傳染性非典型肺炎培訓(xùn)課件

傳染性非典型肺炎

SARSSevereAcuteRespiratorySyndromes概述

肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，病因以感染為最常見(jiàn)，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等；其他尚可由理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。分類舉例細(xì)菌性肺炎需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：如肺炎鏈球菌（肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等需氧革蘭染色陰性球菌：如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌等厭氧桿菌：如棒狀桿菌、梭狀桿菌等病毒肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、禽流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、副漓以感病毒、漢坦病毒肺綜合征、HendraandNipah病毒、冠狀病毒、Metapeumovirus支原體肺炎肺炎支原體引起的肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體真菌性肺炎白色念球菌、曲菌、放線菌等其他病原體所致肺炎立克次體（如Q熱立克次體）、弓形體（如鼠弓形體）、原蟲(chóng)（如卡氏肺孢子蟲(chóng)）、寄生蟲(chóng)（如肺包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng)）、軍團(tuán)菌等。

感染性肺炎病因分類引起肺炎的病原體較多，因此肺炎病原學(xué)診斷仍然存在不少困難，耗費(fèi)時(shí)間，且所費(fèi)代價(jià)很高。在美國(guó)有約半數(shù)以上的臨床肺炎病例查不到病原體。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎，約占肺炎熱的80%。由于社會(huì)人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升，雖然肺炎的發(fā)病率有一定下降，但其病原構(gòu)成正在發(fā)生變化，肺炎仍然是威脅當(dāng)今社會(huì)人群健康的重要疾病。我國(guó)肺炎在各種致死病因中占第5位，WHO統(tǒng)計(jì)全球人口死因，急性呼吸道感染高居第2位。

典型肺炎（Typicalpneumonia）主要為由細(xì)菌引起的大葉性肺炎或支氣管肺炎。臨床上曾使用“非典型肺炎”泛指細(xì)菌以外病原體所致肺炎，指一組具有類似肺炎臨床表現(xiàn)胸部X線特征和對(duì)抗生素治療有反應(yīng)的肺炎，非典型肺炎的病原體主要包括肺炎支原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體、軍團(tuán)菌和貝氏立克次體（引起Q熱肺炎）、病毒或其他不明原因引起肺炎的病原體。本所指的傳染性非典型肺炎（簡(jiǎn)稱為非典型肺炎，AP）是指2002年11月起，我國(guó)局部地區(qū)發(fā)生的、至今原因不明的、主要以近距離空氣飛沫和密切接觸傳播為主的呼吸道傳染病，臨床主要表現(xiàn)為肺炎，在家庭和醫(yī)院有顯著的聚集現(xiàn)象。該類“非典型肺炎”與已知的由肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌及常見(jiàn)的呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同，其傳染性強(qiáng)，病情較重、進(jìn)展快、危害大。目前已在世界近20個(gè)國(guó)家的地區(qū)出現(xiàn)類似的非典型肺為（WHO稱為SevereAcuteRespiratorySyndromes，SARS，嚴(yán)重急性呼吸道綜合征）病例.傳染性非典型肺炎為一種傳染行強(qiáng)的呼吸系統(tǒng)疾病，世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為它是一種冠狀病毒亞型變種引起，并將傳染性非典型肺炎稱為嚴(yán)重急性呼吸道綜合征（SevereAcuteRespiratorySyndromes）SARS。SARS概念圖肺炎非典SARSSARS國(guó)內(nèi)外流行概況

地區(qū)發(fā)病醫(yī)護(hù)病例死亡當(dāng)?shù)貍鞑V東119530943是廣西1103輸入、無(wú)續(xù)發(fā)北京1653輸入，并引起醫(yī)護(hù)病例湖南601輸入、無(wú)續(xù)發(fā)山西1440輸入，并引起醫(yī)護(hù)病例四川401輸入、無(wú)續(xù)發(fā)上海100輸入、無(wú)續(xù)發(fā)總計(jì)124731851

截止到2003年4月5日，WHO網(wǎng)站公布：全球共有18個(gè)國(guó)家報(bào)告SARS病例2416例，死亡89例（見(jiàn)表2）國(guó)家累計(jì)病例數(shù)死亡數(shù)有無(wú)本地傳播澳大利亞比利時(shí)巴西加拿大中國(guó)大陸中國(guó)香港特別行政區(qū)中國(guó)臺(tái)灣法國(guó)德國(guó)意大利馬來(lái)西亞愛(ài)爾蘭共和國(guó)羅馬尼亞新加坡西班牙瑞士泰國(guó)英國(guó)美國(guó)越南總計(jì)11174122080017353111101117410559241600074920*0000100600200489沒(méi)有沒(méi)有沒(méi)有是是是是沒(méi)有沒(méi)有沒(méi)有沒(méi)有沒(méi)有沒(méi)有是沒(méi)有沒(méi)有沒(méi)有沒(méi)有待確定是

