壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展1課件

壓瘡預(yù)防和傷口處理新概念南京軍區(qū)總院傷口護(hù)理中心2010.9壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2提綱第一部分：更新的壓瘡概念和分期第二部分：壓瘡預(yù)防新概念第三部分：壓瘡處理新理念第四部分：典型個案介紹壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-22007NationalPressureUlcerDefinition壓瘡定義壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)但這些因素所起的重要性有待于探索

WouldCouncilofEnterostomalTherapistsJournal，2007,27(3):30-31壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2PressureUlcerStages可疑的深部組織損傷（Suspecteddeeptissueinjury)階段Ⅰ(StageⅠ)階段Ⅱ(StageⅡ)階段Ⅲ(StageⅢ)階段Ⅳ(StageⅣ)難以分期的損害(Unstageable)壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2

可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快這樣的傷口可能迅速發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋即使給與積極的處理，病變可迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2

階段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別可表明“處于危險狀態(tài)”壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2

階段Ⅱ(StageⅡ)

部分皮層缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2進(jìn)一步說明（補(bǔ)充說明）表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2

階段Ⅲ(StageⅢ)

全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2進(jìn)一步描述此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍但骨頭或肌腱不可觸及或無外露壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2進(jìn)一步描述第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2

難以分期的損害(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）

壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2進(jìn)一步描述只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2第二部分壓瘡預(yù)防新概念

壓瘡的流行病學(xué)壓瘡的危險因素壓瘡預(yù)防現(xiàn)狀分析有循證依據(jù)的預(yù)防措施壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2流行病學(xué)概念壓瘡的現(xiàn)患率（患病率）在特定時期特定人群中患有壓瘡的總?cè)藬?shù)/特定人群總數(shù)×100%壓瘡的發(fā)生率在特定時期特定人群中患有壓瘡的新發(fā)人數(shù)/特定人群總數(shù)×100%壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-21993年-2006年期間壓瘡增加了80%(Russo,Steiner,2008)2006年有壓瘡診斷的成人住院治療費(fèi)用總計(jì)110億元有壓瘡的病人住院時間13-14天（普通病人5天）人均費(fèi)用16755-20430美元（普通病人10000美元）出院后進(jìn)入長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的壓瘡病人是其他病人的3倍壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2壓瘡發(fā)生率瑞典教學(xué)醫(yī)院、綜合醫(yī)院和護(hù)理院中壓瘡發(fā)生率分別為23.9%、13.2%和20%荷蘭住院病人中Ⅱ度以上的壓瘡發(fā)生率為3%-12%，住院超過5天的病人中每周有0.06人發(fā)生壓瘡，每周壓瘡發(fā)生率在12.8%-20.3%之間意大利羅馬護(hù)理院住院病人壓瘡發(fā)生率高達(dá)27%壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2壓瘡現(xiàn)患率（發(fā)病率）70%壓瘡發(fā)生于＞65歲的人群神經(jīng)功能受損或重病的年輕患者是易患人群醫(yī)院中壓瘡的現(xiàn)患率為4.7%-32.1%護(hù)理機(jī)構(gòu)壓瘡現(xiàn)患率為8.5%-22%（DanielB.Pressureulcers:prevention,Evualuation,andManagement.AmFamPhysician,2008,78(10):1186-1194.）

成人壓瘡病人中，56.5%是＞65歲老年人(WOCN壓瘡指南）壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2SchoonvenL,BousemaMT,BuskensE,etal.TheprevalenceandincidenceofpressureulcersinhospitalisedpatientsintheNetherlands:aprospectiveinceptioncohortstudy.IntJNursStud,2007,44(6):927-935.

Theprevalenceofpressureulcersgrade2orworsevariesfrom3%-12%（Ⅱ期以上壓瘡現(xiàn)患率3%-12%）Twolargehospitals(530bedsand1042beds)1536patientsareincludedinthestudy1229patientshadacompletefollow-uponceweekuntilpressureulceroccurrence134patientsdeveloped172pressureulcersduringfollow-upIncidenceratewas0.06perweek（每周發(fā)生率0.06）Highestrateswereobservedforsurgicalpatients(0.08perweek)Lowestforgeriatricandneurologicpatients(0.02perweek)Theweekspecificprevalencevariedbetween12.8%-20.3%（每周現(xiàn)患率12.8%-20.3%)壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2壓瘡發(fā)生的危險因素外源性因素內(nèi)源性因素其他因素壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2

