《康復評定技術(shù)》第十九章 常見兒童疾病評定技術(shù)

第十九章

常見兒童疾病評定技術(shù)第十八章

學習目標

腦性癱瘓的定義、臨床分型、臨床表現(xiàn)、診斷和康復評定技術(shù)；智力落后的定義、診斷和康復評定。感覺統(tǒng)合失調(diào)的定義、常見異常行為表現(xiàn)和康復評定；孤獨癥的定義、典型癥狀和康復評定。掌握腦性癱瘓的病因和腦部病理改變；智力落后的病因；感覺統(tǒng)合失調(diào)的病因；孤獨癥的診斷。熟悉腦性癱瘓高危兒的評定和輔助檢查；智力落后的臨床表現(xiàn)。了解兒童疾病評定技術(shù)腦性癱瘓評定智力落后評定感覺統(tǒng)合失調(diào)癥評定孤獨癥評定腦性癱瘓評定技術(shù)概述智力落后評定技術(shù)概述概述感覺統(tǒng)合失調(diào)癥評定技術(shù)概述孤獨癥評定技術(shù)

病例導入：

患者劉某，女，7歲，獨行不穩(wěn)1年余，患兒生后一直運動發(fā)育落后，近1年來患兒可以獨行，但獨行不穩(wěn)，易摔倒，且行走時步幅間距較寬，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度較小，左右重心轉(zhuǎn)換較差，該患兒從1歲多發(fā)現(xiàn)不會走路開始，間斷治療1年。

請問：該患兒應該做哪些評定項目，如何評定？

學習目標：

知識目標：

1、掌握腦性癱瘓評定的內(nèi)容、粗大運動功能評定、精細運動功能評定。

2、熟悉腦性癱瘓的臨床分類。

3、了解腦性癱瘓的評定目的。

技能目標：能夠?qū)π耗X性癱瘓進行評估。

思政目標：

1、精益求精的專業(yè)精神、職業(yè)精神、工匠精神。

2、尊重患兒，能與患兒及家屬進行有效的溝通，強調(diào)醫(yī)德醫(yī)風。

3、針對兒童的特點，融康復、教育于娛樂，培養(yǎng)學生的“醫(yī)者仁心”的人文關(guān)

懷精神。一、概述腦性癱瘓（cerebralpalsy，CP），簡稱“腦癱”，是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致。是指在出生前、出生時或出生后1個月內(nèi)，因損傷或病變而致大腦發(fā)育障礙，以非進展性中樞性運動障礙和姿勢異常為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。第一節(jié)腦性癱瘓評定（一）定義

腦癱的定義強調(diào)：

1、運動和姿勢：指異常的運動模式和姿勢，運動失調(diào)及肌張力異常。

2、發(fā)育：是腦癱定義中的關(guān)鍵特征，腦癱的發(fā)育本質(zhì)決定了干預的理論基礎和方法。運動損害的癥狀一般在18個月以前表現(xiàn)出來。

3、胎兒和嬰幼兒：腦損傷是發(fā)生在腦發(fā)育早期，出生后2~3歲，早于運動異常表現(xiàn)出來的時間。

4、腦部：指大腦、小腦、腦干，除外脊髓、周圍神經(jīng)、肌肉病變引起的運動異常。

5、非進行性：指導致腦部病理改變的事件不再進展，但是這種損害引起的臨床表現(xiàn)會隨著不同的發(fā)育進程而有所改變。

注：腦部進行性病變引起的運動異常不歸入腦癱診斷。

6、損傷：是指通過一些途徑損害、妨礙和影響腦部正常發(fā)育的進程或事件，包括腦發(fā)育不良，導致腦部的永久（非進行性的）損害。

7、繼發(fā)性肌肉、骨骼問題：如肌肉／跟腱攣縮、軀干扭轉(zhuǎn)、髖脫位和脊柱畸形等。很多問題會終身存在，與生長、肌肉痙攣以及年齡增大等因素相關(guān)。（二）病因及病理特點1、病因

腦癱的病因復雜，包括遺傳性和獲得性。

①出生前病因：胚胎期腦發(fā)育畸形，孕婦妊娠期間感染，糖尿病等，影響胎兒腦發(fā)育而致永久性腦損害

②圍生期病因：早產(chǎn)是腦癱的確定病因，分娩時間過長、臍帶繞頸等致胎兒腦缺氧。

③出生后病因：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中毒、嚴重窒息、持續(xù)驚厥、顱內(nèi)出血及原因不明的急性腦病等。

