質(zhì)控科自評報(bào)告模式（二）

第第頁免責(zé)聲明：圖文來源于網(wǎng)絡(luò)搜集，版權(quán)歸原作者所以若侵犯了您的合法權(quán)益，請作者與本上傳人聯(lián)系，我們將及時更正刪除。 質(zhì)控科自評報(bào)告模式?jīng)鲋輩^(qū)第三人民醫(yī)院質(zhì)控科自評報(bào)告

1.2.3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

【c】

1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。

2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。

3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！綽】

符合“c”，并

有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)。

【a】

符合“b”，并

1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。

3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。

1

分析：我院根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種52種，制定了本院臨床路徑實(shí)施方案。根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，我院制定了單病種及臨床路徑管理制度及實(shí)施方案。醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。由醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)保辦、藥劑科等部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況每月進(jìn)入臨床科室、調(diào)閱相關(guān)病歷，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)分析后下發(fā)質(zhì)量通報(bào)，及時反饋，督促整改。逐步使開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。達(dá)到：c.b.a3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

3.2.3.1有危急值報(bào)告制度與處臵流程?！綾】

1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。

2.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識

2

別信息、檢查（驗(yàn)）

結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。

3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。

4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綽】

符合“c”，并

1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床

科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示?！綼】

符合“b”，并

有危急值報(bào)告和接收處臵規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。

分析：我院網(wǎng)絡(luò)尚未升級，信息系統(tǒng)不能自動識別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室不能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。達(dá)到：c

3.6.1有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。

3.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！綾】

3

1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。

2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表。

3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！綽】

符合“c”，并

根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！綼】

符合“b”，并

職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評估。達(dá)到：c.b.a3.6.2建立“危急值”評價制度。

3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）【c】

1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。

2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、

和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做

4

好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時追蹤、處臵并記錄?！綽】

符合“c”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。

【a】

符合“b”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處臵及時、有效。

分析：我院信息系統(tǒng)尚未完成升級改造，不能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室目前不能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。無網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時、有效。達(dá)到：c4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施?！綾】

1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。【b】

符合“c”，并

1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。

5

2.對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施?！綼】

符合“b”，并

用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。

4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施?！綾】

1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

2.有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

3.有主管職能部門監(jiān)管。【b】

符合“c”，并

1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。

2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【a】

符合“b”，并

用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。達(dá)到。c.b.a4.4.1按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，做為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有開展工作所必

6

要的組織體系與明確的職責(zé)，簡歷部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。

4.4.1.1按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。【c】

1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。

2.按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。

3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

4.指定部門負(fù)責(zé)上述工作。【b】

符合“c”，并

明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。【a】

符合“b”，并

有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的。

達(dá)到：c.b.a

7

4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。

4.4.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。【c】

1.至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個病種的臨床路徑管理。

2.有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。

3.對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。

4.抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程【b】

符合“c”，并

按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個病種的臨床路徑管理?！綼】

符合“b”，并

單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。分析：我院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，實(shí)施并超過了5個病種的臨床路徑管理。包括：（1）第一診斷為腹股溝疝（icd-10：

8

k40.2，k40.9）行擇期手術(shù)治療（icd-9-cm-3：53.0-53.1）。（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（icd-10：k35.902/k35.101/k35.003）行闌尾切除術(shù)。（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（icd-10：i83）行手術(shù)治療（icd-9-cm-3：

38.59）。（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（icd-10：k80.5）行膽總管切開取石術(shù)+t管引流術(shù)。（5）第一診斷為良性前列腺增生（icd-10：n40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（turp）術(shù)（icd-9-cm-3：60.2901）。（6）第一診斷為股骨干骨折（icd-10：s72.30）62行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（icd-9-cm-3：79.35）。（7）第一診斷為腰椎間盤突出癥（icd-10：m51.0↑g99.2*/m51.1↑g55.1*/m51.2）行椎間盤切除術(shù)（icd-9-cm-3：80.51）。（8）第一診斷為高血壓腦出血（icd-10：i61.902）行開顱血腫清除術(shù)（icd-9-cm-3：01.24）。

達(dá)到：c.b.a

4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

4.4.3.1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理?！綾】

臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺。【b】

符合“c”，并

9

職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時，記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見與措施。【a】

符合“b”，并

1.對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實(shí)時監(jiān)測。

2.院領(lǐng)導(dǎo)有對實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價分析的記錄，有改進(jìn)的具體措施。

達(dá)到：c.b.a

4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

4.4.4.1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍?！綾】

1.有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。

2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、

再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。

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【b】

符合“c”，并每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。

【a】

符合“b”，并對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。

分析：我院對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)不到入組率不低于80%，入組完成率低于70%。達(dá)到：c.b4.4.5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

4.4.5.1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?！綾】

1.對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。

2.對實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)

生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評估。

3.對實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。【b】

符合“c”，并

每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施?！綼】

符合“b”，并

11

院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)到：c.b.a4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。

4.4.6.1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選）【c】

有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。【b】

符合“c”，并

信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位?！綼】

符合“b”，并

每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評價記錄單。達(dá)到：c.b.a4.4.6.2專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）