壓力壓瘡最危險的因素是靜止不動持續(xù)的局部壓力可影響受壓區(qū)域的血供，靜脈回流障礙，導(dǎo)致水腫而進(jìn)一步加重皮膚的氧供危險常發(fā)生于受壓后24h-5d內(nèi)壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2摩擦和剪切當(dāng)皮膚固定而皮下組織移動時，可發(fā)生皮膚剪切傷使皮下灌注血管發(fā)生伸直或彎曲，而導(dǎo)致血流抑制，皮膚缺血和組織損傷床頭抬高和人側(cè)臥在椅子上時可發(fā)生剪切傷當(dāng)皮膚被被單牽拉時可發(fā)生皮膚摩擦傷摩擦產(chǎn)生剪切，摩擦力越高剪切力也增高（Edsberge,2010)壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2

潮濕經(jīng)常或過度的潮濕可是皮膚張力降低，導(dǎo)致皮膚裂開研究發(fā)現(xiàn)以排泄物或尿失禁形式的潮濕與壓瘡的發(fā)生發(fā)展有顯著性關(guān)系來源：尿或便失禁、大汗、傷口引流液壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2Bates-JensenBM,McCreathHE,KonoA,etal.Subepidermalmoisturepredictserythemaandstage1pressureulcersinnursinghomeresidents:apilotstudy.JAmGeriatrSoc,2007,55(8):1199-1205.

DescriptivecohortstudyTwonursinghomes,35residentsparticipantVAS(visualskinassessment)wasratedasnormal/erythma/stage1PU,orstage2PUSEM(subepidermalmoisture):higherSEMpredictedgreaterlikelihoodoferythma/Stage1PUthenextweek（皮膚高濕度能夠預(yù)測未來1周將要發(fā)生壓瘡）SEMmeasuresareassociatedwithconcurrenterythemaandPusandfuture(1weeklater)developmentoferythema/Stage1PUs(表皮濕度測量與現(xiàn)有的壓瘡和1周后將要發(fā)生Ⅰ期壓瘡有關(guān)）壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2內(nèi)源性危險因素移動能力受損營養(yǎng)不良合并癥老年和衰老壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2移動能力受損脊髓損傷腦血管意外進(jìn)展性神經(jīng)功能失調(diào)（Parkinson,Alzheimer病，多發(fā)性硬化癥）外周血管疾病疼痛骨折手術(shù)后昏迷或鎮(zhèn)靜壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2營養(yǎng)狀況好的營養(yǎng)狀況有利于組織健康和預(yù)防壓瘡營養(yǎng)狀況不良（低質(zhì)量的食物攝入，體重減輕，三頭肌皮褶厚度降低，血清白蛋白降低，血紅蛋白和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少）可使人非常容易發(fā)生壓瘡壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2老年人研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生壓瘡病人78％超過60歲皮膚彈性差皮膚血流下降皮膚PH改變皮下脂肪減少皮膚腫脹、毛細(xì)血管再灌注時間延長、營養(yǎng)不良、反應(yīng)遲鈍都可能是老年病人發(fā)生壓瘡的潛在危險因素壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2合并癥糖尿病抑郁癥或心理疾病血管炎或其他膠原疾病免疫缺陷或使用糖皮質(zhì)激素充血性心力衰竭終末期腎病阻塞性肺病惡性腫瘤癡呆壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2其他因素吸煙是一個潛在的危險因子葡萄糖水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高疾病的嚴(yán)重程度皮膚干燥體溫升高脊柱變形壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2壓瘡的病因?qū)WEtiologyofpressureulcer毛細(xì)血管閉塞組織缺氧細(xì)胞死亡再灌注損傷學(xué)說(缺血組織血液重新灌注引起的細(xì)胞損傷)淋巴功能損傷導(dǎo)致代謝產(chǎn)物堆積(細(xì)胞中毒學(xué)說)組織細(xì)胞的機(jī)械性變性學(xué)說（Kottner，Balzer，Dassen，2009）壓瘡形成的真實(shí)機(jī)制尚不明確壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2壓瘡發(fā)生的多因素作用機(jī)制壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2壓瘡的好發(fā)部位壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2預(yù)防總目標(biāo)識別處于壓瘡發(fā)生危險的個體去早期啟動預(yù)防項(xiàng)目采取恰當(dāng)?shù)牟呗?，目的是保護(hù)皮膚完整/快速識別和處理并發(fā)癥/積極處理潛在問題去促進(jìn)傷口愈合采取預(yù)防和處理壓瘡的成本效益優(yōu)化策略/計(jì)劃（WOCN指南，2010）壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2預(yù)防護(hù)理壓瘡危險估計(jì)：Braden計(jì)分表可提高壓瘡預(yù)防的有效性（50%-60%）（Moore，2009）降低壓力和機(jī)械力糾正皮膚不良狀態(tài)控制疼痛確保恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)個體化護(hù)理壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2壓瘡預(yù)防現(xiàn)狀及問題分析壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-22005年北美臨床護(hù)理報(bào)告