④遺傳性因素：父母近親結(jié)婚以及在家族中出現(xiàn)腦癱、智力障礙或先天性畸形者，幼兒發(fā)生腦癱的幾率增高。（三）

早期障礙1、肌張力低下，自發(fā)運動減少。2、身體發(fā)硬，姿勢異常，動作不協(xié)調(diào)。3、反應遲鈍，不認人，不會哭。4、大運動發(fā)育落后，如不會翻身，不會爬，雙手握拳不會抓握?！せ純阂子诩?，持續(xù)哭鬧或過分安靜哭聲微弱，哺乳吞咽困難，易嘔吐，體重增加不良。5、經(jīng)常有痙攣發(fā)作。（四）腦癱患兒的篩查

家長護理嬰兒時如發(fā)現(xiàn)有以下10項中任意一項，應及時作高危兒篩查。1、護理嬰兒時手腳經(jīng)常用力或屈曲，好像“很有力”。2、一滿月后頭老往后仰，扶坐豎不起頭。3、3個月還不能抬頭。4、4個月緊握拳，不松開，拇指內(nèi)收。5、5個月俯臥位時前臂不能支撐身體。6、6個月扶站時尖足。7、7個月時不能發(fā)“ba”“ma”音。8、8個月不能獨坐。9、頭和手頻繁抖動。10、整日哭鬧、張口、喂養(yǎng)困難。

（五）臨床分型和臨床分級

1、臨床分型

因?qū)е履X癱的原因、病理改變和臨床表現(xiàn)復雜、多變，難以從單一的角度確定腦癱的類型，臨床上主要以運動功能障礙和癱瘓部位為依據(jù)進行分型：痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱、不隨意運動型、共濟失調(diào)型和混合型。分型典型臨床表現(xiàn)體征腦損傷部位痙攣型四肢癱四肢肌張力增高上肢背伸、內(nèi)收、內(nèi)旋，拇指內(nèi)收，軀干前屈下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、交叉、膝關(guān)節(jié)屈曲、剪刀步、尖足、足內(nèi)外翻，拱背坐牽張反射亢進是本型的特征，包括腱反射亢進、錐體束征、踝陣攣、折刀征錐體系受損為主，包括皮質(zhì)運動區(qū)痙攣型雙癱癥狀同痙攣型四肢癱，雙下肢痙攣及功能障礙重于雙上肢同上同上痙攣型偏癱癥狀同痙攣型四肢癱，表現(xiàn)在一側(cè)肢體同上同上不隨意運動型包括舞蹈性手足徐動和肌張力障礙非對稱姿勢，頭部和四肢出現(xiàn)不隨意運動靜止時肌張力低下，隨意運動時增強，對刺激敏感，表情奇特，擠眉弄眼，頸部不穩(wěn)定，構(gòu)音與發(fā)音障礙，流涎、攝食困難，嬰兒期多表現(xiàn)為肌張力低下腱反射正常、錐體外系征、緊張性迷路反射（＋）、非對稱性緊張性頸反射（＋）錐體外系受損為主共濟失調(diào)型運動感覺和平衡感覺障礙造成不協(xié)調(diào)運動，運動笨拙、不協(xié)調(diào)，可有意向性震顫及眼球震顫，平衡障礙、站立時重心在足跟部、基底寬、醉漢步態(tài)、方向性差、身體僵硬、運動速度慢、頭部活動少、分離動作差腱反射正常、閉目難立（＋）、指鼻試驗（＋）以小腦受損為主，以及錐體系、錐體外系損傷混合型有兩種以上類型的臨床表現(xiàn)

痙攣型腦癱：約占70%,主要損傷部位是錐體系；但病變部位不同，臨床表現(xiàn)也不相同，主要表現(xiàn)如下：

①肌張力增高，關(guān)節(jié)活動范圍變小，運動障礙，姿勢異常。

②各大關(guān)節(jié)多表現(xiàn)為屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收模式。

③上肢表現(xiàn)為手指關(guān)節(jié)屈曲，手握拳，拇指內(nèi)收，腕關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，肘關(guān)節(jié)屈曲，被動活動時有“折刀樣”張力增高，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，過多使用上肢易出現(xiàn)聯(lián)合反應。

④下肢表現(xiàn)為尖足，足內(nèi)翻或外翻，膝關(guān)節(jié)屈曲或過伸展，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，大腿內(nèi)收，行走時足尖著地，呈剪刀步態(tài)。下肢分離運動受限，足底接觸地面時下肢支持體重困難。（1）按運動障礙特點分型

手足徐動型：約占20%主要病變在錐體外系統(tǒng)，以不隨意運動為主要指征，主要表現(xiàn)為不自主、不協(xié)調(diào)的、不規(guī)則的、不能控制的、無目的的動作，面部常有怪異表清，反復出現(xiàn)舌尖節(jié)律性伸出與縮回動作。緊張興奮時不自主運動↑,安靜時↓,入睡后消失。

馳緩型：也稱軟癱，見于嬰幼兒。主要是缺乏抗重力的能力而造成自主性運動的能力低下，表現(xiàn)為軀干和四肢肌張力明顯低下，關(guān)節(jié)活動幅度過大，運動障礙嚴重，不能豎頸和維持直立體位等，常伴有智力和語言障礙。

