醫(yī)院感染管理制度（尊享版）

PAGEPAGE1醫(yī)院感染管理制度（尊享版）第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的健康，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院全體工作人員、患者及其家屬、探視人員等所有在院活動(dòng)的人員。第三條醫(yī)院感染管理工作應(yīng)當(dāng)遵循預(yù)防為主、防治結(jié)合、分類管理、科學(xué)防控的原則，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化管理。第二章組織管理第四條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作的組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督。感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。第五條醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作的具體實(shí)施，履行以下職責(zé)：（一）制定和完善醫(yī)院感染管理制度、流程和應(yīng)急預(yù)案；（二）組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)措施；（三）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳、教育和培訓(xùn)；（四）對(duì)醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析和報(bào)告；（五）指導(dǎo)和監(jiān)督各部門的感染防控工作。第六條醫(yī)院各科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立感染管理小組，負(fù)責(zé)本科室的感染防控工作，并指定一名感染管理專員，負(fù)責(zé)本科室感染管理工作的具體實(shí)施。第三章感染預(yù)防與控制第七條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，包括手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等，并定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核。第八條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)，提供必要的防護(hù)用品，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)健康檢查，建立健全職業(yè)暴露應(yīng)急處置機(jī)制。第九條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者感染監(jiān)測(cè)，對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取針對(duì)性的感染防控措施。第十條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的清潔、消毒和維護(hù)，確保設(shè)備安全、有效。第十一條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存和處置，防止交叉感染和環(huán)境污染。第四章感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告第十二條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，對(duì)醫(yī)院感染情況進(jìn)行持續(xù)、系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施進(jìn)行干預(yù)。第十三條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，對(duì)醫(yī)院感染事件進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的報(bào)告，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。第十四條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析和總結(jié)，提出改進(jìn)措施，并跟蹤落實(shí)。第五章感染知識(shí)培訓(xùn)與宣傳第十五條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全體工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高感染防控意識(shí)和能力。第十六條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)感染知識(shí)的宣傳，通過多種形式向患者及其家屬、探視人員等進(jìn)行感染防控知識(shí)的普及和教育。第六章監(jiān)督與考核第十七條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)感染管理工作的監(jiān)督與考核，定期對(duì)各部門的感染防控工作進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。第十八條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)感染管理工作中的先進(jìn)集體和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反感染管理規(guī)定的，依法依規(guī)追究責(zé)任。第七章附則第十九條本制度自發(fā)布之日起實(shí)施。第二十條本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院所有。在上述醫(yī)院感染管理制度中，需要特別關(guān)注的是感染預(yù)防與控制這一部分，因?yàn)檫@是醫(yī)院感染管理的核心內(nèi)容，直接關(guān)系到患者和醫(yī)務(wù)人員的健康安全。以下對(duì)這一部分進(jìn)行詳細(xì)的補(bǔ)充和說明：###感染預(yù)防與控制####手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最基本、最有效的措施。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定手衛(wèi)生制度，明確手衛(wèi)生的指征、方法和頻次。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提供足夠的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液、干手紙等，并在易見位置設(shè)置手衛(wèi)生提示標(biāo)志。####消毒滅菌醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定消毒滅菌制度，明確消毒滅菌的對(duì)象、方法和頻次。所有用于患者的醫(yī)療器械和用品在使用前都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行徹底的清潔和消毒或滅菌。對(duì)于耐高溫、耐潮濕的器械，應(yīng)首選高溫蒸汽滅菌；對(duì)于不耐高溫、不耐潮濕的器械，可選用化學(xué)消毒劑或低溫等離子體滅菌。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期檢測(cè)消毒滅菌效果，確保消毒滅菌質(zhì)量。####隔離防護(hù)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病的傳播途徑和感染風(fēng)險(xiǎn)，制定隔離防護(hù)制度。