血管性認(rèn)知障礙培訓(xùn)課件

血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitiveimpairment,VCI）是指腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯的腦血管?。ㄈ绨踪|(zhì)疏松和慢性腦缺血）引起的、從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類綜合征，涵蓋了血管源性認(rèn)知損害從輕到重的整個(gè)發(fā)病過程腦梗死腦出血血管性認(rèn)知障礙概述2血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）缺血性卒中、出血性卒中、腦缺血缺氧或腦灌注障礙等原因均可導(dǎo)致VCI卒中缺血缺氧興奮性神經(jīng)毒作用氧自由基損傷細(xì)胞凋亡腦組織損傷壞死、軟化慢性缺血致白質(zhì)損傷認(rèn)知障礙組織功能丟失和損傷軸突運(yùn)輸受損信息傳遞損害血管性認(rèn)知障礙病因與發(fā)病機(jī)制3血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.危險(xiǎn)因素相關(guān)性2.缺血性（1）大血管性（2）小血管性（3）低灌注性3.出血性4.其他腦血管病性5.腦血管病合并AD腦部不同血管血栓形成示意圖血管性認(rèn)知障礙分類4血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）VCI臨床表現(xiàn)具有明顯的異質(zhì)性，按照起病形式可以分為（1）急性或突然起病，如多發(fā)梗死性、關(guān)鍵部位梗死性或顱內(nèi)出血所致的認(rèn)知障礙（2）慢性或隱襲起病，如腦小血管病所致認(rèn)知障礙按照認(rèn)知損害程度可以分為非癡呆型血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitiveimpairmentnodementia,VCIND）和VaD血管性認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)及亞型5血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.非癡呆型血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitiveimpairmentnodementia,VCIND）多有腦血管危險(xiǎn)因素，如高血壓和糖尿病等，或有明顯或不明顯的腦血管病史表現(xiàn)為認(rèn)知功能輕度損害，但未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)知損害可以突然出現(xiàn)，也可隱襲起病，表現(xiàn)為記憶力下降，抽象思維、判斷力損害，伴個(gè)性改變，但日常生活能力基本正常血管性認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)及亞型6血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）2.血管性癡呆（vasculardementia，VaD）多在60歲以后發(fā)病，有卒中史，呈階梯式進(jìn)展，波動(dòng)病程表現(xiàn)為認(rèn)知功能顯著受損達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)，伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀體征。VaD患者的認(rèn)知障礙表現(xiàn)為執(zhí)行功能受損顯著，如制定目標(biāo)、計(jì)劃性、主動(dòng)性、組織性和抽象思維以及解決沖突的能力下降；常有近記憶力和計(jì)算力的減低。可伴有表情淡漠、少語(yǔ)、焦慮、抑郁或欣快等精神癥狀臨床表現(xiàn)及亞型血管性認(rèn)知障礙7血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）多發(fā)梗死性癡呆（multi-infarctdementia，MID）關(guān)鍵部位梗死性癡呆（strategicinfarctdementia，SID）分水嶺梗死性癡呆（dementiawithborder-zoneinfarction）出血性癡呆皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。˙inswangerdisease）伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病（CADASIL）依據(jù)病灶特點(diǎn)和病理機(jī)制的不同，臨床上將VaD分為多種類型血管性認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)及亞型8血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）1.實(shí)驗(yàn)室檢查，包括（1）查找VCI的危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征等（2）排除其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因，如甲狀腺功能低下、HIV感染、VitB12缺乏、結(jié)締組織病、梅毒性血管炎、肝腎功能不全等血管性認(rèn)知障礙輔助檢查9血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）2.神經(jīng)心理檢查

常見特征為額葉-皮質(zhì)下功能損害，抽象思維、概念形成和轉(zhuǎn)換、信息處理速度等執(zhí)行功能損害突出，而記憶力相對(duì)保留，但執(zhí)行功能障礙不能作為VCI的特征性診斷指標(biāo)，應(yīng)對(duì)VCI進(jìn)行全面的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估Hachinski缺血量表（Hachinskiischaemicscore,HIS）≥7分支持VaD診斷，可與AD等神經(jīng)變性疾病鑒別血管性認(rèn)知障礙輔助檢查10血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）

3.神經(jīng)影像學(xué)檢查提供支持VCI的病變證據(jù)，如卒中病灶的部位、體積，白質(zhì)病變的程度等。MRI對(duì)白質(zhì)病變、腔隙性梗死等小血管病較CT更敏感。神經(jīng)影像學(xué)檢查還能幫助對(duì)VCI進(jìn)行分型診斷，并排除其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙，如炎癥、腫瘤、正常顱壓腦積水等輔助檢查血管性認(rèn)知障礙11血管性認(rèn)知障礙診斷要素癡呆表現(xiàn)腦血管病依據(jù)除外其他癡呆的病因神經(jīng)病學(xué)（第8版）血管性認(rèn)知障礙診斷流程12血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、VCI的診斷（一）VCI診斷需具備以下3個(gè)核心要素

1．認(rèn)知損害主訴或知情者報(bào)告有認(rèn)知損害，而且客觀檢查也有認(rèn)知損害的證據(jù)；或/和客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退。

2．血管因素包括血管危險(xiǎn)因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征、影像學(xué)顯示的腦血管病證據(jù)，以上各項(xiàng)不一定同時(shí)具備。3.認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系通過詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確定認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系，并能除外其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因。2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組提出以下VCI及其分類診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性認(rèn)知障礙診斷13血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）VCI的程度診斷