共濟失調(diào)型：較少見，主要損傷部位為小腦，表現(xiàn)以平衡功能障礙為主的小腦癥狀。步態(tài)不穩(wěn)、醉酒步態(tài)，容易跌倒。眼球震顫極為常見。指鼻試驗、對指試驗、跟脛膝試驗難以完成，肌張力低下。語言缺少抑揚聲調(diào)，而且徐緩。

（2)按癱瘓部位分類

偏癱：指一側(cè)上、下肢的癱瘓

雙癱：是四肢癱的一種類型，指兩側(cè)下肢重于兩側(cè)上肢的癱瘓

四肢癱：指四肢都發(fā)生的癱瘓

截癱：雙下肢受累，常有遺傳性

單癱：指一個肢體的癱瘓

（3)按運動障礙程度分類

1)輕度：可獨立完成一切日常生活活動

2)中度：治療后仍需借助支架和自助具才能進行日常活動

3)重度：無法獨立生活，需終身被照顧。

2、臨床分級

多采用粗大運動功能分級系統(tǒng)（GMFCS)。GMFCS是根據(jù)腦癱患兒運動功能受限隨年齡變化的規(guī)律所設計的一套分級系統(tǒng)，完整的GMFCS分級系統(tǒng)將腦癱患兒分為5個年齡組（0~2歲、2~4歲、4~6歲、6~12歲和12~18歲），每個年齡組根據(jù)患兒運動功能從高至低分為5個級別（I級、II級、II級、IV級和V級）。歐洲小兒腦癱監(jiān)測組織樹狀分型法（決策樹）現(xiàn)在也被廣泛采用。

世界衛(wèi)生組織分級

一級：活動不靈活，但日常生活不受影響，如行走、登梯和用手操作不受限制。

二級：手指活動受限，日?；顒邮艿接绊?，但仍能獨立行走和握物。

三級：5歲以前不能行走，但能夠爬或滾，不能握物但能扶物。

四級：喪失有作用的運動功能。（六）輔助檢查1、直接相關(guān)檢查

頭顱影像學檢查（MRI、CT和B超）2、

伴隨癥狀及共患病的相關(guān)檢查（1）腦電圖（2）肌電圖（3）腦干聽、視覺誘發(fā)電位（4）智力及語言等相關(guān)檢查（5）遺傳代謝病的檢查（七）診斷和鑒別診斷（一）診斷的必備條件1、中樞性運動障礙持續(xù)存在2、運動和姿勢發(fā)育異常3、反射發(fā)育異常4、肌張力及肌力異常（二）診斷的參考條件1、引起腦癱的病因?qū)W依據(jù)2、頭顱影像學佐證（七）診斷和鑒別診斷（一）診斷的必備條件1、中樞性運動障礙持續(xù)存在2、運動和姿勢發(fā)育異常3、反射發(fā)育異常4、肌張力及肌力異常（二）診斷的參考條件1、引起腦癱的病因?qū)W依據(jù)2、頭顱影像學佐證

診斷要點（1)在出生前至出生后一個月內(nèi)有致腦損傷的高危因素。（2)在新生兒期及嬰兒期出現(xiàn)腦損傷的早期癥狀。（3)有腦損傷的神經(jīng)學異常，如中樞性運動障礙及姿勢反射異常。（4)常伴有智力低下、言語障礙、驚厥、感知覺等障礙。（5)排除其他進行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常兒的一過性運動發(fā)育滯后。（6)其他輔助檢查有助于早期診斷，如頭部CT、MRI、B超、腦血流彩色多譜超聲、體感誘發(fā)電位（SEP)、運動誘發(fā)電位（MEP)等。二、腦性癱瘓評定技術(shù)（一）高危兒評定（二）身體功能與結(jié)構(gòu)評定（三）活動與參與的評定（四）環(huán)境評定（一）高危兒評定1、圍生期高危因素2、全身運動評估（GM）3、新生兒神經(jīng)行為測定（NBNA）4、嬰兒運動量表（AIMS）5、顱腦超聲檢查

6、頭顱MRI檢查

7、高危兒早期康復干預指征①存在腦損傷和神經(jīng)發(fā)育不良的高危因素；②神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常，如肌張力異常、姿勢異常、反射異常；③發(fā)育量表評測結(jié)果為邊緣或落后；④GMs評估為痙攣同步性或不安運動缺乏；⑤AIMS評估結(jié)果為小于5%的百分位