壓瘡增加了治療費(fèi)用、住院時間和死亡率有時是糾紛和訴訟的來源護(hù)士所知道的壓瘡預(yù)防措施甚少，當(dāng)壓瘡危險因素被識別時，常常沒有實(shí)施預(yù)防措施多學(xué)科傷口護(hù)理小組對壓瘡預(yù)防其重要作用，應(yīng)當(dāng)發(fā)展多學(xué)科傷口護(hù)理小組壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2護(hù)士的知識和態(tài)度影響壓瘡預(yù)防2003年荷蘭調(diào)研結(jié)果：荷蘭護(hù)士對壓瘡預(yù)防知識只有中度了解知識結(jié)構(gòu)陳舊（停留在1991年水平）2004-2006年美國研究發(fā)現(xiàn)很多護(hù)士對壓瘡和壓瘡預(yù)防存在認(rèn)識誤區(qū)2005-2006年歐洲5國研究表明大部分護(hù)士不能正確識別壓瘡，常出現(xiàn)壓瘡分類錯誤壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2預(yù)防措施不一致預(yù)防措施不一致是全球現(xiàn)象2004年美國對300名護(hù)士進(jìn)行橫截面調(diào)查發(fā)現(xiàn)態(tài)度積極但采取的措施是負(fù)面的或?qū)嵺`證明是有害的土耳其國家醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士未按指南采取措施比利時抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)76.6%預(yù)防措施與指南不一致壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2壓瘡低估、預(yù)測結(jié)果不準(zhǔn)ICU病房存在壓瘡低估問題評估工具不能準(zhǔn)確預(yù)測一期壓瘡無法正確識別二期壓瘡被誤認(rèn)為會陰皮炎、擦傷無法做到壓瘡“零發(fā)生”壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2特殊床墊使用不及時不恰當(dāng)?shù)聡?99例重癥患者前瞻性隊(duì)列研究預(yù)防性使用特殊床墊的數(shù)量是降低壓瘡風(fēng)險的最強(qiáng)指標(biāo)臨床存在問題：不恰當(dāng)使用或不用壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2新加坡對壓瘡預(yù)防的舉措新加坡衛(wèi)生部臨床護(hù)理實(shí)踐指南：每一個醫(yī)務(wù)工作者都需對有發(fā)生褥瘡危險的病人負(fù)責(zé)絕大多數(shù)壓瘡可預(yù)防，必須采取積極的措施來致力于這種挑戰(zhàn)衛(wèi)生部醫(yī)療研究和質(zhì)量（AHRQ）署于2001年出版的“成人褥瘡：預(yù)測和預(yù)防”指南應(yīng)用“Braden計(jì)分表”預(yù)測評估壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2日本壓瘡預(yù)防舉措日本住院患者中壓瘡現(xiàn)患率為5.8％到2025年將有23－46萬老年人發(fā)生壓瘡許多知名醫(yī)院建立了由醫(yī)生和護(hù)士組成的專門處理壓瘡小組制定了包括危險因素、壓瘡狀態(tài)評價及護(hù)理計(jì)劃等三項(xiàng)內(nèi)容構(gòu)成的診療規(guī)范根據(jù)創(chuàng)面顏色進(jìn)行壓瘡分期：黑色期、黃色期、紅色期、白色期壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2中國壓瘡預(yù)防進(jìn)展一致認(rèn)識到壓瘡的嚴(yán)重性以醫(yī)院為單位建立壓瘡預(yù)測與預(yù)防的流程使用預(yù)測評估工具建立預(yù)警系統(tǒng)鼓勵上報(bào)壓瘡發(fā)生數(shù)問題：消極回避（沒有全國性壓瘡發(fā)生率調(diào)查）、觀望、推諉、隱情不報(bào)、預(yù)防措施缺少循證依據(jù)甚至證明是無效或錯誤的方法如按摩、白炙燈烘烤、擦粉、使用氣圈等

壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2歐洲預(yù)防壓瘡近展成立“歐洲壓瘡顧問小組”（EPUAP)制定預(yù)防指南進(jìn)行全球性壓瘡發(fā)生率調(diào)研組織多個國家參與的多中心隨即對照研究進(jìn)行壓瘡處理研究提供壓瘡處理一致性處理指南壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2

壓瘡的預(yù)測和預(yù)防流程表

病人入院↓

選擇一個工具對評估病人壓瘡發(fā)生的危險↓

評估：活動和運(yùn)動能力濕度、失禁營養(yǎng)缺乏無危險周期性再評估有危險按指南執(zhí)行預(yù)防措施壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2危險性評估急性病治療醫(yī)院-入院時初評，每24-48h復(fù)評ICU病房建議每班復(fù)評1次普通內(nèi)外科建議每日復(fù)評1次家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)：入院時初評，每個護(hù)士訪視時復(fù)評長期護(hù)理機(jī)構(gòu)：入院時初評，第一月每周復(fù)評1次，1月后每月復(fù)評1次（WOCN指南，2010）壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2危險性評估結(jié)果的判斷Braden計(jì)分結(jié)果

15-18分：輕度危險

13-14分：中度危險

10-12分：高度危險≤9分:非常危險指南規(guī)定：12分以下者要上報(bào)，護(hù)士長和家屬簽字，使用翻身卡和減壓床墊壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2美國皮膚護(hù)理規(guī)程①評估壓瘡危險因素②評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2對壓瘡的監(jiān)測與管理發(fā)達(dá)國家和地區(qū)有壓瘡監(jiān)控機(jī)構(gòu)、組織及其標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)我國剛開始，無數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確國家和地區(qū)、省份尚無壓瘡監(jiān)控機(jī)構(gòu)和組織有的地區(qū)開始成立壓瘡聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)班醫(yī)院陸續(xù)成立傷口小組壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2南京軍區(qū)南京總醫(yī)院有了傷口護(hù)理小組2年多工作基礎(chǔ)推出壓瘡預(yù)防實(shí)踐指南規(guī)范行為傷口小組細(xì)分4個功能小組（壓瘡發(fā)生調(diào)研組、壓瘡預(yù)防指導(dǎo)干預(yù)組、壓瘡知識培訓(xùn)組、壓瘡學(xué)術(shù)交流組）每月調(diào)研全院壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率并分析原因提出對策報(bào)護(hù)理部壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2有循證依據(jù)的壓瘡預(yù)防措施壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2如何避免剪切力？當(dāng)床頭被抬高50到60度時，會發(fā)生剪切力床頭抬高不能超過30度，以免發(fā)生剪切力不直接壓迫轉(zhuǎn)子可降低接觸面壓力或增加經(jīng)皮氧張力避免病人在床上90度側(cè)臥位壓迫大轉(zhuǎn)子的體位，而用30度的體位當(dāng)使用30度傾斜體位時，接觸壓力被轉(zhuǎn)移到褥瘡發(fā)生低風(fēng)險區(qū)域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區(qū)高3.5倍的壓力壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2緩解足跟壓力的裝置

