浮上水面；深吸一口氣，把臉浸入水中，將痙攣(抽筋)下肢的拇指用力向前上方拉，使拇指蹺起來，持續(xù)用力，直到劇痛消失，痙攣也就停止。若手腕肌肉痙攣，自己將手指上下屈伸，并仰面位，以兩足游泳。第32頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月他救救護者應鎮(zhèn)靜，盡可能脫去衣褲、鞋靴。如救護者不習水性，可帶救生圈、塑料泡沫板、木板或用小船等，或投下繩索、竹竿等，使淹溺者握住再拖帶上岸。注意不要被溺水者緊抱纏身而雙雙發(fā)生危險，如被抱住，應放手自沉，使淹溺者手松開，再進行救護。第33頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月頭及脊柱損傷淹溺者的搶救若未經過救護特殊訓練，應遵循以下基本原則:①不要輕易從水中移出受傷者；②保持病人背朝下浮起；③等待幫助；④始終保持頭頸的水平與背一致；⑤在水中保持和支持氣道通暢。很多淹溺者被發(fā)現(xiàn)時臉朝下浮起，必須翻轉背部。1.用手臂夾住病人的頭和頸部2.把病人翻轉過來第34頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月頭及脊柱損傷淹溺者的搶救3.打開氣道和人工吹氣4.提供可靠的頸部固定5.采用木板或浮力擔架移送病人第35頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月倒水處理膝頂法:救生者一腿跪地，另一腿屈膝，將溺水者腹部橫放在救護者屈膝的大腿上，頭部下垂，后壓其背部，使胃及肺內水倒出。肩頂法:抱起傷員雙腿，將其腹部放在急救者肩上，快步奔跑使積水倒出。抱腹法:抱起傷員的腰腹部，使其背朝上、頭下垂進行倒水。第36頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院內救護安病人于搶救室，換下濕衣褲，蓋被子保暖。維持呼吸功能:繼續(xù)有效的人工通氣及血氣監(jiān)測，口對口無效者應氣管插管正壓給氧（40-50%酒精濕化），必要時氣管切開，機械輔助呼吸。同時靜滴呼吸興奮劑，支氣管痙攣者用氨茶堿。維持循環(huán)功能:CVP監(jiān)測，結合血壓、尿量指導輸液的量和速度。胸外按壓無效時應監(jiān)測心電、血壓、脈搏、呼吸等，如有室顫，應電除顫或利多卡因除顫，必要時開胸直接按壓。第37頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院內救護對癥治療糾正血容量:海水淹溺，絕不可輸鹽水。可輸5%GS或血漿或低右。淡水淹溺，靜滴2%-3%NS500ml或輸全血、紅細胞、濃縮血漿或白蛋白。糾酸補堿。防止肺水腫:酒精濕化吸氧去泡沫，強心利尿減輕肺水腫。防治突發(fā)性肺水腫。防止腦水腫:靜滴皮質激素、脫水利尿。抽搐時用安定、苯巴比妥、水合氯醛。冰帽頭部降溫，高壓氧。防治肺部感染:抗生素。保護肝腎功能，促進腦功能恢復:如CoA、CytC、ATP、FDP(1,6-二磷酸果糖)、能量合劑等。注意其他并發(fā)癥:如骨折。第38頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月護理要點密切觀察病情變化:神志、呼吸、尿量及尿色。保持呼吸道通暢:及時安全地清除口鼻腔內泥沙、雜草，清除嘔吐物，必要時氣管插管或氣管切開，機械輔助呼吸，正壓吸氧，注意氣道濕化，防止氣道粘膜損傷。輸液護理:嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，正確控制輸液速度。復溫護理：心肺復蘇后，脫去濕冷衣服，以干爽毛毯包裹全身，或熱水浴法、溫熱林格灌腸法等，使體溫恢復到30-32℃。心理護理第39頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)觸電(electricinjury)電擊傷俗稱觸電(electricinjury)，是指一定量的電流或電能量(靜電)通過人體,引起組織不同程度損傷或器官功能障礙甚至死亡。