符合其中兩條或以上者，建議在專業(yè)康復醫(yī)師或康復治療師指導下進行早期康復干預。

（二）身體功能與結(jié)構(gòu)的評定1、精神功能：（1）智力功能評定（2）氣質(zhì)和人格功能評定2、感覺功能和疼痛評定：（1）視功能評定（2）輔助感覺功能評定（3）痛覺評定3、發(fā)聲和語言功能評定：（1）語言精神功能評定（2）言語功能評定4、神經(jīng)肌肉骨骼和運動有關(guān)功能評定（1）關(guān)節(jié)和骨骼功能評定（2）肌肉功能評定5、運動功能評定（1）運動反射功能評定：深反射、不良刺激反射（2）不隨意運動反應功能評定（3）隨意運動控制功能評定（4）自發(fā)運動功能評定（5）不隨意運動功能評定（6）步態(tài)功能評定（7）感覺功能評定6、結(jié)構(gòu)評定（1）發(fā)聲和言語結(jié)構(gòu)評定（2）與運動功能有關(guān)的結(jié)構(gòu)（三）活動與參與的評定1、交流能力評定（1）理解能力評定（2）表達能力評定2、粗大運動功能評定（1）評定內(nèi)容（2）評定方法3、精細運動功能評定（1）腦癱患兒存在的精細運動功能障礙（2）評定方法4、日常生活活動能力評定（1）日常生活活動發(fā)育里程碑評定（2）殘疾兒童能力評定量表中文版（3）兒童功能獨立性評定量表5、主要生活領域評定（1）教育評定（2）經(jīng)濟生活評定（四）環(huán)境評定1、產(chǎn)品和技術(shù)評定

2、矯形器和輔助用具評定3、支持和相互聯(lián)系情況評定（1）家庭對病人支持情況（2）衛(wèi)生專業(yè)人員情況4、親屬態(tài)度評定學習小結(jié)：

腦性癱瘓是臨床兒童康復的常見病、多發(fā)病。在兒童腦性癱瘓的診斷與治療中，評定是其中的重要環(huán)節(jié)，其目的是明確小兒腦性癱瘓患者的發(fā)育水平、障礙的程度、異常姿勢與反射的狀態(tài)及其產(chǎn)生原因及可能的發(fā)展趨勢。一、定義

智力低下（mentalretardation，MR），又稱智力障礙、智力殘疾、精神發(fā)育遲滯、智力落后和智能障礙等，是指兒童在生長發(fā)育期，智力發(fā)育明顯低于同齡兒童的平均水平，同時伴有明顯的社會生活適應能力困難。第二節(jié)智力落后評定

（二）病因和發(fā)病機制

1、感染和中毒

2、腦的機械損傷和缺氧

3、代謝、營養(yǎng)和內(nèi)分泌疾患

4、腦部疾病

5、腦的先天畸形或遺傳性綜合征

6、染色體畸變7、圍生期其他因素

8、作發(fā)于精神病

9、社會心理因素10、特殊感官缺陷

11、病因不明

（三）臨床表現(xiàn)

1、輕度智力落后

智商（IQ)為50~70，適應性行為輕度缺陷，早期發(fā)育較正常兒略遲緩，不像正常兒那樣活潑，對周圍事物缺乏興趣。做事或循規(guī)蹈矩，或動作粗暴。言語發(fā)育略遲，抽象性詞匯掌握少。分析能力差，認識問題膚淺。學習成績較一般兒童差，能背誦課文，但不能正確運用，算術(shù)應用題完成困難。通過特殊教育可獲得實踐技巧和實用的閱讀能力。長大后可做一般性家務勞動和簡單的具體工作。遇事缺乏主見，依賴性強，不善于應付外界變化，易受他人的影響和支配，能在指導下適應社會。

2、中度智力落后

IQ為35~49、適應性行為中度缺陷，整個發(fā)育較正常兒遲緩。語言功能發(fā)育不全，吐字不清，詞匯貧乏，只能進行簡單的具體思維，抽象概念不易建立。對周圍環(huán)境辨別能力差，只能認識事物的表面和片段現(xiàn)象。閱讀和計算方面不能取得進步。經(jīng)過長期教育和訓練，可以學會簡單的人際交往、基本衛(wèi)生習慣、安全習慣和簡單的手工技巧。

3、重度智力落后

IQ為20~34,適應性行為重度缺陷，早期各方面發(fā)育遲緩。發(fā)音含糊，言語極少，自我表達能力極差。抽象概念缺乏，理解能力低下，情感幼稚。動作十分笨拙，有一定的防衛(wèi)能力，能躲避明顯的危險。經(jīng)過系統(tǒng)的習慣訓練，可養(yǎng)成簡單的生活和衛(wèi)生習慣，但生活需要他人照顧。長大以后，可在監(jiān)督之下做些固定和最簡單的體力勞動。