與其他骨性隆起比較，足跟有更高的接觸面壓力研究測量足跟壓力40mmHg-100mmHg提示足跟需要額外的保護(hù)使用枕頭壓在腓腸肌下而保證足跟離開床面，而有效地降低足跟接觸面壓力壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2床上的裝置發(fā)生壓瘡高危者應(yīng)使用經(jīng)過評價可降低壓力的泡沫床墊或充滿低壓空氣的床兩英寸厚的泡沫墊不會顯著降低轉(zhuǎn)子的壓力，四英寸厚的泡沫墊可降低30％的壓力與四英寸厚的卷曲泡沫相比，四英寸厚的實(shí)心泡沫能降低老年病人壓瘡發(fā)生率愈稠密、愈厚的平坦的泡沫墊子能更有效地減少組織接觸面壓力建議泡沫墊子應(yīng)當(dāng)四英寸厚，密度為每平方英尺1.3磅壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2圓環(huán)狀設(shè)備園環(huán)狀設(shè)備（例如環(huán)狀墊子、氣圈）可造成靜脈淤血和水腫Crewe報(bào)道環(huán)狀墊子很有可能引起褥瘡而不是預(yù)防褥瘡壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2充水的手套Williams研究了40例病人，比較了足跟在床墊上和充滿260ml水的乳膠手套上的壓力差異結(jié)果發(fā)現(xiàn)足跟放在充水的手套上時壓力平均增加12.5％充水的手套有一定程度的壓力緩解，但低于32mmHg時，不足以取得治療性的壓力壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2手術(shù)室的裝置壓瘡易發(fā)生在術(shù)后1－3天早期表現(xiàn)為燒傷或擦傷，常見區(qū)域?yàn)轺竟菂^(qū)，足跟，或肘隨著手術(shù)時間的延長發(fā)生壓瘡的風(fēng)險也增加術(shù)中使用特殊的墊子和泡沫預(yù)防褥瘡的顯著有效性建議同時有糖尿病，年齡大，或較小的病變術(shù)中需要額外的墊子來保護(hù)壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2第三部分壓瘡處理新理念壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2傷口處理新理念傷口是局部的，影響是身心整體的傷口愈合是一個復(fù)雜的生理學(xué)過程，包括了炎癥反應(yīng)期、增生期、修復(fù)期三個生理學(xué)階段傷口治療是一個系統(tǒng)工程傷口處理應(yīng)該整體干預(yù)傷口處理中涉及新理論的應(yīng)用和循證支持壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2傷口處理新理論濕潤愈合環(huán)境理論自溶清創(chuàng)理論滲液滋養(yǎng)理論保守性銳器清創(chuàng)理論交互式持續(xù)清創(chuàng)理論濕性療法壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生三個重要發(fā)現(xiàn)標(biāo)志著傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生①1958年：水泡完整的傷口比破潰的傷口愈合速度明顯加快②1962年：Winter博士首次證實(shí)濕潤且具通透性的濕潤環(huán)境使傷口愈合過程加速③1963年Himman和Maibach報(bào)道了同樣的發(fā)現(xiàn)壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2濕性愈合理論的臨床實(shí)踐Turner報(bào)告持續(xù)的濕潤治療使病人傷口面積縮小明顯加快，大量肉芽組織形成并可見上皮快速再生Knighton發(fā)現(xiàn)應(yīng)用封閉敷料使傷口基底床保持濕潤狀態(tài)且形成低氧環(huán)境，有利于毛細(xì)血管生長和再生Wheeland報(bào)告濕潤環(huán)境下傷口不結(jié)痂，有利于組織細(xì)胞保持活性和上皮細(xì)胞在光滑面上移行，愈合速度加快壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2國內(nèi)外現(xiàn)狀經(jīng)過30年的臨床研究和實(shí)踐，濕潤環(huán)境愈合理論已被歐美國家醫(yī)療界接受2000年8月美國FDA將保持傷口濕潤作為傷口處理的標(biāo)準(zhǔn)方法在我國醫(yī)療界尚未爭議↗封閉傷口會使傷口化膿，主張保持干燥↘濕性療法治療傷口的報(bào)道增多↘采用半暴露療法“wet–drydressing”壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2自溶清創(chuàng)理論概念：應(yīng)用濕性愈合敷料（水凝膠類）使傷口水化或保持傷口濕潤，達(dá)到痂皮軟化、壞死組織液化溶解、清除出傷口，使傷口潔凈的目的。優(yōu)點(diǎn)：無痛無創(chuàng)無出血，病人易接受缺點(diǎn)：過程慢、耗時長，有時會浸漬周圍皮膚對策：結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)可縮短清創(chuàng)期壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2自溶清創(chuàng)流程評估傷口黃色傷口黑色傷口清洗傷口井字劃痂清洗傷口修剪腐肉均勻涂抹清創(chuàng)膠保濕包扎壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2清洗傷口用什么溶液最好？1980年以來，傷口中使用抗菌劑已被科學(xué)質(zhì)疑研究證明，大多數(shù)抗菌劑都有細(xì)胞毒性（cytotoxic)清洗傷口最好的是使用與體溫相同的溫水或生理鹽水KerylnCarveille.WoundCareMunual.2005:67-68.壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2指南1：清洗物