地區(qū)發(fā)病人數(shù)

其中醫(yī)務(wù)人員

疑似病例死亡人數(shù)出院人數(shù)新增累計(jì)新增累計(jì)新增合計(jì)新增累計(jì)新增累計(jì)廣東1413445337288314991146北京10569327126136782735955山西16157045198707013內(nèi)蒙古3361525800600廣西11500120308四川08004100203吉林０72２02０0０0河南0600010000湖南0600020105寧夏０5０0１２1１０0天津2700350200福建0300000001浙江0300000000上海02004100000甘肅0200020000陜西０200３７０0０0遼寧0100000000山東0100000000湖北0111770000河北6611450000新疆0000010000重慶0000010000江蘇0000010000貴州0000010000江西0000110000安徽0000110000總計(jì)14723053751723710939106181231

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全國(guó)非典型肺炎疫情統(tǒng)計(jì)表（截止4月22日晚8時(shí)）

2003-04-2317:41:02全國(guó)非典型肺炎疫情統(tǒng)計(jì)表（截止4月22日晚8時(shí)）

附件相關(guān)文檔

WHO關(guān)于SARS病例的定義與我國(guó)關(guān)于非典型肺炎病例的定義沒(méi)有原則性的差別，因此，WHO把中國(guó)報(bào)告的非典型肺炎數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)在SARS累計(jì)報(bào)告病例數(shù)中。但到目前為止，尚沒(méi)有充分的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)表明我國(guó)的非典型肺炎與其他國(guó)家或地區(qū)的SARS是相同的病原體引起的，有可能是不同的病原體引起或者同一病原發(fā)生變異。流行病學(xué)三環(huán)節(jié)

傳染源傳播途徑易感人群

本病來(lái)源尚未明確。

(1)非典型肺炎患者

(2)病原攜帶者(隱性感染者)(3)其他傳染源1.傳染源(2)病原攜帶者(隱性感染者)共同暴露于傳染性非典型肺炎病例后，部分人不發(fā)病。理論上應(yīng)存在隱性感染，但隱性感染的比例尚不清楚。隱性感染者在非典型肺炎傳播中的流行病學(xué)有待進(jìn)一步研究。(3)其他傳染源流行病學(xué)調(diào)查初步顯示：廣東省部分城市的首發(fā)病例為廚師或市場(chǎng)采購(gòu)人員，以及少數(shù)聚集性病例中的“首例”、一定數(shù)量的散發(fā)病例沒(méi)有同類病例密切接觸史，由此推測(cè)本病可能存在其他傳染來(lái)源，其中可能為動(dòng)物源性傳染病。但具體不詳。2.傳播途徑

以近距離飛沫傳播為主，也存在通過(guò)接觸呼吸道分泌物傳播的途徑?？杀晃廴镜氖帧⑼婢叩冉?jīng)口鼻而傳播。密切接觸是指：治療或護(hù)理、探視病例；與病例共同生活；直接接觸病例的呼吸道物或體液。醫(yī)院內(nèi)傳播模式主要有：

①醫(yī)務(wù)人員通過(guò)直接醫(yī)療、護(hù)理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時(shí)容易感染。②通過(guò)探視、護(hù)理病人被感染。③因與非典型肺炎病人合住同一病房被感染。④個(gè)別醫(yī)護(hù)人員無(wú)明確接觸史而發(fā)病。傳播范圍與病房環(huán)境、醫(yī)療經(jīng)過(guò)、患者病情、暴露時(shí)間、醫(yī)護(hù)或探訪人員個(gè)人防護(hù)等因素關(guān)系密切。病房環(huán)境通風(fēng)不良、患者病情危重、經(jīng)過(guò)吸痰或氣管插管槍救、醫(yī)護(hù)或探訪人員個(gè)人防護(hù)不當(dāng)使感染危險(xiǎn)性增加。3.易感人群

人群普遍易感。醫(yī)護(hù)人員在治療、護(hù)理非典型肺炎病例時(shí)，不得不近距離接觸，成為本病的高危人群。病例的密切接觸者也是本病的危險(xiǎn)人群。臨床診治

臨床表現(xiàn)