4、極重度智力落后

IQ低于20，適應性行為極度缺陷，對周圍一切不理解。缺乏語言功能，最多會喊“爸”“媽”等，但并不能真正辨認爸、媽，常為無意識的嚎叫。缺乏自我保護的本能，不知躲避明顯的危險。情感反應原始，感覺和知覺明顯減退。運動功能障礙，手腳不靈活或終生不能行走。常有多種殘疾和癲癇反復發(fā)作。個人生活不能處理，多數(shù)早年夭折，幸存者對手腳的技巧訓練可以有反應。（四）診斷1、智力明顯低于平均水平，一般IQ在70（或75）以下2、出現(xiàn)在生長發(fā)育期，一般指18歲以下3、適應性行為缺陷，主要是指個人生活能力和履行社會職責有明顯缺陷二、評定技術(shù)（一）智力低下兒童篩查量表（二）智力測驗1、韋克斯勒學齡前兒童智力量表2、韋克斯勒學齡兒童智力量表3、適應行為評定量表為什么現(xiàn)在的孩子有這么多問題？4個月不會翻身，6個月不會坐，9個月不會爬，都1歲半了路好走不好，快2歲了，還說不好簡單的詞，發(fā)音也不清楚；很難適應集體生活的孩子，不愛與小朋友一起游戲，你在上課，他在72變……

（一）定義

感覺統(tǒng)合失調(diào)（sensoryintegrationdysfunction，SID）是指大腦不能有效組織處理從身體各感覺器官傳來的信息，導致機體不能和諧的運作，最終影響身心健康，出現(xiàn)一系列行為和功能障礙。第三節(jié)感覺統(tǒng)合失調(diào)癥評定（二）病因一、概述1、生物學因素2、社會心理因素

（三）臨床分型

1、感覺調(diào)節(jié)障礙（SMD)：是因機體不能對所接收的感覺信息進行正確的調(diào)節(jié)組織，因而表現(xiàn)出害怕、焦慮、負面固執(zhí)行為、自我刺激、自傷等不恰當?shù)男袨榉磻?/p>

（1)感覺反應過高（SOR)：為感覺防御，是指機體對同一感覺刺激的反應明顯較一般人快速、強烈或持久，逃避刺激。

（2)感覺反應低下（SUR)：為感覺遲鈍，是指機體對同一感覺刺激的反應明顯較一般人低下和緩慢，需要更大強度和更長時間的刺激才能發(fā)生行為反應。

（3)感覺尋求（SS)：是指機體因不能滿足感覺需求而不斷地尋求更強或更長時間的感覺經(jīng)驗，表現(xiàn)為動個不停、爬高、爬低和故意跌倒等。

2、感覺辨別障礙（SDD)：是因大腦不能正確地詮釋所接收的感覺信息，或者信息處理時間過長，影響了機體對環(huán)境的反應。軀體感覺（觸覺、本體覺和前庭覺）辨別障礙者無法完成分級、平滑、協(xié)調(diào)的運動。視、聽覺辨別障礙者看不明、聽不懂。

3、感覺基礎性運動障礙：是因個體不能正確地處理與運動計劃相關(guān)的感覺信息，在行動的計劃和安排上存在缺陷，包括動作運用障礙和姿勢控制障礙兩種類型。兒童或者不能形成動作概念（缺乏活動動機）；或者不能計劃動作（想做而做不到）；或者無法有效執(zhí)行動作指令（適應性反應），導致個體學習技巧性活動困難、動作笨拙、動作不連貫、不會玩新游戲、不會做新的手工活動、眼－手協(xié)調(diào)性差、球類技能差、進食技能發(fā)育不完善、言語障礙和不會正確使用表情等。（四）常見異常行為表現(xiàn)（一）日常生活活動中的表現(xiàn)1、穿戴方面穿脫衣褲等動作過慢或笨拙；避免接觸某些衣服，易從凳上跌落等2、飲食方面喂養(yǎng)困難，筷子用得不好，整理餐盒或餐具困難等；不愿吃某些食物等3、感覺方面兒童不喜歡或過分喜歡被人觸摸；不易察覺別人的觸摸；喜歡扭動嘴唇等4、修飾方面不喜歡洗頭、臉和手；拒絕觸摸口周，特別是口腔內(nèi)；洗漱等動作過慢等5、出行方面抗拒乘電梯，上下車等；上下斜坡及樓梯等動作困難；過分怕黑等6、社交方面過度依賴家長，常惹事等

（二）游戲時表現(xiàn)

1、協(xié)調(diào)活動能力差動作僵硬，不會拋接球，不會在跑動中踢球等動作快速連續(xù)的活動。

2、不能進行合作性游戲不能與同齡兒一起玩游戲，如跳繩、跳格子、踢球和拍球等。

3、不喜歡懸空、移動和旋轉(zhuǎn)性游戲害怕雙腳離開地面，在高處時特別恐慌；厭惡低頭、倒立、翻跟頭、打滾和旋轉(zhuǎn)等動作或游戲。

（三）學習困難1、讀寫異常、數(shù)字排列異常等。2、身體動作幅度大，力度控制不良，執(zhí)筆忽重忽輕，書寫困難，容易折斷鉛筆，字跡濃淡不均，字體大小不，字體混亂等。3、視物易疲勞，抱怨字體模糊或有雙重影像，厭惡閱讀，經(jīng)常跳讀漏讀。4、寫字偏旁部首顛倒，數(shù)字容易寫成反向，不能整齊地寫在格子內(nèi)，完成作業(yè)困難。二、感覺統(tǒng)合評定技術(shù)（一）器具評估小滑板：對小滑板滑行方向的控制；操作滑板時手的靈活性；