應(yīng)當(dāng)用對肉芽組織無毒的溶液，如鹽水基本原理：清洗劑不能損害傷口正常鹽水是生理性的，不像抗菌劑對健康組織是非選擇性和細(xì)胞毒性的（如聚維酮碘，次氯酸鈉，過氧化氫）壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2指南2：機(jī)械清洗使用合適的機(jī)械壓力清除無活力的組織，過多的分泌物和新陳代謝大廢物，而不使傷口受傷基本原理：創(chuàng)傷的傷口更易感染，愈合很慢壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2清洗傷口的指征傷口感染滲液過多傷口存在異物、碎片、焦痂或腐肉在延遲縫合前降低污染和減少失活組織壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2雙氧水的特性及優(yōu)點(diǎn)含氧和水的弱抗菌劑釋放氧氣創(chuàng)造有助于機(jī)械清除傷口內(nèi)碎片的作用能抵抗厭氧菌生長壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2雙氧水的缺點(diǎn)對新生上皮有損害作用對成纖維細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用在壓力沖洗閉合腔洞時有氧氣栓塞的病例報(bào)告能溶解血塊引起出血建議：閉合或狹窄的腔洞不用雙氧水壓力沖洗壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2PV碘（碘伏）的特性及優(yōu)點(diǎn)復(fù)合碘溶液，當(dāng)?shù)夥佑|皮膚和粘膜時緩慢釋放碘離子優(yōu)點(diǎn)：對革蘭士陽性、陰性菌、芽胞、真菌、病毒和支原體有廣泛的抑制作用有多種形式:乳液、霜劑、膏劑和浸潤敷料壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2碘伏的缺點(diǎn)容易被體液滅活據(jù)報(bào)告5%的濃度能阻斷血流已有報(bào)告對成纖維細(xì)胞有毒性作用可能發(fā)生皮膚過敏用于大的傷口或深部傷口或長期使用時有全身吸收的危險吸收后全身副作用包括心血管毒性、腎毒性、肝臟中度和神經(jīng)病變壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2清創(chuàng)種類外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行的外科清創(chuàng)手術(shù)，較大范圍地切除壞死組織，目的是將慢性傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詡诩痹\清創(chuàng)手術(shù)也由外科醫(yī)生進(jìn)行，從清除壞死組織到清除創(chuàng)面全部異物，到組織出血為止由護(hù)士進(jìn)行的清創(chuàng)，清除組織表面的壞死組織或異物壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2清創(chuàng)的理由

清除失活組織是愈合過程所必須的，基本理由：減少感染（因?yàn)閴乃澜M織是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基）消除抑制吞噬作用消除抑制上皮細(xì)胞移行；能對傷口的范圍及性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確評估；減少傷口內(nèi)細(xì)菌及毒素?cái)?shù)量壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2清創(chuàng)的選擇

倫敦東南部的組織存活護(hù)理專家建議選擇方法應(yīng)根據(jù)清創(chuàng)的需要、傷口疼痛情況、傷口分泌物的多少、有無感染及費(fèi)用情況而定清創(chuàng)方法的選擇應(yīng)由患者參與完成壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2清創(chuàng)的實(shí)施

英國護(hù)理學(xué)會聲明：護(hù)士有責(zé)任在從事這項(xiàng)任務(wù)前取得資格。衛(wèi)生部門根據(jù)護(hù)士的等級和對專業(yè)的接受能力授予資格。資格的評價對保障患者的安全和明確護(hù)士責(zé)任很重要。Edwards指出，護(hù)士不應(yīng)被排除在從事急診清創(chuàng)之外。急診清創(chuàng)是一個侵入性過程，需征得病人同意，最好以書面形式加以記錄衛(wèi)生部門制定了一份同意書在全英國推廣使用壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2保守性銳器清創(chuàng)指南（CSWD)執(zhí)行者須具備并能證明執(zhí)行此操作所需要的知識和技能操作前評估患者和傷口是否適合使用滅菌的銳利器械如組織剪、手術(shù)刀區(qū)分需要被去除的無血管和失活組織的類型和數(shù)量識別皮下組織和相鄰組織的解剖結(jié)構(gòu)清創(chuàng)前、后用生理鹽水沖洗傷口在無菌操作下進(jìn)行不宜清創(chuàng)太大，在傷口外周小心操作再評估和恰當(dāng)處理傷口壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2濕性療法理論基礎(chǔ)：