觸電機理電流對人體的傷害包括電流本身以及電流轉換為電能后的熱和光效應兩方面的作用。電流擊傷人對人的致命作用：一是引起室顫、心臟停搏(低電壓觸電死亡)；二是抑制延髓呼吸中樞致呼吸停止（高電壓觸電死亡）。觸電主要發(fā)病機制是組織缺氧。第40頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月男青年盜割10千伏高壓線觸電身亡第41頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月一電工觸電空中燃燒20分鐘第42頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月高壓塔上做俯臥撐，南京男子燒成焦炭第43頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月川師南大門對面男子爬高壓線觸電身亡,衣服燒得千瘡百孔2003.5.17第44頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月觸電方式單相觸電人體接觸一根電線，或接觸漏電設備的金屬外殼，或者同時接觸到一根相線和一根中性線，電流通過人體后由大地返回，形成電流環(huán)形通路。最常見。二相觸電人體同時接觸到兩根帶電導線，電流從電位高的一根通過人體流向電位低的一根電線形成環(huán)形通路而觸電。跨步電壓觸電高壓電線斷落在地，以落地點為中心20m以內地區(qū)形成很多同心圓，各圓周的電壓不同，離接地點越近電壓越高，越遠越低。人前腳跨出著地，后腳尚未離地，兩腳之間存在電位差(人跨步0.8m，牛馬1m)，可發(fā)生觸電。第45頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月第46頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月第47頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月電流對人體的影響感知電流:手握直流電，手心發(fā)熱；交流電刺激神經而感到輕微刺痛。平均值1.1mA。擺脫電流(人觸電后能自行擺脫的電流值):男人:9mA、女人:6mA。國際電工委員會(IEC)標準:10mA·s。安全電流:無生命危險，IEC標準:30mA·s。室顫電流:100mA·0.5s、400mA·0.15s、10mA·120min安全電壓:6V、12V、24V、36V、42V(GB3805-83)。超過24V必須防護。高壓:250V及以上者。低壓:250V以下者。第48頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月影響觸電損傷程度的因素電流種類:交流電較直流電危險。觸電死亡率:10Hz-21％、25Hz-70％、50Hz-95％、60Hz-91％、100Hz-34％、500Hz-14％。常用電50Hz，最危險。物理高頻治療10萬Hz對人體無害。電流強度:

0.5~7mA麻木，20~25mA手不能擺脫電源、呼吸困難，50~80mA呼吸麻痹、心室顫動或心臟停搏。電壓高低:

電壓越高，對人體的損害越重。直流電壓380V以下極少引起傷亡事故，交流電65V以上造成觸電危險。人體電阻:電阻越小，通過電流越大，組織損害越嚴重。小→大:血管→神經→肌肉→皮膚→脂肪→肌腱→骨組織。干燥皮膚電阻50000～1000000Ω(歐姆)，濕潤皮膚的電阻1000～5000Ω，破損皮膚電阻300～500Ω。若皮膚潮濕、過水，電阻就會大大減低。

通電途徑:凡電流流經心臟、腦干、脊髓可致嚴重后果。電流通過心臟的百分數(shù):左手→雙腳6.7％、右手→雙腳3.7％、右手→左手3.3％、左腳→右腳0.4％電流接觸時間:電流損傷與時間成正比。第49頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月病情評估受傷史:觸電時間、地點、電源，檢查觸電受傷情況。臨床表現(xiàn):局部癥狀:皮膚電燒傷。低壓電:燒傷見于電流的出入口，入口比出口重。傷面小(0.5~2cm)、分界清、邊緣整齊。創(chuàng)面焦黃或灰白色，中央凹陷，無痛干燥，偶有水泡。高壓電:面積大、傷口深。傷口呈干性創(chuàng)面，可有水泡，或壞死、炭化。傷者被拋擲可造成骨折。第50頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月病情評估

全身癥狀:輕型:精神緊張、尖叫、驚恐、臉色蒼白、表情滯呆、呼吸心跳加快。觸電部位肌肉收縮，且有頭暈、短暫意識喪失?；謴推诩∪馓弁?、四肢軟弱無力、頭痛及精神興奮等。體檢無陽性體征，但應連續(xù)心臟聽診至少5分鐘，以發(fā)現(xiàn)心律不齊，防止輕型轉重型。重型:神志清醒者有恐懼、驚慌、心悸和呼吸加快?；杳圆∪思∪獬掷m(xù)抽搐、血壓下降，呼吸淺快、不規(guī)則以至停止，心律紊亂、心室纖顫、心跳停止。可有內臟破裂。體檢有呼吸改變、心臟聽診異常。ECG出現(xiàn)頻發(fā)性或多源性室性期前收縮、心肌缺血、心室纖顫。實驗室檢查:肌酸磷酸激酶(CPK)、同功酶(CK-MB)、LDH、谷草轉氨酶(GOT)活性增高。尿:血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。第51頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月急救護理救護原則:

規(guī)程處理、脫離電源、分秒必爭、有效搶救現(xiàn)場救護:迅速脫離電源（根據(jù)現(xiàn)場情況，采用最安全、最迅速的辦法，使觸電者脫離電源。）關閉電掣、挑開電線(用絕緣木棒、竹竿)、切斷電線(用絕緣剪、干燥帶木柄的刀、斧或鋤頭)、拉開觸電者(用木棒或干燥絕緣的繩索)。輕型觸電:就地觀察或平臥休息1-2小時。重型觸電:立即進行心肺復蘇術，迅速轉送醫(yī)院搶救。第52頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月迅速脫離電源:注意事項避免給觸電者造成其他損害。注意自身安全，斷電前不能直接用手去接觸傷員，救援者最好戴上橡皮手套，穿橡膠鞋。普通電燈開關不能作為切斷電源的措施，因為只能切斷一根線，火線可能沒有切斷。包扎電燒傷傷口。雷擊時，要迅速到就近的建筑物內躲避，千萬不要在大樹下躲避。立刻召喚救護車送醫(yī)院進一步處理。第53頁，