滑行時頭、頸、軀干以及四肢的姿勢。2、巴氏球

（1）俯臥巴氏：球如果兒童的頭不能抬起，雙手緊緊扶住球體或不知所措，全身緊張僵硬，則表示身體和地心引力的協(xié)調(diào)不良。

（2）仰俯臥巴氏球：如果兒童的頭部不能穩(wěn)定在正中位置，容易左傾或右傾，便會使身體向同一方向滑落，提示兒童的前庭平衡能力發(fā)展不足。3、跳袋或袋鼠跳：身體平衡能力差、手腳協(xié)調(diào)不良的兒童往往出現(xiàn)身體向前傾、雙腳跟不上導致摔倒的情況。

4、旋轉(zhuǎn)浴盆：可以用來測試兒童的平衡能力及運動計劃能力的成熟程度。（二）標準化量表評估1、兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評估量表

此量表是目前國內(nèi)標準化的評估量表，由父母填寫，按“從不、很少、有時候、常常、總是如此”5級評分；“從不”為最高分，“總是如此”為最低分。量表由58個問題組成，分為前庭失衡、觸覺功能不良、本體感失調(diào)、學習能力發(fā)展不足、大年齡兒童的問題5項。適用年齡為3~12歲。2、嬰幼兒感覺功能測試量表3、感覺問卷病例導入：

患兒陸某，男，10歲，注意力不集中，沒有時間觀念，拖拉，不做作業(yè)，固執(zhí)；上課經(jīng)常遲到，不專心，搞小動作，對有興趣的課會主動，喜歡數(shù)學，抗拒語文，喜歡看小說，科學類課外書；很少動腦動筆，有暴力傾向，對感興趣事物很專注，時間很長，對周圍事物很少理會；對聽故事很感興趣，語言表達能力好，但熱情不能持續(xù)；想象力豐富，經(jīng)常沉迷自己的個人世界，基本不與他人交往，喜歡在樹下觀察昆蟲；自由活動時間喜歡獨自在一旁很認真地看書。請問：

1、患者是什么?。?/p>

2、應該做哪些評定項目，如何評定？學習目標

知識目標:

1、掌握自閉癥的概念及評定方法。

2、熟悉自閉癥的臨床表現(xiàn)及診斷。

3、了解自閉癥的發(fā)病原因。

技能目標:

能夠?qū)ψ蚤]癥患者進行評定。

思政目標:

1、具有精益求精的專業(yè)精神、職業(yè)精神、工匠精神。

2、尊重患者，強調(diào)醫(yī)德醫(yī)風。

3、針對兒童的特點，融康復、教育于娛樂，培養(yǎng)學生的“醫(yī)者仁心”的人文關(guān)懷精神。（一）定義

孤獨癥，又稱自閉癥或孤獨性障礙等，屬于孤獨癥譜系障礙（ASD），以嚴重的、廣泛的社會相互影響和溝通技能的損害以及刻板的行為為興趣和活動為特征的廣泛性、彌漫性腦組織損傷性疾病。第四節(jié)

孤獨癥評定一、概述（二）病因1、遺傳因素2、神經(jīng)系統(tǒng)異常3、心理學研究4、感染和免疫因素5、其他

1、早期行為標志

孤獨癥社交不足行為和部分刻板行為在早期即可出現(xiàn)，2歲或2歲前早期診斷可靠。孤獨癥早期識別的5種行為標記，簡稱“五不”行為。

（1)不看／少看：指目光接觸異常，孤獨癥患兒早期即開始表現(xiàn)出對有意義的社交刺激的視覺注視缺乏或減少，對人尤其是人眼部的注視減少，有研究表明最終診斷為孤獨癥的患兒在24月齡時對于人眼部的注視時間僅為正常兒童的1/2。有些孤獨癥患兒即使可以對話，但是面對面注視仍然不正常。（三）臨床表現(xiàn)

（2)不應／少應：包括叫名反應和共同注意。幼兒對父母的呼喚聲充耳不聞，叫名反應不敏感通常是家長較早發(fā)現(xiàn)的孤獨癥表現(xiàn)之一，也有證據(jù)表明叫名反應不敏感不僅可以從正常兒童中識別出孤獨癥，也可較好地分辨孤獨癥與其他發(fā)育問題的兒童。共同注意是幼兒早期社會認知發(fā)展中的一種協(xié)調(diào)性注意能力，是指個體借助手指指向、眼神等與他人共同關(guān)注二者之外的某一物體或者事件。在對孤獨癥患兒的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，在14~15月齡即表現(xiàn)出較低與共同注意相關(guān)的溝通水平下降。