Winter的濕性愈合環(huán)境理論實(shí)踐基礎(chǔ)：動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果和臨床應(yīng)用研究治療理念：微創(chuàng)少痛、促進(jìn)愈合、縮短療程方法學(xué)：清創(chuàng)、清洗、敷料選擇、藥物使用壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2濕性療法的實(shí)踐1972年Rovee再次證實(shí)清潔無結(jié)痂的濕潤傷口其上皮細(xì)胞移行增生的速度明顯快于結(jié)痂傷口1991年Van使用水膠或聚氨酯類封閉敷料封閉傷口，起到了濕性治療的效果1990年始我們應(yīng)用“三層一體”的自制封閉敷料，也起到了濕性治療作用壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2傷口處理流程整體評估傷口局部評估全身評估判斷傷情與預(yù)后判斷影響愈合的全身因素局部干預(yù)全身干預(yù)促進(jìn)愈合縮短療程壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2傷口評估流程備物推至患者身邊說明目的取得配合放置體位暴露傷口測量傷口攝取照片詢問致傷原因、時間曾接受的治療了解期望值詢問飲食詢問活動明確問題制定計(jì)劃壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2傷口清洗流程備物說明目的安放體位暴露傷口消毒皮膚清洗傷口選擇敷料包扎傷口交待注意事項(xiàng)壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2負(fù)壓傷口治療用于壓瘡治療文獻(xiàn)報(bào)道平均22㎝2的Ⅲ°和Ⅳ°壓瘡使用一般內(nèi)科保守治療247天才能愈合，費(fèi)用達(dá)23465美元使用VAC治療，傷口在97天愈合，費(fèi)用14546美元因此認(rèn)為VAC治療對壓瘡為代表的慢性傷口是一種有效而經(jīng)濟(jì)的治療方法壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2影響壓瘡愈合的因素2007年

最新研究Logistic回歸分析模式識別下列對愈合最有影響的因素Medicaid：醫(yī)療補(bǔ)助制度（美國），經(jīng)濟(jì)狀況（中國）繼發(fā)性心血管病的診斷敷料類型及其更換局部使用消毒劑抗生素使用減壓裝置對中量或大量滲液傷口缺乏管理滲液的敷料對黃色腐肉傷口不做清創(chuàng)

JonesKR.Factorsinfluencingpressureulcerhealinginadultsover50:anexploratorystudy.JAmMedDirAssoc.2007;8(6):378-87.壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2傷口護(hù)理趨勢與方向準(zhǔn)備傷口床（woundbedpreparation,WBP)

TIME原則：

T：評估組織是否有壞死或失活組織

I：評估傷口發(fā)炎或感染狀態(tài)M：評估傷口濕潤環(huán)境E：評估傷口邊緣情況主要處理目標(biāo)：分次逐步清創(chuàng)營造適度濕潤的傷口環(huán)境減少傷口上的微生物負(fù)載：清創(chuàng)、控制滲液、選擇適當(dāng)敷料壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2評估使用中的敷料仔細(xì)檢查滲液情況地面、病人的鞋、床單和衣服是否有滲液污染滲液的氣味可否在敷料去除之前聞到評估第二層敷料/繃帶有無殘留物？評估敷料的重量/浸濕情況敷料的更換是否容易敷料更換的頻繁程度敷料的種類及固定方法壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2評估傷口的基底及邊緣

傷口史及原因大小及深度屬于哪個時期炎癥/感染壞死組織瘺管/竇道壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2評估傷口周圍皮膚

浸漬/破損泛紅/失去正常皮膚顏色失去皮膚表層壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2敷料在管理滲液中的作用形式吸收性形式蒸發(fā)/動力傳送保留水份查封滲液成份移除水份或其它物質(zhì)改變黏稠度濃縮或改變滲液的成份減低蛋白酶活性炎癥程度壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展-2減低蛋白酶活性和炎癥反應(yīng)Oxidized-regeneratedcellulose(O