該病的潛伏期一般為2—12天，多數(shù)病人在4天左右發(fā)病。起病急，以發(fā)熱(體溫高于38℃)為首發(fā)癥狀，多為高熱，并持續(xù)1-2周以上，偶有畏寒；呼吸道癥狀體征不明顯，可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰，常無(wú)上呼吸道感染的卡他癥狀；可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、全身酸痛、乏力、胸痛、腹瀉等。嚴(yán)重者了現(xiàn)呼吸加速，氣促，或進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。肺部體征不明顯，部分病人可聞少許干、濕羅音，或有肺實(shí)變體征。廣東省96例非典型肺炎臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.外周血象：早期白細(xì)胞總數(shù)不升高，或降低，中性粒細(xì)胞可增多。晚期合并細(xì)菌性感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)可升高。部分病人血小板可減少。多數(shù)重癥病人白細(xì)胞總數(shù)減少，CD4淋巴細(xì)胞減少。2.血生化及電解質(zhì)：多數(shù)病人出現(xiàn)肝功能異常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)升高。少數(shù)病人血清白蛋白降低。腎功能及血清電解質(zhì)大都正常。3.血?dú)夥治觯翰糠植∪顺霈F(xiàn)低氧血癥和呼吸性堿中毒改變，重者出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭。4.細(xì)菌培養(yǎng)：繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)痰及血培養(yǎng)可陽(yáng)性。5.病原學(xué)和血清學(xué)檢查：采集病人咽拭子及雙份血清送省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)、血清學(xué)檢查。

病理

非典型肺炎死亡病例可見(jiàn)肺實(shí)變、淤血、充血、片狀及灶性出血；支氣管、細(xì)支氣管炎癥改變，氣管上皮損傷、壞死、脫落、管腔內(nèi)可見(jiàn)壞死物、脫落上皮細(xì)胞和炎癥細(xì)胞；彌漫性全小葉性、間質(zhì)性肺炎，透明膜形成，肺泡腔及間隔散在或小灶性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；間質(zhì)可見(jiàn)單核、多核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。胸部X線或CT檢查

胸部X線或CT檢查肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或呈網(wǎng)狀樣改變，部分病人進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢。病人肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，1-2天后應(yīng)予復(fù)查。診斷及鑒別診斷

根據(jù)病例的流行病學(xué)資料、癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、肺部影像學(xué)檢查綜合判斷進(jìn)行臨床診斷，1.流行病學(xué)史

2.癥狀與體征有發(fā)熱(＞38℃)和下列一項(xiàng)或一項(xiàng)以上咳嗽、呼吸加速、氣促、呼吸窘迫綜合征、肺部羅音、肺實(shí)變體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查

早期血WBC計(jì)數(shù)不升高，或降低。4.肺部影像學(xué)檢查

肺部不同程度的片狀、班片狀浸潤(rùn)性陰影或呈網(wǎng)狀樣改變5.抗菌藥物治療無(wú)明顯效果。

病例分類疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.1＋2＋3或1.2＋2＋4或2+3+4條。臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)：1.1＋2＋4條及以上，或1.2＋2＋4＋5條，1.2+2+3+4條。醫(yī)學(xué)觀察診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.2+2+3條。確診病例：臨床診斷病例＋病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)符合醫(yī)學(xué)觀察標(biāo)準(zhǔn)的病人，如條件允許應(yīng)在指定地點(diǎn)接受隔離觀察；也可允許在家中隔離觀察。在家中隔離觀察時(shí)應(yīng)注意通風(fēng)，避免與家人的密切接觸，并由疾控部門進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，每天測(cè)體溫。觀察中病人病情符合疑似或臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要立即由專門的交通工具轉(zhuǎn)往集中收治傳染性非典型肺炎和疑似病人的醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。備注：a密切接觸是指治療護(hù)理或探視非典型肺炎病例，與病例曾居住在一起(包括住院)或直接接觸過(guò)病例的呼吸道物和體液。b非典型肺炎流行區(qū)是指有原發(fā)非典型肺炎病例并造成傳播的地區(qū)，不包括已明確為輸入性病例并由該輸入性病例造成一定傳播的地區(qū)。c病人可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、全身酸痛、乏力、胸、腹瀉。鑒別診斷在臨床隨訪過(guò)程中，注意排除上感、流感、細(xì)菌性或真菌性肺炎、愛(ài)滋病合并肺部感染、軍團(tuán)病、肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、肺血管炎等臨床表現(xiàn)類似的肺部疾患。非典型肺炎重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合下列標(biāo)準(zhǔn)的其中1條可診斷為非典型肺炎的重癥病例：1.多葉病變且病變范圍超過(guò)1/3或X線胸片48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；2.呼吸困難，呼吸頻率＞30次/分；3.低氧血癥，吸氧3-5升/分條件下，經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)＜93%，動(dòng)脈血氧分壓＜70mmHg；或已可診為ALI或ARDS。4.出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合癥(MODS)5.具有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或合并其他感染或年齡》50歲。非典型肺炎推薦的治療方案監(jiān)測(cè)病情變化。多數(shù)病人在發(fā)病后14天內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期，必須密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)癥狀、體溫、呼吸頻率、SpO2或PO2、血?dú)?、血象、胸片（早期?fù)查間隔時(shí)間不超過(guò)2-3天），心、肝、腎功能等。