（3)不指／少指：缺乏恰當?shù)闹w動作，無法對感興趣的東西提出請求。孤獨癥患兒可能早在12月齡時就表現(xiàn)出肢體動作的使用頻率下降，如不會點頭表示需要、搖頭表示不要、有目的的指向、手勢比劃等。

（4)不語／少語：多數(shù)孤獨癥患兒存在語言出現(xiàn)延遲，也是家長最多關(guān)注的問題。

（5)不當：指不恰當?shù)奈锲肥褂眉跋嚓P(guān)的感知覺異常。孤獨癥患兒對于物品的不恰當使用包括旋轉(zhuǎn)、排列以及對物品的持續(xù)視覺探索。言語不當表現(xiàn)為正常語言出現(xiàn)后言語的倒退，出現(xiàn)難以聽懂、重復、無意義的語言。2、典型癥狀孤獨癥癥狀復雜，但主要表現(xiàn)是以社交溝通及社會互動上的缺損和固定的興趣及重復的行為為典型癥狀。

（1)社會互動上的缺損：孤獨癥患兒在社會交往方面存在質(zhì)的缺陷。在嬰兒期，患兒回避目光接觸，對人的聲音缺乏興趣和反應，沒有期待被抱起的姿勢，或抱起時身體僵硬、不愿與人貼近。在幼兒期，患兒仍回避目光接觸，呼之常無反應，對父母不產(chǎn)生依戀，缺乏與同齡兒童交往或玩耍的興趣，不會以適當?shù)姆绞脚c同齡兒童交往，不能與同齡兒童建立伙伴關(guān)系，不會與他人分享快樂，遇到不愉快或受到傷害時也不會向他人尋求安慰。學齡期后，隨著年齡增長及病情改善，患兒對父母、同胞可能變得友好而有感情，但仍明顯缺乏主動與人交往的興趣和行為。雖然部分患兒愿意與人交往，但交往方式仍存在問題，他們對社交常情缺乏理解，對他人情緒缺乏反應，不能根據(jù)社交場合調(diào)整自己的行為。成年后，患兒仍缺乏交往的興趣和社交的技能，不能建立戀愛關(guān)系和結(jié)婚。

（2)固定的興趣及重復的行為：患兒對一般兒童所喜愛的玩具和游戲缺乏興趣，而對一些通常不作為玩具的物品卻特別感興趣，如車輪、瓶蓋等圓的可旋轉(zhuǎn)的東西。有些患兒還對塑料瓶、木棍等非生命物體產(chǎn)生依戀行為?；純盒袨榉绞揭渤３：芸贪?，如常用同一種方式做事或玩玩具，要求物品放在固定位置，出門非要走同一條路線，長時間內(nèi)只吃少數(shù)幾種食物等。并常會出現(xiàn)刻板重復的動作和奇特怪異的行為，如重復蹦跳、將手放在眼前凝視或用腳尖走路等。（3)其他癥狀：部分孤獨癥患兒的智力和感知覺方面存在障礙，約3/4患兒存在精神發(fā)育遲滯、1/4~1/3患兒合并癲癇，部分患兒在智力落后的同時可出現(xiàn)“孤獨癥才能”，如在音樂、計算、推算日期、機械記憶和背誦等方面呈現(xiàn)超常表現(xiàn)。（四）診斷

1、《美國精神障礙診斷手冊》第5版（DSM-V)孤獨癥譜系障礙診斷標準

（1)持續(xù)存在社交溝通和社會互動缺陷

1)社交－情緒的互動功能存在缺損：社交互動異常，無法維持雙向交談，在溝通上較少回應，也較少有興趣、情緒、情感的分享，到無法起始社交的互動。

2)社會互動中非語言溝通行為的缺損：貧乏的語言整合和非語言溝通；眼神對視和肢體語言異常，理解和使用非語言溝通能力的缺陷；完全缺乏面部表情和手勢。

3)發(fā)展與維持人際關(guān)系的缺損：難以調(diào)整行為去適應不同的社會環(huán)境；在分享想象性游戲或交朋友方面有困難，對人完全缺乏興趣。現(xiàn)有的嚴重程度是根據(jù)社交障礙和興趣狹窄及重復的行為模式判定的。