1.VCIND日常能力基本正常；復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害；不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.VaD認(rèn)知功能損害明顯影響日常生活能力、職業(yè)或社交能力，符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組提出以下VCI及其分類診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性認(rèn)知障礙診斷14血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）2．缺血性VCI（1）大血管性①明確的腦卒中病史②認(rèn)知障礙相對(duì)急性發(fā)病，或呈階梯樣進(jìn)展③認(rèn)知障礙與卒中有明確的因果及時(shí)間關(guān)系④影像學(xué)顯示大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下病灶（直徑>1.5cm）2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組提出以下VCI及其分類診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性認(rèn)知障礙診斷16血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）2．缺血性VCI（2）小血管性①有或者無(wú)明確的腦卒中病史②認(rèn)知障礙相對(duì)緩慢發(fā)?、塾跋駥W(xué)顯示多發(fā)腔隙性腦梗塞或者廣泛白質(zhì)病變，或者兩者并存2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組提出以下VCI及其分類診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷血管性認(rèn)知障礙17血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）2．缺血性VCI（3）低灌注性①有導(dǎo)致低灌注的病因：如心臟驟停、急性心肌梗死、降壓藥物過量、失血性休克、腦動(dòng)脈狹窄等②認(rèn)知障礙與低灌注事件之間有明確的因果及時(shí)間關(guān)系2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組提出以下VCI及其分類診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性認(rèn)知障礙診斷18血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）3．出血性VCI（1）明確的腦出血病史（包括腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫等）（2）認(rèn)知障礙與腦出血之間有明確的因果及時(shí)間關(guān)系（3）急性期影像學(xué)可見相應(yīng)的出血證據(jù)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組提出以下VCI及其分類診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷血管性認(rèn)知障礙19血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）4．其他腦血管病性VCI（1）除上述以外的血管病變，如腦靜脈竇血栓形成、腦動(dòng)靜脈畸形等（2）認(rèn)知障礙與血管病變之間有明確的因果及時(shí)間關(guān)系（3）影像學(xué)顯示有相應(yīng)的病灶2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組提出以下VCI及其分類診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性認(rèn)知障礙診斷20血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）5．腦血管病合并AD（1）腦血管病伴AD①首先有腦血管發(fā)病病史，發(fā)病后一段時(shí)間內(nèi)逐漸出現(xiàn)以情景記憶為核心的認(rèn)知障礙，這種記憶障礙不符合血管病變導(dǎo)致記憶障礙的特征②影像學(xué)有腦血管病的證據(jù)，同時(shí)存在海馬和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮③高齡發(fā)病，有AD家族史支持診斷④腦脊液總tau蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高，Aβ42降低支持診斷2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組提出以下VCI及其分類診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷血管性認(rèn)知障礙21血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）5．腦血管病合并AD（2）AD伴腦血管?、倥R床符合AD特征：隱襲起病，緩慢進(jìn)展，以情景記憶為核心認(rèn)知損害。病程中發(fā)生腦血管病，可使已存在的認(rèn)知損害加重②影像學(xué)有海馬和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮，同時(shí)有本次腦血管病的證據(jù)③高齡發(fā)病，有AD家族史支持診斷④腦脊液tau蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高，Aβ42降低支持診斷2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組提出以下VCI及其分類診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性認(rèn)知障礙診斷22血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）（1）阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease，AD）：AD起病隱匿，進(jìn)展緩慢，記憶等認(rèn)知功能障礙突出，多數(shù)無(wú)偏癱等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，Hachinski缺血量表≤4分，神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)為顯著的腦皮質(zhì)萎縮。

（2）Pick?。浩鸩≥^早（多在50~60歲），進(jìn)行性癡呆，早期即有明顯的人格改變和社會(huì)行為障礙、語(yǔ)言功能受損，記憶等認(rèn)知功能的障礙相對(duì)較晚。CT或MRI主要是顯著的額葉和（或）顳葉萎縮。血管性認(rèn)知障礙鑒別診斷23血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）（3）路易體癡呆（DementiawithLewybodies,DLB）：三大核心癥狀，即波動(dòng)性的認(rèn)知障礙、反復(fù)生動(dòng)的視幻覺、錐體外系癥狀，影像學(xué)上無(wú)梗死灶，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)定位體征。

（4）帕金森病癡呆（Pakinsondiseasedementia）：無(wú)卒中病史，早期出現(xiàn)錐體外系受累癥狀如靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩等表現(xiàn)，無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，影像學(xué)上無(wú)梗死、出血及白質(zhì)病變等。血管性認(rèn)知障礙鑒別診斷24血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）VCI如能早期診斷，預(yù)后相對(duì)較好，治療主要包括病因治療、認(rèn)知癥狀的治療和對(duì)癥治療1.病因治療（1）治療高血壓（2）抗血小板聚集治療（3）控制糖尿?。?）降低膽固醇水平

2.認(rèn)知癥狀的治療（1）膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊（2）NMDA受體拮抗劑：美金剛（3）輔助治療：維生素E、銀杏

葉制劑和吡拉西坦等

3.對(duì)癥治療（1）出現(xiàn)的抑郁癥狀，可選用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

（2）幻覺、妄想和沖動(dòng)攻擊行為等，可短期使用奧氮平、利培酮等治療血管性認(rèn)知障礙25血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）預(yù)后與引起血