【c】

專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息?！綽】

符合“c”，并

1.上報(bào)病例與實(shí)際相符，無漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。

2.由臨床高年資主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。【a】

符合“b”，并

12

抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報(bào)信息正確、可靠、及時，無“選報(bào)”現(xiàn)象。達(dá)到：c.b.a4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。

為規(guī)范使用抗菌素，我院有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度?？咕幬锸褂梅稀犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。實(shí)行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方授予三級管理的處方權(quán)。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，每月進(jìn)行抗菌藥物點(diǎn)評，對臨床醫(yī)師及使用抗菌素名稱進(jìn)行排名，并及時通報(bào)、整改?？咕幬锸褂寐屎褪褂脧?qiáng)度控制仍未達(dá)標(biāo)。

【c】

1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。

2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。

3.實(shí)行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。

4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。

【b】

符合“c”，并

落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！綼】

符合“b”，并

13

1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。

2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。達(dá)到：c.b4.5.6.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果。達(dá)到：c.b.a4.5.6.3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價。達(dá)到：c.b.a4.5.6.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。達(dá)到：c.b.a

4.5.6.5對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。達(dá)到：c.b.a4.14.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。

4.14.3.1

14

開展處方點(diǎn)評，建立藥物使用評價體系?！綾】

1.有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。

2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評。

3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。

4.重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及i類切口手術(shù)和介入治療病例?！綽】

符合“c”，并

1.對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，并有記錄可查。

2.定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)

量考核目標(biāo)，實(shí)行獎懲管理?！綼】

符合“b”，并

有案例證實(shí)，根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。達(dá)到：c.b.a4.14.3.3醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行?！綾】

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1.有根據(jù)《處方管理辦法》，制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。

2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥劑科門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。

3.按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。

4.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。

5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。

【b】

符合“c”，并1.不合理處方≤1%。

2.處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%。【a】

符合“b”，并

職能部門定期對處方書寫、調(diào)劑、發(fā)藥的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，有改進(jìn)措施成效的評價記錄。達(dá)到：c.b.a4.14.3.5已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷?！綾】

1.經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。

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2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。

3.有防范給藥差錯的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。

4.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)并記錄。

5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。【b】

符合“c”，并

1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。

2.護(hù)士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法?！綼】

符合“b”，并

有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。達(dá)到：c.b.a4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。

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2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。

（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！綽】

符合“c”，并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。

2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！綼】

符合“b”，并

1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。

2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。達(dá)到。c.b.a。

4.14.5.5抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度?！綾】

1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)2項(xiàng)）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40ddds以下。

2.明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間控制。

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3.i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%：（1）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。

（2）i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時?！綽】

符合“c”，并

1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)3項(xiàng)）。

2.i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%?！綼】

符合“b”，并

1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理（4項(xiàng)達(dá)標(biāo)4項(xiàng)）。

2.隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果，抗菌藥物臨床實(shí)際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能夠保持一致。達(dá)到：cba4.14.5.2建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系?！綾】

1.配備資質(zhì)的感染專業(yè)醫(yī)師。

2.設(shè)臵臨床微生物室，配備資質(zhì)的微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員。

3.對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平?！綽】

符合“c”，并

臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用：

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（1）為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。（2）對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。（3）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作?！綼】

符合“b”，并

用事實(shí)與案例表達(dá)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績。（1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評。

（2）微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評。

（3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評。達(dá)到：cba4.14.5.3嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。【c】

1.明確抗菌藥物分級管理目錄。

2.對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。

3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。【b】

符合“c”，并

1.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。

2.有措施保證分級管理制度的落實(shí)。【a】

符合“b”，并

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1.隨機(jī)抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。

2.隨機(jī)抽查門診處方無特殊使用級抗菌藥物的處方。

分析：我院嚴(yán)格管理抗菌素應(yīng)用，使住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。達(dá)到：c.b.a4.14.5.6加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測?！綾】

1.開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息。

2.建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。

3.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于40%。

4.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%?！綽】

符合“c”，并

1.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。

2.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%?！綼】

符合“b”，并

隨機(jī)抽查住院病歷與實(shí)驗(yàn)室記錄結(jié)果，證實(shí)是根據(jù)臨床微生物標(biāo)本

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檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。

分析：我院接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率低于50%。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率低于80%。達(dá)到：c4.19.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。

【c】

1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。

2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。

3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。

4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。

5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實(shí)。【b】

符合“c”，并

1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。

2.職能部門對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)?！綼】

符合“b”，并

1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。

2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤

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與成效評價持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。

達(dá)到：c.b.a

二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

4.23.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

4.23.1.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科/室，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。【c】

1.有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。

2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評。

3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。

4.重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及i類切口手術(shù)和介入治療病例。【b】

符合“c”，并

1.對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，并有記錄可查。

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2.定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)院質(zhì)

量考核目標(biāo)，實(shí)行獎懲管理。【a】

符合“b”，并

有案例證實(shí)，根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。達(dá)到：c4.14.3.2臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。【c】

1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。

2.有藥師按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序?！綽】

符合“c”，并

1.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示，相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士均知曉。

2.臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施。【a】

符合“b”，并

改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評價，有持續(xù)改進(jìn)的成效。達(dá)到。c4.23.2按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶

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救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

4.23.2.1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄?！綾】

1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。

2.保存每一位來院就診患者的基本信息。

3.住院患者的姓名索引。（1）患者個