（2)局限、重復的行為、興趣及活動，目前或既往表現(xiàn)出以下至少2項：

1)物品的使用或言語方面存在刻板或重復的運動動作：刻板的簡單運動、排列玩具或翻轉(zhuǎn)物品、模仿言語、特異的短語。

2)過度堅持常規(guī)，儀式化地使用語言或非語言的行為：極度對抗改變，轉(zhuǎn)變困難，僵化的思維模式和問候禮儀，堅持走同樣的路線或每天吃同樣的食物。

3)非常局限及固定的興趣，對于興趣極度專注：強烈的依戀或著迷于不尋常之物，興趣嚴重局限和刻板。

4)對感覺輸入方面過敏或遲鈍，或?qū)Νh(huán)境中的感官因素有異常的興趣：對疼痛／溫度的明顯冷漠，對特定的聲音或質(zhì)地有不良反應，過度嗅聞或觸摸物體，對燈光或運動的視覺迷戀?，F(xiàn)有的嚴重程度是根據(jù)社交溝通和固定興趣，重復行為模式判定。嚴重程度社交溝通固定興趣、重復行為LEVEL3非常需要實質(zhì)性支持嚴重缺少語言和非語言社交能力造成嚴重的功能障礙，很少發(fā)起與他人的互動，對于來自他人的交往請求給予很少的回應行為刻板，應對變化極端困難，或其他有限的重復性行為，各方面表現(xiàn)出明顯的功能性障礙。非常痛苦或困難地改變特定的興趣和行為LEVEL2需要實質(zhì)性支持明顯缺少語言、非語言社交溝通能力，在有支持的情況下仍有明顯的交往障礙，很少主動發(fā)起互動，對于來自他人的提議不回應或者非正?；貞袨榭贪?，應對變化困難或其他有限的重復性行為頻繁出現(xiàn)，明顯不同于一般的觀察者，并且在各種環(huán)境下具有功能障礙LEVEL1需要支持沒有支持的情況下，缺少社交溝通造成明顯的障礙。難于主動發(fā)起交往互動，并且對于他人的交往訴求表現(xiàn)出明顯的非常規(guī)的和失敗的反應?？赡鼙憩F(xiàn)出對社交互動不感興趣行為刻板造成明顯的功能性干擾。在不同活動之間的轉(zhuǎn)換困難，組織和計劃問題妨礙了獨立性孤獨癥譜系障礙嚴重程度（3)兒童早期出現(xiàn)癥狀：但癥狀可能不會完全顯現(xiàn)，直到環(huán)境或情境中的社交要求超出小朋友的能力，也可能被后來在生活中習得的策略所掩蓋。（4)癥狀導致在社交、職業(yè)或其他重要領域上的缺損明顯。（5)這些失調(diào)都不能準確地用智力殘疾（智力發(fā)育障礙）或整體發(fā)育遲緩來解釋，智力殘疾和孤獨癥譜系障礙經(jīng)常同時發(fā)生；診斷孤獨癥譜系障礙和智力殘疾的合并癥，對社會溝通的預期應低于一般發(fā)展水平。2、《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD-3（1)在下列“1)、2)和3)”項中，至少存在7條。

1)人際交往存在質(zhì)的損害，至少存在2條：①對集體游戲缺乏興趣，孤獨，不能對集體的歡樂產(chǎn)生共鳴；②缺乏與他人進行交往的技巧，不能以適合其智齡的方式與同齡人建立伙伴關(guān)系，如僅以拉人、推人、摟抱作為與同伴的交往方式；③自娛自樂，與周圍環(huán)境缺少交往，缺乏相應的觀察和應有的情感反應（包括對父母的存在與否亦無相應反應）；④不會恰當?shù)剡\用眼對眼的注視以及用面部表情、手勢、姿勢與他人交流；⑤不會做扮演性游戲和模仿社會的游戲；⑥當身體不適或不愉快時，不會尋求同情和安慰；⑦對別人的身體不適或不愉快也不會表示關(guān)心和安慰。2)言語交流存在質(zhì)的損害，主要為語言運用功能的損害，至少存在1條：①口語發(fā)育延遲或不會使用語言表達，也不會用手勢、模仿等與他人溝通；②語言理解能力明顯受損，常聽不懂指令，不會表達自己的需要和痛苦，很少提問，對別人的話也缺乏反應；③學習語言有困難，但常有無意義的模仿言語或反響式言語，應用代詞混亂；④經(jīng)常重復使用與環(huán)境無關(guān)的言詞或不時發(fā)出怪聲；⑤有言語能力的患兒，不能主動與人交談、維持交談及應對簡單；⑥言語的聲調(diào)、重音、速度、節(jié)奏等方面異常，如說話缺乏抑揚頓挫，言語刻板。3)興趣狹窄和活動刻板、堅持生活環(huán)境和生活方式不變，下列中至少存在1條：①興趣局限，常專注于某種或多種模式，如旋轉(zhuǎn)的電扇、固定的樂曲、廣告詞、天氣預報等；②活動過度、來回踱步、奔跑、轉(zhuǎn)圈等；③拒絕改變刻板重復的動作或姿勢，否則會出現(xiàn)明顯的煩躁和不安；④過分依戀某些氣味、物品或玩具的一部分，如特殊的氣味、一張紙片、光滑的衣料、