非典型肺炎推薦的治療方案1.一般性治療：臥床休息，避免用力勞累和劇烈咳嗽。(復(fù)方桔梗片、可待因)2.對(duì)癥治療：為本病重要治療手段。(1)發(fā)熱超過(guò)38.5℃者，全身酸痛明顯者可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理溫措施。(2)咳嗽、咳痰者給予鎮(zhèn)咳、祛痰等。(3)有心、肝、腎等器官功能損害，應(yīng)該作相應(yīng)的處理，(4)氣促明顯、輕度低氧血癥者應(yīng)及早給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。(5)腹瀉病人注意補(bǔ)液及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。(6)白細(xì)胞減少明顯做相應(yīng)處理。3.預(yù)防和治療繼發(fā)細(xì)菌感染：根據(jù)臨床情況可使用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類及其他。4.抗病毒治療利巴韋林：負(fù)荷量為2g靜脈注射，然后1g每6小時(shí)1次，連續(xù)4天；再用0.5g每8小時(shí)1次，連續(xù)6天。根據(jù)病人情況亦可采用口服治療。亦可選用干擾素，300萬(wàn)U，連用5-10天。

還有專家認(rèn)為，利巴韋林對(duì)SARS患者體內(nèi)的冠狀病毒可能需要研究證實(shí)。

目前認(rèn)為的禁忌證主要有：血紅蛋白病、孕婦及其丈夫、哺乳婦女；利巴韋林過(guò)敏者。

6.其主要副作用：

a溶血性貧血（一般發(fā)生在治療的前2周內(nèi)出現(xiàn)）。

b可能會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈性疾病惡化，對(duì)合并冠狀動(dòng)脈疾病患者，使用利巴韋林時(shí)最好請(qǐng)心臟科專家會(huì)診。

c肺炎、血清膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。

d精神失常：包括失眠、抑郁或興奮（有報(bào)導(dǎo)同時(shí)使用利巴韋林和干擾素的患者中，有出現(xiàn)自殺行為者）。

e皮疹

f動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)有致畸和突變作用。

g霧化吸入利巴韋林會(huì)導(dǎo)致支氣管痙攣和結(jié)膜炎，但停藥后數(shù)小時(shí)通常就消失。

5.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素明確的兩面性，使它在臨床使用中成為一把雙刃劍

.已有病例顯示由于過(guò)早使用激素導(dǎo)致肺內(nèi)病灶延遲出現(xiàn)，而延遲出現(xiàn)的病例中又有相當(dāng)數(shù)量的病例表現(xiàn)為重癥；最新糖皮質(zhì)激素使用專家意見(jiàn)是：

1、對(duì)疑似診斷者不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。

2、對(duì)非重癥SARS病例，不建議使用糖皮質(zhì)激素。

3、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征主要為：

①有嚴(yán)重中毒癥狀，高熱3日不退；

②48小時(shí)內(nèi)肺部陰影進(jìn)展超過(guò)50%；

③急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

4、應(yīng)特別注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，如消化道出血、高血糖、高血壓、繼發(fā)性細(xì)菌或真菌感染、結(jié)核感染加重、精神癥狀，等。

5、應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

6、兒童慎用糖皮質(zhì)激素。

6.免疫治療重癥病人可使用自己康復(fù)非典型肺炎病人的血清進(jìn)行治療；亦可使用免疫增強(qiáng)藥物如胸腺肽和免疫球蛋白治療。7.中藥輔助治療治則為：溫病、衛(wèi)、氣、營(yíng)、血和三焦辨證論治。8.密切觀察病情變化(多數(shù)病人在發(fā)病后14天內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期)。定期復(fù)查胸片(早期復(fù)查間隔時(shí)間不超過(guò)3天)、心、肝、腎功能等。每天測(cè)SpO2。9.重癥病人的處理：(1)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)(2)使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，模式可用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)的方法，常用的壓力水平為4-10cmH2O；或用壓力支持通氣(PSV)＋呼吸末正壓通氣(PEEP)，PEEP一般4-10cmH2O,PS一般10-20cmH2O；應(yīng)持續(xù)應(yīng)用(包括睡眠時(shí)間)，暫停時(shí)間不超過(guò)30分鐘，直到病情緩解。(3)對(duì)使用無(wú)創(chuàng)通氣治療后