對(duì)于具有傳染性的患者，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的隔離措施，如單間隔離、接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等。醫(yī)務(wù)人員在接觸隔離患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)用品，如口罩、手套、隔離衣、護(hù)目鏡等。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)隔離措施進(jìn)行評(píng)估和改進(jìn)。####醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物是醫(yī)院感染的重要來源。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療廢物管理制度，明確醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)送、暫存和處置要求。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療廢物分類收集，放入專門的醫(yī)療廢物容器中。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療廢物運(yùn)送和處置的專門隊(duì)伍，定期對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行清理和處置。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物管理的監(jiān)督和檢查，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處理。####職業(yè)防護(hù)醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，面臨著職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定職業(yè)防護(hù)制度，明確職業(yè)防護(hù)的要求和措施。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的防護(hù)用品，如口罩、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)診療活動(dòng)的性質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)，選擇適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)用品。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)健康檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理職業(yè)暴露事件。通過上述的詳細(xì)補(bǔ)充和說明，我們可以看到，感染預(yù)防與控制是醫(yī)院感染管理的重中之重。只有通過嚴(yán)格的感染預(yù)防與控制措施，才能有效地降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的健康安全。####感染監(jiān)測(cè)與反饋醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立一個(gè)全面的感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，以實(shí)時(shí)跟蹤和評(píng)估醫(yī)院感染的發(fā)生情況和趨勢(shì)。這包括定期收集和分析醫(yī)院感染數(shù)據(jù)，如感染發(fā)生率、感染部位、病原體類型、抗微生物藥物使用情況等。監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)能夠快速識(shí)別感染暴發(fā)和高危人群，以便及時(shí)采取控制措施。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告感染事件和疑似感染事件，并建立一個(gè)無懲罰性的報(bào)告環(huán)境。所有報(bào)告的事件都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，以確定感染的原因和傳播途徑。基于調(diào)查結(jié)果，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，并跟蹤實(shí)施效果。####藥物管理合理使用抗微生物藥物是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定明確的藥物使用指南，包括藥物的選擇、劑量、療程和停藥標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循這些指南，避免不必要的或不恰當(dāng)?shù)乃幬锸褂?，以減少藥物耐藥性的發(fā)展。醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)建立藥物監(jiān)管機(jī)制，對(duì)藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理的用藥行為。這包括定期審查藥物處方，進(jìn)行藥物使用教育和培訓(xùn)，以及實(shí)施藥物使用評(píng)價(jià)和反饋系統(tǒng)。####環(huán)境清潔與維護(hù)醫(yī)院環(huán)境的清潔與維護(hù)對(duì)于預(yù)防醫(yī)院感染至關(guān)重要。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定詳細(xì)的環(huán)境清潔和消毒計(jì)劃，確保所有患者區(qū)域、公共區(qū)域和醫(yī)療設(shè)備都保持清潔和消毒狀態(tài)。清潔計(jì)劃應(yīng)當(dāng)包括清潔頻率、清潔方法和清潔用品的選擇。醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)定期對(duì)清潔和消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以確保清潔標(biāo)準(zhǔn)得到遵守。這可以通過環(huán)境采樣和細(xì)菌學(xué)檢測(cè)來完成。清潔人員應(yīng)當(dāng)接受專業(yè)培訓(xùn)，了解正確的清潔程序和消毒劑的使用方法。####患者教育患者和家屬在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中也扮演著重要角色。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向患者和家屬提供關(guān)于醫(yī)院感染預(yù)防的知識(shí)，包括手衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生、遵醫(yī)囑服藥、及時(shí)報(bào)告感染癥狀等。教育可以通過多種方式進(jìn)行，如發(fā)放宣傳冊(cè)、舉辦講座、設(shè)置宣傳欄等。醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者和家屬參與感染控制措施的實(shí)施，如參與手衛(wèi)生活動(dòng)、遵守隔離規(guī)定等。通過提高患者和家屬的參與度，可以進(jìn)一步提高醫(yī)院感染管理的有效性。####持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期審查和評(píng)估感染管理制度的有效性，根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、感染事件調(diào)查結(jié)果、患者反饋等信息，不斷優(yōu)化感染管理策略和措施。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與感染管理的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，如開展感染控制項(xiàng)目、參與感染管理研究等